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張墨主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 泌尿外科 近年來，隨著前列腺癌發(fā)病率日益增高，患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量的要求也越來越高。術(shù)后如何能夠恢復(fù)更好的尿控功能，作為前列腺癌術(shù)后三大核心問題（控瘤、尿控、勃起功能）之一，是全世界的泌尿腫瘤醫(yī)生和患者都極為關(guān)注的熱點(diǎn)問題。在談及尿控問題之前，我們首先需要了解正常排尿的三要素：第一是向外排的力量，也即膀胱逼尿肌的力量，膀胱通過收縮肌肉并將尿液擠出體外。第二是正常的尿道解剖，尿道的任一部位出現(xiàn)狹窄、畸形都有可能導(dǎo)致排尿或控尿出現(xiàn)問題。第三，也是最常導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后尿控功能異常的因素——阻止尿液排出的力量，相當(dāng)于膀胱閉合的閘門，它主要由尿道括約肌復(fù)合體提供。尿道括約肌復(fù)合體尿道括約肌復(fù)合體由尿道內(nèi)括約肌和外括約肌組成。尿道內(nèi)括約肌屬于平滑肌，如同一名長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員，力量較弱但耐力很好，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力不太高的時(shí)候，主要由它來提供持續(xù)的阻止尿液排出的力量。而當(dāng)咳嗽、排便或是其它因素導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力驟然升高時(shí)，就要由尿道外括約肌來提供更強(qiáng)大而短暫的約束力。尿道括約肌復(fù)合體、膀胱和前列腺固定在人體的盆腔當(dāng)中，周圍有厚厚的脂肪組織、肌肉組織和筋膜包裹，這些組織為泌尿系統(tǒng)的器官提供了良好的支撐和固定。同時(shí)，其間穿行的血管、盆腔神經(jīng)也為其提供了滋養(yǎng)，這些都是正常排尿控制功能的基礎(chǔ)。尿道內(nèi)括約肌和外括約肌作為閘門的兩端，它們的有效保留及功能性尿道的長(zhǎng)度對(duì)于患者術(shù)后尿控恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。如何精準(zhǔn)選擇切除的范圍及手術(shù)方式？目前泌尿外科學(xué)界普遍認(rèn)為：在實(shí)現(xiàn)徹底切除腫瘤的前提下，盡可能減少對(duì)于周圍正常組織的破壞是取得良好術(shù)后尿控的關(guān)鍵。簡(jiǎn)單來說，切除范圍越小，尿控恢復(fù)就越好。但是由于前列腺癌常常侵犯周圍的神經(jīng)、組織，所以另一方面，切的少也面臨著腫瘤殘存的風(fēng)險(xiǎn)。因此泌尿外科醫(yī)生經(jīng)常面臨著瘤控與尿控之間的博弈與平衡。想要在二者之間取得一個(gè)完美的平衡點(diǎn)，主要有兩個(gè)思路：第一個(gè)是根據(jù)患者的具體病情選擇合理的術(shù)式，盡量減少對(duì)正常組織的破壞。第二則是在手術(shù)已經(jīng)對(duì)患者相關(guān)區(qū)域組織造成損傷之后，盡可能恢復(fù)或重建原來的正常生理結(jié)構(gòu)。包裹前列腺四周的結(jié)締組織從外到內(nèi)分別是：盆筋膜、前列腺筋膜、前列腺包膜。相應(yīng)地，在剝離前列腺的時(shí)候也有三種主要路線：筋膜外、筋膜間、筋膜內(nèi)。剝離的層次越靠近前列腺，對(duì)于組織損傷越小，出現(xiàn)術(shù)后尿控狀況就越好。泌尿外科醫(yī)生一直在嘗試改進(jìn)，從最早的筋膜外，逐漸到VIP技術(shù)和面紗技術(shù)的筋膜間，再到超級(jí)面紗技術(shù)的完全筋膜內(nèi)，由于避開了越來越多的重要組織結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后尿控恢復(fù)得更快、更好了。在前列腺筋膜和盆筋膜臟層之間有一個(gè)重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)叫神經(jīng)血管束（NVB），其間穿行的神經(jīng)和血管與男性勃起功能及排尿控制高度相關(guān)，筋膜間和筋膜內(nèi)術(shù)式就保護(hù)了這一重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)然，對(duì)于其它韌帶、血管、筋膜、肌肉結(jié)構(gòu)的保護(hù)也是有意義的。因此，對(duì)于局限性包膜內(nèi)前列腺癌，我們現(xiàn)在應(yīng)用筋膜內(nèi)保留技術(shù)可以完全實(shí)現(xiàn)患者的早期尿控，而遠(yuǎn)期尿控則更為滿意（1年以上恢復(fù)尿控的患者達(dá)到95%）。另一方面，我們會(huì)將一些結(jié)構(gòu)縫合固定以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，主要包括三種技術(shù)：后重建、前懸吊和側(cè)面固定。后重建技術(shù)又叫Rocco吻合，這種技術(shù)有效減小了尿道連接處的張力并將尿道膀胱吻合口提供后壁支持。前懸吊技術(shù)又叫Patel吻合，這種技術(shù)向前固定了尿道外括約肌，提供了更好的支撐。尿道側(cè)固定則是將膀胱側(cè)壁固定在肛提肌上，以最大程度復(fù)原正常的解剖結(jié)構(gòu)。如果我是一名前列腺癌術(shù)后患者，為了恢復(fù)尿控我能做什么？當(dāng)然，術(shù)后尿控也在部分程度上取決于患者自身的狀況。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖、高齡、前列腺體積大、膜部尿道短、盆腔手術(shù)史等因素都有可能和不良的術(shù)后尿控有關(guān)。因此，保持良好的生活習(xí)慣、控制體重、積極鍛煉，同時(shí)要避免含咖啡因和辛辣刺激的飲食則有助于術(shù)后恢復(fù)良好的尿控狀態(tài)。另一個(gè)重點(diǎn)就是盆底肌鍛煉了，強(qiáng)壯的盆底肌能夠提供良好的支撐作用。鍛煉盆底肌有一些專業(yè)的醫(yī)學(xué)方案，一方面可以找醫(yī)生制定個(gè)性化的治療策略，另一方面也可以自己進(jìn)行凱格爾鍛煉（文末附凱格爾鍛煉簡(jiǎn)易教程）。良好的術(shù)后尿控是患者和醫(yī)生的共同目標(biāo)，在朝著這一方向前進(jìn)的道路上，我們必須在根治性控瘤及改善患者術(shù)后生活質(zhì)量等方面綜合考量，從而做出最合理的選擇。（凱格爾運(yùn)動(dòng)）與所有鍛煉一樣，凱格爾運(yùn)動(dòng)在精不在多，只要能找到核心的發(fā)力肌群，就能有效鍛煉。網(wǎng)絡(luò)上的凱格爾運(yùn)動(dòng)五花八門，但這里頭有很多動(dòng)作是不規(guī)范的，大家可以通過感受發(fā)力的肌肉是否正確自行甄別。目標(biāo)盆底肌主要可以通過以下動(dòng)作來感受：a)??????在想要放屁時(shí)，故意不放出來；b)?????在排尿過程中突然主動(dòng)終止（男）；c)??????洗手，將手指插入陰道內(nèi)，收縮肌肉包裹擠壓手指（女）；找到目標(biāo)肌群之后，我們就可以進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)了。收縮4-6秒、放松4-6秒，重復(fù)這個(gè)動(dòng)作，10次為一組，一天建議進(jìn)行3-4組。最好把這幾組分散在一天的不同時(shí)間完成。剛開始的時(shí)候可以選擇躺著，這樣更容易找對(duì)肌肉，熟練之后，站著、坐著、躺著都可以。2022年03月28日
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陳衛(wèi)華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 泌尿外科 為什么要做盆底肌鍛煉？前列腺根治術(shù)后部分患者都會(huì)有尿失禁的現(xiàn)象，也就是尿液不受控制不自主的流出。這是由于前列腺與控制排尿”閥門“——尿道括約肌是緊密貼合在一起的。根治手術(shù)出于徹底切除腫瘤的目的不可避免地會(huì)破壞部分”閥門“，導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)排尿不能控制——尿失禁的情況。一旦出現(xiàn)尿失禁，您也不需要太緊張?zhí)箲]，大多數(shù)患者通過盆底肌鍛煉，可以改善尿道括約肌的功能，幫助您更快的恢復(fù)正常的控制排尿的能力。盆底肌鍛煉又稱為凱格爾運(yùn)動(dòng)，主要作用為增強(qiáng)骨盆底肌肉群（又稱恥骨尾骨?。┑氖湛s能力。這些肌肉可以在您的意識(shí)控制下在膀胱開口和尿道周圍收縮和松弛。當(dāng)這些肌肉無力時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致尿液滲漏。您可以像鍛煉身體中的其他任何肌肉一樣鍛煉這些肌肉，鍛煉它們可能有助于減輕漏尿癥狀，從而在前列腺手術(shù)后獲得更好的康復(fù)。怎樣進(jìn)行盆底肌鍛煉？首先要感受到正確的骨盆目標(biāo)肌肉群：找到正確的骨盆目標(biāo)肌肉群并進(jìn)行鍛煉是非常重要的，這是保證鍛煉效果的前提條件。您可以嘗試一下幾種方法來進(jìn)行體會(huì)感受目標(biāo)肌肉群所在位置：收緊直腸，就好像您試圖控制屏住不放屁或者忍住大便一樣。不要收縮腿部，臀部或腹部的肌肉。不要屏住呼吸。您還可以想象您正在試圖在排尿過程中中斷排尿。如果仍然找不到這些肌肉，則可以嘗試在實(shí)際的排尿過程中，嘗試減緩或暫停尿流，同樣注意要收縮腿部，臀部或腹部的肌肉。當(dāng)找到到這些肌肉時(shí)，您會(huì)感受到肌肉向上和向內(nèi)拉。當(dāng)您收縮和放松時(shí)，您的陰莖和睪丸也會(huì)略微上下移動(dòng)。具體鍛煉步驟：最好在小便小干凈后進(jìn)行盆底肌鍛煉。收緊上述您肌肉群并保持3到5秒鐘，或者盡可能長(zhǎng)的時(shí)間。隨著這些肌肉變得越來越強(qiáng)壯，您將可以收緊并保持更長(zhǎng)的時(shí)間。放松3到5秒鐘，然后重復(fù)以上步驟。保持正常呼吸。每次做10到15個(gè)收縮和放松循環(huán)運(yùn)動(dòng)，每天至少3次。當(dāng)您的肌肉變得越來越強(qiáng)壯時(shí)，您可以一次最多增加25-30次運(yùn)動(dòng)，一天4次。除了上述緩慢收縮松弛的練習(xí)外，您還可以嘗試在期間穿插快速收縮松弛（1秒）鍛煉。例如，快速收縮松弛30次，每次1秒，然后進(jìn)行一次盡可能長(zhǎng)時(shí)間的收縮及相應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間的放松。如此反復(fù)，當(dāng)您肌肉變得更強(qiáng)壯時(shí)，您將可以添加更多重復(fù)。與進(jìn)行任何體育鍛煉一樣，最關(guān)鍵的是找到正確的肌肉群并堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉。什么時(shí)候進(jìn)行盆底肌鍛煉：您可以隨時(shí)隨地進(jìn)行盆底肌鍛煉。您周圍的人甚至看不出來您正在進(jìn)行鍛煉。您可以在日常生活中隨時(shí)進(jìn)行，例如，您可以在坐開、排隊(duì)等候、看電視、讀書的時(shí)候同時(shí)有意識(shí)的進(jìn)行鍛煉。確保每天都能夠堅(jiān)持鍛煉。堅(jiān)持時(shí)間越長(zhǎng)，效果越好。您也可以在尿失禁的時(shí)候有意識(shí)的進(jìn)行盆底肌收縮。例如，如果您在去洗手間的途中有尿失禁，可以先停下來進(jìn)行盆底肌收縮，減少尿液漏出，然后再繼續(xù)去洗手間。如果咳嗽時(shí)尿失禁，可以在咳嗽時(shí)迅速收緊肌肉，以減少尿液漏出。鍛煉注意事項(xiàng)：確保鍛煉正確的肌肉群。剛開始進(jìn)行盆地肌鍛煉時(shí)，您可以站在鏡子前用手摸住腹部或臀部，以感覺運(yùn)動(dòng)。確保沒有使用腹部，臀部或腿部肌肉，這一點(diǎn)很重要。運(yùn)動(dòng)時(shí)保持正常呼吸。不能屏住呼吸。與任何肌肉鍛煉一樣，需要時(shí)間來增強(qiáng)這些肌肉。每天進(jìn)行鍛煉并堅(jiān)持4-6周后，您應(yīng)該可以看到漏尿明顯減少。連續(xù)堅(jiān)持3個(gè)月至半年后，多數(shù)患者可以恢復(fù)良好的尿液控制能力。如果您看不到任何改善，有可能是您沒有鍛煉正確的肌肉。最后在次強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)持堅(jiān)持再堅(jiān)持。最后再次強(qiáng)調(diào)，找到正確的肌肉群并堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉，您一定能夠更快更好的康復(fù)。2021年03月15日1811
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黃海主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 摘要：飲食從術(shù)后通氣后需要從流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到普通飲食，在保持大便通暢的基礎(chǔ)上，無須過度食補(bǔ)，做到少飲酒、少吃肥肉、平衡維生素D的攝入（魚類、蛋黃、蘑菇）、多吃西紅柿、多喝綠茶、植物雌激素（大豆）等。運(yùn)動(dòng)在恢復(fù)期需要避免騎自行車或電瓶車，久坐不動(dòng)，高抬腿，開合下蹲，蹲便，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行提肛鍛煉，日常散步和活動(dòng)不受影響，忌久臥床?；謴?fù)后期我們推薦：游泳、快走、打太極等較為溫和的運(yùn)動(dòng)。在我國(guó)，食療的觀念深入人心，在前列腺癌手術(shù)以后，有一個(gè)病人和家屬經(jīng)常會(huì)問到的問題就是：術(shù)后在吃方面有什么要注意的嗎？病人可不可以運(yùn)動(dòng)？接下來讓我們來看看前列腺癌病人應(yīng)該怎么吃，怎么運(yùn)動(dòng)吧~一、飲食，前列腺癌根治術(shù)后當(dāng)天需要嚴(yán)格禁食禁水，術(shù)后1-2天患者腸道通氣后可以進(jìn)食流質(zhì)飲食（推薦流質(zhì)飲食：果汁、稠米湯、藕粉、麥片粥、蛋花湯、雞蛋糕、瘦肉湯等），這時(shí)不推薦進(jìn)食牛奶和豆?jié){等易引起脹氣的事物，同時(shí)下地活動(dòng)，飲食在2-3天可以過渡到半流質(zhì)（推薦半流質(zhì)飲食：爛面條、混沌、蔬菜泥、蒸水蛋、煮爛的魚肉、雞肉和鴿子肉等，以及易消化的水果如獼猴桃、火龍果等），應(yīng)注意少食多餐，術(shù)后1-2周后過渡到普通飲食，術(shù)后1-3月內(nèi)飲食應(yīng)以易消化、高營(yíng)養(yǎng)的食物為主，盡量食用少渣食物，盡量少食富含纖維質(zhì)多的蔬菜，如芹菜、韭菜等，因患者腸道動(dòng)力較弱，這些食物已形成塊狀糞便，導(dǎo)致大便干結(jié)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)保持大便通暢對(duì)于尿道膀胱吻合口生長(zhǎng)至關(guān)重要，在此基礎(chǔ)上，無需過度食補(bǔ)，長(zhǎng)期飲食應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：少喝酒有研究發(fā)現(xiàn)酒精的攝入量與前列腺癌的發(fā)病率以及腫瘤相關(guān)死亡率有關(guān)，酒精的攝入量越多，前列腺癌的發(fā)病率就越高，與之相關(guān)的死亡率也越高[1,2]。因此，前列腺癌根治術(shù)后的患者應(yīng)該盡可能避免大量飲酒。少吃肥肉目前沒有發(fā)現(xiàn)紅肉或加工后的肉類與前列腺癌之間有明顯的關(guān)聯(lián)[3]。但有研究發(fā)現(xiàn)高脂飲食特別是飽和脂肪的攝入會(huì)促進(jìn)癌細(xì)胞增殖生長(zhǎng)，而肉類、黃油、奶酪等是最常見的飽和脂肪的來源[4]。因此前列腺癌根治術(shù)后的患者可以吃肉，但是要少吃肥肉。俗話說，在肉食選擇上，沒有腿的比兩個(gè)腿的好，兩個(gè)腿的比四條腿的好。平衡維生素D的攝入常見的含有維生素D的食物包括魚類、蛋黃、蘑菇等。低濃度和高濃度的維生素D攝入都會(huì)導(dǎo)致前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加，因此沒有必要刻意大量補(bǔ)充維生素D，保持正常飲食攝入即可[5]。多吃西紅柿多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，食用西紅柿或攝入西紅柿含有的番茄紅素可以降低患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。所以建議前列腺癌根治術(shù)后的患者可以多吃西紅柿。多喝綠茶兒茶素是一種對(duì)前列腺癌有抑制作用的物質(zhì)，主要存在于綠茶中，有報(bào)道稱飲用大量的綠茶對(duì)前列腺癌的發(fā)生有一定的抑制作用。植物雌激素在大豆等植物中含有植物雌激素，植物雌激素指的是一類具有弱雌激素作用的化合物。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)攝入大豆異黃酮可以降低患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，減緩前列腺癌的進(jìn)展。因此前列腺癌根治術(shù)后的病人建議多多使用大豆制品。二、運(yùn)動(dòng)：前列腺癌根治術(shù)后運(yùn)動(dòng)應(yīng)該分為兩個(gè)階段，第一階段術(shù)后恢復(fù)期，術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)，由于尿道膀胱吻合口以及周邊結(jié)構(gòu)還在愈合過程，部分患者在這段時(shí)間存在尿失禁的臨床表現(xiàn)，我們建議患者盡量減少可能壓迫會(huì)陰部血流或是牽動(dòng)會(huì)陰部周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)，例如騎自行車或電瓶車，久坐不動(dòng)，高抬腿，開合下蹲，蹲便。同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行提肛鍛煉（具體方法見我的系列科普文章），日常散步和活動(dòng)不受影響，忌久臥床。第二階段為恢復(fù)后期，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的益處是肯定的，研究發(fā)現(xiàn)積極的運(yùn)動(dòng)一方面可以降低患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，也同時(shí)提示我們運(yùn)動(dòng)對(duì)于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)可能具有積極作用，另一方面可以運(yùn)動(dòng)可以減少部分前列腺癌患者接受的內(nèi)分泌治療的副作用。但應(yīng)該注意運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，量力而行。一些患者可能由于內(nèi)分泌治療導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，一些患者可能存在骨轉(zhuǎn)移，這些患者應(yīng)該注意避免過于劇烈的運(yùn)動(dòng)。一般來說，我們推薦患者可以選擇游泳、快走、打太極等較為溫和的運(yùn)動(dòng)。瑞金醫(yī)院泌外特色學(xué)科之一：前列腺癌綜合治療瑞金醫(yī)院泌尿外科1949年建科至今，不斷進(jìn)取，開拓創(chuàng)新，歷經(jīng)70年的沉淀、傳承、創(chuàng)新和幾代瑞金人的不懈努力，臨床特色顯著、科研水平先進(jìn)、教學(xué)質(zhì)量上乘，具有廣泛的社會(huì)影響力。近年來，在徐丹楓主任帶領(lǐng)下，前列腺癌綜合治療水平不斷提升，早期篩查技術(shù)如多參數(shù)MRI、P2PSA、PSMA-PET/MR等的應(yīng)用，讓既往PSA輕度升高患者減少不必要的前列腺穿刺痛苦，同時(shí)大大提升穿刺陽性率；微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新如遠(yuǎn)端尿道復(fù)合體（DUS）保留技術(shù)、膀胱頸口保留技術(shù)、最大尿道長(zhǎng)度保留技術(shù)、最小尖部游離技術(shù)、NVB無熱損傷技術(shù)等的廣泛應(yīng)用，大大提高了腹腔鏡下保留神經(jīng)血管的前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)療效和功能恢復(fù)。術(shù)后輔助治療如新一代內(nèi)分泌治療藥物阿比特龍+潑尼松、恩扎盧胺、阿帕他胺，化療藥物多西他賽，最新免疫抑制劑（PD-1/PD-L1）等的應(yīng)用，為患者提供個(gè)性化治療方案，顯著延長(zhǎng)患者生存。我們現(xiàn)啟動(dòng)前列腺癌患者全程管理“祥瑞計(jì)劃”，期待您的參與和反饋，祝您早日康復(fù)，生活順利。參考文獻(xiàn)[1]FarrisMS,CourneyaKS,KopciukKA,etal.Post-diagnosisalcoholintakeandprostatecancersurvival:Apopulation-basedcohortstudy[J].InternationalJournalofCancer,2018,143(2):253-262.[2]ZhaoJ,StockwellT,RoemerA,etal.Isalcoholconsumptionariskfactorforprostatecancer?Asystematicreviewandmeta–analysis[J].BMCCancer,2016,16(1):845.[3]BylsmaLC,AlexanderDD.Areviewandmeta-analysisofprospectivestudiesofredandprocessedmeat,meatcookingmethods,hemeiron,heterocyclicaminesandprostatecancer[J].NutritionJournal,2015,14(1):125.[4]LabbéDP,ZadraG,YangM,etal.High-fatdietfuelsprostatecancerprogressionbyrewiringthemetabolomeandamplifyingtheMYCprogram[J].NatureCommunications,2019,10(1):4358.[5]MatsushitaM,FujitaK,NonomuraN.InfluenceofDietandNutritiononProstateCancer[J].Internationaljournalofmolecularsciences,2020,21(4):1447.2020年10月04日9440
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