宮頸錐形切除術

我都做了TCT，為啥還要做陰道鏡？ 我都做了陰道鏡，做了活檢，為啥還要錐切，錐切是啥？切完，我的宮頸是不是就沒了 冷刀？熱刀？錐切？不懂，我只知道要補一刀 什么是宮頸錐切？ 宮頸錐切即宮頸錐形切除術，通過復合碘染色后，把宮頸病變組織錐形切除，分為冷刀錐切、LEEP術（宮頸環(huán)形電切術，俗稱熱刀），及激光錐切。 今天我們重點講一下臨床應用最為廣泛的宮頸LEEP術 LLEP（宮頸環(huán)形電切法）是通過電極尖端產生的高頻電磁波在病灶產生強大能量，導致蛋白變性及組織細胞壞死，來完成各種切割、止血等手術目的。宮頸環(huán)形電切術具有手術時間短，出血及并發(fā)癥少等優(yōu)點。 什么情況需要做診斷性宮頸錐切？ 1. 宮頸活檢結果為宮頸原位癌，浸潤癌可疑，需確定病變范圍及有無浸潤癌 2. 宮頸細胞學檢查和陰道鏡活檢不符合：細胞學有LSIL、HSIL甚至惡性細胞，宮頸活檢陰性，需排除內生型宮頸癌 3. 細胞學或組織學活檢提示宮頸腺上皮存在癌前病變或癌變 4. 細胞學或組織學活檢可疑宮頸浸潤癌 什么情況需要做治療性宮頸錐切？ 1.宮頸原位鱗癌、原位腺癌 2.有生育要求的IA期宮頸浸潤癌 宮頸錐切術后有什么風險？ 1.出血：術后2周痂皮脫落出血 2.感染：局部傷口感染 3.宮頸管狹窄、粘連：導致痛經、閉經、不孕 4.宮頸機能不全：切除深度大于15mm，宮頸機能不全發(fā)生率增加，導致流產、早產 5.宮頸錐切術后懷孕時機：宮頸錐切術后宮頸再生修復需6個月完成，切完，并不是說宮頸沒了！建議術后6月再考慮妊娠，早產風險小 宮頸錐切LEEP術怎么做？ 1.靜脈麻醉，操作方便，創(chuàng)傷小，恢復快（睡一覺，5分鐘結束；第二天出院） 2.LEEP錐切術過程中選擇高頻電波刀（30-40W）進行手術操作，并對宮頸組織實施環(huán)形切除，手術范圍根據(jù)染色后病變范圍而定，手術深度一般＞1cm 3.LEEP錐切術可防止術后瘢痕產生，對術后宮頸美觀程度影響較小 4.為了防止術后出血，可在術后宮頸創(chuàng)面填塞紗條壓迫止血，術后第二天取出 關于宮頸LEEP術后還需進一步隨訪HPV和TCT，更多內容關注我們另一篇文章：有多少HPV感染，總是沒完沒了 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

外科醫(yī)生一般都愿意在同行面前分享和開講大型手術，我卻要在這里和公眾談談婦產科的幾個小手術。手術雖小，也有講究?！韭殉材夷[剔除術】對于卵巢囊腫剔除，如果適合通過腹腔鏡手術，個人建議手術時在肚子上多切開一個0.5厘米長的小口，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護卵巢功能的患者。目前有人追求單孔（臍孔）甚至無孔（經胃腸道）腹腔鏡手術，多一個小切口可能會使腹壁的美觀程度有所下降，但個人認為在傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡的基礎上多一個小切口是有用的。為什么呢？第一，多一個孔，就相當于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應手，需要縫合止血修補的時候也更方便（后面會提到）。第二，當卵巢創(chuàng)面出血的時候，可以通過一個孔用水不停沖洗，小的出血會自然停止。就像在生活中如果牙齦出血或者鼻子出血的時候，并不都需要縫合，也不需要電凝，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合方法來止血。縫合過程中，多出來的一個孔就像多了一只手，很有幫助。當然，到底是多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛?！咀訉m肌瘤剔除】對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結合肌瘤位置、數(shù)目、生育要求等情況，綜合考慮?？梢詤⒖枷旅鎯善恼拢菏乔谐訉m還是剔除肌瘤 和 是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個人而言，我傾向于：第一， 在可能的情況下，設法剔除肌瘤而保留子宮。因為，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個隨身攜帶的“高級古董”，不能因為年齡大了、生小孩了、犯了錯誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應新環(huán)境。然而，會有少部分人手術后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個人觀點，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為保留子宮。第二，如果患者沒有再生育愿望但希望保留子宮，可以嘗試腹腔鏡剔除肌瘤。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個小孔，原因仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時候更順手，更方便，縫合也更順手，更嚴實?！咀訉m頸錐切】宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關鍵手術，既可以起到進一步診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個星球上宮頸癌手術的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結發(fā)表了5篇正經的學術論文。經過吳大夫的改進后，宮頸錐切的術后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻（盡管沒有得到公認）。我設計了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術大夫下刀的時候更順手，而后者讓主管大夫術后取出用于壓迫止血的油紗卷的時候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風有些變了，重新推崇冷刀錐切，因為它的邊緣更干凈銳利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，各有利弊，需要根據(jù)病人的病情況來決定。題外話手術需要到什么醫(yī)院做？我傾向于這樣認為：大的手術、惡性腫瘤的手術、或者內外科合并癥多，還是建議去大型的、有專業(yè)治療經驗的醫(yī)院，即使排隊時間長，也是值得的；中型手術或者小手術，如果沒有合并癥，卻一個勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得商榷了。您或許可以通過各種途徑擠進去，但從某種程度而言，仍然占用了稀缺的醫(yī)療資源，會讓最需要的病人受傷。做手術到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生）？我同樣認為，大型手術、合并癥多的手術，追和尚的同時還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個手術，而是小廟的保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術，也許可以追和尚。相關部門正在各地建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸會不開普通門診。這當然是好事兒！但我也有些擔心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生也不太可能一上來就做大手術和復雜手術，總得讓他們有先做小手術的機會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網+醫(yī)療等是出路。

1、再敘HPV感染—治療之路HPV感染了，莫恐慌！絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的，90%左右的HPV在感染后1～2內被清除出去了。 僅僅小部分高危型HPV感染持續(xù)感染可引起宮頸癌前病變／或癌。引起了宮頸的病變就需要治療：即宮頸LSIL處理：可以考慮做嚴密監(jiān)測下的隨診處理或可物理治療，必要時Leep診斷性錐切； HSIL中的CINⅡ的管理：年輕、未生育或妊娠期患者可以采取保守性嚴密隨診監(jiān)測，除此情況外，應該進行診斷性錐切處理；HSIL中的CINⅢ管理：各指南均一致認為除妊娠期外，無論年齡大小及對未來生育的擔憂，隨訪處理都是不合適的，應該做診斷性錐切。 2、宮頸病變治療了，還會復發(fā)嗎？明確答案：宮頸病變尤其是宮頸高級別病變（HSIL）錐切術后的患者，仍是HPV的感染及宮頸癌高危人群，還會復發(fā)，仍需要規(guī)范的隨診管理，早發(fā)現(xiàn)病變！早預防！早治療！文獻報導CIN患者治療后有40~90/100,000婦女發(fā)生浸潤癌，是正常人群的4~5倍，平均發(fā)生年限為8年，故主張對于錐切治療后的CIN患者應進行長期的隨訪是必須的！ 3、宮頸上皮內病變患者治療后如何隨訪呢？CIN1的隨訪：6個月復查細胞學，如無異常1年后復查細胞學和HPV。如果細胞學結果大于AS-CUS或高危型HPV陽性，需要陰道鏡檢查。 CIN2、CIN3的隨訪：每3～6個月的細胞學+HPV或細胞學＋陰道鏡，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細胞學或細胞學+hpv＋陰道鏡檢查。 因CIN2及更高級別病變的女性行全子宮切除術后的隨訪：在術后20年內仍需要每3年進行一次常規(guī)陰道細胞學和HPV聯(lián)合篩查，因為這些女性仍有發(fā)生陰道癌的風險。 4、錐切術后切緣陽性怎么隨訪和處理？錐切術后存在病變殘存及復發(fā)的風險，一般認為術后3個月內復查發(fā)現(xiàn)CIN為病變殘存，3個月后則為復發(fā)。觀察發(fā)現(xiàn)錐切標本邊緣多有CIN，復發(fā)率達20~29%。如發(fā)現(xiàn)邊緣未凈是選擇保守觀察還是進一步處理應慎重考慮是否存在高危因素，包括：①殘存病變的級別：邊緣殘存高級病變（HSIL），多數(shù)學者主張應行二次LEEP或CKC治療以避免漏診浸潤癌。對于邊緣殘存低級病變（CIN I級）文獻報道其治愈率及復發(fā)率并未顯著性差異，因此主張可保守觀察。②HPV檢測：如陰性，則可保守觀察；如為陽性，則疾病殘存，存在高度病變的可能性大，復發(fā)的風險高，主張積極處理。③腫瘤范圍及生長方式：研究發(fā)現(xiàn)ECC陽性，腫瘤球形根系樣生長伴中心壞死的患者更容易有病變殘留及復發(fā)風險?？傊簩τ谶吘壩辞袃舨⒂猩鲜龈呶Ｒ蛩氐幕颊咧委煼椒尚性俅五F切或全子宮切除術。 最后總結：少部分的高危HPV持續(xù)感染導致了宮頸發(fā)生病變，但只要在醫(yī)生的指導下進行規(guī)范的隨診和／或治療，治療后仍繼續(xù)堅持規(guī)范的隨診管理，可以盡早發(fā)現(xiàn)病變！盡早診治！從而可以阻斷宮頸癌的發(fā)展之路！所以，HPV感染不可怕！宮頸癌可防可治！女人啊，關愛自己！幸福全家！ 重要通知 王宏衛(wèi)主任出診時間變動如下： 1、方北路院區(qū)（中心院區(qū)）出診時間： 每周二全天、周四全天，周六上午出診。 2、我們婦科一病區(qū)病房：繼續(xù)在方北路院區(qū)新婦兒樓15樓。 方北路院區(qū)地址：方北路9號，從原范西路院區(qū)東行800米即到，希爾頓酒店東鄰。

LEEP刀宮頸錐切術－宮頸疾病患者的福音LEEP是英文Loop Electrosurgical Excision Procedure的縮寫，意思為環(huán)形電外科切除術。適應癥：宮頸糜爛（中度、重度）、宮頸和宮頸管的息肉、宮頸不典型增生（CIN）(中度或重度)、甚至宮頸原位癌，通過專用的環(huán)形和方形電極，切除糜爛的宮頸病變和宮頸管組織。優(yōu)點：治療效果好，切除范圍較易控制，切除組織可即送病理檢查。對宮頸惡性病變可進行正確診斷和準確臨床分期。錐切術后40天左右宮頸創(chuàng)面完全愈合，恢復正常形態(tài)。術后可保留患者的生育功能。缺點：價格高（治療費、器械費和病檢費合計約1600元左右），如需無痛麻醉者需加500元。手術后兩周內有陰道出血的可能。術前需檢查項目：血常規(guī)、血型、凝血四項。手術時間和地點：最好在月經干凈后的2～7天進行?？稍陂T診進行手術。禁忌癥：高血壓，嚴重生殖道感染，嚴重全身疾病。錐切術后注意事項：術后2周內注意休息；禁性生活1個月；1周后取病理結果復診；如有嚴重出血（多過月經量），需到醫(yī)院行陰道紗布填塞；6周后門診復查；術后如陰道內填塞了紗布，24小時后取出。手術后1月內陰道排液較多，屬于正常情況。CIN3 LEEP手術后的隨訪：手術后第一年，每3個月行宮頸的TCT檢查，滿1年后改為半年一次TCT檢查。必要時再次行宮頸的錐切術。本文系張廣亮醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。