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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.有利影響心臟支架手術可以改善冠狀動脈狹窄的情況。一般冠狀動脈堵塞程度達到75%以上后，醫(yī)生會建議患者進行心臟支架植入治療，用支架撐到狹窄的動脈處，防止動脈再次回縮，將堵塞的血管疏通，這樣就可以有效改善動脈狹窄的問題。心臟支架手術還能改善心肌供血，一般出現(xiàn)心梗時，患者會因為血液循環(huán)不暢通，出現(xiàn)心絞痛、胸痛等癥狀，選擇心臟支架介入治療后，動脈狹窄的情況得到改善，血液流通變得暢快，就可以很好的改善心肌供血問題。2.不利影響：①支架內(nèi)血栓形成。由于支架是金屬異物，血液在流經(jīng)支架時有可能會由于受到異物阻礙而形成血栓，相對是風險比較大的并發(fā)癥。但目前支架的技術比較先進，而且有很好的辦法預防支架內(nèi)血栓，醫(yī)生會要求做支架的患者在1年內(nèi)服用兩種抗血小板、抗血栓的藥物，如阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷。通過兩種抗血小板藥物的強化抗血栓治療，基本上可以將支架內(nèi)血栓的風險降低到接近于0；②支架內(nèi)再狹窄。支架將冠狀動脈撐開后，雖然血管打通，但是血管壁還存在一定的病變，血管上的平滑肌細胞可能再次增殖，從而導致再次狹窄。但現(xiàn)在的支架是藥物涂層支架，支架上會有抑制平滑肌增殖的藥物，所以也會很大程度地降低支架內(nèi)再狹窄的風險。③有出血癥狀。雖然現(xiàn)在心臟支架手術已經(jīng)比較成熟，做這種手術是比較安全的，但是做了心臟支架手術后還需要服用藥物抗溶，有些患者在長期應用抗血小板的藥物來抑制血小板的環(huán)氧化酶生長，但是抗血小板里的藥物具有副作用，長期服用此類藥物會阻止我們血液的凝固，因此在傷口不容易結痂愈合，常常會有出血的情況。2022年12月10日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 冠心病患者越來越多，隨之而來的就是越來越多的冠心病患者進行了介入治療。于是人們就更加關心與此相關的一切問題。其中大家最關心的問題就是心臟放了支架有什么不好的地方，與心臟支架相關的不良事件有哪些？ 1、放支架后需要長期服藥 幾乎對于所有心臟放了支架的患者來說，都需要術后堅持口服某些藥物，比如說幾乎每個人都要吃的就有阿司匹林和他汀，除此之外還要看患者的具體情況給與相關藥物，比如說倍他樂克、沙坦類藥物、普利類藥物等等。但是，長期吃這些藥物，有些人疏于復診檢查，最后出現(xiàn)了藥物導致的副作用，比如說消化道出血、橫紋肌損傷和肝臟損傷等等，在老百姓眼里這都可能是因為支架帶來的不好之處。 2、支架術后晚期和極晚期血栓事件 隨著心血管介入技術的進步，可以說支架術后晚期和極晚期血栓事件的發(fā)生在降低，但是也不能說絕對沒有。這種事件一旦發(fā)生就可能是災難性的，或者說后果比較嚴重，所以這就需要大家做完支架手術，后期一定要堅持服藥、一定要戒煙、一定要控制好血壓、血脂、血糖等等，同時還要定期復查。 3、支架植入過程中的手術風險 無論去了多高級別的醫(yī)院做手術，手術醫(yī)生都不會跟你說絕對安全，手術一點副作用都沒有。一般手術醫(yī)生都會在手術之前跟患者或者患者家屬交代病情，同時交代手術風險，無論是術中還是術后的風險，一般醫(yī)生都會跟患者及家屬說，并簽署手術同意書。這就說明即使是技術已經(jīng)非常成型的心臟支架手術，手術過程中也是有風險的，這一點誰也回避不了。同時應該說隨著介入技術的進步，現(xiàn)在發(fā)生風險的機率也越來越低了。 總而言之，在普通大眾眼里有時候心臟放支架是挺可怕的一件事，但是應該說隨著介入技術的進步，心臟支架手術也是越來越成型了，風險相對越來越低了。而且有些情況下，心臟放支架利大于弊，比如說急性心肌梗死的患者，所以說，心臟支架到底放不放，主要是看心臟支架給患者能不能帶來更大的好處。而不是聽到支架有這樣那樣的缺點，就一棍子把心臟支架打死，那絕對是不對的。2020年09月29日2209
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 對于冠心病患者來講，冠狀動脈介入治療是主要的一種治療措施，效果肯定?？偟膩碇v，還是相對比較安全的，但是仍然可能會出現(xiàn)多種多樣的并發(fā)癥。比較常見的，有下面三類并發(fā)癥。 第一大類，是冠狀動脈的損傷相關的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)在急性冠狀動脈夾層、冠狀動脈穿孔、冠狀動脈的無復流、慢血流、冠狀動脈痙攣、急性閉塞等等。出現(xiàn)這些并發(fā)癥之后可以導致急性的心肌梗死、惡性心律失常、心臟壓塞，甚至危及生命。 第二大類并發(fā)癥，是與血管損傷沒有任何關系的全身并發(fā)癥。包括心臟功能受損、低血壓、急性腦卒中（包括腦出血和急性腦梗死），以及造影劑過敏、造影劑腎病出現(xiàn)腎功能不全等等的情況。 第三大類并發(fā)癥，是介入治療通路血管的并發(fā)癥。因為冠狀動脈的介入治療，要從外周的動脈通過穿刺，導管進入心臟進行定點的手術。所以在通路血管上也可以出現(xiàn)多種并發(fā)癥。包括穿刺血管的夾層、穿刺血管的血栓形成、穿刺動脈局部的出血、血腫、假性動脈瘤以及動靜脈瘺。另外，還有部分患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，出現(xiàn)低血壓、心動過緩，甚至出現(xiàn)休克、心跳驟停。據(jù)報道，這種迷走反射可以占到造影患者的0.3%。少數(shù)嚴重的患者可能會出現(xiàn)腹膜后血腫，需要外科手術清除。 上述的并發(fā)癥，整體來講發(fā)病率不是很高，但是還是有一些病人會發(fā)生的。特別是穿刺部位的出血和血腫，還是有一定的發(fā)生比例。2019年12月17日3258
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黃曉東副主任醫(yī)師 廈門大學附屬第一醫(yī)院 急診部 支架術后犯心絞痛的現(xiàn)象并不少見，據(jù)研究報道，在支架術后1年內(nèi)，20%~40%患者仍有心絞痛。 總結起來，造成心臟支架術后再發(fā)心絞痛的可能原因有10種，共兩大類。 原因一：血管狹窄 第一大類仍是因為冠脈狹窄引起，可以是殘余狹窄，也可是新發(fā)狹窄。 01 有殘余狹窄 并不是所有狹窄都需要放支架。 例如，狹窄程度不夠放支架標準，又如雖然狹窄程度較重、但是小血管或遠端血管。 這些情況，我們稱之為支架術中血管重建不完全，仍有殘余狹窄，這種情況最常見，占支架后心絞痛的30%。 檢查標準：冠脈造影?！咀笾鞲蓺堄嗒M窄≥50%；或其他血管狹窄≥70%；中度狹窄病變（40%~70%）結合血流儲備分數(shù)檢查（FFR，在造影時測定）確定。】 02 支架又狹窄了！ 裝了支架的地方又發(fā)生了狹窄。第1年發(fā)生率5%。 檢查標準：冠脈造影?！局Ъ苓吘?mm以內(nèi)的部位狹窄大于70%；中度狹窄病變（40%~70%）結合FFR確定】 03、支架長血栓了！ 為什么術后我們要吃抗血栓藥物？ 就是怕支架手術操作導致血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應，引發(fā)血栓生成。 常發(fā)生在支架術后48小時內(nèi)，呈急性血栓形成；也可以是慢性的，第1年發(fā)生率＜1%，以后每年0.2%~0.4%。 檢查標準：有急性缺血發(fā)作癥狀、心電圖及血心肌損傷標志物的動態(tài)演變，并經(jīng)冠脈造影檢查證實?！局辽僖粋€及以上表現(xiàn)并證實支架內(nèi)、支架近端或遠端5mm以內(nèi)有血栓形成】 04 冠心病又進展了！ 冠心病進展，出現(xiàn)了新的病變部位——即放支架外的其他部位出現(xiàn)血管狹窄了。 檢查標準：冠脈造影。【支架其他部位出現(xiàn)新發(fā)狹窄大于70%；中度狹窄病變（40%~70%）需結合FFR確定】 05 彌漫性粥樣硬化了！ 即粥樣硬化斑塊不是局限性堆積，而是較廣泛地平鋪在血管壁，不引起血管局部的明顯狹窄，不夠放支架標準。 檢查標準：冠脈造影。【FFR≤0.8】 06 心肌橋 部分血管長在了心肌里，血管受到心肌擠壓變狹窄。 嚴重的可引起心肌梗死，輕中度的配合藥物治療，重度的可以行外科血管松解術。 檢查標準：冠脈造影?！緫肍FR評估舒張期血流動力學】 07 血管壁“撕裂”了！ 自發(fā)冠狀動脈夾層，動脈壁撕裂，出現(xiàn)壁內(nèi)血腫，引起血管狹窄。 原因二：血管“抽筋”了 第二類為冠脈或微循環(huán)功能障礙。 如果有典型心絞痛癥狀，心電圖、查血心肌酶也提示可能有心絞痛、心肌梗死，但做冠脈造影就是沒發(fā)現(xiàn)明顯狹窄！這時，就要考慮這一類原因了。 微循環(huán)功能障礙的特點是胸痛時間較長，硝酸甘油等硝酸酯類藥物治療效果差。 08 大血管“抽筋”了！ 冠脈發(fā)生了痙攣。特點是在安靜時發(fā)生心絞痛，多于夜間發(fā)作，運動耐力沒有下降。 檢查標準：藥物刺激，冠脈造影?！驹煊皶r醫(yī)生會給你用藥（乙酰膽堿），激發(fā)局部或彌漫的動脈痙攣，如果血管管腔直徑較緩解后減少≥90%，證實是冠脈痙攣，硝酸甘油可緩解痙攣，癥狀及心電圖改變會恢復正常 】 09 小血管“抽筋”了！ 微血管發(fā)生了痙攣。 檢查標準：藥物刺激，冠脈造影。【醫(yī)生會給你用藥（乙酰膽堿或麥角新堿），誘發(fā)典型缺血性ST-T改變及心絞痛，但上面提到的大血管直徑未見明顯減少（≥90%），從而推測為小血管痙攣引起的。 】 10 微血管擴張受損 吸煙、糖尿病是引起微血管功能障礙的常見原因，包括血管內(nèi)皮功能不全、微血管舒張功能障礙。 檢查標準：冠脈造影【冠脈血流儲備下降（CFR＜2.0-2.5），微血管阻力增加（＞25），充血性心肌阻力增加（>2.5 mmHg/cm/s）。】 怎么辦？ 支架術后再發(fā)心絞痛怎么辦？明確哪種類型的金標準仍是復查冠脈造影。但造影是有創(chuàng)檢查，醫(yī)生會酌情先做無創(chuàng)檢查來確認是否有做造影的必要性。 醫(yī)生處理時需要明確的地方： 1. 急性胸痛發(fā)作：符合不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死特點，急診做冠脈造影檢查。 2. 慢性穩(wěn)定心絞痛發(fā)作：先做心電圖、運動負荷試驗、心臟核素顯像等無創(chuàng)檢查。 ●如果上述檢查無異常，就需要考慮不是心絞痛，而是非心臟源性病因，如肺部疾病、胃腸道疾病、骨關節(jié)病、焦慮等。 ●如果上述檢查結果呈陽性，且伴局部室壁運動異常（冠心病導致心肌缺血，則心臟超聲可見這一結果），直接行冠脈造影檢查，重度狹窄者再次支架植入；中度狹窄者行血管內(nèi)超聲、血流儲備分數(shù)FFR等進一步檢查評價狹窄、血流情況，再決定是否需要植入支架；輕度狹窄者行血管痙攣誘發(fā)試驗。 ●如果上述檢查結果呈陽性，但不伴局部室壁運動異常，可先嘗試調(diào)整藥物治療，若癥狀不緩解再復查冠脈造影2019年10月19日4041
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