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2022年10月26日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 移植物抗宿主反應(yīng)（graft versus host reaction，GVHR）是由移植物中的特異性淋巴細(xì)胞識別宿主抗原而發(fā)生的一種反應(yīng)，這種反應(yīng)不僅導(dǎo)致移植失敗，還可以給受者造成嚴(yán)重后果。GVHR所引起的疾病稱為移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD），往往導(dǎo)致受者多器官功能衰竭。常見于接受骨髓移植的患者，另外也可見于有大量淋巴組織的實(shí)質(zhì)性器官移植受者，如小腸移植。受者的皮膚、腸道、眼是主要的受損器官。GVHR主要見于骨髓移植后，是影響骨髓移植成功的首要因素，也可見于胸腺、小腸和肝移植以及免疫缺陷個(gè)體接受大量輸血時(shí)。 根據(jù)發(fā)病時(shí)間可以分為急性和慢性移植物抗宿主?。?急性移植物抗宿主病 ①一般發(fā)生于移植后10～30天。必須有:發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、腹痛、嘔吐和肝臟受損。 ②皮膚損害:最初為輕微的彌漫性紅色斑疹或丘疹,時(shí)有癢感，多見軀干,逐漸發(fā)至面部和四肢。若病情得不到控制,可演變?yōu)槁檎顦踊蛐羌t熱樣損害，甚至剝脫性皮炎或中毒性大皰表皮松解癥,尼氏征可陽性。 ③粘膜損害:表現(xiàn)粘膜紅斑、水腫、糜爛和潰瘍,伴有疼痛。 ④內(nèi)臟病變:內(nèi)臟損害可與皮膚粘膜損害同時(shí)出現(xiàn)或先后獨(dú)立存在,但程度不一。肝臟病變表現(xiàn)為惡心嘔吐、右上腹疼痛和肝功能異常。腸道表現(xiàn)腹瀉(水樣便)和腹絞痛。 慢性移植物抗宿主病 ①一般發(fā)生于移植后3個(gè)月以上(常在100天左右),皮損多種多樣,可局限或泛發(fā)。 ②扁平苔癬樣疹:初發(fā)為紫紅色苔癬樣丘疹,沿毛囊周圍分布,皮膚粗糙，多見四肢遠(yuǎn)端,特別是面部和軀干,一般無自覺癥狀。 ③硬皮病樣損害:主要發(fā)生上肢,面部和軀干。為彌漫性紅斑水腫、硬化和萎縮,呈硬斑病樣表現(xiàn),常伴有網(wǎng)狀紅斑和皮膚異色病樣改變,但無毛細(xì)血管擴(kuò)張。 ④粘膜損害:口腔粘膜糜爛、潰瘍、疼痛及吞咽困難,類似扁平苔癬。眼表現(xiàn)假膜性結(jié)膜炎、滲出性結(jié)膜炎及干燥性角膜結(jié)膜炎,提示預(yù)后不良。 ⑤其他:嗜酸性粒細(xì)胞增多,高丙球蛋白血癥,肺纖維化,多發(fā)性肌炎及自身免疫性溶血性貧血。 ⑥病理變化:急性GVHD輕型(Ⅰ Ⅱ級)示基層局灶性或彌漫性空泡化,海綿形成及角化不良,衛(wèi)星狀細(xì)胞壞死,角朊細(xì)胞核固縮,胞質(zhì)嗜酸性。重型則表現(xiàn)表皮下裂隙,真皮乳頭常有核細(xì)胞浸潤。 急性一旦發(fā)生,存活率與病變程度有關(guān)。輕度可自行消退。中-重度經(jīng)治療可得到改善,45%是骨髓移植患者的主要死因。進(jìn)行性間質(zhì)性肺炎是其中常見的死因。慢性GVHD6年存活率20～70%,10年總生存率為42%。輕度的 GVHD 具有移植物抗白血病的作用,可明顯減少白血病的復(fù)發(fā)。2020年05月09日5597
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2020年03月21日6683
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細(xì)胞移植科 之前我們在介紹什么是移植物抗宿主病（GVHD）時(shí)，用了一個(gè)非常形象的比喻，在剛剛接受移植的患者體內(nèi)，供者細(xì)胞和患者細(xì)胞就像是一對新婚夫婦，因?yàn)榻Y(jié)婚時(shí)間短（患者接受造血干細(xì)胞移植時(shí)間短）磨合期還沒有過，早期兩者很容易發(fā)生沖突。由于應(yīng)用預(yù)處理及免疫抑制劑摧毀了患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，供者T淋巴細(xì)胞在患者體內(nèi)攻擊腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也可能攻擊到患者的正常細(xì)胞。如果發(fā)生了供者淋巴細(xì)胞攻擊正常細(xì)胞的并發(fā)癥，就叫做移植物抗宿主?。℅VHD）；移植后早期發(fā)生GVHD，以皮疹、腹瀉、膽紅素升高為主要表現(xiàn)的并發(fā)癥，就是大家平時(shí)所說的“急排”，即急性移植物抗宿主病（aGVHD）。aGVHD發(fā)生率為30%～45%，有相當(dāng)一部患者不會發(fā)生aGVHD，通過研究發(fā)現(xiàn)，是否發(fā)生aGVHD和原發(fā)病復(fù)發(fā)的關(guān)系并不明確。一“急排”的高危因素有哪些？1.供者和受者HLA配型的不合位點(diǎn)多；2.女性供者經(jīng)產(chǎn)婦或受孕多次；3.供患者的年齡比較大，可能與移植后移植物抗宿主病有關(guān)系；4.受者移植前反復(fù)輸血可增加移植物抗宿主病的危險(xiǎn)；準(zhǔn)備做異基因移植的患者，雖在移植前輸注經(jīng)過輻照的血制品，多次輸注也有增加GVHD的發(fā)生率；5.受者發(fā)生病毒感染，如巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等感染均可增加移植物抗宿主病的發(fā)生率；供者有病毒感染也如此；6.預(yù)處理方案中有TBI：預(yù)處理時(shí)，放療會增加患者組織、器官的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加GVHD的發(fā)生。二“急排”的主要臨床表現(xiàn)有哪些？一般來說，aGVHD發(fā)生在移植后100天以內(nèi)，但是隨著近年外周血造血干細(xì)胞移植在臨床上的廣泛應(yīng)用，目前aGVHD發(fā)生不再單純以時(shí)間劃分，而是主要按癥狀來區(qū)分。aGVHD一般有三個(gè)靶器官，第一皮膚、第二腸道、第三肝臟，這三個(gè)靶器官可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以合并出現(xiàn)，其中皮膚、腸道aGVHD最為多見，單獨(dú)出現(xiàn)肝臟aGVHD發(fā)生率非常低。aGVHD需要根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格分度，臨床醫(yī)生會根據(jù)患者aGVHD分度情況來掌握治療原則。aGVHD分度01皮膚皮膚主要表現(xiàn)為皮膚充血及斑丘疹，可伴癢、痛。初發(fā)于手掌、足底、擴(kuò)展至面頰、耳、頸、軀干及胸背部，重者伴表皮壞死及皮膚剝脫。圖片來源：丁香園02腸道患者出倉后的飲食要嚴(yán)格遵循醫(yī)生的指導(dǎo)要求。飲食不當(dāng)、腸道功能不耐受、菌群失調(diào)等因素都可能誘發(fā)腸道aGVHD。其臨床表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：（1）頑固性腹瀉，每日排便量可達(dá)1000毫升以上；（2）伴厭食、惡心、嘔吐等癥狀；（3）嚴(yán)重者出現(xiàn)腸絞痛、便血和腸梗阻；（4）治療過程中常合并很多干擾因素及其它 ：治療過程中，患者除了有腸道aGVHD，通常會有感染、病毒、腸道菌群失調(diào)等其他合并癥，這給診治增加了非常大的困難。此時(shí)，醫(yī)生需要進(jìn)行綜合判斷來明確診斷，其中腸鏡檢查非常重要，通過腸鏡可明確腸道病變部位及具體狀態(tài)，組織黏膜活檢除了可以明確診斷GVHD外，還可以鑒別診斷，排除其他疾病。03肝臟肝臟GVHD主要表現(xiàn)為黃疸，肝功能檢查顯示膽紅素增高。臨床上常見的肝臟aGVHD，常常合并皮膚或者腸道，單獨(dú)出現(xiàn)肝臟aGVHD發(fā)生率很低。三如何治療“急排”？1. 一線治療：甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射，1-2mg/Kg/日。一線治療是絕大部分患者都非常有效的治療方式，大部分患者在一周內(nèi)腹瀉會有一個(gè)明顯的好轉(zhuǎn)；之后激素會從靜脈緩慢減量到口服，最后減到停藥。2. 二線治療：他克莫司和嗎替麥考酚酯，也常和甲基強(qiáng)的松龍合用。如果一線治療無效，或者激素耐藥，或者激素不能減量的患者依賴，我們叫做激素依賴，這樣的病例，需要要加二線藥物。蘆可替尼也是近年來用于治療aGVHD效果不錯(cuò)的藥物。3. 其它藥物：布地奈德（口服）、西羅莫司、ATG、抗T細(xì)胞單克隆抗體(抗CD3單抗)可用于甲基強(qiáng)的松龍無效的患者。總結(jié)急性移植物抗宿主?。╝GVHD）起病急，發(fā)病兇險(xiǎn)，要以預(yù)防為主，一旦發(fā)生需盡早診斷，盡快治療。急性GVHD出現(xiàn)越早，預(yù)后越差。此外治療過程中，我們要和各種各樣的疾病反反復(fù)復(fù)去鑒別，如病毒性腸炎、難辨梭菌腸炎、TMA這三種疾病臨床上經(jīng)常需要與腸道GVHD進(jìn)行鑒別，明確診斷后再對因治療。2020年02月12日2953
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盧英豪主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 骨髓移植是治愈白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、再生障礙性貧血等血液病的有效方法，因移植的主要成分是造血干細(xì)胞細(xì)胞，所以也叫造血干細(xì)胞移植。所謂捐獻(xiàn)骨髓也主要是捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞，大部分只需捐獻(xiàn)外周血造血干細(xì)胞，只有少部分需要抽骨髓。 1. 捐獻(xiàn)外周血造血干細(xì)胞對身體有害嗎？ 造血干細(xì)胞具有很強(qiáng)的再生能力，正常情況下，人體各種細(xì)胞每天都在不斷新陳代謝，進(jìn)行著生成衰老，死亡的循環(huán)往復(fù)。捐獻(xiàn)外周血造血干細(xì)胞一般需要50～100毫升，比一次獻(xiàn)全血的血量還少，采集物總共大約10克的造血干細(xì)胞。供者捐獻(xiàn)造血干細(xì)胞后，可刺激骨髓加速造血，1—2周內(nèi)，血液中的各種血細(xì)胞就可以恢復(fù)到原來水平。 就像自己有一麻袋稻種，用不完可能也會浪費(fèi)了，可以拿幾顆送給急切需要的人，可以救人一命，勝造七級浮屠！當(dāng)然，取完造血干細(xì)胞后人體多少會有些不適，其實(shí)跟獻(xiàn)血差不多，注意休息，多喝點(diǎn)水，補(bǔ)充一點(diǎn)能量， 1-2天就能恢復(fù)了。 2. 捐獻(xiàn)骨髓血造血干細(xì)胞對身體有害嗎？ 個(gè)別病例需要抽少量的骨髓造血干細(xì)胞，骨髓造血干細(xì)胞是處于靜息狀態(tài)的‘備用細(xì)胞’，也有很強(qiáng)的再生能力，對于我們健康人來說，這些細(xì)胞可以不斷再生，捐獻(xiàn)骨髓造血干細(xì)胞就是把自己可能用不到的，而且還能再補(bǔ)充回來的細(xì)胞捐贈給患者，使他們也能擁有健康的造血干細(xì)胞從而救他們一命。骨髓捐獻(xiàn)是真的要在髂骨等部位抽取骨髓，但一般量較少，可以不在手術(shù)室局麻下進(jìn)行，捐獻(xiàn)者身上一般會有兩個(gè)穿刺點(diǎn)，這些穿刺點(diǎn)一般2-3天就會愈合，捐獻(xiàn)自己的干細(xì)胞之后1-2周就會恢復(fù)正常的身體水平，不會對生活造成影響，也并沒有想象中的那么可怕。2019年12月07日2478
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