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孫巖秀主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 眼科 https://mp.weixin.qq.com/s/ZjxxnD6Tx3p805eK-brASQ原創(chuàng)?國際眼科時訊?國際眼科時訊??2022-07-1019:25?發(fā)表于北京編者按：兒童白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者是一種挑戰(zhàn)。由于兒童生長發(fā)育特定時期的特殊性，導(dǎo)致兒童白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成年人，如繼發(fā)性青光眼、前房炎癥反應(yīng)導(dǎo)致虹膜前后粘連、后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶體夾持等。這些并發(fā)癥一旦發(fā)生，往往需要經(jīng)歷二次甚至多次手術(shù)，因此需要術(shù)者經(jīng)驗豐富，手術(shù)精準(zhǔn)，在操作過程中要減少進出前房的次數(shù)，不干擾虹膜組織，對前后囊膜處理得當(dāng)。然?，?童?膜移植術(shù)后的?內(nèi)障?術(shù)?為?內(nèi)障?術(shù)醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)?！秶H眼科時訊》特邀北京大學(xué)第三醫(yī)院孫巖秀教授，詳細(xì)剖析了兒童角膜移植術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)中面臨的各種挑戰(zhàn)及應(yīng)對之法。難點一手術(shù)能見度差，操作猶如“霧里看花”兒童角膜移植常見的手術(shù)方式有穿透性角膜移植（PKP）、深板層角膜移植（DALK）、角膜內(nèi)皮移植（DSAEK）等?？紤]到減少排斥反應(yīng)及兒童未來可能需要更換植片，往往選擇較小直徑的植片，僅能保證不足5~6mm的相對透明的角膜植片，而周邊植床區(qū)和植片植床交界處則透明度較差。這導(dǎo)致在處理撕囊口和后囊切開時，需要處理的邊緣可能已經(jīng)達到角膜透明區(qū)以外，或者虹膜中周邊區(qū)域也處于可視范圍以外，給操作帶來困難。應(yīng)對之法：完善的術(shù)前眼部查體眼前節(jié)彩色照相和UBM可以幫助術(shù)者充分評價前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈照不到的混濁角膜后面的結(jié)構(gòu)，包括房角結(jié)構(gòu)，前房深度，虹膜前后粘連，晶狀體形態(tài)和懸韌帶狀態(tài)等（見圖1）。眼內(nèi)照明技術(shù)由于避免了外照明在角膜表面的散射，增加了眼內(nèi)組織的對比度，大大提高了角膜混濁眼白內(nèi)障操作的能見度。圖1.術(shù)前眼部UBM及B超為術(shù)中提供更詳盡的信息難點二角膜透明度低以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，增加了手術(shù)切口的挑戰(zhàn)《中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識（2022年）》（下稱《共識》）提出：常用角鞏膜隧道切口或鞏膜隧道切口，對于低齡患兒可降低術(shù)后切口滲漏和出現(xiàn)術(shù)源性散光的風(fēng)險。兒童眼球壁薄且柔軟，手術(shù)切口自閉性差，術(shù)后依從性差，因此除做好切口水密外，對低齡兒童往往需要縫合，即便是輔助切口，在嬰兒也需要縫合，術(shù)畢確認(rèn)切口無滲漏。然而在角膜移植術(shù)后的患兒，并不是每個術(shù)眼都有機會做鞏膜隧道切口。兒童角膜病變往往合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)眼異常，如Peter’s異常、AR綜合征等，除角膜混濁外，還可能同時合并有房角關(guān)閉、虹膜前粘連等異常。在周邊角膜能見度低的條件下，從較靠周邊的角鞏膜隧道切口進入前房很有可能損傷到虹膜或房角組織，因此需要慎重選擇?！豆沧R》中也提到，透明角膜切口在兒童白內(nèi)障手術(shù)的應(yīng)用率也逐漸提高。角膜切口因角膜移植又可以分為植床切口和植片切口。植床切口可以用于植床部位角膜清亮，無虹膜前粘連，前房解剖結(jié)構(gòu)清晰的病例。對于植片過小的病例，只能選擇植床切口，則可能面對虹膜損傷、術(shù)畢縫合困難的挑戰(zhàn)。對于植片相對較大，離角膜緣較近，植床各方向均混濁的病例，可以選擇植片切口。其優(yōu)點在于組織彈性較好，不容易撕裂，縫合密閉性較好；缺點在于離中心太近，器械操作會導(dǎo)致角膜變形，影響觀察，且器械操作范圍縮小。應(yīng)對之法：手術(shù)切口需要根據(jù)植片和植床的位置、大小、透明度以及前房病情的復(fù)雜性來綜合考慮，慎重選擇。難點三角膜移植術(shù)后眼中，晶狀體撕囊難度高如何解決？連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscircularcapsulorhexis,CCC）因其可以獲得連續(xù)光滑的前囊口，有效防止囊袋放射狀裂開，仍然作為首選處理方法。如果一期手術(shù)不植入人工晶體，則僅需做23~20G切口，采用特制的撕囊鑷完成操作，但是操作有一定難度。在角膜移植術(shù)后眼中，操作難度就更高。在較小的植片邊緣或較混濁的植片植床交界處，會干擾對撕囊邊緣張力的觀察，令術(shù)中不容易獲得一個完整的CCC。應(yīng)對之法：采用多種手術(shù)技術(shù)作為CCC的有效補充，開罐式截囊和局部用囊膜剪重新做前囊瓣這些技術(shù)都可以與CCC技術(shù)一起應(yīng)用，來獲得一個大致完整的，可以有效釋放張力的前囊環(huán)。當(dāng)手術(shù)能見度差，前囊纖維化或發(fā)生前囊不完整的情況下，玻璃體切割頭做前囊切開也是一個不錯的選擇。適當(dāng)提高切割速率可以使前囊口形狀更可控。玻切頭可以經(jīng)23G穿刺切口進入前房，更小的切口有利于切口密閉性，也減少手術(shù)創(chuàng)傷。如果需要一期植入人工晶體，則還需將切口擴大的需要的尺寸。兒童角膜移植術(shù)后術(shù)眼一旦發(fā)生后發(fā)障，進行Nd:YAG激光后囊切開的難度很大，因此在白內(nèi)障手術(shù)中進行后囊環(huán)形撕開或者使用玻切頭進行后囊切開聯(lián)合前部玻切，一次性解決后發(fā)障的問題，對患兒是最好的選擇（見圖2）。圖2.一次手術(shù)操作，完成后囊環(huán)形撕囊聯(lián)合前部玻切聯(lián)合人工晶體植入難點四人工晶體植入時機如何選擇？人工晶體植入的時機以及度數(shù)的選擇大致遵循《共識》的原則。同時還需要參考角膜植片的狀態(tài)，完整治療計劃的進程、是否有繼發(fā)性青光眼等多個臨床因素。過早地植入人工晶體將增加繼發(fā)性青光眼和二次手術(shù)的機會，進而增加植片失功的風(fēng)險。?應(yīng)對之法：人工晶體植入時機需要等到眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定，眼壓平穩(wěn)后再進行，將大大減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在植入人工晶體之前，要做好屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以免喪失獲得有用視力的寶貴時機。人工晶體植入位置是角膜移植手術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的難點，可視性差影響了對前囊口位置和完整性的判斷，容易發(fā)生人工晶體不對稱植入。采用標(biāo)準(zhǔn)的植入動作，植入前應(yīng)用粘彈劑充分?jǐn)U張囊袋，注吸粘彈劑時減少對人工晶體位置的騷擾，可以最大程度確保人工晶體植入在理想的位置。吸出粘彈劑后前房注入平衡鹽，觀察人工晶體反光，可以用來判斷人工晶體是否存在傾斜，是否需要調(diào)整（見圖3）。如果人工晶體植入在睫狀溝，則術(shù)后第一天可暫緩散瞳，以免產(chǎn)生人工晶體瞳孔夾持。圖3.在有效的可視范圍內(nèi)，通過人工晶體反光判斷是否正位孫教授總結(jié)，兒童角膜移植術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)需要術(shù)前對患眼做充分的評估；手術(shù)要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作；手術(shù)切口的選擇需要根據(jù)角膜透明度以及前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂程度來綜合考慮；對于晶狀體囊膜的處理可以應(yīng)用多種不同手術(shù)技術(shù)；人工晶體植入需要在合適的時機進行，過早的植入可能帶來更多并發(fā)癥。無論是否植入人工晶體，都需要對患眼做充分的屈光矯正和弱視訓(xùn)練。作者簡介孫巖秀?教授醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科副主任醫(yī)師中國高等院校計算機基礎(chǔ)教育委員會人工智能專委會委員，歐洲及美國白內(nèi)障屈光手術(shù)醫(yī)師協(xié)會（ASCRS&ESCRS）會員，北京市海淀區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)鑒定專家。2010年至2011年赴德國海德堡大學(xué)醫(yī)院眼科做訪問學(xué)者。主要專業(yè)方向為手術(shù)治療老年性白內(nèi)障、各種類型兒童白內(nèi)障、外傷性白內(nèi)障及其他原因?qū)е碌木w脫位等異常，修復(fù)人工晶體異常導(dǎo)致的眼前節(jié)疾病，前節(jié)眼外傷及虹膜損傷的修復(fù)。對散光矯正型人工晶體、多焦點人工晶體等功能性人工晶體應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗。曾在SCI及核心期刊發(fā)表論文十余篇，臨床研究成果多次在美國及歐洲白內(nèi)障屈光手術(shù)年會發(fā)言。曾參加衛(wèi)生部“健康快車”項目赴基層農(nóng)村義務(wù)完成大量白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。曾受邀參加中央電視臺科教頻道《健康之路》及江蘇衛(wèi)視《萬家燈火》制作眼科專題科普節(jié)目。參編《實用眼科學(xué)》和《眼科疑難病》等著作。參考文獻：1.中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)組.中國兒童白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(2022年)[J].中華眼科雜志,2022,58(5):326-333.DOI:10.3760/cma.j.cn112142-20211115-00540.?2022年11月11日
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畢燕龍主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 眼科 林老先生今年75歲，十余年前曾因右眼角膜潰瘍穿孔于我院成功實施“右眼板層角膜移植術(shù)”，后又因“白內(nèi)障”于我院成功實施“右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)后視力0.25?，F(xiàn)今林老先生自訴“右眼視物模糊三月”再次入院，右眼視力僅0.1/＜J7（不能矯正），經(jīng)查體后，林老先生被診斷為“右眼角膜植片失功”，畢燕龍教授建議為他再次換一只“角膜”，即開展“深板層角膜移植術(shù)”。>>畢教授為林老先生進行眼部檢查>>>>林老先生的右眼角膜（術(shù)前）>>和既往常規(guī)開展的角膜移植術(shù)不同，由于林老先生多年前曾做過該手術(shù)且病因為角膜潰瘍穿孔，如今角膜層間不均勻的瘢痕增生極大增加了手術(shù)難度，在術(shù)中尤其進行角膜板層剖切時，單靠人眼和手感進行角膜層次的區(qū)分幾乎無法順利完成該項手術(shù)。畢燕龍教授團隊擬創(chuàng)新使用術(shù)中OCT聯(lián)合微型角膜刀，進行受體植床與供體植片的精準(zhǔn)制備。角膜移植術(shù)，不是“一勞永逸”角膜移植術(shù)，通常分為兩種，一種“板層角膜移植”，正如本例角膜受損僅限于角膜的上皮至基質(zhì)層，那么僅需要替換前部分的角膜即可，另一種為“穿透性角膜移植”，即將我們的角膜全部換成新的角膜。無論哪一種手術(shù)，隨著時間的延長，機體都會慢慢識別該移植的角膜不是自體的，而產(chǎn)生排斥的反應(yīng)，如：新生血管、混濁等。兩者相比，板層角膜移植雖具有更低的移植排斥率，但有時受患眼條件的影響也會存在混濁的問題。>>角膜層次結(jié)構(gòu)>>板層角膜移植術(shù)的挑戰(zhàn)前板層角膜移植術(shù)只需要移除前部受損的部分角膜，但手術(shù)會受角膜表面不規(guī)則性和角膜組織中疤痕影響，極其容易使得角膜后彈力層及內(nèi)皮受損（角膜層次圖3），進而導(dǎo)致醫(yī)源性穿孔而不得不轉(zhuǎn)為穿透性角膜移植?，F(xiàn)今，板層角膜剖切的方法包括人工剖切、機器自動化剖切以及大氣泡技術(shù)。無論哪種技術(shù)，其主要目的均是安全移除受損的角膜組織并形成更光滑的植床。但是，上述方法均無法實現(xiàn)個性化的精準(zhǔn)剖切。術(shù)中OCT聯(lián)合微型角膜刀助力板層角膜移植同濟醫(yī)院眼科新近引進術(shù)中OCT導(dǎo)航顯微鏡，已在眼底病手術(shù)中準(zhǔn)確觀察視網(wǎng)膜表面增殖膜與視網(wǎng)膜粘連形態(tài)，精確進行膜剝除等，晶體植入術(shù)中評估晶體位置、觀察Burger間隙等均展現(xiàn)出卓越的優(yōu)勢。本例手術(shù)是本眼科首次在深板層角膜移植術(shù)中應(yīng)用術(shù)中OCT，術(shù)中清晰地觀察到患者角膜層次和瘢痕所在位置、范圍和深度。>>術(shù)中OCT引導(dǎo)下的角膜植床準(zhǔn)備>>微型角膜刀是同濟眼科新近引入的角膜移植手術(shù)輔助設(shè)備，能夠根據(jù)不同厚度的角膜病變，選擇不同厚度的固定刀頭制作光滑的植床，同時對新鮮角膜可采用同樣方法獲取相應(yīng)厚度的供體板層植片。術(shù)中OCT導(dǎo)航顯微鏡與微型角膜刀的創(chuàng)新聯(lián)合應(yīng)用，有助于個性化精準(zhǔn)剖切，極大提高了復(fù)雜角膜病患者實行板層角膜移植的成功率。>>林老先生的右眼角膜（術(shù)后）>>林老先生右眼的前兩次手術(shù)均是畢教授團隊完成的，他說：“我的左眼自幼就失明了，要不是同濟眼科團隊傾盡全力給我想辦法，我的右眼也早在十幾年前就瞎了！我能多看到的每一天，都是來之不易的！”目前術(shù)后隨訪一個月了，林老先生的視力也再次達到了0.25。2022年09月14日152
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2022年03月31日1760
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齊穎主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 屈光科 角膜移植術(shù)前如果有配型是比較好的，如果沒有配型，也不要求配型。 臨床做大器官移植時，如肝臟移植、腎臟移植、心臟移植術(shù)前都需要進行配型，其不僅是血型配型，還有組織配型，目的是盡可能減少同種異體間的排斥反應(yīng)。 但眼角膜和大器官的移植還是有不同點，大器官都有豐富的血運，而移植排斥主要依靠血液運輸將抗原運達人體免疫器官，引起免疫反應(yīng)，也就是排斥反應(yīng)。從而動員身體免疫細(xì)胞對抗移植物。 角膜因為要保持清晰的視力，在發(fā)育過程中其內(nèi)的血管會逐漸退化，主要是一層透明膜而沒有血運，所以移植后的排斥幾率非常低。2021年02月04日3080
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 角膜移植失敗主要的原因包括以下幾個方面：第一是角膜植片發(fā)生了排斥；第二移植的角膜植片的功能，尤其是角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能發(fā)生障礙，失代償；第三，原來的角膜病又復(fù)發(fā)，比如說原來是病毒性角膜炎，術(shù)后當(dāng)患者再次感冒的時候，病毒性角膜炎有可能會再次復(fù)發(fā)。或者是遺傳性的角膜營養(yǎng)不良，原來的病變可以在透明的角膜植片上復(fù)發(fā)，導(dǎo)致角膜透明性明顯下降。當(dāng)角膜移植失敗的時候，患者的視力會明顯下降，同時伴有眼紅，磨，流淚等表現(xiàn)，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，一般情況下要考慮再次角膜移植。2021年01月14日4058
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 角膜移植手術(shù)后用藥的時間不盡相同，但總體上來說，是從術(shù)后開始，一般要用到一年半到兩年的時間，主要是為了預(yù)防角膜排斥的發(fā)生。手術(shù)后用藥主要包括全身用藥和局部用藥，全身的藥物主要包括激素和免疫抑制劑?？诜に匾话阌?個月到兩個月的時間。對于那些排斥風(fēng)險比較高的患者，可以使用免疫抑制劑比如說環(huán)孢素口服，用到術(shù)后六個月以上。眼睛局部也同樣使用激素和免疫抑制劑。激素一般術(shù)后一個月內(nèi)使用，之后酌情減量或者停掉。眼部使用激素要注意有升高眼壓的風(fēng)險，應(yīng)該定期到醫(yī)院復(fù)查眼壓。局部使用免疫抑制劑的時間可以比較長，一般從術(shù)后10天到術(shù)后一年，甚至一年半或者兩年。2021年01月14日2607
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 角膜移植的主要目的是恢復(fù)視力，視力的恢復(fù)取決于以下幾個方面：第一是角膜原來的疾病，如果是角膜靜止的瘢痕，圓錐角膜等這一類沒有炎癥，不會復(fù)發(fā)的角膜疾病，手術(shù)成功率比較高，視力恢復(fù)也比較好。如果手術(shù)前有病毒性角膜炎，移植后一旦角膜病復(fù)發(fā)，視力恢復(fù)相對就差一些。第二，還取決于手術(shù)的方式。比如深板層角膜移植和角膜內(nèi)皮移植術(shù)后視力恢復(fù)的更好，角膜排斥幾率也較低，甚至可以達到0.8以上。第三還與術(shù)后的術(shù)后的細(xì)致的護理，以及有沒有眼部并發(fā)癥有關(guān)。如果術(shù)后出現(xiàn)了眼壓升高，白內(nèi)障植片排斥等并發(fā)癥，視力也會受到影響。2021年01月14日5742
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鄧世靖副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼角膜科 當(dāng)視力因為各種感染性角膜疾病，比如細(xì)菌、真菌、病毒等嚴(yán)重下降時，雖然經(jīng)過治療，疾病得到了控制，但角膜上留下了明顯瘢痕，嚴(yán)重影響到患者視力時，可以考慮進行角膜移植。還有一些遺傳性的角膜疾病，當(dāng)發(fā)展嚴(yán)重影響到視力時，也需要角膜移植。另外，還有嚴(yán)重圓錐角膜的患者，早期沒有發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)時角膜很薄，已經(jīng)沒有機會通過角膜膠原交聯(lián)是，還有其他的一些原因，比如角膜的外傷等，只要嚴(yán)重影響了視力，都可以考慮角膜移植來提高患者視力。另外還有嚴(yán)重的角膜感染，經(jīng)過積極地藥物治療，還是沒法控制感染，或者患者有穿孔可能是，需要急診做角膜移植，來保住眼球。2021年01月14日1321
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藺琪主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 如果您的孩子患有先天性角膜混濁，角膜白斑，將要接受穿透性角膜移植術(shù),以下需要您一定理解:首先了解角膜,人的角膜厚度雖然只有0.5~1mm，但從前到后分為5層，最內(nèi)層叫角膜內(nèi)皮細(xì)胞層，是不能再生的。內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量在出生后就逐漸衰減，兒童最多，成人少一些，老年人更少。穿透性角膜移植術(shù)是用捐獻者的角膜全五層替換自己的角膜,也就是所有的五層角膜組織都是別人的，這就面臨著兩個問題：第一，排斥反應(yīng)，即孩子自己的眼睛不接受別人的角膜，移植的植片會再次混濁；另一個問題，捐獻的植片內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量不足以滿足孩子使用一生。上圖：角膜五層結(jié)構(gòu)1，什么情況容易發(fā)生排斥？除了捐獻者和孩子個體差異的原因,排斥反應(yīng)往往發(fā)生在機體免疫力低下的時候。比如感冒,發(fā)燒,拉肚子,打預(yù)防針前后。因此我們建議免疫力低下的時期,密切觀察角膜透明度,是否眼紅等癥狀,嚴(yán)重病例可把現(xiàn)有激素濃度提高一次。預(yù)防針一般在移植術(shù)后半年以上,情況穩(wěn)定,全身健康的情況下再開始補接種。排斥反應(yīng)往往發(fā)生在術(shù)后6-12個月,直到術(shù)后2年都是危險期,有時術(shù)后多年也有發(fā)生排斥反應(yīng)。所以家長要時刻保持警惕,如有變化,馬上就醫(yī),在排斥的早期,尤其1周之內(nèi),往往可以通過藥物治療,恢復(fù)植片透明，但如果時間過長,回力無天,植片會再次混濁。2，植片為什么不能用一輩子？ 因為植片的內(nèi)皮是捐獻者的,絕大多數(shù)是成年人，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量不能夠維持患兒一生使用。孩子可能一生中要面臨多次角膜移植手術(shù),且再次移植排斥率會升高。接受穿透性角膜移植就要做好一生和眼科醫(yī)生打交道的準(zhǔn)備。 兒童的植片失敗率在30-40%,比成人高。但兒童處于的視覺發(fā)育關(guān)鍵期,此時獲得光明,將對其全身和腦的整體發(fā)育有很大的促進作用,至少可以滿足生活自理和基本學(xué)習(xí)的需要。將來即使植片失敗,至少有過視覺經(jīng)驗和視皮層的發(fā)育，將來植片充足或技術(shù)進步,才有機會再接受其他手術(shù)。3，穿透角膜移植有哪些嚴(yán)重并發(fā)癥？ 1）驅(qū)逐出血和眼內(nèi)炎:因為是將病變角膜完全取下,眼球就像開罐頭一樣完全打開,雖然只有幾秒鐘時間,但也明顯增加了出血和感染的概率。尤其是驅(qū)逐性出血和眼內(nèi)炎,一旦發(fā)生,保住眼球都很困難,雖然這是概率事件,小于1%,但還是有可能發(fā)生,所有家長都要有思想準(zhǔn)備。 2）植片上皮不愈合:尤其是對于沒有自己角膜緣的患兒,發(fā)生概率比較高,因此我們術(shù)后常規(guī)佩戴繃帶鏡,最少10天、最長28天,摘掉或換新,可明顯降低角膜上皮病變的發(fā)生概率。記得點藥時小心扒眼,避免把繃帶鐿扒掉，28天記得取出。 3）繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障:一般與手術(shù)并發(fā)癥和長期使用激素有關(guān)。每個人對激素的敏感程度不同,出現(xiàn)激素的副作用時間也不一樣。每次復(fù)診要用嬰幼兒專用的眼壓計量眼壓,手持裂隙燈看角膜。如果眼壓高,及時用降眼壓藥物,避免長期高眼壓造成角膜植片和視神經(jīng)的損害。有些孩子會并發(fā)白內(nèi)障，往往在用激素一年以上出現(xiàn)，到一定程度可能需要白內(nèi)障摘除手術(shù)。人工晶體一般2-3歲以后才會安裝,術(shù)后需要盡早配鏡,接受弱視訓(xùn)練。2020年12月02日3477
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戴琦主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 屈光手術(shù)中心 根據(jù)2017年9月20日《健康起義》節(jié)目對戴琦醫(yī)生的采訪整理主持人：大家平時有沒有會出現(xiàn)如下這些癥狀，比如眼睛發(fā)紅，畏光，有異物感，視物模糊的表現(xiàn)等。那這些表現(xiàn)代表著我們眼睛的什么問題呢？我們請出今天的專家是浙江省眼科醫(yī)院角膜病?？曝?fù)責(zé)人戴琦醫(yī)生，讓他給我們解答一下。戴醫(yī)生：主持人好，大家好，如果大家出現(xiàn)剛才主持人上面提到的這些問題，特別是出現(xiàn)畏光和異物感這樣的癥狀，你們一定要來檢查一下了，看看是不是出現(xiàn)了角膜病。［角膜病的概念］主持人：角膜??？那是不是我們經(jīng)常聽到的角膜炎啊？戴醫(yī)生：角膜炎是角膜病當(dāng)中的一個分類，那么什么是角膜病呢？我把這個概念給大家普及一下。角膜就像家里的窗戶，位于眼球最前面，質(zhì)地透明，表面光滑無血管，可以讓光進入眼球。角膜病就是角膜出了問題，發(fā)生了病變。因為角膜直接與外界接觸，易受損傷和感染，因而角膜疾病較為多見，也是致盲的重要原因。［角膜病的病因］戴醫(yī)生：那么角膜病的病因有哪些，我這里給大家介紹幾個最常見的。1、干眼癥這是最常見的角膜病，我們中國人的發(fā)病率也是世界上最高的，大概達到了20%到30%，50歲以上發(fā)病率更高。角膜的前方有一層淚液起到保護和潤滑的作用，這層淚液減少或者質(zhì)量不佳，就會引起一系列的問題，統(tǒng)稱為干眼癥，那什么是干眼呢，顧名思義就是眼睛干，當(dāng)你的淚液生成太少，或者蒸發(fā)太快，就會發(fā)生干眼。常見的癥狀有：干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動等。有時眼睛太干，基本淚液不足，會刺激眼部神經(jīng)分泌淚液，反而會一下子涌出很多眼淚，但是這種情況下分泌的淚液，缺乏對眼表的保護和滋潤作用，流過之后眼睛更干，陷入惡性循環(huán)。引起干眼癥的原因有很多，主要原因跟用眼過度、睡眠不好、電子產(chǎn)品以及激素水平下降密切相關(guān)，最常見的是水分蒸發(fā)過多和淚液分泌過少。比如當(dāng)人們注視電腦、電視及手機屏幕時，眼睛的眨眼次數(shù)會在無意中減少，從而減少淚液在眼表的涂布。與此同時眼球長時間暴露在空氣中，使水分蒸發(fā)過快，造成眼睛干澀不適。眼睛周圍的眼瞼內(nèi)還有一圈腺體，叫做瞼板腺，瞼板腺是眼瞼的一種皮脂腺，瞼板腺分泌瞼脂到眼睛表面，形成淚膜的表層，以維持淚膜的穩(wěn)定。當(dāng)眼周肌肉收縮能力下降，眨眼次數(shù)減少，以及一些身體因素導(dǎo)致油脂性狀改變，瞼板腺分泌會減少，甚至發(fā)生腺體阻塞，稱作瞼板腺功能障礙，嚴(yán)重的，甚至?xí)?dǎo)致瞼板腺不可逆的萎縮。因此，瞼板腺功能障礙的患者淚膜，缺乏表面脂質(zhì)層的保護，穩(wěn)定性差，淚液蒸發(fā)率升高，容易出現(xiàn)干眼相關(guān)的一系列癥狀。當(dāng)然還有一些是全身其他問題引起的，比如類風(fēng)濕和干燥綜合癥。2、病毒感染單純皰疹病毒感染是感染性角膜炎種最常見的一種病因。中國人成年人單純皰疹病毒的感染率達到了90%，但是很多人并不發(fā)在眼睛上，比如表現(xiàn)為口角瘡，鼻瘡之類的，關(guān)系不大。但是很多人運氣不好，都發(fā)在眼睛里，那就會引起單純皰疹病毒性角膜炎，表現(xiàn)就是反復(fù)的眼紅、痛、異物感、畏光流淚、視物模糊，而且人一旦感染了單純皰疹病毒，這個病毒就會潛伏在面部的三叉神經(jīng)節(jié)里，一輩子跟隨你，是殺不干凈的，當(dāng)感冒、著涼或者勞累后，機體的免疫力下降了，病毒就會沿著神經(jīng)一路跑到角膜上，開始搞破壞。3、細(xì)菌感染外傷與感染是引起角膜炎常見的原因。當(dāng)角膜上皮層受到機械性、物理性和化學(xué)性等因素的損傷時，細(xì)菌和真菌等就趁機而入，發(fā)生感染。侵入的致病微生物既可來源于外界的致傷物，也可來自隱藏在眼瞼或結(jié)膜囊內(nèi)的各種致病菌，尤其慢性淚囊炎，是造成角膜感染的危險因素。（還有現(xiàn)在最常見的，很多人喜歡戴隱形眼鏡，從而引起感染）4、全身病相關(guān)引起角膜病的原因也有可能是全身性疾病。是一種內(nèi)在性的因素。例如結(jié)核、糖尿病、類風(fēng)濕、梅毒等引起的變態(tài)反應(yīng)性角膜炎。全身營養(yǎng)不良，特別是嬰幼兒維生素A缺乏引起的角膜軟化癥，及三叉神經(jīng)麻痹所致的神經(jīng)麻痹性角膜炎等。5、藥物毒性角膜炎（濫用藥物引起的）常見的是由含有防腐劑的滴眼液引起的角膜上皮病變。很多人感覺到眼睛干澀、刺痛、流淚、異物感，就會自己買眼藥水用。但眼睛出現(xiàn)不舒服，原因有很多種，比如干眼癥和視疲勞、重度干眼癥和感染性角膜炎，癥狀很相似，但治療方法不一樣，這些都要經(jīng)過檢查確診才能對癥治療。比如干眼癥，會通過用人工淚液補充。真正好的人工淚液，滴進去是完全沒有感覺的，因為成分是最大可能模擬了人的眼淚水。但大家自行購買的很多眼藥水，用了都有清涼舒適的感覺，其實是包含刺激性的。比如能褪紅（血絲）的眼藥水，里面有收縮血管的成分，會在短時間引起血管收縮，時間長了反而會引發(fā)供血不足，等到藥效一過，情況會更加嚴(yán)重。［如何治療角膜?。荽麽t(yī)生：在這里，我也介紹幾種主要的治療方法。1.消除誘因如對瞼內(nèi)翻，倒睫、慢性淚囊炎、結(jié)膜炎等及時處理和治療。停戴隱形眼鏡，少用電子產(chǎn)品2.控制感染針對致病微生物，選用適當(dāng)?shù)目股嘏渲瞥刹煌瑵舛鹊难鬯幩蜓鄹帱c眼。對嚴(yán)重感染的病例可首先選用廣譜抗生素，如左氧氟沙星、妥布霉素等眼藥水滴眼。必要時可作結(jié)膜下注射及全身用藥。可一藥單用或聯(lián)合用藥。3.熱敷用濕熱敷法，可使眼部血管擴張，促進和改善局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進炎癥吸收，增強組織的修復(fù)能力。每日可熱敷2～3次，每次15～20分鐘。4.包扎用無菌紗布將患眼遮蓋，可避免光線刺激，減少眼瞼對角膜表面的磨擦，保護潰瘍創(chuàng)面，可減輕疼痛，促進潰瘍愈合和預(yù)防繼發(fā)感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡，但對伴有結(jié)膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時可戴有色眼鏡。如果已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重后果：比較角膜疤痕化，發(fā)白，嚴(yán)重影響視力了，那就需要做角膜移植手術(shù)了。［角膜移植手術(shù)］戴醫(yī)生：角膜移植就是用正常的眼角膜替換患者現(xiàn)有病變的角膜，使患眼復(fù)明或控制角膜病變，達到增進視力或治療某些角膜疾患的治療方法。一些引起患者嚴(yán)重視力受損甚至是失明的角膜疾病，通過進行角膜移植的方法，完全可以治療，幫助這些不幸的患者遠(yuǎn)離痛苦。因為角膜本身不含血管，處于“免疫赦免”地位，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之首。角膜移植手術(shù)以前要把整個角膜換掉，現(xiàn)在會根據(jù)患者情況進行成分角膜移植。角膜一共分五層，就像一本書，有上皮和前彈力層——封面，基質(zhì)——書的中間內(nèi)容，后彈力層和內(nèi)皮——書的封底。哪層壞換哪層（最容易出問題的是中間的基質(zhì)層和最后的內(nèi)皮層。所以可以分別做深板層角膜移植和內(nèi)皮移植。）說一個我之前的［真實案例］。之前有一個病人，67歲。5年前，這位患者發(fā)現(xiàn)，自己眼睛難受，看東西模糊，照鏡子能明顯看到右眼珠上有塊白斑。一開始她也沒擔(dān)心，結(jié)果白斑越長越大，看東西越來越糊，后來她在我這里確診為病毒性角膜炎。我告訴她，白斑是眼角膜潰瘍治愈后留下的角膜白斑，只能通過角膜移植才能清除。之后，該患者一直用藥控制病情，但白斑從最初的一小塊逐漸增大，發(fā)展為遮擋住角膜1/4，再到1/2。由于白斑擋住了眼睛瞳孔區(qū)，她只能看到模糊的人影。后來，她的病情已經(jīng)到了非移植不可的地步，否則很快就會失明。她主動向醫(yī)生問起，能不能做角膜移植，醫(yī)生檢查后很快就給她做了深板層角膜移植。大家可能有以下疑問：深板層角膜移植用的是什么角膜，以后需要移植眼角膜的病人不用等待捐獻了？戴醫(yī)生答：答案是否定的。深板層角膜移植用的是冰凍保存角膜，里面沒有活的細(xì)胞，只有角膜基質(zhì)骨架。人的眼角膜共有五層，冰凍保存角膜只能代替最中間的一層。人角膜最里層的內(nèi)皮細(xì)胞不可再生，必須保留，所以如果是前面的角膜出問題，可以做深板層角膜移植，就是像這本書，，或者可以想象成剝一個雞蛋，要把雞蛋殼去掉，但是蛋殼和蛋白之間的那層膜不能有破，難度非常大。而如果眼角膜的最后一層內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，就只能移植新鮮的眼角膜了。2020年08月29日2435
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