甲狀腺次全切除術(shù)

專家簡介：何平，男，博士在讀，師從名醫(yī)耳鼻咽喉頭頸外科潘新良教授，學(xué)習(xí)頭頸部腫瘤的手術(shù)治療，曾于2013年北京同仁醫(yī)院進(jìn)修鼻內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)，2016年于澳大利亞進(jìn)修鼻內(nèi)鏡外科。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術(shù)及頭頸部腫瘤的外科診治，熟練掌握微波、激光及等離子射頻在耳鼻喉科的治療運(yùn)用及各種類型耳鼻咽喉科顯微手術(shù)。近年在中文核心及SCI期刊發(fā)表多篇文章。擅長鼻竇顱底內(nèi)鏡外科手術(shù)、頭頸部腫瘤的外科診治及咽喉顯微手術(shù)。

甲狀腺切除后免疫功能會受到影響么？這個問題筆者在門診碰到的相當(dāng)普遍。絕大多數(shù)的時候筆者的回復(fù)都是沒有關(guān)系，沒什么聯(lián)系。從生理角度來講，甲狀腺功能與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)的確是沒有直接的聯(lián)系的。但是甲狀腺癌術(shù)后病人為何會反復(fù)關(guān)注這個問題呢？一定是有部分病人切實(shí)感受到了身體狀況的改變。比如，筆者回憶到有少數(shù)病友主訴甲狀腺切除后較之前更容易出現(xiàn)感冒或咽喉腫痛之類的上呼吸道感染癥狀。的確，上呼吸道感染的頻率是和人的免疫情況直接相關(guān)的，是人體免疫狀況變化的直觀體現(xiàn)。所以，這部分甲狀腺病友術(shù)后確實(shí)出現(xiàn)了免疫功能的變化。如果飲食、生活方式較之術(shù)前沒有顯著改變，人們會很自然的將甲狀腺切除與免疫力低下關(guān)聯(lián)起來。那么甲狀腺手術(shù)到底會不會影響到免疫力呢？還真有可能。筆者受到的啟發(fā)來自于最近science雜志的一篇減少熱量攝取可以促進(jìn)免疫能力提升的研究報道。該研究歷時2年。2組對照人群，一組按照常規(guī)的方式進(jìn)食。另一組則要求在原有正常進(jìn)食的基礎(chǔ)上將熱量攝入減少25%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，減少熱量攝入組的人群胸腺的功能有明顯的恢復(fù)。胸腺是人體最重要的免疫氣管，我們免疫系統(tǒng)中的T細(xì)胞都是來自于胸腺組織。但是隨著年齡的增長，胸腺組織會逐步的退化、失去功能，表現(xiàn)為脂肪化。胸腺的情況對甲狀腺外科醫(yī)生來說再熟悉不過了。為什么呢？胸腺長在胸骨后方附近。在行甲狀腺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃時，胸骨上方的氣管前淋巴結(jié)是常規(guī)手術(shù)區(qū)域，部分病人還需要一并清掃胸骨后方的淋巴結(jié)，所以胸腺會常規(guī)暴露。筆者見到的成人胸腺絕大多數(shù)都是呈退化的、脂肪化的狀態(tài)。然而science這篇重磅研究告訴我們，盡管呈退化的脂肪狀態(tài)，不代表這些胸腺徹底失去了功能。減少熱量的攝入后，退化的胸腺可以重新返老還童，再次生成并釋放免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫力！接著我們前面的提問，甲狀腺切除會影響免疫功能么？筆者認(rèn)為有可能，而且很可能與胸腺組織相關(guān)。甲狀腺癌手術(shù)在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時往往涉及到胸腺的處理。在部分淋巴結(jié)較多，或者胸腺退化、脂肪化較為顯著的病人中，退化的胸腺組織有可能在淋巴清掃中一并被切除。而這有可能就是甲狀腺癌病人術(shù)后免疫功能減低的原因。那甲狀腺癌手術(shù)可以避免胸腺的切除么？答案是可以的。退化的胸腺組織雖然往往表現(xiàn)為脂肪的狀態(tài)，且和周圍的淋巴結(jié)組織關(guān)系緊密、不易分開，但是它們之間還是有明確的解剖界限的。只要手術(shù)醫(yī)生精細(xì)的操作，并有保護(hù)胸腺組織的意識，是可以做到即徹底清掃淋巴結(jié)又完好保留胸腺組織的。但是在有些淋巴結(jié)腫大較為顯著的情況下，尤其淋巴結(jié)分布于胸骨后的，為了清掃徹底胸腺組織有可能會被部分切除。此外，這個研究再次從分子機(jī)制的角度證實(shí)了控制熱量攝入、或者禁食對健康的巨大益處。筆者也經(jīng)常在本平臺呼吁健康合理的飲食方式，比如減少高升糖指數(shù)飲食的攝入，少進(jìn)食油炸食品等。其實(shí)這些建議都和控制熱量攝入有著千絲萬縷的聯(lián)系?？磥碇袊鴤鹘y(tǒng)飲食養(yǎng)生理念中的“吃飯七分飽”絕對是有道理的。

甲狀腺手術(shù)對身體有什么害處？對于需要做甲狀腺手術(shù)的患者肯定十分關(guān)心甲狀腺手術(shù)風(fēng)險性大嗎？術(shù)后會有哪些并發(fā)癥？?手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。甲狀腺手術(shù)也是具有一定的風(fēng)險，可能存在以下這些并發(fā)癥。出血出血是甲狀腺癌術(shù)后最為風(fēng)險的并發(fā)癥，甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術(shù)后24小時以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者出現(xiàn)呼吸困難。如果引流量比較大，＞100ml/h，則考慮存在活動性出血，應(yīng)及時進(jìn)行處理，否則患者可能出現(xiàn)生命危險?；颊叱霈F(xiàn)呼吸窘迫時應(yīng)首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對氣管的壓迫。一些情況應(yīng)該特別注意，比如高血壓、服用抗凝藥物或阿司匹林等，這些情況會增減出現(xiàn)甲狀腺癌術(shù)后出血的風(fēng)險，應(yīng)提前告明醫(yī)生，及時調(diào)整治療方案。甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺位于左右兩葉甲狀腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝。術(shù)后甲狀旁腺功能減退主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦。術(shù)后甲狀旁腺功能減退可分為暫時性和永久性。對于暫時性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%~15%，多見于全甲狀腺切除后，需要終身補(bǔ)充鈣劑及維生素D類藥物。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺，如納米碳負(fù)顯影等，可降低出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的風(fēng)險。喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是嚴(yán)重干擾患者術(shù)后生活質(zhì)量的并發(fā)癥。甲狀腺毗鄰喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)，因此這兩條神經(jīng)在甲狀腺癌的疾病發(fā)展過程以及手術(shù)過程中，易受到損傷。?甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因包括腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致同側(cè)聲帶麻痹，患者出現(xiàn)聲嘶。大部分單側(cè)喉返神經(jīng)損傷是暫時性的，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重神經(jīng)損傷需要3個月以上時間恢復(fù)。但如果手術(shù)過程中，神經(jīng)神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導(dǎo)致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復(fù)。?神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導(dǎo)致永久性損傷，經(jīng)過一段時間后，對側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復(fù)。喉鏡下可看到損傷側(cè)聲帶處于麻痹狀態(tài)。喉返神經(jīng)被鉗夾或縫扎后，立即拆除縫線，引起暫時性聲帶麻痹，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重神經(jīng)挫傷需要3個月以上時間恢復(fù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后，兩側(cè)聲帶麻痹可立即發(fā)生呼吸困難和窒息，情況比較緊急。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，對于二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等復(fù)發(fā)甲狀腺手術(shù)，建議使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，可降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險。?喉上神經(jīng)分為兩支，外支和內(nèi)支，外支主要為運(yùn)動神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌；內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，主要支配喉部黏膜感覺。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷后，環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛、音調(diào)變低。喉鏡檢查時雙側(cè)聲帶無麻痹，發(fā)聲時聲帶松弛。喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷后，喉部黏膜感覺喪失，可引起誤咽及嗆咳，嚴(yán)重時可發(fā)生吸入性肺炎。喉上神經(jīng)挫傷或血腫壓迫造成為暫時性損傷，可逐漸恢復(fù)，可予非手術(shù)治療，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，氫化可的松和局部理療等。有誤咽、嗆咳等癥狀時，應(yīng)禁用或少用流質(zhì)飲食，減慢進(jìn)食速度，出現(xiàn)脫水等情況，可靜脈補(bǔ)充液體，注意維持水、電解質(zhì)平衡。感染甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率比較低。但伴有其他癌癥、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出現(xiàn)切口感染。切口感染常出現(xiàn)發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等癥狀。懷疑切口感染，應(yīng)及時給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應(yīng)開放切口換藥。淋巴漏常見于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達(dá)500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長時間淋巴漏可致體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流通暢。采取禁食，給予腸外營養(yǎng)等保守治療方法。若保守治療1~2周無效，則應(yīng)考慮手術(shù)探查和結(jié)扎。其他少見并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸、交感神經(jīng)損傷引起霍納綜合征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。所以甲狀腺手術(shù)具有一定風(fēng)險的，患者應(yīng)該選擇專業(yè)的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，患者及家屬也應(yīng)該做好心理準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生的診療工作，盡可能的降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。

喉返神經(jīng)解剖保護(hù)是甲狀腺手術(shù)中非常重要的一個問題，甲狀腺形如“蝴蝶”一樣位于頸部甲狀軟骨的下方，它的后方是氣管，氣管的后方是食管，喉返神經(jīng)就在兩側(cè)氣管食管溝中走形。 喉返神經(jīng)是喉部的主要運(yùn)動神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)肌肉，最主要的功能就是支配聲帶的運(yùn)動（打開、閉合、調(diào)節(jié)聲帶的張力），喉返神經(jīng)有左、右之分，左邊支配左側(cè)聲帶，右邊支配右邊聲帶。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致同側(cè)聲帶麻痹：聲嘶嘶啞、發(fā)音費(fèi)力，而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致患者呼吸困難甚至窒息。 有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科醫(yī)生在切除甲狀腺之前，會解剖顯露并保護(hù)好喉返神經(jīng)，再將腺體及腫瘤切除。但是有時尋找發(fā)現(xiàn)它還是有一定的難度的。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，越來越多的先進(jìn)設(shè)備應(yīng)用于臨床當(dāng)中。在甲狀腺手術(shù)中，我們可以用到一個儀器——神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀。 神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀是在術(shù)中聲帶部位的導(dǎo)管上安裝監(jiān)測電極，對可疑的組織及出現(xiàn)神經(jīng)的懷疑區(qū)域進(jìn)行微電流刺激，當(dāng)刺激靠近喉返神經(jīng)時，機(jī)器發(fā)出“嘟嘟嘟”的報警聲，醫(yī)生根據(jù)提示，探查出神經(jīng)的位置及走形方向，并可判斷神經(jīng)功能是否完整。 它有幾個方面的用處： 第一：快速準(zhǔn)確的探測喉返神經(jīng)的具體位置。雖然甲狀腺手術(shù)的解剖區(qū)域不大，喉返神經(jīng)一般也有固定的解剖走形，但是十條神經(jīng)中總會有那么一兩個深藏在周圍的脂肪、纖維結(jié)締組織中，跟你玩“躲貓貓”，神經(jīng)監(jiān)測儀可以加快神經(jīng)的定位，提高識別率，減少手術(shù)難度和手術(shù)時間。 第二：證實(shí)喉返神經(jīng)。其實(shí)在手術(shù)中，神經(jīng)、血管、淋巴管，不是一眼看穿的，這不但要將局部解剖結(jié)構(gòu)牢記于心，還需要一定經(jīng)驗(yàn)的積累，有時候神經(jīng)跟周圍的血管或者纖維組織很相像，在發(fā)現(xiàn)它之后，應(yīng)用神經(jīng)探頭對它進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證，確認(rèn)無誤后，就可以切斷/切除周圍無用的其他組織，進(jìn)行下一步的解剖操作。 第三：解剖騷擾后再次確認(rèn)它的連續(xù)性和活力。外科醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)神經(jīng)后，需要對它進(jìn)一步進(jìn)行解剖，解剖的過程中可能騷擾它（鉗夾、牽拉、熱傳導(dǎo)等）導(dǎo)致?lián)p傷，神經(jīng)是人體最脆弱的組織，修復(fù)能力很弱，因此遭受輕微的損傷都可能導(dǎo)致它的活力喪失無法傳導(dǎo)電沖動，而肉眼下神經(jīng)的完整性可能良好。所以一般在切除腫瘤后，我們還可以用神經(jīng)監(jiān)測儀再次確認(rèn)神經(jīng)是否還有傳導(dǎo)能力。 第四：二次手術(shù)中的應(yīng)用。這一點(diǎn)能明顯顯現(xiàn)出這一儀器的優(yōu)勢。部分患者在初診時因?yàn)槲茨艿秸?guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致腫瘤殘余，或者是部分患者腫瘤復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時局部解剖變化、術(shù)區(qū)粘連、結(jié)構(gòu)不清，尋找神經(jīng)會變得異常困難。這時應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀探測到神經(jīng)的大概位置后，再進(jìn)行解剖，避免無目的的亂找，并減少盲目解剖帶來的神經(jīng)損傷。 第五：高端的設(shè)備可以給患者和家屬帶來心理上的安全感。 其實(shí)，喉返神經(jīng)的解剖保護(hù)是一個有經(jīng)驗(yàn)的頭頸外科醫(yī)生的基本功，但是有了這樣的利器應(yīng)用于臨床，更可以起到事半功倍的作用。弊端是幾千元的使用費(fèi)用（自費(fèi)）并非所有人都能接受。所以患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)情況跟主管醫(yī)生溝通后酌情使用。當(dāng)然，對于腫瘤較大、二次手術(shù)、對音質(zhì)音調(diào)有特殊需求的患者，還是強(qiáng)烈推薦使用的。

隨著發(fā)病率和檢出率的提高，越來越多的甲狀腺癌在臨床過程中被發(fā)現(xiàn)，其已經(jīng)成為發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤。其中，大部分病理類型為分化型甲狀腺癌，由于特殊的生長方式以及良好的遠(yuǎn)期預(yù)后，目前根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、數(shù)目、位置、病理等個體差異，手術(shù)方式往往也傾向于個體化原則。有的是單純甲狀腺葉切除，有的病人需要頸部淋巴結(jié)清掃，范圍也分為中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。如果是單純的甲狀腺腺葉切除手術(shù)，手術(shù)后一個月左右基本可以恢復(fù)正常體育鍛煉。如果進(jìn)行了頸部淋巴結(jié)清掃，由于手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后恢復(fù)正常運(yùn)動的時間也要相應(yīng)后延，如側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃后往往需要2-3個月才能逐漸恢復(fù)正常運(yùn)動、鍛煉。

甲狀腺術(shù)后功能訓(xùn)練的意義： 很多患者會在術(shù)后不敢運(yùn)動或不能正確訓(xùn)練頸，胸背部及雙臂，不敢正常發(fā)聲發(fā)音，這會導(dǎo)致術(shù)后3-6個月后，頸部禁錮感，手臂運(yùn)動障礙，呼吸不暢感覺明顯，其實(shí)術(shù)后3個月內(nèi)是局部功能訓(xùn)練的最佳時期，如何正確，到位的訓(xùn)練非常重要。 接下來的系列極簡科普中，我將介紹各種入路甲狀腺術(shù)后的頸部，前胸背部及雙臂和簡單發(fā)聲訓(xùn)練的方法及適用患者人群。 發(fā)聲訓(xùn)練： 動作1：大拇指和食指捏住喉結(jié)兩側(cè)，用力發(fā)“啊~~”，“伊~~”長音。每組重復(fù)3-5min鐘。 動作2：清清喉嚨動作，“咳咳”聲，每組3-5min鐘 適用患者： 術(shù)后有聲音嘶啞，飲水咳嗽的患者。堅(jiān)持訓(xùn)練每日2-3次，每次重復(fù)動作1和2 2-3次。 頸部功能訓(xùn)練： 動作1：頸前區(qū)運(yùn)動 雙手前臂背后環(huán)抱，下沉雙肩，挺胸，含腹。頭部后仰壓縮后頸部，感覺前頸部拉伸感合適位置，維持15s。重復(fù)5次動作。 動作2：雙側(cè)頸側(cè)區(qū)運(yùn)動 雙手前臂背后環(huán)抱，下沉雙肩，挺胸，含腹。頭部左側(cè)，左耳去努力貼近左肩，注意不要聳肩，感受右側(cè)頸側(cè)區(qū)牽拉合適位置，維持15s。重復(fù)5次動作。 同樣重復(fù)左側(cè)牽拉。 動作3：頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動 雙手前臂背后環(huán)抱，下沉雙肩，挺胸，含腹。頭部左轉(zhuǎn)，下巴去努力貼近左肩，注意不要聳肩，感受右側(cè)頸側(cè)區(qū)旋轉(zhuǎn)合適位置，維持15s。重復(fù)5次動作。 同樣重復(fù)左側(cè)旋轉(zhuǎn)。 動作4：頸部前伸運(yùn)動 雙手前臂背后環(huán)抱，下沉雙肩，挺胸，含腹。頭部前伸，后縮，后縮時有雙下巴感覺。（類似于唐伯虎點(diǎn)秋香里周星馳敲唱時宣萱的伸頭縮頭動作：）至合適位置。重復(fù)5次動作。 注意點(diǎn)：動作到自己合適的位置，逐步訓(xùn)練加大幅度。每天2-3次訓(xùn)練。 適用患者： 所有甲狀腺術(shù)后患者，手術(shù)后一周開始 訓(xùn)練 堅(jiān)持3-6個月，逐漸增加訓(xùn)練幅度。無論是何種入路，何種手術(shù)范圍。 如果您覺得我的宣教有用，歡迎在我首頁投票。敬請期待后期經(jīng)胸腔鏡，經(jīng)口腔鏡，機(jī)器人手術(shù)，頸側(cè)區(qū)清掃后的功能訓(xùn)練篇及視頻篇。