甲狀腺瘤切除術(shù)

甲狀腺手術(shù)對(duì)身體有什么害處？對(duì)于需要做甲狀腺手術(shù)的患者肯定十分關(guān)心甲狀腺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性大嗎？術(shù)后會(huì)有哪些并發(fā)癥？?手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有一定的發(fā)生概率，并不是可以完全避免的。甲狀腺手術(shù)也是具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能存在以下這些并發(fā)癥。出血出血是甲狀腺癌術(shù)后最為風(fēng)險(xiǎn)的并發(fā)癥，甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%~2%，多見于術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增多，呈血性，頸部腫脹，患者出現(xiàn)呼吸困難。如果引流量比較大，＞100ml/h，則考慮存在活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，否則患者可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸窘迫時(shí)應(yīng)首先控制氣道，急診情況下可床旁打開切口，首先緩解血腫對(duì)氣管的壓迫。一些情況應(yīng)該特別注意，比如高血壓、服用抗凝藥物或阿司匹林等，這些情況會(huì)增減出現(xiàn)甲狀腺癌術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)提前告明醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整治療方案。甲狀旁腺功能減退甲狀旁腺位于左右兩葉甲狀腺背面(或埋在其中)的中部和下部，可分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝。術(shù)后甲狀旁腺功能減退主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦。術(shù)后甲狀旁腺功能減退可分為暫時(shí)性和永久性。對(duì)于暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，可給予鈣劑緩解癥狀，必要時(shí)加用骨化三醇。為減輕患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%~15%，多見于全甲狀腺切除后，需要終身補(bǔ)充鈣劑及維生素D類藥物。一些染色技術(shù)可輔助術(shù)中辨別甲狀旁腺，如納米碳負(fù)顯影等，可降低出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷是甲狀腺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是嚴(yán)重干擾患者術(shù)后生活質(zhì)量的并發(fā)癥。甲狀腺毗鄰喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)，因此這兩條神經(jīng)在甲狀腺癌的疾病發(fā)展過程以及手術(shù)過程中，易受到損傷。?甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生概率為0.3%~15.4%。喉返神經(jīng)損傷的常見原因包括腫瘤粘連或侵犯神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致同側(cè)聲帶麻痹，患者出現(xiàn)聲嘶。大部分單側(cè)喉返神經(jīng)損傷是暫時(shí)性的，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重神經(jīng)損傷需要3個(gè)月以上時(shí)間恢復(fù)。但如果手術(shù)過程中，神經(jīng)神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導(dǎo)致永久性損傷，經(jīng)過一段時(shí)間后，對(duì)側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復(fù)。?神經(jīng)被切斷未能立即吻合，將導(dǎo)致永久性損傷，經(jīng)過一段時(shí)間后，對(duì)側(cè)聲帶逐漸代償，聲嘶可部分恢復(fù)。喉鏡下可看到損傷側(cè)聲帶處于麻痹狀態(tài)。喉返神經(jīng)被鉗夾或縫扎后，立即拆除縫線，引起暫時(shí)性聲帶麻痹，一般在術(shù)后15d左右可逐漸恢復(fù)。嚴(yán)重神經(jīng)挫傷需要3個(gè)月以上時(shí)間恢復(fù)。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后，兩側(cè)聲帶麻痹可立即發(fā)生呼吸困難和窒息，情況比較緊急。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，對(duì)于二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等復(fù)發(fā)甲狀腺手術(shù)，建議使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)，可降低喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。?喉上神經(jīng)分為兩支，外支和內(nèi)支，外支主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配環(huán)甲肌及咽下縮肌；內(nèi)支主要為感覺神經(jīng)，主要支配喉部黏膜感覺。喉上神經(jīng)外側(cè)支損傷后，環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛、音調(diào)變低。喉鏡檢查時(shí)雙側(cè)聲帶無麻痹，發(fā)聲時(shí)聲帶松弛。喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷后，喉部黏膜感覺喪失，可引起誤咽及嗆咳，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生吸入性肺炎。喉上神經(jīng)挫傷或血腫壓迫造成為暫時(shí)性損傷，可逐漸恢復(fù)，可予非手術(shù)治療，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，氫化可的松和局部理療等。有誤咽、嗆咳等癥狀時(shí)，應(yīng)禁用或少用流質(zhì)飲食，減慢進(jìn)食速度，出現(xiàn)脫水等情況，可靜脈補(bǔ)充液體，注意維持水、電解質(zhì)平衡。感染甲狀腺術(shù)后切口感染的發(fā)生率比較低。但伴有其他癌癥、糖尿病、免疫功能低下的患者，更容易出現(xiàn)切口感染。切口感染常出現(xiàn)發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫升高、局部疼痛伴壓痛等癥狀。懷疑切口感染，應(yīng)及時(shí)給予抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應(yīng)開放切口換藥。淋巴漏常見于頸部淋巴結(jié)清掃后，表現(xiàn)為引流量持續(xù)較多，每日可達(dá)500~1000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長(zhǎng)時(shí)間淋巴漏可致體內(nèi)水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流通暢。采取禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)等保守治療方法。若保守治療1~2周無效，則應(yīng)考慮手術(shù)探查和結(jié)扎。其他少見并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸、交感神經(jīng)損傷引起霍納綜合征（瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗）、舌下神經(jīng)損傷引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支損傷引起口角歪斜等。所以甲狀腺手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)的，患者應(yīng)該選擇專業(yè)的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，患者及家屬也應(yīng)該做好心理準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生的診療工作，盡可能的降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

“醫(yī)生，手術(shù)會(huì)不會(huì)失?。俊?“醫(yī)生，手術(shù)成功嗎？” 臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到患者問及這樣的問題。 可能是因?yàn)?，電視劇里?jīng)常這樣演...... 但是，確實(shí)隔行如隔山，對(duì)于有些外科手術(shù)，是存在成功或者失敗的問題。但是對(duì)于甲狀腺手術(shù)，一般情況下，不存在成功或者失敗的選項(xiàng)，因?yàn)?，可以說95%朝上都能成功（切除腫瘤）。所以，應(yīng)該換個(gè)問法：“醫(yī)生，喉返神經(jīng)保全了嗎？” 什么是喉返神經(jīng)？ 喉返神經(jīng)是喉部的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)肌肉，最主要的功能就是支配聲帶的運(yùn)動(dòng)（打開、閉合、調(diào)節(jié)聲帶的張力），喉返神經(jīng)有左、右之分，左邊支配左側(cè)聲帶，右邊支配右邊聲帶。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致同側(cè)聲帶麻痹：聲嘶嘶啞、發(fā)音費(fèi)力，而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致患者呼吸困難甚至窒息。 從解剖圖片可以看出，喉返神經(jīng)就在甲狀腺的內(nèi)后方，氣管食管溝中，跟甲狀腺有密切的關(guān)系。但是，解剖圖歸解剖圖，不是說光憑想象把甲狀腺一掀翻起來，喉返神經(jīng)就乖乖的顯露在你眼前了。它的旁邊還有很多微小到中等大小的血管、脂肪和淋巴組織，在解剖的過程中可能撕裂血管，局部出血影響視野，而盲目的鉗夾止血可能夾到神經(jīng)而損傷。體型偏胖的人局部脂肪堆積較多較厚，也會(huì)導(dǎo)致尋找顯露神經(jīng)困難。 國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者的研究認(rèn)為，在手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以大大降低喉返神經(jīng)損傷的概率，什么叫顯露喉返神經(jīng)呢，就是你需要尋找并看到它。雖然不找到它也行，直接切除腺體，但是這樣盲目的操作會(huì)大大增加神經(jīng)損傷的概率。 因此，在甲狀腺手術(shù)中，解剖顯露保護(hù)好喉返神經(jīng)是外科醫(yī)生最需要注意的環(huán)節(jié)?？梢哉f，單純的甲狀腺切除術(shù)，把喉返神經(jīng)保全，手術(shù)已經(jīng)成功了1/3（另2/3后面再講）。專業(yè)的頭頸外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)應(yīng)該對(duì)局部解剖了然于胸，仔細(xì)尋找到喉返神經(jīng)，細(xì)致小心的解剖分離保護(hù)好它，再切除腺體和腫瘤。不管是甲狀腺左葉還是右葉的切除，或者是甲狀腺全部切除，都是一樣。一旦損傷，可能造成患者手術(shù)后的聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力（并不是啞巴不能發(fā)聲了）。這種損傷分為暫時(shí)性的損傷和永久性的損傷，前者是在手術(shù)的解剖過程中對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生了騷擾（如牽拉、鉗夾、熱傳導(dǎo)等等），一般是可逆性的損傷，手術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的癥狀，但是恢復(fù)一段時(shí)間，口服一些營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物即可恢復(fù)。而后者是一種不可逆的損傷（如切斷等），即便再將斷端吻合也無法恢復(fù)，手術(shù)后持續(xù)聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力，一般這種情況過幾個(gè)月機(jī)體會(huì)適應(yīng)并產(chǎn)生代償機(jī)制，但是聲音無法完全恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定的損害。 總體來講，甲狀腺術(shù)后單側(cè)喉返神經(jīng)損傷的概率＜5%，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的概率＜1%。所以，對(duì)于絕大多數(shù)人來說，損傷的概率是很小。而有些患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性的聲音嘶啞會(huì)異常擔(dān)心：“是不是我的聲音不會(huì)恢復(fù)了”？其實(shí)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性的喉返神經(jīng)損傷率為5%~6%，永久性損傷率為0.2% ~2.3%，所以部分患者經(jīng)過一定時(shí)間的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，是會(huì)好轉(zhuǎn)的，不用太過擔(dān)心。但是再次手術(shù)的患者，喉返神經(jīng)損傷的概率可以達(dá)到15%-35%。所以，一定要找有經(jīng)驗(yàn)的頭頸科醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，否則要么是解剖功夫不熟練可能損傷神經(jīng)，要么腫瘤切除不干凈需要二次手術(shù)，這些都會(huì)大大增加神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

最近門診許多患者咨詢，手術(shù)后多長(zhǎng)時(shí)間能注射新冠疫苗，甲狀腺乳腺外科手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，身體恢復(fù)快，一個(gè)月后身體機(jī)能基本達(dá)到術(shù)前狀態(tài)，個(gè)別基礎(chǔ)狀態(tài)差的患者可能時(shí)間延長(zhǎng)，注射新冠疫苗是允許的，目前國(guó)內(nèi)新冠疫苗都是經(jīng)過國(guó)家嚴(yán)格控制的，質(zhì)量有保證，安全性是放心的，不要因?yàn)槭敲赓M(fèi)的，就懷疑它！

1、術(shù)前宣教：術(shù)前體位鍛煉，用20～30cm肩部墊枕，放于與肩同齊處，后平臥在床上，伸頸，頭后仰，使頸部處于過伸體位，（下頜、氣管、胸骨）盡可能處于同一水平線。每次5-10分鐘逐漸增加。訓(xùn)練時(shí)以最大限度耐受為宜。2、術(shù)后宣教：術(shù)后觀察有無聲音嘶啞、手足抽搐等癥狀，術(shù)后第2天進(jìn)食；逐步練習(xí)頸部活動(dòng)，促進(jìn)頸部功能恢復(fù)；頸清掃術(shù)者，術(shù)后引流管拔除后開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉。3、出院指導(dǎo)：頸部功能鍛煉應(yīng)至少3個(gè)月。甲狀腺癌患者1年內(nèi)每月復(fù)查甲功，調(diào)整左甲狀腺素鈉片量，頸清患者1月內(nèi)行131碘治療。

聲音嘶啞、音調(diào)降低等聲音改變是甲狀腺疾病術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后聲音的改變是困擾很多患者的一大問題，影響患者的人際溝通，也為日常生活帶來不便。 1.為什么會(huì)出現(xiàn)聲音改變呢？ 患者術(shù)后聲音改變主要是由于喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的功能受損引起的，這種受損分為為暫時(shí)性和永久性。暫時(shí)性神經(jīng)損傷多見于手術(shù)操作中對(duì)神經(jīng)的牽拉，術(shù)后神經(jīng)周圍組織水腫、血腫以及纖維瘢痕壓迫所造成，這類患者通常術(shù)后下來聲音變化不明顯，之后隨著組織水腫到達(dá)高峰而逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞。永久性損傷則由于腫瘤侵犯神經(jīng)等原因造成。 2.術(shù)后出現(xiàn)聲音改變?cè)趺崔k呢？ 大家不要驚慌，大多數(shù)的聲音改變由于暫時(shí)性的神經(jīng)功能受損引起的，是可以緩慢恢復(fù)的，這種暫時(shí)性神經(jīng)損傷一般3—6個(gè)月可以恢復(fù)，也有個(gè)別患者1年后聲音才恢復(fù)正常。如果是永久性神經(jīng)損傷，將會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者，可考慮行神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。 對(duì)于暫時(shí)性聲音改變的患者可以進(jìn)行發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練有助于恢復(fù)聲帶功能。具體康復(fù)訓(xùn)練有以下幾種： (1) 發(fā)聲練習(xí)：在起床后進(jìn)行發(fā)聲練習(xí)，主要為低音調(diào)、短時(shí)間的講話訓(xùn)練，張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音。同時(shí)做吹蠟燭、吹口哨，發(fā)“ya”音，每次不超過5分鐘，3—5次／天，根據(jù)自身的情況，可適當(dāng)延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間。發(fā)聲練習(xí)期間，不發(fā)高音，不尖叫，大聲講話持續(xù)時(shí)間不能過長(zhǎng)。 (2) 為促進(jìn)聲帶充分外展，可以在非睡眠狀態(tài)時(shí)多做深呼吸動(dòng)作，口服B族維生素等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。 (3)心理康復(fù)訓(xùn)練：由于手術(shù)的刺激，加之術(shù)后聲音嘶啞，心理壓力較大。平時(shí)應(yīng)注意情緒的調(diào)節(jié)，保持心情愉快，減輕焦慮、抑郁，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。 總之，甲狀腺術(shù)后的神經(jīng)損傷多為暫時(shí)性，隨著手術(shù)切口內(nèi)的積液及病灶周圍組織炎癥水腫逐漸吸收，切口內(nèi)壓力明顯減輕，神經(jīng)壓迫癥狀得到緩解，聲音嘶啞一般在3至6個(gè)月可逐漸恢復(fù)，不必太過焦慮。

甲狀腺術(shù)后的患者朋友們大家好！ 在甲狀腺手術(shù)后為什么要長(zhǎng)期服用左甲狀腺素呢？ 對(duì)于絕大部分手術(shù)后的甲友們來說，術(shù)后需要長(zhǎng)期甚至終身服用左甲狀腺素。這是為了兩個(gè)目的： 第一個(gè)是因?yàn)槟愕募谞钕俦磺谐蛘卟糠智谐耍Ｓ嗟募谞钕俳M織分泌甲狀腺激素的能力不足，沒有辦法供應(yīng)整個(gè)身體的需求，只能通過外源性藥物來做替代，補(bǔ)充缺失的這部分甲狀腺素。 第二個(gè)是因?yàn)榉米蠹谞钕偎乜梢越档痛贵w分泌的TSH，也就是促甲狀腺激素的水平。TSH會(huì)促進(jìn)甲狀腺腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，把它的水平抑制下去就可以在一定程度上抑制甲狀腺癌的復(fù)發(fā)，臨床上說的TSH抑制治療就是這個(gè)意思。因此，大家一定要嚴(yán)格按時(shí)、按量服用左甲狀腺素。 那怎么服用左甲狀腺素最好呢？ 這里有三個(gè)要點(diǎn)：首先是盡量避免睡前服用，左甲狀腺素對(duì)心臟有一定興奮作用，而且一般在服用后約五個(gè)小時(shí)內(nèi)就會(huì)達(dá)到一個(gè)最高濃度，所以睡前服用會(huì)造成失眠或者半夜醒來。其次是服用時(shí)要空腹，防止食物影響藥物的吸收。最后是一次性服用完當(dāng)天劑量，不需要分次服用。 所以目前普遍認(rèn)為服用左甲狀腺素的最佳方式是在早上，空腹，用清水將一日劑量一次性服用完畢，然后一般來說至少要間隔半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)內(nèi)再吃早餐。 當(dāng)然，這只是一般情況，左甲狀腺素和食物之間互相的影響很大，根據(jù)事物的不同，這個(gè)間隔也需要調(diào)整。比如維生素、補(bǔ)品類間隔1小時(shí)，富含鈣鐵的食物間隔2個(gè)小時(shí)，豆類、奶類食物要間隔4個(gè)小時(shí)。還有比如像高膳食纖維素食物、濃咖啡或者葡萄柚等等對(duì)左甲狀腺素的吸收也有影響，最好能間隔2～4個(gè)小時(shí)。這些食物禁忌在網(wǎng)絡(luò)上也可以查看到的，希望甲友們?cè)谌粘Ｉ钪卸喽嘧⒁狻?彭友 杭州市第一人民醫(yī)院 副主任醫(yī)師擅長(zhǎng)甲狀腺與甲狀旁腺疾病的外科治療，以及其它頸部疾病和多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤綜合癥的診斷及外科治療。 好大夫醫(yī)生工作室網(wǎng)址： https://pengu.haodf.com/

近來患者驟增，住院天數(shù)減少，帶管出院的病人越來越多，再加上天氣愈發(fā)炎熱，如何在家管理好自己的“管管”呢？注意以下幾點(diǎn)： 1.引流口每天或隔天消毒，更換紗布 2.每天計(jì)量，并做記錄? 3.拔管后繼續(xù)傷口護(hù)理2天左右，即可愈合 （所有用品藥房、網(wǎng)店均可購(gòu)得） 帶管回家的小伙伴學(xué)會(huì)了嗎？不明白的可以再來詢問！夏天要美美噠！我們下期見！