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馮桂建主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 很多朋友做了賁門失弛緩經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)(POEM）后，想知道手術(shù)是否有效，有沒有復(fù)發(fā)等情況，有一個(gè)比較簡(jiǎn)單的評(píng)估辦法。大家看下面這個(gè)表，是國(guó)際上通用的判斷是否有效或者癥狀復(fù)發(fā)的工具。這個(gè)表格橫向的項(xiàng)目都是要評(píng)估的項(xiàng)目，例如體重下降情況，吞咽困難、胸骨后疼痛、反流等，縱向的項(xiàng)目實(shí)際是得分情況，如0分、1分、2分、3分；縱向及橫行項(xiàng)目交叉的地方就是要評(píng)估估的橫行項(xiàng)目的現(xiàn)狀，相對(duì)應(yīng)的縱向項(xiàng)目就是得分情況，每個(gè)項(xiàng)目的得分情況相加，得出個(gè)總分。 手術(shù)是否有效，一般應(yīng)該在術(shù)后1~2個(gè)月左右評(píng)估，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候大部分患者已經(jīng)開始了較為正常的飲食。如果得分不超過3分，就認(rèn)為手術(shù)有效。如果術(shù)后6個(gè)月，癥狀評(píng)分超過3分，可以認(rèn)為手術(shù)失敗。 當(dāng)然，該癥狀的評(píng)估有有一定的主觀性和局限性，同時(shí)癥狀也受進(jìn)食性質(zhì)的影響，比如有的患者天天喝流食，吞咽困難就不那么明顯，實(shí)際上吞咽困難隱藏在食物性質(zhì)的選擇上，因此還要結(jié)合客觀檢查，比如高分辨率測(cè)壓、食管pH阻抗監(jiān)測(cè)、鋇餐等來評(píng)定，一定咨詢您的主診醫(yī)師才能做出相對(duì)客觀可信的判斷。2020年01月05日
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胡良皞副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 消化內(nèi)科 POEM是近年來內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在AC治療領(lǐng)域的有益嘗試和拓展。對(duì)于手術(shù)過程的通俗描述：在胃鏡下利用一種特制的微型手術(shù)刀，在食管病變區(qū)域上方15cm左右切開很小一個(gè)粘膜切口，建立隧道入口，然后一種前端帶有透明帽的胃鏡自隧道入口鉆入隧道，逐步分離粘膜層和粘膜下層，直到剝離至足夠解除病變的長(zhǎng)度（通常分離至賁門下方2厘米處）；然后在直視下于隧道內(nèi)在距賁門約10cm肌層明顯增厚處自上而下、由淺至深逐層切開病變區(qū)域的所有各層環(huán)行肌，可根據(jù)病變需要選擇性切開部分縱行肌，但勿傷及漿膜。肌層切開至賁門下方2cm左后。手術(shù)中注意隨時(shí)止血，最后鈦夾夾閉隧道入口，手術(shù)完成。 可以看到POEM更契合AC治療的關(guān)鍵點(diǎn)，即切斷AC病理機(jī)制的靶點(diǎn)—環(huán)行肌，又不破壞食管周圍的解剖結(jié)構(gòu)；既能最大限度降低LES壓力，又同時(shí)保留了相應(yīng)的防返流機(jī)制，術(shù)后GERD發(fā)生率低。POEM術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥，其中最常見的是縱膈及皮下氣腫、氣胸、氣腹、出血穿孔及感染。術(shù)中的出血術(shù)者可以仔細(xì)觀察隨時(shí)止血，目前術(shù)中多用CO2氣泵給氣，由于體內(nèi)CO彌散吸收較快，即使術(shù)中有少量氣體溢入食管周圍組織和皮下，也可很快被吸收，皮下氣腫和氣胸可以很快得到控制，術(shù)中術(shù)后要注意觀察有無頸、胸部皮下氣腫。因手術(shù)切口創(chuàng)面，術(shù)后約半數(shù)患者以上有較明顯的胸骨后疼痛感，常規(guī)給予抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，2~5天內(nèi)可以完全緩解，少數(shù)患者可出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，一般不會(huì)超過中度發(fā)熱，或白細(xì)胞升高，給予對(duì)癥抗生素治療1~2天可以恢復(fù)正常。 無術(shù)后嘔血、黑便，復(fù)查血常規(guī)無血色素降低，平均3天可以開放飲食，先進(jìn)食溫涼流質(zhì)食物，緩慢變成正常飲食。術(shù)后2天可行常規(guī)胸部CT，了解有無縱膈氣腫及氣胸。術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查胃鏡，了解手術(shù)創(chuàng)面恢復(fù)及賁門口通暢情況；6個(gè)月、1年、2年復(fù)查食管鋇餐了解食管擴(kuò)張及賁門情況。應(yīng)該說，POEM的近期療效非常理想的，患者吞咽困難等癥狀明顯緩解，且無復(fù)發(fā)，目前POEM在國(guó)內(nèi)外開展不是太久，各種療效預(yù)后及并發(fā)癥研究還僅限于中短期，遠(yuǎn)期(＞5年)療效及并發(fā)癥的研究，仍需長(zhǎng)期隨訪觀察和監(jiān)測(cè)。 （上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科主任助理陳潔副教授共同撰寫本文）2019年11月14日4531
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邢象斌主任醫(yī)師 中山一院 消化內(nèi)科 建議POEM治療后，三個(gè)月隨訪一次，以后每年進(jìn)行復(fù)診檢查，如果在隨訪過程中，患者癥狀臨時(shí)有變化也可以隨時(shí)回來復(fù)診。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)也就是POEM治療以后，術(shù)后一般24小時(shí)就可以進(jìn)食流質(zhì)，如果患者反應(yīng)良好，就可以逐漸飲食，進(jìn)行一個(gè)過渡。我們這邊一般是先流質(zhì)一周，半流質(zhì)一周，然后一個(gè)月以內(nèi)逐漸過渡到正常飲食。術(shù)后隨訪我們一般建議POEM治療以后，三個(gè)月隨訪一次，以后就每年進(jìn)行一個(gè)復(fù)診檢查，當(dāng)然如果在這個(gè)隨訪過程中，患者癥狀臨時(shí)有變化也可以隨時(shí)回來復(fù)診。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，擅長(zhǎng)消化內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費(fèi)預(yù)約或預(yù)先問診咨詢。2019年09月14日2392
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