經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，就是在腰部建立一條從皮膚到腎臟的通道，通過這個通道把腎鏡插入腎臟，利用氣壓彈道、激光、超聲等碎石工具，把腎結(jié)石擊碎取出，手術(shù)效果確切，結(jié)石清除率高，但其并發(fā)癥不容忽視，尤其是通道直徑越大，出血、腎實質(zhì)損傷的風(fēng)險就越大。 為了減少傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡的風(fēng)險，將結(jié)石治療進(jìn)一步微創(chuàng)化，德國雪力公司推出了超細(xì)經(jīng)皮腎鏡（Ultra-mini PCNL，UMP）技術(shù)，采用了目前醫(yī)療行業(yè)最細(xì)內(nèi)窺鏡，直徑僅為1mm，工作通道直徑7.5Fr，外鞘直徑13Fr（約4mm）。超細(xì)經(jīng)皮腎鏡UMP就是在僅為4mm的“小孔”內(nèi)完成一系列碎石取石過程。 相比傳統(tǒng)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，UMP治療腎結(jié)石具有明顯優(yōu)勢。UMP通道變小，縮小到原來的三分之一，減少腎臟損傷，最大程度保護(hù)腎功能；并發(fā)癥大大減少，降低了術(shù)中對鄰近臟器的影響，術(shù)后通道出血情況減少，出血量明顯減少；可以做到無管化（不放置腎造瘺管或雙J管），術(shù)后患者痛苦小，恢復(fù)更快。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常規(guī)要絕對臥床2-3天，術(shù)后5-6天才能出院，而UMP病人無需絕對臥床，術(shù)后第一或第二天即可下床復(fù)查出院，最快速度恢復(fù)到術(shù)前生活狀態(tài)。（通道大小對比：從左到右依次為標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL、UMP、微通道PCNL）術(shù)后切口對比 由于UMP建立的通道更細(xì)，需要將結(jié)石擊碎成更小的碎塊才能取出，對手術(shù)者的操作要求更高，其主要適用于直徑2cm以下的腎結(jié)石，尤其是腎下盞結(jié)石及兒童腎結(jié)石。 在湯春波主任的指導(dǎo)下，本人自2015年底開展寧波市首例UMP手術(shù)以來，目前已常規(guī)開展該手術(shù)，年齡最小的患者僅為7歲，均取得了理想的臨床效果，尚無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠。截止目前，我院（鄞州第二醫(yī)院）仍是寧波市唯一一家開展UMP手術(shù)的單位。

經(jīng)皮腎臟取石術(shù)(PCNL)已在全世界普遍運用，它可治療各類大小腎結(jié)石。但即便經(jīng)驗豐富者，也難避免需輸血和引起并發(fā)癥的術(shù)中出血。手術(shù)通道越粗，腎實質(zhì)損傷和術(shù)中出血就越嚴(yán)重。德國雪力公司推出超細(xì)經(jīng)皮腎鏡 UMP(ultra-mini PCNL) 新技術(shù)，采用了目前醫(yī)療行業(yè)最細(xì)的1毫米內(nèi)窺鏡，13Fr（< 4mm）的外鞘通道，取石過程中無需網(wǎng)籃和抓鉗等昂貴一次性器械，術(shù)后也不用滯留造瘺管和雙J管，病人在手術(shù)后經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)后隔天就可以出院。小于2 cm腎結(jié)石的一線治療方法為體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)和逆行腎盂內(nèi)手術(shù)(RIRS)。對腎下盞的結(jié)石治療中，ESWL和RIRS的無結(jié)石率均不理想，而纖維輸尿管鏡治療腎下盞結(jié)石的故障率較高，對于腎下盞夾角過小的患者手術(shù)無可奈何。德國雪力公司LUT品牌的超細(xì)經(jīng)皮腎鏡UMP出現(xiàn)，恰恰解決了這個手術(shù)難題。1 超細(xì)微創(chuàng)技術(shù)UMP（下圖中間）是目前醫(yī)用內(nèi)窺鏡行業(yè)最細(xì)的內(nèi)窺鏡，鏡子直徑1mm，85°視野，工作通道直徑7.5Fr，外鞘直徑13Fr。超細(xì)經(jīng)皮腎鏡UMP就是在僅為4mm的微創(chuàng)范圍內(nèi)完成一系列激光碎石手術(shù)。（左一為傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡，右一為迷你經(jīng)皮腎鏡） 2 最優(yōu)高效碎石 經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)成功有三大標(biāo)準(zhǔn)：碎石清除率高，二期手術(shù)返還率低，手術(shù)并發(fā)癥率低。此外還有手術(shù)成本，創(chuàng)口大小和留院時間等因素。臨床驗證表明，UMP超細(xì)經(jīng)皮腎鏡在眾多取石方法中，對于腎小結(jié)石（2mm）手術(shù)的碎石效率最高，二期手術(shù)返還率最低，手術(shù)并發(fā)癥最小。UMP極大限度地降低了患者手術(shù)時間、手術(shù)成本，創(chuàng)口大小和留院時間，為小結(jié)石的患者們提供了優(yōu)化、安全、高效的微創(chuàng)手術(shù)方案。 3 安全并發(fā)癥少 在目前所有取石方法中，UMP超細(xì)經(jīng)皮腎鏡對人體的傷害小，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，極大地保護(hù)了病患的手術(shù)安全和健康。無論是目前ESWL（體外沖擊波碎石）、RIRS（軟鏡）、PCNL標(biāo)準(zhǔn)腎鏡）、MPCNL（迷你腎鏡）的取石方法，還是高端的輸尿管電子軟鏡取石，可能出現(xiàn)各種不同癥狀的并發(fā)癥，如敗血癥、輸尿管石街、輸尿管損傷、感染、出血、尿漏等。UMP超細(xì)經(jīng)皮腎鏡則有效降低上述并發(fā)癥的幾率，成為腎小結(jié)石和腎下盞結(jié)石的適宜手術(shù)方案。4 巧妙取石設(shè)計 經(jīng)皮腎鏡碎石后的取石結(jié)果，會直接影響到病患的預(yù)后健康和生活質(zhì)量。UMP超細(xì)經(jīng)皮腎鏡在碎石后的取石，不需要借助任何輔助的器械和設(shè)備，只需通過前段巧妙的小通道出水設(shè)計，以注水形成腎內(nèi)局部漩渦，然后碎石通過渦流負(fù)壓自然排出手術(shù)外鞘。術(shù)后直接拔出外鞘，按壓創(chuàng)口三至五分鐘即可，無需放置造瘺管和雙J支架。和其他碎石方法相比（鉗夾取石、高壓灌注、負(fù)壓吸引），UMP超細(xì)經(jīng)皮腎鏡更穩(wěn)定、有效、省時、方便。 5 取石性價比高 UMP和目前的ESWL、RIRS、PCNL、MPCNL手術(shù)相比，已經(jīng)顯現(xiàn)出微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域的尖端優(yōu)勢。和高端的電子輸尿管鏡相比較，UMP同樣具備獨特的優(yōu)勢，一期手術(shù)碎石高效、腎下盞取石安全、并發(fā)癥低、使用壽命長、維護(hù)成本低等方面，具備電子輸尿管鏡所無法達(dá)到的尖端科技的硬鏡優(yōu)勢。 6 聯(lián)合取石減少腎創(chuàng)傷UMP超細(xì)經(jīng)皮腎鏡配合軟硬鏡上下聯(lián)合手術(shù)，能處理各類復(fù)雜的結(jié)石手術(shù)。對于手術(shù)難度較高的要求，UMP符合疑難雜癥的手術(shù)治療原則。由于UMP是侵襲性極小的結(jié)石治療方法、手術(shù)創(chuàng)傷小，清除率高、手術(shù)并發(fā)癥低，可以大限度提高一期手術(shù)的淸石率。我院自2016年引進(jìn)了超細(xì)經(jīng)皮腎鏡，在原有標(biāo)準(zhǔn)腎鏡的雄厚技術(shù)基礎(chǔ)上，為醫(yī)生和患者提供了更好的選擇，對于腎內(nèi)2厘米左右結(jié)石，對于腎下盞夾角很小、軟鏡處理困難的結(jié)石，對于復(fù)雜的腎鹿角型結(jié)石減少腎穿刺通道，以及對于小兒腎結(jié)石的處理，取得了良好的臨床治療效果。相比于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，UMP術(shù)后可以不放腎造瘺管和（或）輸尿管內(nèi)支架管，做到“無管化”，減少患者術(shù)后不適，降低耗材費用，一般術(shù)后1-2天即可出院（傳統(tǒng)腎鏡一般需要術(shù)后一周出院）。（術(shù)后醫(yī)療小組獲得了患者“兩個贊”?。?/p>

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是什么？經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種新的醫(yī)療技術(shù)，更適合治療腎臟的大結(jié)石（大于50px）或輸尿管上段的大結(jié)石。手術(shù)僅在腰部有一個公分左右的切口。通過此切口建立通道進(jìn)入腎臟將結(jié)石擊碎取出。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的優(yōu)點是什么？這是一種微創(chuàng)的方法，治療腎臟大結(jié)石或者復(fù)雜腎結(jié)石。采用此技術(shù)無需像過去做開放手術(shù)取石那樣需在腰部切一個10公分以上的長切口。住院時間在一周左右，明顯短于開放手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的缺點是什么？與過去傳統(tǒng)的治療方法相比，這個方法幾乎沒有缺點。隨著設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)，這個手術(shù)越來越安全。當(dāng)然，仍有極少數(shù)患者可能出現(xiàn)動脈出血需介入栓塞止血。術(shù)前準(zhǔn)備工作需要做CT掃描明確結(jié)石和腎臟及附近的臟器的位置關(guān)系，這樣能夠讓醫(yī)生選擇更好的穿刺點建立進(jìn)入腎臟的通道，從而更有效地清除結(jié)石。因手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)前6小時不能進(jìn)食及飲水，除了因服藥需要可以喝一小口水。停用抗凝藥（例如華法林、阿司匹林）。中段尿培養(yǎng)了解尿液中是否有細(xì)菌繁殖。常規(guī)的血液檢查包括血細(xì)胞計數(shù)、凝血功能、肝腎功能等手術(shù)風(fēng)險手術(shù)風(fēng)險比較低，包括感染，出血和鄰近臟器的損傷。少數(shù)人可能會發(fā)生比較嚴(yán)重的出血，約有2%人需要輸血，1%的人需要做介入栓塞，0.5%的人需要行開放手術(shù)探查。鄰近臟器的損傷包括脾臟、肝臟、腸道及肺的損傷。手術(shù)過程手術(shù)在全麻下進(jìn)行，大約歷時兩到三個小時。醫(yī)生將經(jīng)腰部穿刺進(jìn)入腎臟，并留置一個直徑約為六毫米左右的管道，通過這個通道，可以置入腎鏡及激光光纖，伸入到腎臟中將結(jié)石擊碎取出。手術(shù)結(jié)束后會在腰部留置一根腎造瘺管。術(shù)后的處理術(shù)后患者除了留置一根腎造瘺管以外，還有一根輸尿管支架管以及一根導(dǎo)尿管。腎造瘺管和導(dǎo)尿管在出院前都會拔除。輸尿管支架管出院時仍留置在患者體內(nèi)，術(shù)后一個月左右需再次來院復(fù)診拔除。手術(shù)后一周之內(nèi)小便顏色有點紅都是正常現(xiàn)象。術(shù)后會復(fù)查X光片了解結(jié)石是否清除干凈。對于某些復(fù)雜性的結(jié)石不能一次清除干凈的可能還需要二期碎石，清除殘留的結(jié)石?？偟淖≡簳r間一般大概在一周左右。隨訪在術(shù)后1個月內(nèi)，患者不能劇烈活動。腰部傷口有輕微的不適以及尿液顏色有點淡紅色都是正常。出院后患者需口服大約一個星期左右的抗生素預(yù)防感染。出院后一周來院門診復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)。術(shù)后及出院前醫(yī)生會告訴你出院后的隨訪計劃，一般術(shù)后1月來院拔除輸尿管支架管，此后每3月來院復(fù)查。每天至少要喝八杯水，也就是二點五升以上本文系王學(xué)雷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腎積水首先要查明原因。若是先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，盡可能選擇腹腔鏡下腎盂成形術(shù)，此手術(shù)要求技術(shù)較高，需一定設(shè)備和手術(shù)經(jīng)驗，盡可能就近選擇正規(guī)三甲醫(yī)院。若經(jīng)濟(jì)一般，可選擇開放手術(shù)，采用離斷性腎盂成形術(shù)，手術(shù)成功率在90%左右，術(shù)后出現(xiàn)炎性狹窄，最好采用記憶合金支架植入術(shù)，術(shù)后效果不錯，此技術(shù)主要需要記憶合金支架，此支架用的少，很少有醫(yī)院開展，故應(yīng)選擇大一點醫(yī)院，因為他們病源多，需求大，故才有可能準(zhǔn)備此物品，此技術(shù)要求不是很高，避免二次開放手術(shù)。上段結(jié)石引起腎積水，碎石無效，選擇經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)，能夠達(dá)到取凈結(jié)石目的。中斷結(jié)石，碎石無效，采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，可以取出結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，費用較高，經(jīng)濟(jì)條件一般，可行開放輸尿管切開取石術(shù)，治療效果亦不錯，若不愿開放手術(shù)，還可采用輸尿管鏡下碎石術(shù)，雖不能達(dá)到取石目的，但能夠粉碎結(jié)石，利于結(jié)石排出，缺點，排石時間較長，治療時間長，有時得結(jié)合體外震波碎石治療。對于下段結(jié)石，可采用輸尿管鏡下碎石術(shù)，治療效果好，費用不是很高，但成功率不是百分之百，若不成功，可采用開放輸尿管切開取石術(shù)。若腫瘤引起腎積水，對腎功能良好，可行腹腔鏡下腎切除術(shù)結(jié)合輸尿管切除術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，治療原則同上，根據(jù)經(jīng)濟(jì)及地利條件選擇。若對腎功能不良，或有潛在的影響腎臟功能的疾病，如糖尿病，高血壓等疾病，狹窄段較小，可行腫瘤切除輸尿管吻合術(shù)，采用開放還是腹腔鏡，根據(jù)自身條件及地利情況選擇。若狹窄段較長，切除后無法吻合，盡可能切除腫瘤及輸尿管，行腎膀胱皮下分流術(shù)，需使用昂貴衛(wèi)材，并且此管至少半年至一年更換一次，更換過程簡單，但費用較高。若是炎性狹窄，治療同腎盂輸尿管連接部狹窄。輸尿管反流引起腎積水，一般多為下尿路梗阻引起，解決下尿路梗阻即可，如前列腺增生，行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，尿道狹窄行尿道擴(kuò)張術(shù)。輸尿管末端囊腫引起，行切開術(shù)，先天性，行輸尿管再植術(shù)，膀胱全切，腸代膀胱術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腎積水，多是吻合口狹窄引起，可在經(jīng)皮腎鏡下行內(nèi)DJ管植入術(shù)，需定期更換此管，較麻煩痛苦，費用較高。

經(jīng)皮腎鏡取石，是指用不開刀的方法將腎內(nèi)的結(jié)石取出；傳統(tǒng)的開放手術(shù)需在身體上切開約10~20CM的切口，剖開腎盂或腎實質(zhì)取出結(jié)石，創(chuàng)傷較大；經(jīng)皮腎鏡取石，只需用一根纖細(xì)的穿刺針直接從背部進(jìn)入腎臟，通過直徑只有不到1cm左右的小切口，用超聲碎石設(shè)備或者鈥激光將結(jié)石擊碎并取出或吸出，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間大大縮短。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)適應(yīng)癥廣泛，具體適應(yīng)癥如下：1)所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。2)輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1．5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。3)特殊類型的腎結(jié)石(2) 禁忌證1)未糾正的全身出血性疾病。2)嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。3)未控制的糖尿病和高血壓者。4)盆腔游走腎或重度腎下垂者。5)脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。6)服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石除了有一般微創(chuàng)手術(shù)的安全和恢復(fù)快等特點外，它在清除結(jié)石方面，比其他術(shù)式有著更高的效率。它的負(fù)壓吸引功能也是獨一無二的，碎石過程中即可以將結(jié)石吸出，解決了結(jié)石易碎難排的難題, 盡可能減少了術(shù)后結(jié)石的殘留，大大縮短了手術(shù)時間,減輕了病人的痛苦。