頸前路減壓手術(shù)

我們將目標椎間隙高度小于等于C2/3或C3/4椎間隙高度的50%定義為嚴重椎間隙狹窄，嚴重椎間隙狹窄頸椎病患者常伴有頸椎生理曲度丟失甚至后凸、椎板炎及終板骨質(zhì)硬化、椎間隙周圍大量骨贅形成、鉤椎關(guān)節(jié)明顯增生、椎間孔狹窄等一系列改變。嚴重椎間隙狹窄頸椎病的手術(shù)治療具有一定的挑戰(zhàn)，理想的手術(shù)應該：恢復椎間隙高度、糾正頸椎曲度恢復生理前凸、去除椎體前后緣大量骨贅、加大對鉤椎關(guān)節(jié)處的減壓。常規(guī)的頸前路椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACDF）往往難以達到上述要求，術(shù)中由于操作空間小、視野受限，可能會導致頸椎曲度恢復不佳、減壓不充分等。頸前路椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（ACCF）在去除骨贅和骨化方面優(yōu)于ACDF，然而，ACCF有較高的內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生，常見的有鈦網(wǎng)沉降、鋼板螺釘移位等[3]。頸椎后路手術(shù)由于不能對鉤椎關(guān)節(jié)進行直接減壓，因此也不是理想的手術(shù)方式。我們嘗試采用自主創(chuàng)新的技術(shù)：頸前路經(jīng)椎間隙骨贅切除擴大減壓融合內(nèi)固定術(shù)（Anteriorcervicaldiscectomyandosteophytectomywithinterbodyfusion，ACOF；或AnteriorTrans-IntervertebralSpaceDecompression，ATISD)，來治療嚴重椎間隙狹窄頸椎病，隨訪發(fā)現(xiàn)該技術(shù)治療效果良好。ACOF術(shù)中有3個核心步驟：充分恢復椎間隙高度、充分去除椎體后緣骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)大部分切除的椎間孔成形。撐開擴大椎間隙，是ACOF技術(shù)的關(guān)鍵第一步。在此關(guān)鍵環(huán)節(jié)，椎體后緣撐開器必不可少。在切除椎間盤時，使用椎體后緣撐開器撐開擴大椎間隙，再使用Casper撐開器維持撐開狀態(tài)，用刮匙進一步刮除鉤椎關(guān)節(jié)處椎間盤組織，由于嚴重椎間隙狹窄多伴有鉤椎關(guān)節(jié)閉合粘連，這樣可以起到松解的作用，再次使用椎體后緣撐開器撐開擴大椎間隙，部分患者由于鉤椎關(guān)節(jié)、后方小關(guān)節(jié)突然被撐開擴大，操作區(qū)會出現(xiàn)清脆的聲響，此時椎間隙被徹底打開，使用Casper撐開器維持撐開狀態(tài)。如果單純使用Casper撐開器撐開，不僅會撐開椎間隙，同時還伴有椎間過度成角，這樣會導致椎間隙前緣過度撐開、椎間隙后緣撐開不足、后方小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面緊貼閉合等問題。為了避免上述不足，我們使用椎體后緣撐開器輔助Casper撐開器，多次交替反復撐開，做到椎體間平行撐開，盡量避免過度椎間成角。圖3中可見，在椎間隙撐開的同時，后方小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面沒有過度成角，棘突間隙恢復正常。因此，掌握好椎間隙撐開擴大的方法是EACDF的核心關(guān)鍵第一步。撐開擴大椎間隙的方法可以參考我們的SCI文章：Intervertebral-spreader-assistedanteriorcervicaldiscectomyandfusionpreventspostoperativeaxialpainbyalleviatingfacetjointpressure.JOrthopSurgRes.2022,15;17(1):91.我們認為術(shù)后軸性頸痛與椎間隙撐開擴大沒有直接關(guān)系。術(shù)中我們對嚴重狹窄的椎間隙進行了多次撐開擴大，核心關(guān)鍵是盡量保證椎體間平行撐開，而不能過度的椎間成角。椎間成角過大可能會導致小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面成角錯位、棘突貼合、棘間韌帶受卡壓，這些可能是術(shù)后軸性頸痛的根源所在。如果是椎間平行撐開，這樣的好處是：可以使松弛的小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶恢復緊張狀態(tài)，使棘間韌帶不受卡壓，術(shù)后軸性頸痛的發(fā)生率可能會降低。嚴重椎間隙狹窄頸椎病患者常伴有頸椎生理曲度丟失甚至后凸、椎板炎及終板骨質(zhì)硬化、椎間隙周圍大量骨贅形成、鉤椎關(guān)節(jié)明顯增生、椎間孔狹窄等一系列改變。我們提出的ACOF技術(shù)，可以充分恢復椎間隙高度、充分去除椎體后緣骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)大部分切除，經(jīng)過對比研究，我們認為ACOF是治療嚴重椎間隙狹窄頸椎病的理想方法。我們對嚴重椎間隙狹窄頸椎病進行大量的臨床研究，事實證明，我們提出的ACOF技術(shù)是目前治療嚴重椎間隙狹窄頸椎病最理想、最有效的手術(shù)方法。具體手術(shù)方法可以參考我們的SCI文章：IsAnteriorTrans-IntervertebralSpaceDecompressionImportantinTreatingCervicalSpondylosiswithSevereIntervertebralSpaceNarrowing?ARetrospectiveCohortStudy.OrthopSurg.2022Sep20.Onlineaheadofprint.

親愛的患者：您好！首先祝賀您成功地完成了手術(shù)治療，但頸椎病的手術(shù)治療只是綜合治療的一部分，術(shù)后患者的神經(jīng)功能恢復和康復過程比較漫長，一般術(shù)后1-2年病情才能平穩(wěn)，這一過程中，您請務必來定期復查，使我們能隨時為您的健康做指導，具體安排如下：（1）術(shù)后復查時間為：手術(shù)后3個月、6個月、1年、2年、5年請務必來定期復查。（2）到門診復查需持有近期北醫(yī)三院頸椎（X+CT+MR）檢查。具體流程如下：

對于重度脊髓型頸椎病患者，需要行頸椎前路融合手術(shù)。手術(shù)的目的是切除壓迫脊髓的病變椎間盤或突入椎管的骨化結(jié)構(gòu)，解除脊髓壓迫，糾正頸椎曲度，增強脊柱穩(wěn)定性。頸椎融合手術(shù)需要切除1個或多個頸椎間盤，因此需要在椎間盤切除的空腔內(nèi)填充椎間融合材料。顧名思義，就是讓相鄰的兩節(jié)頸椎最后通過骨質(zhì)生長融合到一起。常說傷筋動骨100天，頸椎的融合不是一兩天的事情，在融合完成之前，還需要短時間的內(nèi)固定減少手術(shù)節(jié)段的頸椎活動，促進融合的發(fā)生。就好比建鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)的時候，在混凝土凝固之前需要在外邊有個臨時支撐。針對頸椎前路融合手術(shù)術(shù)后患者常見的疑問，我們總結(jié)了一下。?1.術(shù)后飲食問題？由于頸椎前路手術(shù)術(shù)中需要牽拉氣管和食管，術(shù)后早期可能有點食管的牽拉水腫，因此術(shù)后2周之內(nèi)，盡量吃軟食，避免過硬、過糙、過干、帶刺的飲食，避免大口吞咽，小口飲水，促進食管功能恢復。2周以后，隨著食管功能恢復，正常進食不受限制?！鞍l(fā)物”能不能吃？大家說的“發(fā)物”，其實是蛋白質(zhì)含量豐富的食物，長期以來咱們國人蛋白攝入不多，因此蛋白過敏的多，現(xiàn)在生活水平高了，蛋白過敏的反而沒那么多了。因此所謂的“發(fā)物”比如羊肉、魚蝦蟹等不僅不忌口，術(shù)后由于營養(yǎng)丟失反而應該多吃。特別是海鮮河鮮，還有助于補充鈣質(zhì)，促進椎體之間的骨質(zhì)生長，加快融合。???2.內(nèi)固定的問題？打了“鋼釘”，影不影響做核磁？要糾正的是，內(nèi)固定的材料是鈦合金，不是鋼釘，一般不影響做核磁。內(nèi)固定需不需要取出來？前面提到了，內(nèi)固定是臨時的支撐，在椎間融合之后，內(nèi)固定已經(jīng)不承擔受力了。但內(nèi)固定物不需要取出來，因為取的過程也有風險，沒有特別明顯的異物反應，沒有松動、折斷等就不用取。???3.支具的問題要不要戴頸托？分情況，如果是單純椎間盤切除椎間融合，由于是堅強固定，其實不需要戴頸托。如果是椎體部分切除椎間融合，需要戴頸托2-4周。頸托不需要24小時佩戴，坐起或走路的時候佩戴即可。如果單純固定姿勢坐，也可不佩戴頸托。4.用藥的問題既往合并疾病的用藥繼續(xù)維持，若因手術(shù)停用了阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班之類的抗凝藥物，術(shù)后3天就應該恢復。頸椎融合手術(shù)后，為促進神經(jīng)功能恢復，促進椎體間融合，醫(yī)生會開一部分神經(jīng)營養(yǎng)、鈣劑及維生素D類藥物，按醫(yī)囑規(guī)律服用。?5.鍛煉的問題避免長時間低頭、轉(zhuǎn)頭等頸椎不良姿勢，過度的仰頭也不提倡。慢跑、快走、游泳等運動可以循序漸進鍛煉在家可做小燕飛、貼墻站立等動作鍛煉。

在當今網(wǎng)絡依賴型社會，頸椎病的發(fā)病率日益升高，相當比例的病人最終需要接受手術(shù)治療。頸椎減壓手術(shù)一般都安全而有效，病人會感覺術(shù)前的胳膊痛消失了，捏不攏、發(fā)軟的手腳有力氣了，胸腹部的緊束感變輕松了。術(shù)后的快速康復讓人喜悅，但有少數(shù)病人會發(fā)現(xiàn)手術(shù)前癥狀消退的同時，肩膀感覺疼痛，心里面不免嘀咕是出現(xiàn)啥問題了嗎？不是，潘醫(yī)生首先請您放個心，這是神經(jīng)減壓后的反應，會逐漸恢復的。這種現(xiàn)象臨床上稱之為頸5神經(jīng)根麻痹，表現(xiàn)為三角肌和/或肱二頭肌肌力下降，部分病人會出現(xiàn)頸5神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛。后路手術(shù)頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率要高于前路手術(shù)，大多發(fā)生在單側(cè)，多見于術(shù)后幾天之內(nèi)。一般認為，年齡增長（60歲以上）、男性、后縱韌帶骨化癥、頸4/5椎間孔狹窄、頸髓4/5節(jié)段信號改變、多節(jié)段融合、椎板切除固定融合是頸5神經(jīng)根麻痹發(fā)生的危險因素。頸5神經(jīng)根麻痹的發(fā)病機制目前較為公認的有兩種。一是脊髓漂移神經(jīng)根栓系：減壓術(shù)后脊髓向后方漂移，頸椎曲度的頂點在頸5，后移幅度最大，頸5神經(jīng)根受到的張力最高，相對又比較細、短，最易發(fā)生牽張損傷。二是缺血再灌注損傷：術(shù)前脊髓受壓缺血較重，局部甚至出現(xiàn)信號改變，減壓術(shù)后壓迫解除，缺血部位血運恢復導致再灌注損傷，就像一個極度饑餓的人突然一頓大吃撐壞了一樣。頸椎術(shù)后一旦出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的疼痛和外展無力，最常用的措施是藥物治療和康復理療。一般都會在3個月內(nèi)恢復，少數(shù)會需要3~6個月。而且從一定意義上來說，出現(xiàn)頸5神經(jīng)根麻痹說明神經(jīng)得到了充分減壓，只要在藥物和理療的幫助下度過了恢復期，以后就能舒適地生活了。

（一）握力器的鍛煉：適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后24小時上海長征醫(yī)院骨科許煒目的：鍛煉手的握力方法：根據(jù)自己的握力，準備彈性適中的握力器，具體方法見圖。術(shù)后第一天即可開始練習。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。（二）對指鍛煉法：適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后24小時目的：鍛煉手的靈活。方法：術(shù)后第一天即可開始練習。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見圖（三）肘關(guān)節(jié)運動適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后24小時目的：鍛煉手臂的肌力。方法：術(shù)后第一天即可開始練習。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見圖。（四）肩關(guān)節(jié)運動適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后2-3天目的：鍛煉頸肩部肌肉，促進傷口愈合。方法：醫(yī)生同意坐起后即可開始練習。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見圖。（五）擴胸運動適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后2-3天目的：鍛煉頸肩部肌肉，促進傷口愈合。方法：醫(yī)生同意坐起后即可開始練習。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見圖。（六）足踝運動：適合人群：胸椎、胸腰段術(shù)后24小時內(nèi)。目的：鍛煉股四頭肌，促進下肢血液循環(huán)。方法：患者平臥，膝蓋伸直繃緊，先讓足部盡量的背曲，然后逐步背伸，每日3次，每次10～20回，之后逐步增加。（七）頸托的使用使用范圍：頸椎術(shù)后患者，起床時佩戴，不超過3個月。結(jié)構(gòu)：頸托有前片、后片、固定搭扣組成。注意：⑴ 先戴后片，再戴前片。⑵ 搭扣固定時，后片應包住前片。（八）生活指導1、臥床時：不用戴頸托；保持良好的睡姿，取側(cè)臥或仰臥時，頭頸部、胸腰部保持生理曲度，雙髖及雙膝呈屈曲狀，翻身要軸線；2、合理用枕，枕頭的高度，仰臥位時為其本人的拳頭高度；側(cè)臥時，枕頭的高度應為一側(cè)肩膀的寬度。3、手術(shù)后應防止頸部外傷，尤其防止在乘車急剎車時頸部前后劇烈晃動導致?lián)p傷。所以，在出院乘車回家時，最好應平臥車上(可彎腿，下肢屈曲)，戴好頸托。手術(shù)后一年之內(nèi)也應當小心，避免頸部的突然受力以及頸部外傷，以防止手術(shù)后癥狀再次加重。4、應當積極鍛煉四肢的肌肉力量及功能活動（積極進行四肢功能鍛煉）。上肢的鍛煉，包括肩臂腕的活動以及握拳練習，還有手的精細動作的訓練，如穿針、系衣扣、拿筷子等，或者通過健身球的練習增強手的力量和靈活性。下肢的鍛煉，包括股四頭肌的收縮練習、抬腿、踢腿等動作的練習，病人也可在家屬和陪護人員的陪同或攙扶下練習行走，以增強下肢力量，盡早恢復下肢（行走）功能。5、在佩帶頸托下，應當逐漸開始進行項背肌的鍛煉。這樣有利于改善（促進）頸項部肌肉的血液循環(huán)，改善頸部勞損等癥狀，同時可防止項背肌的廢用性萎縮，促進肌肉力量的恢復，尤其是頸椎后路手術(shù)患者，應當長期堅持鍛煉。6、注意頸肩部保暖，避免風寒濕邪俱裂。中醫(yī)認為頸椎病因多與風寒溫邪有關(guān)，故頸部的保暖防濕十分重要。頸椎手術(shù)后還應防止感冒，否則會加重癥狀。7、保持正確的工作體位：應避免過于低頭，特別是“埋頭”工作的人群應隔時調(diào)整頸部姿勢，并適當活動頸部。這樣有助于促進頸椎部的血液循環(huán)，加強局部肌力。作者簡介：許煒，上海長征醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導師，美國克利夫蘭醫(yī)學中心神經(jīng)脊柱外科訪問學者，師從國內(nèi)著名脊柱外科專家肖建如教授十余年。任全軍骨科委員會青年委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會骨與軟組織腫瘤專委會委員、上海市社會醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會骨科委員會委員。致力于頸椎病、腰椎間盤突出癥、脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱神經(jīng)源性腫瘤的外科及綜合治療。年均門急診3000余人次，主刀手術(shù)500余臺次。獲國家自然科學基金、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才計劃、上海市科委揚帆計劃、上海市衛(wèi)計委青年醫(yī)師計劃等課題資助。許煒教授每周三下午專家門診，每周一上午骨腫瘤專病門診，門診地址：上海市鳳陽路415號（長征醫(yī)院門診大樓）。

為什么要做氣管推移訓練？上海市東方醫(yī)院脊柱外科吳德升頸前路手術(shù)因術(shù)中對氣管的長時間牽拉，可能引起呼吸通氣受阻及急性喉頭水腫，因此術(shù)前必須進行氣管推移訓練，患者經(jīng)過良好而系統(tǒng)正確的氣管推移訓練后，頸部組織適應性增強，能更好耐受手術(shù)時的牽拉刺激，且術(shù)野顯露良好,因手術(shù)中出血少，有利于手術(shù)順利進行，減少了手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。氣管推移訓練怎么做？將自己的右手大拇指指腹置于甲狀軟骨右側(cè)（右手無力的患者可由親人代做）, 先左右搖擺氣管，將氣管,食管持續(xù)向左側(cè)推移,開始時用力盡量緩和,頻率為5次/分鐘,使患者有個適應過程,推移5～8分鐘后,用力稍加強,盡量把氣管和食管推移超過中線,并盡可能避免牽拉過程的中斷，要循序漸進，訓練次數(shù)由少到多，時間由短逐漸延長。（氣管推移訓練示意圖）氣管推移訓練做多久？氣管推移訓練一般手術(shù)前三天開始，第1天一般為3次,每次10～15分鐘,每次間隔2～3小時,第2天每次推移20～25min，每日做3次。第3天每次推移40～60分鐘。氣管推移訓練做到什么程度？氣管能夠較輕易地被推移過中線1cm左右，并保持至少30分鐘不發(fā)生嗆咳。