精索靜脈結(jié)扎術(shù)

一、概述 精索靜脈曲張是男子常見病。正常普通人群發(fā)病率約１５％，而不育人群發(fā)病率約35%，動物實驗和臨床研究表明精索靜脈曲張會引起進行性的睪丸功能衰退。75%～８５％的精索靜脈曲張患者會引起繼發(fā)不育。精索靜脈結(jié)扎術(shù)是目前治療男子不育最常見的手術(shù)。 精索靜脈結(jié)扎術(shù)可使６０％～８０％患者的精液質(zhì)量改善，術(shù)后受孕率為２０％～６０％，還能提高不育癥伴血清睪酮下降患者的血清睪酮水平（Su et al,１９９５）。一組隨機研究表明，兩組精索靜脈曲張患者，手術(shù)組一年后的受孕率為４４％；而非手術(shù)組為１０％（Madgar et al,１９９５）。手術(shù)效果與精索靜脈曲張的程度有關(guān)。重度精索靜脈曲張手術(shù)后精液質(zhì)量改善明顯，但受孕率與輕度曲張手術(shù)后無明顯差異。估計與重度靜脈曲張術(shù)前影響精液質(zhì)量更為明顯有關(guān)。有資料顯示，手術(shù)越早，效果越好，并且可以減少精索靜脈曲張對睪丸功能的進一步損害。精索靜脈曲張復(fù)發(fā)、睪丸動脈損傷、術(shù)后水腫等并發(fā)癥均會影響手術(shù)效果。二、適應(yīng)證 精索靜脈曲張不一定都影響生育力。精索靜脈結(jié)扎術(shù)主要用于治療不育患者。精索靜脈曲張對生育的影響與病程有關(guān)，因此主張早期手術(shù)，最大程度地減少精索靜脈曲張對生育力的影響，特別是無癥狀的精索靜脈曲張，很少引起病人的重視，可能因為出現(xiàn)不育才要求治療。精索靜脈曲張手術(shù)治療的適應(yīng)證無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原則上有以下幾點： １、精索靜脈曲張伴不育者； ２、重度精索靜脈曲張患者； ３、雙側(cè)精索靜脈曲張患者； ４、輕、中度精索靜脈曲張辦精液質(zhì)量異常或癥狀明顯（如墜脹、疼痛）或睪丸縮小、質(zhì)地變軟著。 ５、青少年患者只限于嚴(yán)重精索靜脈曲張、癥狀明顯（持續(xù)疼痛）和同側(cè)睪丸發(fā)育遲緩、體積縮小者。三、術(shù)前準(zhǔn)備 １、精液分析，了解是否存在生精抑制； ２、省直內(nèi)分泌及抗精子抗體等檢查，了解有無其他因素引起精液異常； ３、清潔手術(shù)野皮膚； ４、采用腰麻或硬脊膜外麻醉者術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食、禁飲。四、手術(shù)方法及步驟 （一）精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù) 精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張的精典術(shù)式，其理論基礎(chǔ)是精索靜脈曲張存在血液反流，利用高位結(jié)扎可有效地阻止這種反流。通常采用經(jīng)腹股溝或經(jīng)腹膜后兩種途徑。 腹股溝進路： １、仰臥位，腹股溝上方斜切口； ２、切開腹外斜肌鍵膜、提睪肌，打開腹股溝管，游離精索靜脈叢，仔細分離精索靜脈的每一支，通常是３～４支； ３、提起曲張德精索靜脈，分別予以雙重結(jié)扎，中間一段予以切除，注意保護輸精管、睪丸動脈及淋巴管。 ４、確定無靜脈漏扎后，還納精索，縫合提睪肌筋膜、腹外斜肌鍵膜，重建外環(huán)口（僅可容小指），縫合皮膚。 腹膜后進路： １、仰臥位，內(nèi)環(huán)處作用３～５cm長切口； ２、切開腹外斜肌鍵膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜。 ３、向內(nèi)側(cè)推開腹膜，現(xiàn)露精索血管，推腹膜時注意勿將精索一起推向內(nèi)側(cè)，引起尋找精索靜脈困難。粗大的精索內(nèi)靜脈常為一支，也可多達３～４支。 ４、仔細分離每一條靜脈，雙重結(jié)扎，切除中間一段。注意保護精索動脈，盡量避免損傷或被扎。 ５、檢查無靜脈漏扎，分層關(guān)閉切口。 （二）外環(huán)下精索靜脈顯微解剖結(jié)扎術(shù) 精索靜脈外環(huán)下低位結(jié)扎，過去認(rèn)為這一水平靜脈太多，難以保證蔓狀靜脈叢內(nèi)的梭魚靜脈均被結(jié)扎，近年來顯微外科技術(shù)的應(yīng)用使這一問題得以解決。理論上通過低位結(jié)扎可阻斷所有與精索內(nèi)靜脈有吻合的靜脈，并且可以同時處理精索內(nèi)靜脈系統(tǒng)以外的靜脈。顯微解剖技術(shù)可以保證結(jié)扎效果而又不損傷動脈、淋巴管。 １、硬脊膜外麻醉或局部麻醉，腹股溝外環(huán)下做3cm左右長切口。 ２、分離提起精索，解剖分離精索至陰囊，將睪丸提出切口外。 ３、在手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡協(xié)助下，分別結(jié)扎所有的精索外靜脈。若睪丸引帶處有擴張的引帶靜脈，亦予以結(jié)扎。 ４、還納睪丸，提起精索，切開提睪肌及精索內(nèi)外筋膜，提睪肌靜脈如有擴張予以結(jié)扎，注意保護淋巴管，分離精索內(nèi)靜脈，予以雙重結(jié)扎，切除中間一段。小心保護睪丸動脈、淋巴管及神經(jīng)。保留輸精管營養(yǎng)血管，輸精管周圍的靜脈擴張，如直徑大于１mm，亦應(yīng)予以結(jié)扎。最后僅剩下睪丸動脈、淋巴管、輸精管及伴行的營養(yǎng)血管，以及直徑小于1mm的細小靜脈。 ５、檢查無漏扎靜脈，還納精索，縫合提睪肌筋膜和切口。 （三）精索靜脈曲張幾種轉(zhuǎn)流手術(shù) 精索靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)是在精索靜脈于內(nèi)環(huán)處高位結(jié)扎術(shù)同時在圓口附加的血管轉(zhuǎn)流吻合術(shù)，該手術(shù)遵循血流動力學(xué)學(xué)說，有利于改善睪丸內(nèi)環(huán)境的微循環(huán)灌注不良狀態(tài)；防止血液倒流；促進血液回流；增加動脈血灌注；對生精受損的睪丸有恢復(fù)和保護作用，從而改善精液質(zhì)量，提高生育力和雄激素水平。近年來該手術(shù)越來越被從事男科學(xué)外科醫(yī)師重視。經(jīng)過多年來術(shù)后效果的觀察對比實為一種安全、可靠、可以廣泛應(yīng)用的顯微外科技術(shù)，對提高不育癥的生育能力有很大的幫助。 （四）精索靜脈曲張高位結(jié)扎＋血管流轉(zhuǎn)術(shù) １、適應(yīng)證 ①所有適合精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)者。②不育癥：精液檢查精子數(shù)少或死亡率高者，個別無精子癥睪丸容積接近正常者。 ２、術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者大隱靜脈曲張者不適合選擇大隱靜脈分支吻合流轉(zhuǎn)。②取患者精液常規(guī)化驗，留作術(shù)后對照。 ３、手術(shù)要點 根據(jù)曲張靜脈的曲張程度和手術(shù)操作難易去選擇往哪支血管轉(zhuǎn)流：①三度曲張對于精子影響重者選擇腹壁下靜脈加髂外靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。②曲張較輕對精子影響較大者采用腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流。③曲張較輕對精子影響小者采用腹壁淺靜脈轉(zhuǎn)流；精索血管轉(zhuǎn)流選擇血管支應(yīng)以口徑相近，血管血液流速量大、彈性較好的主干或分支；采用顯微外科技術(shù)操作。 ４、手術(shù)步驟 ①體位與切口：平臥位，經(jīng)腹股溝管近內(nèi)環(huán)處切口長約３～５cm。②麻醉：１％利多卡因局部浸潤或硬膜外麻醉。 ５、程序 ①腹壁淺靜脈位于切口下淺筋膜淺層口徑約２～３mm。腹壁下靜脈位于內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹橫肌與腹橫筋膜之間魚腹壁下動脈以兩分支狀態(tài)伴行口徑約２～４mm。手術(shù)操作時要注意保留腹壁淺靜脈。一旦腹壁下靜脈條件不允許或肥胖患者多選擇淺靜脈；②選擇腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流時使吻合口位于精索與腹外斜肌筋膜之間空隙；③選擇腹壁淺靜脈流轉(zhuǎn)時吻合口位于淺筋膜深層與腹外斜肌筋淺層間隙，防止靜脈受壓；④精索靜脈近心端與髂外靜脈吻合時手術(shù)較復(fù)雜。切口稍大近心端與髂外靜脈端側(cè)吻合；用三翼血管鉗夾住吻合，用７－０無損傷縫合線縫６針；⑤吻合完后要擠壓陰囊精索，檢查是否通暢并促進回流，以防血栓形成。 ６、術(shù)后并發(fā)癥 一般無任何并發(fā)癥，術(shù)后臥床３天，陰囊高位托起，每天多次輕揉患側(cè)陰囊以促進血液回流防止靜脈血栓形成。腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡鏡技術(shù)治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，而且腹腔鏡下可確切高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈，尤其適用于雙側(cè)病變時可同時結(jié)扎雙側(cè)靜脈，并可以分離出精索內(nèi)動脈，對保護睪丸附睪功能有一定作用。精索內(nèi)靜脈-腹壁下靜脈、精索內(nèi)靜脈-髂外靜脈、精索內(nèi)靜脈-旋髂淺靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)等各種轉(zhuǎn)流手術(shù)，因有靜脈側(cè)支循環(huán)重新建立、吻合口漏、血栓形成、吻合口堵塞等并發(fā)癥，且技術(shù)要求高，不臨床常用。精索精脈曲張治療后，精液改善率可達50%-80%，恢復(fù)生育能力為30%-50%。五、并發(fā)癥 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有術(shù)后水腫、睪丸動脈損傷和精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。 １、水腫 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后水腫是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為３％～３３％，平均為７％，淋巴管損傷或被結(jié)扎是引起水腫的主要原因。 ２、睪丸動脈損傷 術(shù)后睪丸萎縮或精子缺乏，多數(shù)是由于手術(shù)時結(jié)扎或損傷睪丸動脈引起。動物實驗和對人的研究表明，睪丸動脈結(jié)扎會很大程度地引起睪丸損害，尤其是不育癥患者。 ３、精索靜脈曲張復(fù)發(fā) 精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率為０．６％～４５％。最常見于青少年患者。由于技術(shù)或解剖的因素，漏扎或不能同時處理精索內(nèi)靜脈系統(tǒng)的以外靜脈，多數(shù)引起復(fù)發(fā)。外環(huán)下途徑應(yīng)用顯微解剖技術(shù)處理所有的靜脈，復(fù)發(fā)率較低。六、術(shù)后處理 術(shù)后給予適量口服抗生素，一般無需止痛藥。重度精索靜脈曲張分離結(jié)扎血管后注意有無滲血，術(shù)后抬高陰囊既可減少水腫發(fā)生，又有利于癥狀消失。２～３天后可以恢復(fù)輕微工作或活動。七、關(guān)于術(shù)后選擇內(nèi)褲的預(yù)防護理 選擇能預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)散熱的的囊袋內(nèi)褲，有醫(yī)生和專家建議經(jīng)常穿緊身內(nèi)褲或用陰囊托預(yù)防陰囊下墜。 1）不要穿緊身內(nèi)褲 目前市面上的所有傳統(tǒng)內(nèi)褲前面都是雙層的，將男人的寶貝緊緊包裹著易導(dǎo)致里面溫度升高，尤其到了夏天使陰囊潮濕久了易得濕疹等皮膚疾病。雖然預(yù)防了陰囊下墜，但卻導(dǎo)致陰囊溫度上升，更不利疾病的預(yù)防和手術(shù)后的恢復(fù)改善。 2）使用陰囊托 陰囊托可以起到預(yù)防陰囊下墜和通風(fēng)透氣的效果，唯一的不方便是穿戴。 基于以上兩種改善方法都不能很好的滿足精索靜脈曲張的預(yù)防和護理。