近視眼手術(shù)

很多屈光醫(yī)生手術(shù)做久了，會規(guī)避很多患者。比如，度數(shù)大的不做；度數(shù)小的不做；散光大的不做；暗瞳大的不做；kappa角大的不做；斜視的不做；干眼的不做；眼睛小的不做；……結(jié)果，就導(dǎo)致了很多一批患者，原本想當(dāng)兵，考公務(wù)員，參加面試等等人生關(guān)口的時(shí)候，只能遺憾地放棄。而我今天遇到的這個患者，恰好就是這樣一個人。這是外省的一個21歲小伙，他的夢想是當(dāng)一名空乘人員，也就是空少。但是，空少有一項(xiàng)苛刻的條件，視力必須非常好，要求C字表1.0以上。但是，盡管他從小視力很好，也不怎么近視，但是視力只有E字表0.6。因此，他不符合體檢標(biāo)準(zhǔn)。他想做手術(shù)提升視力，但是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一看他的條件，都因?yàn)樗葦?shù)太低，拒絕了他的手術(shù)要求。他并不甘心命運(yùn)的安排，所以來到了我這里。我們來看一下他電腦驗(yàn)光的度數(shù)這幾乎是一個近乎完美的電腦驗(yàn)光結(jié)果。也難怪當(dāng)?shù)蒯t(yī)生不給他做手術(shù)。按照常規(guī)的近視手術(shù)設(shè)計(jì)方案，近視度數(shù)太小了，這怎么做呢？但是他的裸眼視力只有0.6，這又是為什么呢？其實(shí)，這種情況在我們術(shù)后的患者身上經(jīng)常會看到，比如電腦驗(yàn)光單非常好，但是視力就是不好。還有一種情況，就是電腦驗(yàn)光結(jié)果非常好，視力也非常好，1.0以上，但是患者就是感覺模糊，看不清。我一直堅(jiān)持，事出無常必有妖的觀點(diǎn)。也就是說，不是沒問題，而是沒有檢查出來問題或者沒有用對或者沒有能檢查出問題的檢查手段。由于之前做過低度數(shù)患者，因此這一次我依然同意給他檢查并手術(shù)。散瞳驗(yàn)光提示患者存在50度的近視，而矯正視力可以達(dá)到1.0。因?yàn)閱栴}已經(jīng)很明確了，患者應(yīng)該存在輕度近視，從而遠(yuǎn)視力不佳，而由于自身調(diào)節(jié)力的代償，從而電腦驗(yàn)光結(jié)果提示正常。但盡管是有50度近視，這依然是一個度數(shù)很低的度數(shù)，不是絕大多數(shù)屈光手術(shù)醫(yī)生喜歡的類型。同時(shí)，患者還表示，晚上看燈光會有虛影和光暈。這是一個個性化近視手術(shù)的絕佳適應(yīng)證。因此，我決定給他手術(shù)。手術(shù)方式：角膜像差引導(dǎo)的雙眼飛秒LASIK手術(shù)。手術(shù)設(shè)備：阿瑪仕750S。術(shù)后一天遠(yuǎn)視力，右眼1.0+，左眼1.2。術(shù)后一周遠(yuǎn)視力，右眼1.2，左眼1.2?；颊吆芨吲d，C字表視力也達(dá)到了10以上。我問他，晚上看燈光如何?患者給我畫了一幅對比圖。這是一個完美的效果。估計(jì)飛機(jī)跑道上的螞蟻他都能看清楚了。恭喜他，終于可以圓夢空少夢想。后記：超低度近視和超高度近視同樣是近視手術(shù)中的難題，原因是度數(shù)偏大或者偏小都會導(dǎo)致術(shù)后的預(yù)測性降低。同時(shí)，在手術(shù)方式的選擇上也很捉襟見肘。全飛秒由于透鏡太薄難以取出不合適，表層手術(shù)又存在恢復(fù)慢，haze風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致結(jié)果誤差。半飛秒手術(shù)結(jié)合了恢復(fù)快以及精確的特點(diǎn)，再加上可以進(jìn)行個性化設(shè)計(jì)，矯正了患者存在的高階像差，從而達(dá)到了更佳的手術(shù)效果。文中沒有提及的是，患者術(shù)前三葉草像差明顯，而術(shù)后三葉草像差明顯降低，從而提升了患者的視覺質(zhì)量。

近視度數(shù)低，選飛秒好還是晶體好？這些年來，大眾對不同的屈光手術(shù)都有了比較深入的認(rèn)識，很多患者會認(rèn)為晶體手術(shù)是個加法手術(shù)，又價(jià)格很貴，肯定是新一代的手術(shù)，所以即使度數(shù)很低的情況下，也會想進(jìn)行晶體的手術(shù)……

近視眼手術(shù)后都需要注意什么呢？1.遵醫(yī)囑復(fù)診，一般是手術(shù)后1天、1周、1個月、三個月、半年、一年，如有不適隨時(shí)就診。2.術(shù)后常見癥狀：術(shù)后出現(xiàn)眼疼，流眼淚，畏光，異物感，視力模糊，左右視覺不一均屬于正?，F(xiàn)象,一般在術(shù)后3-4小時(shí)癥狀逐漸消失，或許更久因人而異。3.切勿擠眼、揉眼。注意輕眼輕閉，睡覺時(shí)盡量平躺不壓迫眼睛。一周以內(nèi)勿進(jìn)水，洗臉用毛巾擰干擦就行，一個月不開夜車，女生不化妝，尤其是粉底和眼影?？梢钥词謾C(jī)、電視、電腦、書本，但是注意避免視覺疲勞，多看遠(yuǎn)視力恢復(fù)有幫助。避免外傷，三個月以后方可游泳，外出強(qiáng)光可帶墨鏡。（室內(nèi)燈光可不戴墨鏡）。4.飲食盡量清淡，不要太油膩，避免辛辣刺激，盡量不要吸煙飲酒。

很多患者在手術(shù)前，都會糾結(jié)手術(shù)方式的選擇。是做全飛秒呢還是半飛秒？稍微認(rèn)真一些的同學(xué)們都會在術(shù)前做一些功課，或多或少了解了一些關(guān)于近視手術(shù)的知識。其中，可能最讓他們難以抉擇的就是——全飛秒沒有角膜瓣，但是不能個性化。半飛秒可以個性化，但是卻有角膜瓣。雖說可以個性化能夠讓手術(shù)更加得精準(zhǔn)，視覺質(zhì)量更好，但是角膜瓣的存在總是讓患者心有余悸。因?yàn)閺乃麄儷@取的知識中，角膜瓣移位、上皮植入、角膜瓣碎裂、紐扣瓣、不全瓣、游離瓣甚至角膜瓣溶解等角膜瓣的并發(fā)癥讓他們談“瓣”色變。從而不愿選擇半飛秒手術(shù)。那么，是否角膜瓣的并發(fā)癥就是一個嚴(yán)重的手術(shù)隱患呢？或者說，做完半飛秒之后，就一定會發(fā)生角膜瓣的問題嗎？作為一名有屈光手術(shù)經(jīng)驗(yàn)二十余年的醫(yī)生，做過角膜機(jī)械板層刀的LASIK手術(shù)，也經(jīng)歷了屈光手術(shù)的變革，進(jìn)入了飛秒時(shí)代，采用飛秒激光制瓣來做LASIK手術(shù)。我非常理解這個問題以及患者的擔(dān)憂。實(shí)際上，患者的對角膜瓣的恐懼，主要是來自曾經(jīng)的角膜機(jī)械板層刀制瓣時(shí)代，那時(shí)候的LASIK需要制作一個均勻的角膜瓣，除了機(jī)械刀，別無它法。因此，也就造就了林林總總的機(jī)械板層刀制造商，比如著名的法國Moria平推機(jī)械板層刀，Hanstone的旋轉(zhuǎn)機(jī)械板層刀等等。而所謂的角膜瓣并發(fā)癥，就是當(dāng)時(shí)板層刀時(shí)代的獨(dú)有特征。板層刀要么通過氣體驅(qū)動，要么通過電機(jī)驅(qū)動，板層刀片快速地旋轉(zhuǎn)或者左右震動，從而起到切割角膜的作用。而這個過程，由于機(jī)械故障以及患者配合問題，很有可能出現(xiàn)手術(shù)中小意外，導(dǎo)致例如角膜瓣碎裂、紐扣瓣、不全瓣、游離瓣等等術(shù)中并發(fā)癥，而一旦發(fā)生，手術(shù)就必須停止，推遲手術(shù)。這對于那些打算術(shù)后馬上體檢，要求迅速恢復(fù)正常視力的患者來說，是無法接受的。如果這個過程順利完成，那還有一個問題，那就是角膜瓣移位。機(jī)械板層刀制作的角膜瓣更容易發(fā)生移位，原因在于角膜瓣交界面平滑、瓣較厚，板厚度不均勻，以及角膜瓣邊緣為銳角。這幾個因素導(dǎo)致術(shù)后的角膜瓣在受到外力，如揉眼、擠眼以及碰撞時(shí)發(fā)生移位，從而導(dǎo)致視力下降。而由于這種冷切割導(dǎo)致的界面光滑，導(dǎo)致了愈合后瓣和基質(zhì)床愈合不是很緊密，從而可以輕松掀開。因此經(jīng)常有人說，哪怕做了十年的機(jī)械板層刀LASIK手術(shù)，其角膜瓣也可以輕松掀開，此話不假。但是這一切，在飛秒激光問世以后，就徹底改變了。飛秒時(shí)代的來臨，代表著無刀時(shí)代踏入歷史舞臺，長江后浪拍前浪，將機(jī)械板層刀拍在了沙灘上。飛秒激光制瓣，精準(zhǔn)、均勻、能夠制作垂直甚至內(nèi)嵌的角膜瓣邊緣，克服了諸多角膜機(jī)械板層刀的弊病。飛秒激光制瓣，相比機(jī)械板層刀動輒130微米的角膜瓣，甚至可以制作90微米的超薄瓣。同時(shí)，飛秒激光將制瓣誤差從機(jī)械板層刀的±25微米減少到了±5微米。由于飛秒激光可以設(shè)計(jì)手術(shù)參數(shù)，從而將角膜瓣的邊緣設(shè)計(jì)為任意角度，比如類似刀切的30度，或者垂直于角膜面的90度，或者甚至可以將角膜瓣嵌入基質(zhì)床的120度。這樣以來，制作好的角膜瓣自帶封閉和固定功能，從而大大增強(qiáng)了角膜瓣的穩(wěn)定性。尤其是飛秒激光能否切開角膜瓣的原理，是通過精確聚焦的飛秒激光進(jìn)行微爆破角膜組織，形成層間氣泡，從而將角膜撐開。因此，相對于機(jī)械刀的冷切割，這個類似于熱切割，整個層間界面均勻但并非異常光滑，也就是說當(dāng)角膜瓣和基質(zhì)床貼合時(shí)，有一定的摩擦力，從而讓愈合更加緊密。針對患者說的LASIK角膜瓣能夠輕松掀開的問題，我曾經(jīng)在我的二次掀瓣增效手術(shù)中去嘗試掀開角膜瓣。機(jī)械板層刀的角膜瓣，瓣邊緣清晰可見，可以輕松起瓣，稍微用力可以分開。但是如果是飛秒激光制作的角膜瓣，超過一年以后，我甚至在顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)瓣邊緣，發(fā)現(xiàn)都發(fā)現(xiàn)不了，還如何去嘗試掀開呢？最終的處理辦法是讓患者重新下臺坐在裂隙燈顯微鏡前再次仔細(xì)檢查，在隱約可見的瓣邊緣上做好標(biāo)記，然后在重新上手術(shù)臺進(jìn)行掀瓣操作，而在分離的時(shí)候，異常困難，角膜瓣和基質(zhì)床黏連緊密，就像分開一張粘在玻璃上的透明膠帶。因此，飛秒激光制瓣的LASIK，也就是你們口中的半飛秒，并不是以訛傳訛中的掉在地上的葡萄皮兒。綜上，半飛秒所謂的角膜瓣并發(fā)癥問題，在如今的飛秒時(shí)代，已經(jīng)幾乎消失了。而把飛秒其相應(yīng)的優(yōu)勢，卻是全飛秒所不具備的，比如可以個性化設(shè)計(jì)，能夠地形圖引導(dǎo)，更大的光學(xué)區(qū)，更精準(zhǔn)的kappa角調(diào)整，更廣的手術(shù)適應(yīng)證，更優(yōu)的視覺質(zhì)量，更快速的視力恢復(fù)等等。角膜瓣并不是夢魘，LASIK手術(shù)則是近視手術(shù)立竿見影的保證。