髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。以往的人工髖關(guān)節(jié)是通過后方入路來完成，手術(shù)創(chuàng)傷大，需要切斷肌肉肌腱來顯露髖關(guān)節(jié)，從而完成髖關(guān)節(jié)假體的安裝。術(shù)后需要更長(zhǎng)的時(shí)間來康復(fù)。直接前方入路（DAA）微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是通過髖關(guān)節(jié)前方的肌肉間隙顯露髖關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷小，軟組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。DAA入路目前是美國(guó)比較常用的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路。我科目前常規(guī)開展DAA微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，讓患者受益，得到患者及家屬的認(rèn)可的好評(píng)。近日為一位受股骨頭壞死困擾多的患者進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后12小時(shí)，患者在復(fù)查X光片就下地行走，患者自覺切口不痛，行走時(shí)髖部疼痛較手術(shù)前明顯減輕，關(guān)節(jié)靈活程度明顯改善。圖片左側(cè)股骨頭壞死并關(guān)節(jié)炎，行左側(cè)全髖置換手術(shù)。門診時(shí)間云南省第一人民醫(yī)院。周一上午門診，2號(hào)門診3樓外科診區(qū)4診室；周六上午2號(hào)門診3樓外科診區(qū)

可以參加的體育運(yùn)動(dòng)包括:散步,高爾夫，游泳,快步走,保齡球,低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),力量訓(xùn)練,徒步旅行,攀爬鍛煉,橢圓機(jī),室內(nèi)或公路自行車,自行車以及雙人網(wǎng)球。不贊成參加的運(yùn)動(dòng)包括:越野滑雪,滑冰,單排輪滑,舉重,跳舞和高山滑雪高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可能縮短骸關(guān)節(jié)的使用壽命或?qū)е略缙谑?。這些活動(dòng)包括:快跑身體接觸性運(yùn)動(dòng),棒球,壘球,高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),回力網(wǎng)球,以及壁球。

所謂的手術(shù)入路，大家可以理解為切口，也就是從哪里切開做手術(shù)。目前做髖關(guān)節(jié)置換常用的手術(shù)入路，有兩種，我們稱之為后外側(cè)入路和直接前側(cè)入路(DAA)。后外側(cè)入路就是從臀部偏外側(cè)這個(gè)地方切開。而直接前側(cè)入路是從大腿前邊這個(gè)位置切開。那么這兩種錄入路哪個(gè)更好呢？嚴(yán)格講不存在哪個(gè)更好，只能說各有優(yōu)缺點(diǎn)。因?yàn)槿绻粋€(gè)方方面面比另一個(gè)更好，那么另一個(gè)就沒有存在的意義和價(jià)值，也早就被臨床淘汰了。先說后外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，目前在我們中國(guó)而言，后外側(cè)入路仍然是應(yīng)用最多的，在國(guó)際上總體水平也是這樣后外側(cè)入路應(yīng)用較多。他的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)關(guān)節(jié)暴露更充分，可以做很多復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和翻修手術(shù)。它的不足之處相對(duì)于前側(cè)入路要切開一些肌肉組織，在早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)大一些。再說直接前側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)，直接前側(cè)入路是從肌肉間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)，相對(duì)來說損傷較小。同時(shí)由于不損傷后側(cè)肌肉，術(shù)后早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)后脫位的風(fēng)險(xiǎn)要小。但這個(gè)入路也有它的缺點(diǎn)，對(duì)于復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換和關(guān)節(jié)翻修手術(shù)會(huì)顯得操作不方便。對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)的病人操作也比較費(fèi)力，也會(huì)增加創(chuàng)傷。同時(shí)這個(gè)入路切開了前側(cè)的關(guān)節(jié)囊。那么前側(cè)脫位的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增大，只不過人們?nèi)粘Ｉ钪斜容^少需要做造成前側(cè)脫位的動(dòng)作，所以顯得脫位風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。有人講直接前側(cè)入路屬于微創(chuàng)手術(shù)，其實(shí)這個(gè)概念并不準(zhǔn)確，創(chuàng)傷的大小還和手術(shù)醫(yī)生的熟練程度有很大關(guān)系，筆者在臨床中兩個(gè)入路都用，后外側(cè)入路同樣可以做的創(chuàng)傷很小，四指寬的切口即可完成關(guān)節(jié)的置換，同樣可以做到關(guān)節(jié)很穩(wěn)定，不脫位。所以我們作為患者，不必過于糾結(jié)我的手術(shù)要采用哪個(gè)入路，要讓你的手術(shù)醫(yī)生根據(jù)你的病情需要、身體特點(diǎn)和自己技術(shù)的特長(zhǎng)來選擇手術(shù)入路才是最有益的？

Dorr指數(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的股骨近端髓腔粗細(xì)測(cè)量法作者：JacobWilkerson,NavinDFernando.作者單位:J.Wilkerson,N.D.Fernando,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）歷史全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)仍然是患有嚴(yán)重退行性髖骨關(guān)節(jié)炎和其他髖部疼痛病癥（例如股骨頭壞死）的患者最常用和臨床上最成功的手術(shù)之一。自從ThemistoclesGlick教授于1891年描述了第一個(gè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的使用以來，假體的設(shè)計(jì)和理念已經(jīng)發(fā)生了演變；他的象牙植入物被用來替代結(jié)核病患者的股骨頭。JohnCharnley爵士被廣泛認(rèn)為是現(xiàn)代全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)之父。他主張使用丙烯酸骨水泥來固定髖臼和股骨組件，并結(jié)合小直徑股骨頭以盡量減少磨損（“低摩擦髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”）。在Dorr分類之前，Noble等測(cè)量了股骨髓腔粗細(xì)直徑指數(shù)，將近端股骨幾何形狀分為煙囪管道形(stovepipe)、正常形狀(normal)和香檳杯托形(champagneflute)。股骨髓腔粗細(xì)直徑指數(shù)測(cè)量為距小轉(zhuǎn)子近端20mm的近端股骨皮質(zhì)內(nèi)寬度與股骨干峽部皮質(zhì)內(nèi)寬度的比率。比率小于3的股骨被歸類為“煙囪管道形”，比率為3到4.7的股骨被歸類為“正?！?，比率為4.7到6.5的股骨被歸類為“香檳杯托形”。Dorr等擴(kuò)展了這些發(fā)現(xiàn)，以研究與股骨近端形態(tài)差異相關(guān)的生物力學(xué)與組織學(xué)特性。對(duì)早期骨水泥股骨設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期隨訪表明，最常見的翻修原因是無菌性松動(dòng)。此外，骨水泥股骨固定翻修術(shù)的失敗率高于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)?！肮撬嗖　弊鳛橥砥谑〉臐撛谠虼偈谷藗儗?duì)替代固定形式進(jìn)行研究。特別是在北美，隨著機(jī)械工程的進(jìn)步促進(jìn)了初始?jí)号涔潭ê蟮墓钦?，非骨水泥假體的使用在20世紀(jì)80年代開始得到更廣泛的應(yīng)用。在這種情況下，需要一個(gè)分類系統(tǒng)來幫助確定哪些患者適合非骨水泥固定，其成功在某種程度上取決于股骨皮質(zhì)骨的質(zhì)量。目的早期的非骨水泥植入物的植入具有挑戰(zhàn)性，第一代假體的支持者建議將其使用限制于股骨皮質(zhì)骨堅(jiān)固的患者。在這種背景下，Dorr等描述了一種分類系統(tǒng)，用于評(píng)估接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者平片上股骨的質(zhì)量。即使在今天，對(duì)于股骨質(zhì)量較差的患者是否應(yīng)該使用非骨水泥假體仍存在爭(zhēng)議，因此，Dorr等最初制定的標(biāo)準(zhǔn)。在某種程度上至今仍在使用。與大多數(shù)骨科分類系統(tǒng)一樣，股骨質(zhì)量的Dorr分類系統(tǒng)可用于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的患者的四個(gè)主要目的：臨床決策、臨床醫(yī)生之間的溝通、確定重建的預(yù)后在多大程度上取決于骨質(zhì)量、和臨床研究。Dorr等描述的外科醫(yī)生了解股骨距-股骨管腔比率也很重要，可用于模板（術(shù)前測(cè)量）以降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)術(shù)中骨折的風(fēng)險(xiǎn)。描述Dorr分類根據(jù)放射學(xué)、生物力學(xué)和組織學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估股骨近端的質(zhì)量（圖1）。該研究基于52名接受初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的患者，描述了三種類型的股骨近端幾何形狀。在側(cè)位X線片上尤其可以看出股骨類型的差異。A型表示在正位和側(cè)位X線片上看到厚且明顯的皮質(zhì)，形成狹窄的股骨管腔和股骨近端的“漏斗形”。側(cè)位X線片顯示厚厚的彎曲后方皮質(zhì)。在最初的研究中，這種類型更常見于年輕、體重較重的男性患者。DorrA型股骨（“香檳形”）通常容納扁平、錐形、近端多孔涂層柄（即“單楔形”或“刀片”），股骨柄的長(zhǎng)度以及特定植入物的幾何形狀必須予以考慮。扁平、錐形、近端安裝的股骨柄通常實(shí)現(xiàn)三點(diǎn)固定：靠近股骨干骺端的兩個(gè)點(diǎn)，因?yàn)橹踩胛锏慕私雍瞎晒墙说耐鈧?cè)肩部和內(nèi)側(cè)股骨距，第三個(gè)點(diǎn)靠近股骨干遠(yuǎn)端。在某些DorrA型股骨中，股骨干直徑可能過于狹窄，導(dǎo)致植入物在最大限度地適合干骺端之前接合或“卡住”遠(yuǎn)端。這可能會(huì)產(chǎn)生一定程度的軸向穩(wěn)定性，但通常會(huì)導(dǎo)致股骨植入物尺寸過小并且無法在干骺端內(nèi)實(shí)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。遠(yuǎn)端被卡住的股骨柄也可能過于擠壓。無論機(jī)械穩(wěn)定性如何，都可能導(dǎo)致(術(shù)后)雙下肢長(zhǎng)度差異或需要減少股骨頭或頸部長(zhǎng)度以實(shí)現(xiàn)平橫。盡管DorrA型股骨患者通常具有較厚的皮質(zhì)密度，但錐形磨銼的過度撞擊可能會(huì)導(dǎo)致股骨干部分區(qū)域發(fā)生骨折。DorrB型股骨表明內(nèi)側(cè)和后皮質(zhì)骨質(zhì)流失，導(dǎo)致骨干管變寬，這種情況在男性中比女性更常見。側(cè)位X光片上的B型股骨后脊受到侵蝕，皮質(zhì)變平，并且破骨細(xì)胞活性活躍導(dǎo)致近端“鼠咬狀改變”，以致于后脊的遠(yuǎn)端可能不存在。DorrB型股骨通常適合大多數(shù)股骨柄設(shè)計(jì)，包括骨水泥型和非骨水泥型。然而，扁平、錐形的股骨柄很大程度上取決于近端皮質(zhì)骨的質(zhì)量和三維解剖結(jié)構(gòu)，即使實(shí)現(xiàn)了軸向穩(wěn)定性并且填充了中外側(cè)皮質(zhì)寬度，如果松質(zhì)骨的質(zhì)量較差，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性也可能不足或因磨銼不準(zhǔn)確而出現(xiàn)缺陷。因此，可以考慮使用骨干或完全骨干連接柄（或骨水泥柄）[25]。DorrC型表示內(nèi)側(cè)和后皮質(zhì)大量喪失（后脊喪失），皮質(zhì)的骨清晰度降低（“模糊”外觀）。DorrC型股骨近端被描述為具有“瘦腿”外觀。它們的股骨近端髓腔管徑較寬，多見于較瘦、老年和女性患者（圖1）。DorrC型股骨（“瘦腿型”）的幾何形狀通常有利于使用骨水泥柄。盡管在多項(xiàng)研究中，使用扁平、錐形干骨干和骨干柄在DorrC型股骨中取得了臨床成功，但對(duì)這些類型植入物的依賴可能會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Dorr等的原始研究在組織學(xué)上證實(shí)了DorrC型股骨解剖結(jié)構(gòu)通常與潛在的骨質(zhì)減少相關(guān)。因此，使用錐形柄實(shí)現(xiàn)機(jī)械穩(wěn)定性所需的力可能導(dǎo)致股骨骨折，通常發(fā)生在股骨距水平處。無論是擴(kuò)髓還是最終假體定位，骨干連接柄都可能導(dǎo)致骨干斷裂。其次，使用非骨水泥柄實(shí)現(xiàn)機(jī)械支撐所需的骨骼完整性可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)或術(shù)后早期下沉?xí)r的軸向或旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。使用水泥來實(shí)現(xiàn)立即機(jī)械交錯(cuò)通常會(huì)否定這種考慮。每種類型均使用定量指標(biāo)進(jìn)行分析：皮質(zhì)指數(shù)和股骨髓腔管徑與距骨峽部比率（骨距比）。皮質(zhì)指數(shù)定義為：小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)以遠(yuǎn)10cm處，股骨骨干直徑與髓內(nèi)管直徑之差與股骨骨干直徑的比值，反映骨皮質(zhì)厚度（圖2）。股骨髓腔管徑與股骨距峽部比率是在正位X線片上計(jì)算的，即股骨髓腔管徑峽部除以股骨距處髓腔內(nèi)管徑，遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)管徑擴(kuò)大將具有較高的測(cè)量比率（圖3）。DorrA型骨的皮質(zhì)指數(shù)(0.58±0.01)高于DorrB型骨(0.50±0.0)，DorrB型骨的皮質(zhì)指數(shù)高于DorrC型骨(0.42±10.01)，所有指標(biāo)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DorrC型骨的骨距比(0.64±0.02)也高于DorrA型骨(0.57±0.02)，但DorrB型骨(0.59±0.02)與DorrA型或DorrC型骨之間沒有差異。比率是術(shù)前模板的一個(gè)重要方面，以避免術(shù)中骨折。在DorrA型骨中，與干骺端相比，股骨管徑較小，因此填充干骺端的模板可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)股骨距或小轉(zhuǎn)子骨折。此外，DorrA型骨中厚的后脊可能會(huì)使骨干中的股骨柄向前移位，迫使股骨頭進(jìn)入后位置。這會(huì)使股骨柄翻轉(zhuǎn)并影響穩(wěn)定性。在DorrC型骨中，干骺端可能小于骨干，因此填充骨干的模板可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)距骨折。Dorr等測(cè)量每個(gè)患者的血清鈣（通過原子吸收分光光度法測(cè)量）、甲狀旁腺激素（通過放射免疫測(cè)定法）和維生素D水平（通過液相色譜法），并發(fā)現(xiàn)這些值在正常范圍內(nèi)，并且三種Dorr類型之間沒有統(tǒng)計(jì)差異。對(duì)每種類型股骨的術(shù)中骨活檢結(jié)果進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估，確定DorrC型股骨近端在結(jié)構(gòu)和細(xì)胞水平上均存在缺陷。從結(jié)構(gòu)上看，DorrA型骨的皮質(zhì)骨比DorrB型和DorrC型骨厚，DorrB型骨比C型骨厚。DorrC型骨的類骨體積、類骨表面、骨的平均形成周期、成骨細(xì)胞表面、破骨細(xì)胞表面以及成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的數(shù)量均大于DorrA型和DorrB型骨。DorrA型骨和DorrB型骨之間的這些參數(shù)沒有差異。DorrB型骨的皮質(zhì)孔隙率高于DorrA型和DorrC型骨，但在該參數(shù)方面，DorrA型和DorrC型骨之間沒有檢測(cè)到差異。驗(yàn)證Dorr分類用于骨科和非骨科專業(yè)，以評(píng)估股骨近端的形態(tài)。在最初的研究中，兩名觀察者對(duì)52名患者的正位和側(cè)位X線片進(jìn)行了兩次檢查以進(jìn)行分類。第一次讀數(shù)時(shí)觀察者間差異小于20%，第二次讀數(shù)時(shí)觀察者間差異小于5%。自那時(shí)起，多項(xiàng)研究評(píng)估了Dorr分類的有效性，但結(jié)果各不相同。Mazhar等評(píng)估了兩名高級(jí)骨科住院醫(yī)師、兩名骨科醫(yī)生和兩名接受過關(guān)節(jié)置換術(shù)?？婆嘤?xùn)的外科醫(yī)生的Dorr分類的觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性。在個(gè)體對(duì)間隔6周的50張正位髖關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行第一次和第二次審查后，計(jì)算觀察者內(nèi)部的可靠性，并在經(jīng)驗(yàn)水平組內(nèi)和經(jīng)驗(yàn)水平組之間評(píng)估觀察者間的可靠性。作者使用Cohen的kappa值來計(jì)算可靠性；Cohen的kappa范圍從-1到1，其中0反映隨機(jī)的一致性機(jī)會(huì)，1反映完全一致性。在Mazhar等的研究中，住院醫(yī)師的平均總kappa值（觀察者內(nèi)和觀察者內(nèi)）為0.576，骨科醫(yī)生為0.553，接受過專科培訓(xùn)的外科醫(yī)生為0.484；這些kappa值太低，無法支持采用Dorr分類，并且在該研究中，作者發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)并沒有大幅提高可靠性。然而，Mazhar等僅審查了正位X線片。然而，其他研究發(fā)現(xiàn)其可靠性更高，尤其是在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生中。2018年，Nakaya等評(píng)估了經(jīng)驗(yàn)水平（三名初級(jí)和三名高級(jí)關(guān)節(jié)成形術(shù)外科醫(yī)生）之間Dorr分類的再現(xiàn)性以及定量指標(biāo)對(duì)觀察者可靠性的影響。初級(jí)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的檢查員內(nèi)部重復(fù)性為0.36、0.62和0.65，高級(jí)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的內(nèi)部重復(fù)性為0.7、0.86和0.87。與此同時(shí)，初級(jí)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的檢查者間重復(fù)性為0.32，專家髖外科醫(yī)生為0.52。他們的發(fā)現(xiàn)表明，觀察者間和觀察者內(nèi)的可靠性與臨床經(jīng)驗(yàn)水平呈正相關(guān)，盡管觀察者間的可靠性仍然是一個(gè)嚴(yán)重的問題，即使在更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生中也是如此。當(dāng)觀察者還使用皮質(zhì)指數(shù)作為輔助測(cè)量時(shí)（股骨骨干直徑與髓內(nèi)管直徑之差與中小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端10cm處股骨骨干直徑的比值）（圖2），Dorr分類的可靠性顯著提高，初級(jí)和高級(jí)髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的檢查者內(nèi)部重復(fù)性分別為0.89和0.86?；诖?，我們強(qiáng)烈建議使用Dorr分類的外科醫(yī)生將其與仔細(xì)計(jì)算的皮質(zhì)指數(shù)結(jié)合使用（圖22）。在骨科手術(shù)之外，Sah等發(fā)現(xiàn)DorrC型骨患者的T評(píng)分低于A型骨患者，而Singh指數(shù)和管距比與T評(píng)分無關(guān)。這表明Dorr分類可以指示患者的骨質(zhì)量。然而，之前的一項(xiàng)研究表明，平片并不是評(píng)估患者骨質(zhì)量最可靠的方法。在Sah等的研究中，觀察者內(nèi)部可靠性為92%，鑒于早期研究報(bào)告的觀察者內(nèi)部可靠性指標(biāo)要低得多，這在某種程度上令人放心。我們相信Sah等報(bào)告的觀察者內(nèi)部可靠性更高?？赡苁且?yàn)樗麄兪褂谜籜線和側(cè)位X線片進(jìn)行評(píng)估，這與Mazhar等的研究相反。局限性Dorr分類最重要的限制是評(píng)估它的研究之間的可靠性不一致。Kappa值約為0.5或更小，不支持分類系統(tǒng)的廣泛使用；然而，兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Kappa值和一致性百分比具有更好的可靠性。正如我們之前提到的，年齡很容易足夠高以推薦使用該分類。一般來說，可靠性較高的研究擁有更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，并使用皮質(zhì)指數(shù)等定量指標(biāo)作為輔助措施。供讀者根據(jù)Dorr等對(duì)近端股骨形態(tài)進(jìn)行分類。我們建議除了定性骨評(píng)估之外還使用皮質(zhì)指數(shù)，并與經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生討論分類以提高可靠性。盡管早期的非骨水泥假體很難植入，并且有導(dǎo)致皮質(zhì)骨質(zhì)量較差的患者發(fā)生股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此Dorr分類對(duì)于植入物選擇的決策至關(guān)重要，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代非骨水泥假體通常是可靠的，即使對(duì)于股骨皮質(zhì)骨質(zhì)量較差（DorrC型）的患者也是如此（表1）。這可能會(huì)讓人質(zhì)疑，Dorr分類是否能像以前那樣為當(dāng)代組件時(shí)代的臨床決策提供有價(jià)值的貢獻(xiàn)。無論如何，無法始終保證非骨水泥植入物的可靠機(jī)械固定，并且使用Dorr方法對(duì)股骨幾何形狀進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估可能有助于識(shí)別可能受益于骨水泥技術(shù)的患者。結(jié)論盡管已發(fā)現(xiàn)Dorr分類在檢查者間和檢查者內(nèi)部的可靠性不一致，但皮質(zhì)指數(shù)的使用似乎提高了其可重復(fù)性。我們建議使用Dorr分類并注意側(cè)位X線片以進(jìn)行類型分類和皮質(zhì)指數(shù)的計(jì)算。盡管DorrC型骨曾經(jīng)被認(rèn)為排除了無骨水泥固定的使用，但現(xiàn)代股骨柄設(shè)計(jì)的研究已經(jīng)證明了這種技術(shù)的持久固定。然而，外科醫(yī)生還必須考慮到，DorrC型患者往往年齡較大且不愛活動(dòng)，術(shù)中使用非骨水泥THA造成骨折的后果可能會(huì)導(dǎo)致二次手術(shù)。此外，其中幾項(xiàng)研究證明了非骨水泥植入物對(duì)較差股骨的療效，患者數(shù)量相對(duì)較少，并且手術(shù)是由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行的。正如Leopold所說，新程序或技術(shù)的一些長(zhǎng)期危險(xiǎn)可能要到幾年后才會(huì)被發(fā)現(xiàn)，并且需要非常大的樣本量才能準(zhǔn)確檢測(cè)。我們相信，Dorr分類在患者選擇方面仍然有用，特別是對(duì)于小手術(shù)量的外科醫(yī)生來說，他們可能會(huì)考慮使用骨水泥技術(shù)來減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)期間的早期機(jī)械松動(dòng)或股骨骨折。我們強(qiáng)烈強(qiáng)調(diào)術(shù)前模板的重要性，以確保股骨柄適合患者股管的幾何形狀，從而降低接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者發(fā)生醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確定對(duì)患者骨形態(tài)的可靠且有用的評(píng)估，以降低THA期間發(fā)生術(shù)中骨折等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。?Fig.1ThisfigureshowstheDorrclassification.圖1?該圖顯示了Dorr分類。Fig.2Thisimageshowsthecorticalthicknessindex.Inthisexample,thecorticalindexis0.5([A-B/A]=50-25/50).圖2?顯示了皮質(zhì)厚度指數(shù)。在此示例中，皮質(zhì)指數(shù)為0.5([A-B/A]=50-25/50)。Fig.3Thisimageshowsthecalcar-to-canalratio.Inthisexample,thecalcar-to-canalratiowouldbe50%(B/A=25/50).圖3?顯示了股骨距與股骨管徑的比例。在此示例中，股骨距與股骨管徑的比率為50%(B/A=25/50)。?ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.HistoryTotalhiparthroplastyremainsoneofthemostcommonlyperformedandclinicallysuccessfulproceduresavailabletopatientswithseveredegenerativearthritisandotherpainfulconditionsofthehip,suchasosteonecrosis[17].ImplantdesignandphilosophyhaveevolvedsincetheuseofthefirstTHA,whichwasdescribedbyProfessorThemistoclesGlickin1891;hisivoryimplantwasusedtoreplacethefemoralheadsofpatientswithtuberculosis[7].SirJohnCharnley[2]iswidelyconsideredthefatherofmodernTHA.Headvocatedfortheuseofacrylicbonecementtoallowforfixationoftheacetabularandfemoralcomponents,inconjunctionwithasmall-diameterfemoralheadtominimizewear(“thelow-frictionarthroplasty”).BeforeDorr’sclassification[6],Nobleetal.[24]measuredthecanalflareindextodividetheproximalfemoralgeometryamongthestovepipe,normal,andchampagnefluteshapes.Thecanalflareindexwasmeasuredastheratiooftheintracorticalwidthoftheproximalfemur20mmproximaltothelessertrochantertotheintracorticalwidthofthecanalisthmus.Femurswithratiosoflessthan3werecategorizedas“stovepipe,”thosewithratiosof3to4.7as“normal,”andthosewithratiosof4.7to6.5as“champagne-fluted.”Dorretal.[6]expandedonthesefindingstoinvestigatethebiochemicalandhistologicpropertiesassociatedwithdifferencesinthemorphologyoftheproximalfemur.Long-termfollow-upofearlycementedfemoraldesignssuggestedthatthemost-commoncauseofrevisionwasasepticloosening[14,26].Furthermore,revisionarthroplastywithcementedfemoralfixationdemonstratedhigherratesoffailurethandidprimaryTHA[15].“Cementdisease”asapotentialcauseoflatefailurespurredinvestigationinalternativeformsoffixation[12].InNorthAmericainparticular,theuseofuncementedimplantsbegantoseewideruseinthe1980sasadvancesinmechanicalengineeringfacilitatedosteointegrationafterinitialpress-fitfixation.Inthiscontext,aclassificationsystemwasneededtohelpdeterminewhichpatientsweregoodcandidatesforuncementedfixation,thesuccessofwhichwasfelttodependtosomedegreeonthequalityoffemoralcorticalbone.PurposeEarlycementlessimplantswerechallengingtoimplant,andproponentsofthosefirst-generationdevicesrecommendedlimitingtheirusetopatientswithrobustfemoralcorticalbone[13,19].Inthiscontext,Dorretal.[6]describedaclassificationsystemtoevaluatethequalityofthefemuronplainradiographsinpatientswhoundergoTHA.Thereisdebateeventodayaboutwhethercementlessdevicesshouldbeusedinpatientswhosefemoralbonequalityispoor[1,4],andforthatreason,thecriteriainitiallydevelopedbyDorretal.[6]tosomeextentremaininusetoday.Aswithmostorthopaedicclassificationsystems,theDorrclassificationsystemoffemoralbonequalitycanbeusedforfourmainpurposesinpatientsundergoingTHA:clinicaldecision-making,communicationamongproviders,determiningtowhatdegreetheprognosisofreconstructionsmaydependonbonequality,andresearch.Itisalsocriticalthatsurgeonsunderstandthecalcar-canalratio,describedinDorretal.[6],whichcanbeusedintemplatingtodecreaseriskofintraoperativefractureinTHA.DescriptionTheDorrclassificationevaluatesthequalityoftheproximalfemuraccordingtoradiographic,biochemical,andhistologicdata(Fig.?(Fig.1).1).Thestudydescribedthreetypesofproximalfemoralgeometrybasedon52consecutivepatientsundergoingprimaryTHA[6].Thedifferencesinbonetypecanespeciallybeappreciatedonalateralradiograph.TypeAindicatesthickanddistinctcorticesseenonAPandlateralradiographs,creatinganarrowdiaphysealcanaland“funnelshape”oftheproximalfemur.Thelateralradiographshowsathickcurvedposteriorcortex(fin).Intheoriginalstudy,thistypewasmorefrequentlyfoundinyounger,heavier,andmalepatients.DorrTypeAfemurs(“champagneflute”)typicallyaccommodateaflat,tapered,proximallyporouscoatedstem(thatis,a“singlewedge”or“blade”),althoughthelengthofthestemaswellasthespecificimplant’sgeometrymustbeconsidered.Flat,tapered,proximallyfittingstemstypicallyachievethreepointsoffixation:twopointsnearthemetaphysisastheproximalaspectoftheimplantengagesthelateralshoulderandmedialcalcar,andathirdpointnearthedistalaspectofthesteminthediaphysis[16].InsomeDorrTypeAfemurs,themeta-diaphysealdiametercanbeexcessivelynarrow,causingtheimplanttoengageorget“caughtup”distallybeforemaximizingtheirfitinthemetaphysis[3].Themayresultinsomedegreeofaxialstability,butoftenresultsinafemoralimplantthatisundersizedandfailstoachieverotationalstabilitywithinthemetaphysis.Stemsthatarecaughtupdistallyalsomaybeexcessivelyproudregardlessofmechanicalstability,resultinginthepotentialforleglengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.Thismayresultinaleg-lengthdiscrepancyortheneedforreducedheadornecklengthstoachieveequality.AlthoughpatientswithDorrTypeAfemoralboneoftenhavethickcorticaldensities,excessiveimpactionoftaperedbroachesmayresultinfractureinthemetadiaphysealregion[27].TypeBindicatesbonelossfromthemedialandposteriorcorticesresultinginawiderdiaphysealcanal,whichwasfoundtobemoreprevalentinmenthaninwomen.TypeBfemursonalateralradiographhaveerosionoftheposteriorfinwithflatteningofthecortexandproximal“ratbites”fromactiveosteoclastactivity.Thedistalendoftheposteriorfinmaybeabsent.DorrTypeBfemurswilltypicallyaccommodatemoststemdesigns,bothcementedanduncemented.However,flat,taperedstemslargelydependonthequalityoftheproximalcorticalboneandthree-dimensionalanatomy,andevenifaxialstabilityisachievedandthemediolateralcorticalwidthisfilled,rotationalstabilitymaybeinadequateifthequalityofcancellousboneispoororbecomesdeficientbecauseofinaccuratebroaching.Assuch,ametadiaphysealorfullydiaphysealengagingstem(orcementedstem)mightbeconsidered[25].TypeCindicatessubstantiallossofthemedialandposteriorcortices(lossoftheposteriorfin)withdecreasedbonydefinitionofthecortices(a“fuzzy”appearance).TypeCproximalfemursweredescribedashavinga“stovepipe”appearance.Theyhadawidecanaldiameterandweremoreoftenfoundinthinner,elderly,andfemalepatients(Fig.?(Fig.1).1).DorrCTypefemurs(“stovepipe”)haveageometrythatoftenfavorstheuseofacementedstem.Althoughtheuseofflat,taperedmetadiaphysealanddiaphysealstemshasbeendescribedwithclinicalsuccessinDorrTypeCfemursinseveralstudies[5,22,28],relianceonthesestylesofimplantmaybeassociatedwithanincreasedriskofcomplications[8,30].DorrTypeCfemoralanatomyistypicallyassociatedwithunderlyingosteopenia,asconfirmedhistologicallyinDorretal.’soriginalstudy[6].Theforcenecessarytoachievemechanicalstabilitywithataperedbroachthusmayresultinfemoralfracture,typicallyatthelevelofthecalcar.Adiaphyseal-engagingstemmayresultinfractureatthediaphysis,eitherwithreamingorfinalimplantpositioning.Second,theintegrityofbonenecessarytoachievemechanicalsupportwithanuncementedstemmayresultinaxialorrotationalinstabilityatthetimeofsurgeryorearlypostoperativesubsidence.Theuseofcementtoallowforimmediatemechanicalinterdigitationtypicallynegatesthisconsideration[10].Eachtypewasanalyzedusingquantitativeindices:thecorticalindexandthecanal-to-calcaristhmusratio.Thecorticalindexwasdefinedastheratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanterasareflectionofthecorticalthickness(Fig.?(Fig.2).2).Thecanal-to-calcaristhmusratiowascalculatedonanAPradiographasafractionoftheintramedullarycanal’sisthmusoverthediameteroftheintramedullarycanalatthecalcar.Wideneddistalintramedullarycanalswillhavehigherratiosforthismeasurement(Fig.?(Fig.3).3).CorticalindiceswerehigherinTypeAbone(0.58±0.01)thaninTypeBbone(0.50±0.0)andhigherinTypeBbonethaninTypeCbone(0.42±10.01),withallmeasuresbeingstatisticallysignificant.TypeCbonealsohadhighercanal-to-calcarratios(0.64±0.02)thanTypeAbonedid(0.57±0.02),butnodifferencewasidentifiedbetweenTypeB(0.59±0.02)andTypesAorC.Calcar-canalratiosareanimportantaspectofpreoperativetemplatingtoavoidintraoperativefracture.InTypeAbone,thecanalissmallcomparedwiththemetaphysis,sotemplatingtofillthemetaphysismayresultinfractureofthemedialcalcarorlessertrochanter.Additionally,thethickposteriorfininTypeAbonemaydisplacethestemanteriorlyinthediaphysis,forcingthefemoralheadintoaposteriorposition.Thiscanretrovertthestemandimpactstability.InTypeCbone,themetaphysismightbesmallerthanthediaphysis,sotemplatingtofillthediaphysismayresultinfractureofthemedialcalcar.Dorretal.[6]measuredserumcalcium(measuredbyatomicabsorptionspectrophotometry),parathyroidhormone(byradioimmunoassay),andvitaminDlevels(byliquidchromatography)ineachpatientandfoundthesevaluestobewithinnormallimitsandnotstatisticallydifferentamongthethreeDorrtypes.AhistologicassessmentofintraoperativebonebiopsyresultsfromeachtypeofbonedeterminedthatTypeCproximalfemurshaddeficienciesatboththestructuralandcellularlevel.Structurally,TypeAbonehadthickercorticalbonethanTypesBandCbone,andTypeBbonewasthickerthanTypeCbone.Osteoidvolume,osteoidsurface,themeanformationperiodofosteons,osteoblastsurface,osteoclastsurface,andnumbersofosteoblastsandosteoclastswereallgreaterinTypeCbonethaninTypesAandBbone.TherewerenodifferencesintheseparametersbetweenTypesAandBbone.TypeBbonehadgreatercorticalporositythanTypesAandCbone,butnodifferencesweredetectedbetweenTypesAandCforthisparameter.ValidationTheDorrclassificationisusedinbothorthopaedicandnon-orthopaedicspecialtiestoassessthemorphologyoftheproximalfemur.Intheoriginalstudy,APandlateralradiographsfrom52patientswereexaminedbytwoobserverstwiceforclassification.Theinterobservervariationwaslessthan20%atthefirstreadingandlessthan5%atthesecondreading[6].MultiplestudieshaveassessedthevalidityoftheDorrclassificationsincethen,withvariedresults[20,23,29].Mazharetal.[20]evaluatedtheinterobserverandintraobserverreliabilityoftheDorrclassificationamongtwoseniororthopaedicresidents,twoorthopaedicsurgeons,andtwoarthroplastyfellowship-trainedsurgeons.Theintraobserverreliabilitywascalculatedafterindividualsperformedfirstandsecondreviewsof50APhipradiographs6weeksapart,andinterobserverreliabilitywasassessedwithinandbetweenexperiencelevelgroups.TheauthorsusedCohen’skappavaluetocalculatereliability;Cohen’skapparangedfrom-1to1,with0reflectingarandomchanceofagreementand1reflectingperfectagreement[21].InMazharetal.’sstudy[20],themeantotalkappavalue(intraobserverandintraobserver)forresidentswas0.576,0.553fororthopaedicsurgeons,and0.484forfellowship-trainedsurgeons;thesekappavaluesaretoolowtosupportadoptionoftheDorrclassification,andinthatstudy,theauthorsfoundthatexperiencedidnotimprovereliabilitybyverymuch.However,Mazharetal.[20]onlyreviewedAPradiographs.However,otherstudieshavefoundgreaterreliability,particularlyamongmore-experiencedusers.In2018,Nakayaetal.[23]assessedthereproducibilityoftheDorrclassificationbetweenexperiencelevels(threejuniorandthreeseniorarthroplastysurgeons)andtheeffectofquantitativeindicesonobserverreliability.Theintraexaminerreproducibilitywas0.36,0.62,and0.65forjuniorhipsurgeonsand0.7,0.86,and0.87forseniorhipsurgeons.Meanwhile,theinterexaminerreproducibilitywas0.32forjuniorhipsurgeonsand0.52forexperthipsurgeons.Theirfindingsuggestedthatinterobserverandintraobserverreliabilitypositivelycorrelatedwithlevelsofclinicalexperience,althoughinterobserverreliabilityremainedaseriousconcern,evenamongmore-experiencedusers.Whenobserversalsousedcorticalindicesasanassistivemeasure(theratioofthedifferencebetweenthefemoraldiaphysealdiameterandintramedullarycanaldiameteroverthefemoraldiaphysealdiameteratapoint10cmdistaltothemid-lessertrochanter)(Fig.?(Fig.2),2),thereliabilityoftheDorrclassificationimprovedsubstantially,withanintraexaminerreproducibilityof0.89and0.86forjuniorandseniorhipsurgeons,respectively[23].Basedonthis,westronglyrecommendthatsurgeonsusingtheDorrclassificationemployitinconjunctionwithcarefullycalculatedcorticalindices(Fig.?(Fig.22).Outsideorthopaedicsurgery,Sahetal.[29]foundthatpatientswithTypeCbonehadlowerTscoresthanthosewithTypeAbonedid,incontrasttotheSinghindexandcanal-to-calcarratio,whichwerenotassociatedwithTscores.ThisdemonstratedthattheDorrclassificationmayindicateapatient’sbonequality.However,apriorstudyshowedthatplainradiographsarenotthemost-reliablewastoassesspatientbonequality[11].InthestudybySahetal.[29],intraobserverreliabilitywas92%andissomewhatreassuringinlightofanearlierstudythatreportedmuchlowerintraobserverreliabilitymetrics[20].WebelievethehigherintraobserverreliabilityreportedbySahetal.[29]maybebecausetheyusedAPandlateralradiographsforevaluation,asopposedtothestudybyMazharetal.[20].LimitationsThemost-importantlimitationoftheDorrclassificationhasbeenitsinconsistentreliabilityacrossthestudiesthathaveevaluatedit[20].Kappavaluesofapproximately0.5orlessdonotsupportthewideuseofaclassificationsystem;however,twostudieshavefoundmuchbetterreliability[23,29],withkappavaluesandagreementpercentageseasilyhighenoughtorecommendtheclassification’suse,aswenotedearlier.Ingeneral,thestudiesthatshowedhigherreliabilityhadmore-experiencedreviewersandusedquantitativeindicessuchasthecorticalindexasanassistivemeasure.ForreadersclassifyingproximalfemoralmorphologyaccordingtoDorretal.[6],werecommendthatcorticalindicesbeusedinadditiontoqualitativeboneassessments,andthatclassificationsarediscussedwithexperiencedsurgeonstoimprovereliability.Althoughveryearlyuncementedcomponentsweredifficulttoimplantandriskedcausingfemoralfracturesinpatientswithpoorercorticalbonequality[13,19],makingtheDorrclassificationessentialfordecision-makingvis-à-visimplantselection,mostrecentstudieshavefoundthatmodernuncementedcomponentsaregenerallyreliable,eveninpatientswithpoor(DorrTypeC)femoralcorticalbonequality(Table?(Table1)1)[5,9,22,28].ThismaycallintoquestionwhethertheDorrclassificationoffersasvaluableacontributiontoclinicaldecision-makingintheeraofcontemporarycomponentsasitoncedid.Regardless,reliablemechanicalfixationwithuncementedimplantscannotalwaysbeassured,andacriticalevaluationoffemoralgeometryusingDorr’smethodmayhelpidentifypatientswhomaybenefitfromacementedtechique.表1.?支持DorrC型骨非骨水泥固定的研究Table1.StudiesinsupportofuncementedfixationinDorrCTypeboneConclusionsAlthoughtheDorrclassificationhasbeenfoundtohaveinconsistentinterexaminerandintraexaminerreliability,useofthecorticalindexappearstoimproveitsreproducibility.WerecommendthattheDorrclassificationbeusedwithattentiontolateralradiographsforclassificationintotypeandcalculationofcorticalindices.AlthoughDorrTypeCboneoncewasthoughttoprecludetheuseofcementlessfixation,studiesofmodernfemoralstemdesignshavedemonstrateddurablefixationwiththistechnique[5,9,22,28].Surgeonsmustalsoconsider,however,thatpatientswithTypeCboneareoftenelderlyandinactive,andtheconsequencesofintraoperativefractureusingcementlessTHAmayresultinasecondsurgery.Furthermore,severalofthesestudies[5,9,22]demonstratingefficacyofcementlessimplantsinpoorfemoralbonehavehadrelativelyfewpatientsandtheprocedureswereperformedbyexperiencedsurgeons.AsstatedbyLeopold[18],someofthelong-termdangersofnewerproceduresortechniquesmaynotbediscovereduntilyearslaterandwouldrequireverylargesamplesizestoaccuratelydetect.WebelievetheDorrclassificationremainsusefulinpatientselection,particularlyforlower-volumesurgeonswhomayconsidercementedtechniquestodecreaseearlymechanicallooseningorfemoralfracturesduringhiparthroplasty.Westronglyemphasizetheimportanceofpreoperativetemplatingtoensureastemwillfitthegeometryofapatient’sfemoralcanaltodecreasetheriskofiatrogenicfracturesinpatientswhoundergoTHA.Furtherinvestigationsshouldbeperformedtoidentifyreliableandusefulassessmentsofapatient’sbonemorphologytodecreasetheriskofcomplicationssuchasintraoperativefractureduringTHA.文獻(xiàn)出處：JacobWilkerson,NavinDFernando.ClassificationsinBrief:TheDorrClassificationofFemoralBone.ClinOrthopRelatRes.2020Aug;478(8):1939-1944.doi:10.1097/CORR.0000000000001295.

髖臼骨缺損的Paprosky分型_全髖關(guān)節(jié)置換翻修的植骨原則：髖臼技術(shù)(1994)Principlesofbonegraftinginrevisiontotalhiparthroplasty.Acetabulartechnique?PaproskyWG,MagnusRE.Principlesofbonegraftinginrevisiontotalhiparthroplasty.Acetabulartechnique.ClinOrthopRelatRes.1994Jan;(298):147-55.PMID:8118969.LoyolaUniversity,StritchSchoolofMedicine,Maywood,Illinois.?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8118969/?AbstractMultiplerevisionsoftheacetabulumultimatelyleadtoseverelossofbonestock.Eachbonelosstyperequiresaspecificmethodofallograftreconstructiontoachieveacetabularcomponentstability.Aseriesof316acetabularrevisionsinwhich69requiredsupportallograftwerefollowedforameanof5.1years(range,twototenyears).Supportallograftwasrequiredwhenradiographsshowedsuperiorcomponentmigrationgreaterthan2cm.Severeischiallysiswasindicativeofposteriorcolumninsufficiency.Distalfemurswereusedinsteadoffemoralheadsassupportforporous-coatedcups.Ifinadditiontotheradiographicfindings,Kohler'slinealsowasviolated(whichwasindicativeofanteriorcolumndeficiencyaswell),thenwholeacetabularallograftswereusedwithcementedpolyethylenecups.Biologicfixationofaporous-coatedcupandsupportallograftwerenotpossibleinthesecases.Allofthedistalfemoralallograftsunitedtohostbone,andtherewasnomigrationofporous-coatedcomponentsatameanof5.1yearswhenKohler'slinewasintact.WhenKohler'slinewasnotintact,70%oftheporouscupshadmigratedmorethan4mmandwereconsideredfailures.Conversely,whenwholeacetabularallograftswithcementedpolyethylenecupswereusedinthesecases,all14showedgraftunionandnochangeinthecement-graftinterfaceataminimumfollow-upperiodof24months.ThepostoperativeclinicalresultsusingtheD'AubigneandPostelratingscaleswere10.1of12,with76%goodtoexcellentresults.Thisstudyindicatesthatbetterresultswithsupportallograftscanbeachievedatsimilarperiodsthanhaspreviouslybeenreported.?Paprosky分類法根據(jù)前后骨盆、髖關(guān)節(jié)X線片中髖關(guān)節(jié)中心上移、坐骨支骨溶解、髖關(guān)節(jié)中心內(nèi)移和淚滴骨溶解的程度作為衡量的依據(jù)，強(qiáng)調(diào)髖臼緣、髖臼頂和前后壁以及髖臼前后柱的穩(wěn)定性。根據(jù)這些信息，可以在術(shù)前較為準(zhǔn)確地評(píng)估缺損的程度，對(duì)擬訂髖臼重建方案具有重要意義。髖臼骨缺損Paprosky分型由美國(guó)醫(yī)生Paprosky等于1994年提出。此分型法對(duì)髖臼骨缺失程度、部位進(jìn)行評(píng)估，有利于指導(dǎo)治療、選擇骨重建方式及髖臼假體（圖1，表1）。Paprosky分型的主要標(biāo)志是旋轉(zhuǎn)中心位移程度、坐骨骨溶解、淚滴骨溶解及髖臼相對(duì)于Kohler線的位置變化。髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移提示骨缺損累及髖臼頂及前、后柱，坐骨骨溶解提示髖臼后柱骨缺損同時(shí)有髖臼后壁骨缺損，淚滴骨溶解和假體越過Kohler線提示髖臼內(nèi)側(cè)骨缺失。圖1髖臼骨缺損的Paprosky分型示意圖Ⅰ型，髖臼環(huán)完整；Ⅱ型，髖臼環(huán)部分破壞，但髖臼銼磨后有足夠的骨量保證非骨水泥髖臼假體能夠獲得穩(wěn)定的初始穩(wěn)定；Ⅲ型，髖臼環(huán)支撐結(jié)構(gòu)破壞。????表2Paprosky分類法注：髖關(guān)節(jié)中心上移程度：“不明顯”指上移在閉孔橫線上方3cm以內(nèi)；“明顯”指在該線3cm以上。坐骨支骨溶解程度：“輕度”指距離閉孔橫線下方0～7mm內(nèi)有骨溶解；“中度”指在該線以下8～14mm內(nèi)有骨溶解；“重度”指在該線下15mm或更遠(yuǎn)部位有骨溶解。髖關(guān)節(jié)中心內(nèi)移程度:“Ⅰ度”指在Kohler線外側(cè)；“Ⅱ度”指移至Kohler線處；“Ⅱ+度”指在Kohler線內(nèi)側(cè)，擴(kuò)展至盆腔內(nèi)；“Ⅲ度”指移至盆腔內(nèi)；“Ⅲ+度”指明顯移至盆腔內(nèi)。淚滴骨溶解程度:“輕度”指外側(cè)緣少量骨缺失；“中度”指外側(cè)緣完全缺失；“重度”指外側(cè)緣與內(nèi)側(cè)緣都有骨缺失。??Paprosky分類法：Ⅰ型：髖臼壁無重要的骨缺損，未侵犯到內(nèi)側(cè)壁，前后柱仍保持完整。Ⅱ型：髖臼有缺損，但仍能發(fā)揮支撐假體的作用，前后柱得以維持，但松質(zhì)骨幾乎完全消失。Ⅲ型：髖臼的前后柱、頂部以及底部出現(xiàn)大的缺損（見表2）。缺點(diǎn)是分類方法較復(fù)雜。?Paprosky分型將髖臼骨缺損分為三型：Ⅰ型，髖臼環(huán)完整；Ⅱ型，髖臼環(huán)部分破壞，但髖臼銼磨后有足夠的骨量保證非骨水泥髖臼假體能夠獲得穩(wěn)定的初始穩(wěn)定；Ⅲ型，髖臼環(huán)支撐結(jié)構(gòu)破壞。其中Ⅱ型、Ⅲ型又根據(jù)骨缺損部位及程度分為不同的亞型。在指導(dǎo)治療方面，PaproskyⅢ型骨缺損通常需要大塊結(jié)構(gòu)植骨和（或）金屬墊塊、髖臼加強(qiáng)環(huán)或定制髖臼假體提供支撐以重建髖臼。此分型方法不僅可以預(yù)測(cè)髖臼骨缺損，對(duì)重建髖臼同樣具有指導(dǎo)意義，因此Paprosky髖臼骨缺損分型同樣被廣泛應(yīng)用。?AAOS和Papmsky髖臼骨缺損分型各有優(yōu)缺點(diǎn)。AAOS分型只能判斷骨缺損的模式，無法體現(xiàn)骨缺損的量及骨缺損部位；Paprosky分型可以對(duì)髖臼骨缺損的程度及部位進(jìn)行判斷。臨床可根據(jù)具體情況選擇分型方法，便于進(jìn)行治療效果的比較。髖臼骨缺損Paprosky分型近年來逐漸被越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所接受，故本文根據(jù)Paprosky分型來探討髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼骨缺損的評(píng)估與重建。??FIG.1.TypeIacetabulum:intactsupportiverimandabsenceofsignificantosteolysisofischiumandinferiorteardrop.??TABLE1.??FIG.2.Type2acetabulum:Superiorbonelossandmoderateosteolysisofischiumandinferiorteardrop.Rimisstillsupportive.??FIG.3.Type3Aacetabulum:severesuperiorbonelosscausedbycomponentmigrationofgreaterthan2cm.Severeinferiorischiallysis.Rimwillnotsupportanimplant.??FIG.4.Type38acetabulum:Severesuperiorandinferiorbonedestruction.Rimwillnotsupportanimplantandisinadequatetoallowforporousingrowthtooccur.??FIGS.5AAND5B.(A)AproximalfemurisshowncutintheshapeofaNo.7.Thegraftis?placedoverthesuperioracetabulardefect,andtheplacedcupportionofNo.7isbuttressedagainsttheilium.?(B)Thegraftisreamedafterithasbeensecurelyfixedtotheiliumwith6.5-mmcancellousscrews.Notetheobliqueorientationofthescrewsthatareawayfromthereamedgraftsurface.Adequateinferiorhostboneremainstoenablebiologicfixationofthecuptooccur.Acomponent2to3cmlargerthanthereamedcavityispress-fitlargercavityandbuttressedsuperiorlybythestrong,thickallograft.??FIG.6.Awholeacetabulartransplantfixedtotheiliumandsupportedbypubisandischiuminfe-Riorly??FIGS.7AAND7B:Type3Adefectshowsmoderateischialandinferiorteardroposteolysisandsuperiormigrationgreaterthan2cm.Kohler’slineisintact.Six-yearfollow-upradiographofsupportallograftwithdistalfemoralcondyle.Nograftcollapseormigrationofporous-coatedacetabularcomponent.Lateralgraftresorptionnoted??FIGS.8AAND8B.(A)Type3Bdefectwithsuperiorcomponentmigrationgreaterthan2cm.componentKohler’slinehasbeenviolated.Thereisnorenoughboneavailableforbiologicfixationofaporouscuptooccurevenifitissupportedbyasuperiorallograft.(B)Three-yearfollow-upradiographofthewholeacetabularallograftwithcementedpolyethylenecup.Nograftorcomponentmigrationhasoccurred.?

傳統(tǒng)THA入路1.后入路（posteriorapproach,PA）：自vonLangenbeck于1874年首次描述以來，已經(jīng)出現(xiàn)了多種PA?，F(xiàn)在使用的PA與Moore于1952年所描述的最為相似，通常也被稱為“Southern”或“Moore”入路。據(jù)統(tǒng)計(jì)，PA是目前全球最常用的THA手術(shù)入路。PA入路THA手術(shù)的方法與步驟如下：（1）暴露：體位擺放非常重要：患者取側(cè)臥位。患髖在上，腋下墊腋墊，雙手分別置于調(diào)節(jié)好位置的擱手板上，骶尾部和恥骨聯(lián)合部各墊平墊并用固定架固定，健側(cè)下肢呈半屈髖屈膝位，患肢伸直，骨盆垂直于床面，在確保穩(wěn)定的同時(shí)最大程度允許手術(shù)操作的進(jìn)行。從股骨干外側(cè)中心、大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端約5cm處開始做10～15cm弧形切口，切口的一部分位于大轉(zhuǎn)子后上方，弧形彎向髂前上棘后沿股骨干向下。向下切開皮膚和皮下脂肪直至闊筋膜和髂脛束，在近端縱向切開，并沿臀大肌纖維進(jìn)行分離。內(nèi)旋股骨，暴露位于臀小肌后緣的梨狀肌肌腱，留置縫線便于術(shù)后縫合。緊貼梨狀肌的股骨止點(diǎn)處離斷，向后牽拉肌腱以保護(hù)坐骨神經(jīng)。在關(guān)節(jié)囊后上方置入Hohmann拉鉤，縱向或“T”形切開關(guān)節(jié)囊。清理關(guān)節(jié)囊周圍骨贅，內(nèi)收并內(nèi)旋患肢，使髖關(guān)節(jié)脫位。如果脫位困難，額外松解外旋肌可能有幫助，特別是在髖關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重收縮或翻修情況下，部分或全部松解臀大肌止點(diǎn)以及切開下關(guān)節(jié)囊和松解股直肌也有助于股骨頭脫位。（2）截骨：按照術(shù)前模板測(cè)量位置，用電動(dòng)擺鋸進(jìn)行截骨。用取頭器取出股骨頭，測(cè)量股骨頭大小。用拉鉤拉開組織，顯露髖臼，切除橫韌帶、髖臼盂唇、前方殘余的關(guān)節(jié)囊和阻礙操作的軟組織，充分暴露后用髖臼銼打磨髖臼至合適大小為止。置入髖臼杯，外展約45°，前傾約15°，如有需要可加用螺釘固定，裝入試模內(nèi)襯。然后屈曲、內(nèi)收和外旋髖關(guān)節(jié)，將拉鉤放在股骨頸上方，向上翹起股骨頸，使股骨近端髓腔處充分顯露，開槽擴(kuò)髓至合適大小，將股骨試模打入股骨髓腔，選擇頸長(zhǎng)合適的股骨頭假體并安裝，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查下肢長(zhǎng)度以及髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性。沖洗并依次縫合切口。術(shù)后常規(guī)行抗凝、鎮(zhèn)痛等治療。2.直接外側(cè)入路（directlateralapproach,DLA）：Hardinge于1982年描述了DLA入路THA。Mulliken等在1998年對(duì)Hardinge提出的入路進(jìn)行了改良，形成現(xiàn)在使用的DLA入路。DLA是目前在全球應(yīng)用廣泛程度僅次于PA的THA入路。DLA入路THA手術(shù)的方法與步驟如下：（1）暴露：行DLA入路THA時(shí)患者可取側(cè)臥位，操作與PA相似?；颊咭部扇⊙雠P位。切口以大轉(zhuǎn)子為中心，由遠(yuǎn)及近、由前向后略為傾斜縱向切開皮膚，一般長(zhǎng)度為10～15cm。分離皮下組織，并沿闊筋膜張肌與臀大肌的間隙切開闊筋膜。確定臀中肌前后緣，在其前中三分之一交界處行鈍性剝離，在大轉(zhuǎn)子上方5cm處分開臀中肌以避免損傷神經(jīng)。以拉鉤拉開臀中肌與股外側(cè)肌的肌腱，外旋髖關(guān)節(jié)，沿肌纖維方向劈開臀小肌，暴露關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，用脫位鉤鉤住股骨頸，屈曲、外旋髖關(guān)節(jié)，使股骨頭從前方脫位。（2）截骨：DLA入路THA截骨和假體試模安裝方法與PA相似。

護(hù)理:戒煙，避免跌倒滑倒戒煙:吸煙會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)前后均須戒煙、切記防跌倒:老年患者應(yīng)注意避免跌倒，以免出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨折用藥:運(yùn)用抗生素和止痛劑抗生素:醫(yī)生常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染止痛劑:若患者感到疼痛，醫(yī)生可能會(huì)使用止痛劑飲食:逐步過渡，補(bǔ)鈣運(yùn)動(dòng):功能鍛煉功能鍛煉:術(shù)后早期下床活動(dòng)如果有條件可以找康復(fù)醫(yī)院康復(fù)師幫助康復(fù)不坐過低的座位:術(shù)后康復(fù)期內(nèi)不宜坐過低的椅子、沙發(fā)，避免膝關(guān)節(jié)高于髖關(guān)節(jié)?；謴?fù)正常:完全康復(fù)后可恢復(fù)正常生活。