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程徽副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心 骨科醫(yī)學(xué)部 “醫(yī)生，我不想做手術(shù)該怎么辦？”這個(gè)問題拋出來，就會(huì)有很多患者感到被擊中——是啊，怎么辦呢？懼怕手術(shù)很正常。有些人害怕手術(shù)的疼痛；有些人怕手術(shù)后恢復(fù)不好；有些人怕手術(shù)會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，或者出現(xiàn)危險(xiǎn)；有些人怕手術(shù)會(huì)耽誤升學(xué)升職的機(jī)會(huì)……所有的擔(dān)心與恐懼，都可以理解。我自己也懼怕手術(shù)。我一直想激光手術(shù)，摘掉近視眼鏡，但因害怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)我最終決定放棄。去年我做了闌尾炎手術(shù)，當(dāng)時(shí)充分考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至跟兒子交代萬一手術(shù)出狀況的后事，搞得7歲的孩子面對了人生第一次“重任”。當(dāng)我被推出手術(shù)室的時(shí)候，他眼淚快留下來，小心翼翼地說：“爸爸你還活著？”那我們究竟如何選擇要不要做一個(gè)手術(shù)？不像打針、吃藥，做手術(shù)是一個(gè)有創(chuàng)傷的治療。手術(shù)給身體帶來的益處，是在手術(shù)恢復(fù)后慢慢體現(xiàn)出來。在帶來益處之前，手術(shù)看起來是要先帶來諸如創(chuàng)口、并發(fā)癥等“壞處”。因此，做手術(shù)抉擇的時(shí)候，必然要權(quán)衡利弊，權(quán)衡為手術(shù)付出的代價(jià)是否值得。越是難度大、恢復(fù)周期長的手術(shù)，我們面臨選擇就會(huì)越糾結(jié)。實(shí)際上，醫(yī)生不會(huì)輕易建議手術(shù)。醫(yī)生在做出診斷后，一定是先考慮了所有的非手術(shù)治療的方法，且認(rèn)為都不合適、無法改善病情時(shí)，才會(huì)建議手術(shù)。換句話說，在說出“手術(shù)”二字之前，醫(yī)生已經(jīng)替你考慮再三，認(rèn)為手術(shù)之后你的獲益會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于不手術(shù)的現(xiàn)狀。一旦建議手術(shù)，醫(yī)生無疑就擔(dān)負(fù)起更重的責(zé)任。當(dāng)然，醫(yī)生只會(huì)從醫(yī)療角度給出建議，最終作出手術(shù)決定的是患者自己。因?yàn)獒t(yī)生只需要思考病情，患者則需要考慮各種現(xiàn)實(shí)問題，諸如經(jīng)濟(jì)狀況、家庭狀況、學(xué)業(yè)安排、工作安排、結(jié)婚生子，以及患者對自己健康狀況到底有多高的要求……還拿我作為患者的手術(shù)思考過程來舉例，以便幫大家進(jìn)一步理清思路。關(guān)于近視眼手術(shù)。要不要做，我會(huì)問自己很多問題。- 不做手術(shù)會(huì)怎么樣？會(huì)一直帶著眼鏡不方便。- 做手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)？最糟的結(jié)果可能失明。- 我能冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)嗎？我冒不起失明風(fēng)險(xiǎn)，即使只有十萬分之一或百萬分之一分的風(fēng)險(xiǎn)，我也不愿意冒。戴眼鏡又怎樣？所以，我選擇不做手術(shù)。關(guān)于闌尾炎手術(shù)。- 我不做手術(shù)會(huì)怎么樣？肚子經(jīng)常疼，影響日常生活工作，一旦急性發(fā)作可能危及生命。- 做手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)？萬一手術(shù)失敗可能出危險(xiǎn)。- 我能冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)嗎？手術(shù)失敗的可能性極??；不做手術(shù)，我的危險(xiǎn)更大。即使不出危險(xiǎn)，經(jīng)常疼痛對我的日常生活影響也很大。所以，我決定做手術(shù)。大體原則講清楚了，大多數(shù)患友應(yīng)該心里有數(shù)了。髖關(guān)節(jié)疼痛對我有多大影響？手術(shù)值不值得做？下面，我分析幾個(gè)大家容易產(chǎn)生糾結(jié)的場景——1. 髖關(guān)節(jié)臨界發(fā)育不良要不要做手術(shù)？所謂“臨界發(fā)育不良”，只是一個(gè)影像學(xué)描述，并不是診斷。一個(gè)疼痛的髖關(guān)節(jié)，只能是或者不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良所引起的，并沒有第三種情況。如果是發(fā)育不良引起的，那就診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，要考慮手術(shù)治療；如果疼痛不是發(fā)育不良引起的，就不能診斷為發(fā)育不良。應(yīng)該去找其他病因。所以，這種復(fù)雜的情況，不能自己在家琢磨，要到醫(yī)院面診，讓醫(yī)生幫你診斷清楚，在醫(yī)生建議下進(jìn)行治療。2. 醫(yī)生明確診斷需要手術(shù)，但患者因?qū)W業(yè)、工作、家庭等原因暫時(shí)不能手術(shù)能不能晚點(diǎn)做？髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是慢性疾病，絕大多數(shù)患者的病情不會(huì)在幾個(gè)月或一兩年內(nèi)迅速進(jìn)展。但是急速進(jìn)展的情況并不是完全不存在。據(jù)臨床觀察，大約1~2‰的患者會(huì)在幾個(gè)月內(nèi)從完全看不出磨損進(jìn)展到嚴(yán)重磨損，從而導(dǎo)致無法手術(shù)。所以，短期推遲風(fēng)險(xiǎn)不大，但并不是不存在。3. 有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，但是癥狀不明顯要不要手術(shù)？對于三四十歲的成年人來說不手術(shù)，因?yàn)槲以诿榔镎f過，我們是治療癥狀，不是治療片子，患者沒癥狀就不考慮手術(shù)。但是，青少年患者不同，嚴(yán)重發(fā)育不良的青少年，很多可以從片子上預(yù)料到很快就會(huì)出現(xiàn)癥狀，目前不出現(xiàn)癥狀只是因?yàn)槟p還不嚴(yán)重。如果醫(yī)生建議手術(shù)的話，那最好還是準(zhǔn)備手術(shù)，盡早手術(shù)會(huì)取得更好的療效。4. 保髖手術(shù)這么大，以后還有可能做關(guān)節(jié)置換，干脆等著做關(guān)節(jié)置換行不行？保髖手術(shù)雖然不能徹底杜絕日后做關(guān)節(jié)置換，但可以大大降低關(guān)節(jié)置換的可能性。而且關(guān)節(jié)置換也不是一勞永逸，關(guān)節(jié)置換后需要翻修的情況并不罕見。而且保髖后置換，比置換壞掉后翻修的手術(shù)難度低，手術(shù)成功率高。醫(yī)生并不是對每個(gè)患者都建議保髖，但如果醫(yī)生建議做保髖手術(shù)，一定是綜合考慮過各種手術(shù)方式認(rèn)為做保髖更合適，才會(huì)這樣建議你。當(dāng)你過河的時(shí)候，前有狼后有虎怎么辦？是過河，還是不過？答案是：過與不過都是正確的，雖然情況很嚴(yán)峻，但是努力一下總有希望。每一個(gè)猶豫不決的掙扎，都是對人生最大的浪費(fèi)。2020年07月22日
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郭萬首主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 全髖關(guān)節(jié)置換出現(xiàn)在20世紀(jì)60年代，我國在1980年以后開展全髖關(guān)節(jié)置換。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)非常成熟，手術(shù)效果肯定，是治療嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、骨壞死等疾病最有效方式之一。我國每年有數(shù)百萬的患者接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 全髖關(guān)節(jié)置換是對髖臼和股骨頭的表面都加以置換，髖關(guān)節(jié)假體是由股骨部分和髖臼部分所組成，股骨部分為一球頭嵌在骨干上，髖臼部分具有一臼杯能讓球頭置于其中，Co-Cr和Ti-Al-V被用來制造股骨部分，UHMWPE則覆蓋臼杯，每一制造商都有各種骨干長度和設(shè)計(jì)類。常用的人工關(guān)節(jié)植入材料有：①金屬合金；②高分子材料；③陶瓷材料。常用的金屬可分為鈦基（鈦及鈦合金）、鈷基（鈷鉻、鈷鎳合金、鈷鉻鉬等）和鐵基（不銹鋼）3類。高分子材料是指超高分子聚乙烯，主要制作髖臼杯假體及髖臼杯假體內(nèi)襯。氧化鋁、氧化鋯陶瓷惰性穩(wěn)定性好，在人工關(guān)節(jié)中可用于人工全髖關(guān)節(jié)的頭臼部分。根據(jù)人工全髖關(guān)節(jié)頭臼的不同材料，其關(guān)節(jié)面的組成部分有：①金屬－聚乙烯；②陶瓷－聚乙烯；③金屬－金屬；④陶瓷－陶瓷。其中前兩種組合是目前常用的方式。近些年來，后兩種組合的使用越來越多?！?手術(shù)適應(yīng)證 1、原則上，60歲以上的老年人，膝關(guān)節(jié)X線片上有嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，因關(guān)節(jié)有畸形和/或?qū)\縮、不穩(wěn)定而發(fā)生顯著疼痛、站立或行走功能障礙者，都是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥者； 2、手術(shù)的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度。根據(jù)病人的病情、年齡、職業(yè)、體重、精神狀態(tài)等情況，確定手術(shù)適應(yīng)癥； 3、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及其他一些非化膿性關(guān)節(jié)病的后期； 4、40~60歲的男性骨關(guān)節(jié)炎患者，如果必須從事體力勞動(dòng)，適于行截骨術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。同樣年齡的類風(fēng)關(guān)患者，由于疼痛和畸形而活動(dòng)障礙，為改善生活質(zhì)量，也是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥； 5、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端的骨腫瘤，有條件保存肢體者，可以在作瘤段切除后，用特殊假體作人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 人工全髖關(guān)節(jié)置換指征：選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)考慮： 1、全身健康狀況：有無心臟、肺、腦系統(tǒng)的并發(fā)癥，能否承受手術(shù)； 2、年齡：目前有放寬手術(shù)年齡的趨勢； 3、職業(yè)：對強(qiáng)體力勞動(dòng)者。最好不行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 4、病人要求：原則上以解除疼痛，糾正畸形，改進(jìn)功能為目的； 5、髖部骨質(zhì)質(zhì)量；指征：首先解除髖關(guān)節(jié)疼痛，其次是改進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能； 1、陳舊性股骨頸骨折：頭臼均已破壞并疼痛，影響功能者； 2、股骨頭缺血性壞死：包括外傷性、特發(fā)性、可的松式酒精中毒引起的股骨頭缺血性壞死；Ⅰ、Ⅱ期可行頭頸部鉆孔減壓、粗隆區(qū)旋轉(zhuǎn)截骨等手術(shù)，對于Ⅲ、Ⅳ期股骨頭缺血性壞死，股骨頭已塌陷、變形、髖臼已有破壞者，可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 3、退行性骨關(guān)節(jié)炎：多見于老年人，對于有嚴(yán)重疼痛的骨關(guān)節(jié)炎，人工股骨頭置換效果不佳，應(yīng)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎：多見于較年輕的患者，由于： 1）、不可耐受的髖部疼痛或因強(qiáng)直而活動(dòng)嚴(yán)重受限； 2）、髖關(guān)節(jié)的畸形常引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形； 3）、由于髖部關(guān)節(jié)囊及肌肉等軟組織攣縮和纖維化，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小，病人雖然年齡較輕，但其生理年齡老化應(yīng)放寬年齡限制，提早行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 5、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直：髖關(guān)節(jié)痛是最主要的手術(shù)指征。單側(cè)髖關(guān)節(jié)生理位置強(qiáng)直而無疼痛者不是手術(shù)指征；未完全骨性強(qiáng)直的髖關(guān)節(jié)，而有疼痛及畸形的可行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 6、慢性髖關(guān)節(jié)脫位：主要包括先天性髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼發(fā)育不良以及因創(chuàng)傷感染導(dǎo)致的陳舊性脫位；髖關(guān)節(jié)半脫位并有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病人疼痛或失去功能，45歲以上的患者可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 7、關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例，包括截骨術(shù)后，頭頸切除術(shù)后以及雙杯人工股骨頭及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病例。再置換手術(shù)的主要指征是髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差或?yàn)榱苏{(diào)節(jié)肢體長度并不是手術(shù)適應(yīng)癥，而進(jìn)行再置換的手術(shù)指征是： 1）、假體松動(dòng)引起的髖關(guān)節(jié)疼痛； 2）、假體柄部折斷； 3）、假體脫位，手法復(fù)位失敗者； 4）、假體造成髖臼磨損而致中心性脫位并有疼痛者； 手術(shù)造成假體柄穿出股骨干者，如無疼痛者是手術(shù)相對適應(yīng)癥；8、骨腫瘤：位于股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤，如：骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，如病變波及大粗隆，則應(yīng)用特制的人工髖關(guān)節(jié)?！?術(shù)前準(zhǔn)備包括選擇手術(shù)方式、選擇假體、指導(dǎo)康復(fù)和判斷預(yù)后。 1.充分考慮病人的年齡、性別、職業(yè)、體重、生活習(xí)慣以及日?；顒?dòng)量等諸多因素，為病人選擇合理的術(shù)式和假體； 2.需要近期拍攝的兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的前后位片、患側(cè)正位片、患側(cè)側(cè)位片、髖關(guān)節(jié)的股骨外展內(nèi)旋15°位片。兩側(cè)髖關(guān)節(jié)的前后位片，可以進(jìn)行正常側(cè)和患側(cè)的對照，并判斷骨盆有無側(cè)傾和前傾?；紓?cè)正位，要求帶標(biāo)記攝片，即在大腿外側(cè)，大粗隆遠(yuǎn)端粘貼一個(gè)250px金屬標(biāo)記的尺子，這樣可以了解X線放大誤差，較正確的測量髖臼和髓腔的大小?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)的側(cè)位片，可以觀察髖關(guān)節(jié)的頭臼覆蓋；髖關(guān)節(jié)的外展內(nèi)旋15°位拍片，以便更好地觀察股骨頸的情況；3.觀察髖關(guān)節(jié)X線片時(shí)應(yīng)注意髖臼的深度以及估值是否有足夠厚度，髖臼前后壁有無缺損。注意股骨頭頸的長度及髓腔的寬窄，以決定準(zhǔn)備相應(yīng)的人工假體。 4.了解病人的全身情況，化驗(yàn)檢查心、肺、肝、腎功能，并作好全身體檢； 5.作好嚴(yán)密的術(shù)前設(shè)計(jì)，包括假體的類型、規(guī)格和安置的位置； 6.術(shù)前常規(guī)給抗生素，禁忌在患處注射，以防感染。術(shù)前一日備皮；術(shù)前當(dāng)夜灌腸；術(shù)前12小時(shí)禁食； 7.股骨頸骨折者可考慮術(shù)前皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，先糾正骨折遠(yuǎn)端的向上移位和解除髖關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮，以便術(shù)中復(fù)位及減少術(shù)后并發(fā)癥?！?手術(shù)操作過程簡介全髖關(guān)節(jié)置換具體過程如下：手術(shù)在腰麻或全麻下進(jìn)行。醫(yī)生沿著臀部作一個(gè)切口，暴露髖關(guān)節(jié)。切除病變破壞的股骨頭和髖關(guān)節(jié)窩。將高強(qiáng)度合金的股骨頭和金屬桿置入股骨，將超高分子聚乙烯臼窩置入擴(kuò)大了的骨盆關(guān)節(jié)凹內(nèi)。將人工關(guān)節(jié)固定好（常用一種特殊的水泥固定），將骨附近的肌肉和肌腱復(fù)位，最后關(guān)閉切口。必要時(shí)術(shù)中放置一條細(xì)引流管以排出關(guān)節(jié)區(qū)殘余的積血。術(shù)后病人髖部包扎敷料，回病房輸液康復(fù)。術(shù)后注意事項(xiàng) 1、手術(shù)后保持仰臥位，患肢置于外展位，側(cè)臥位時(shí)應(yīng)該在兩腿之間放置軟墊。術(shù)后24～72小時(shí)拔除引流，術(shù)后要始終避免深蹲和雙下肢交叉的動(dòng)作； 2、術(shù)后搬動(dòng)要小心，下肢伸直，保持外展中立位。防止內(nèi)收、內(nèi)旋以免脫位； 3、術(shù)后常規(guī)使用抗生素24小時(shí)，使用引流或?qū)蚩梢赃m當(dāng)延長； 4、如術(shù)中放置引流管，一般24-48小時(shí)拔除； 5、術(shù)后常規(guī)拍X線片，檢查手術(shù)的效果，假體的位置，也便于術(shù)后隨診。 6、術(shù)后即可在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，以防深靜脈栓塞。并逐漸增大主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍，可結(jié)合CMP鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善肢體功能。術(shù)后前2天座在椅子上離床1小時(shí)，每天2次，術(shù)后3天可扶拐非負(fù)重行走，術(shù)后1周可扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后14日拆線；術(shù)后6周后可棄拐完全負(fù)重行走，鍛煉過程可輔以理療。棄拐后仍應(yīng)注意避免過度活動(dòng)和損傷。如有疼痛、局部炎癥等出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)隨診治療，總之，應(yīng)注意節(jié)制負(fù)重?；颊邞?yīng)知曉：任何植入物的承受負(fù)荷的能力都不能與健康骨相比。 7、嚴(yán)格定期隨診，每2～3個(gè)月1次，以便指導(dǎo)鍛煉。定期攝X線片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如有疼痛、炎癥，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。X線片檢查應(yīng)注意觀察有無骨與骨水泥或骨水泥與柄之間透亮帶，柄折斷，骨水泥折斷，柄端與髓腔內(nèi)側(cè)的關(guān)系，假體下沉，股骨距吸收，股骨上端內(nèi)側(cè)骨水泥裂開，骨質(zhì)吸收等。 轉(zhuǎn)自：郭萬首骨科網(wǎng)2019年09月25日6618
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