闌尾切除術(shù)

單孔腹腔鏡闌尾切除是通過(guò)腹壁一個(gè)1-1.5cm孔,完成闌尾切除術(shù)。筆者操作方式見(jiàn)下圖：患者腹壁切口為臍周，比較隱匿，見(jiàn)筆者患者實(shí)例：?jiǎn)慰赘骨荤R闌尾切除術(shù)相比以前三孔腹腔鏡以及開(kāi)腹闌尾手術(shù)有多個(gè)優(yōu)勢(shì)：1.手術(shù)更加體現(xiàn)微創(chuàng)觀念，切口更小，而且位于臍部凹陷處，愈合后幾乎看不見(jiàn)切口瘢痕，尤其適合愛(ài)美女性；2.筆者自制部分手術(shù)器械，節(jié)約了患者手術(shù)費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；3.腹部微小手術(shù)切口大幅降低了闌尾手術(shù)切口感染幾率，縮短了患者住院時(shí)間。缺點(diǎn)為與三孔相比操作難度增加，需要扶鏡手與術(shù)者默契配合，因此，建議選擇有較豐富單孔經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)完成。此外，并非所有闌尾炎患者均適合單孔切除，需要根據(jù)感染與腹壁情況，做好準(zhǔn)確的術(shù)前判斷。

在普通外科所有的手術(shù)里，闌尾手術(shù)可以算是最小最基礎(chǔ)的手術(shù)。以前我們上學(xué)的時(shí)候，帶教老師時(shí)常鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生上臺(tái)幫病人切闌尾。在絕大多數(shù)人的觀念里，闌尾是個(gè)可有可無(wú)的器官，沒(méi)啥用，還容易發(fā)炎引起肚子疼，發(fā)炎化膿穿孔了還可能引起腹膜炎，危及生命，不如一切了之。實(shí)際上，你可能想不到，這個(gè)細(xì)長(zhǎng)的類似“蚯蚓”的組織，是個(gè)免疫器官。1.闌尾是一種淋巴器官，闌尾壁上面具有很多淋巴細(xì)胞、淋巴結(jié)，所以屬于具有免疫作用的器官。在身體發(fā)育階段，闌尾能夠發(fā)揮淋巴器官的功能，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞(一種白細(xì)胞)成熟和免疫球蛋白A類抗體的生成。也就是說(shuō)，闌尾主要發(fā)揮人體的體液免疫。2.闌尾能同時(shí)提供局部免疫力，吸收和響應(yīng)腸道中的抗原。這種局部免疫系統(tǒng)對(duì)生理免疫反應(yīng)以及食物和藥物有反應(yīng)，并且它在控制細(xì)菌或病毒抗原中起重要作用。3.闌尾還是一種益生菌儲(chǔ)存的臟器，里面有很多腸道益生菌。胃腸道正常發(fā)揮功能并不一定需要闌尾，但是當(dāng)出現(xiàn)腸道感染并導(dǎo)致腹瀉的時(shí)候，感染不僅僅會(huì)使腸道脫水，掠奪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還會(huì)消滅腸道中的有益菌。一旦腸道清空了，菌群失調(diào)，在闌尾中的有益菌就會(huì)出現(xiàn)，重新使腸道菌群維持平衡。有人說(shuō)，闌尾割了會(huì)增加腸癌風(fēng)險(xiǎn)？有資料顯示，在608例結(jié)腸癌尸檢中，生前做過(guò)闌尾切除術(shù)的比例占了總數(shù)的35.2%，而679例非癌尸檢中闌尾切除人數(shù)只有24%。發(fā)現(xiàn)闌尾切除率在腫瘤組較對(duì)照組顯著增加，因此認(rèn)為，闌尾切除可能增加惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性。2021年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化病院院長(zhǎng)劉冰熔教授及其團(tuán)隊(duì)成員宋明洋碩士以“闌尾切除術(shù)對(duì)人體的長(zhǎng)期影響”為題，在國(guó)際期刊《胃腸肝病學(xué)專家評(píng)論》上發(fā)表了一篇研究綜述。綜述中顯示，目前大多數(shù)研究認(rèn)為闌尾切除術(shù)與人體腫瘤的發(fā)生有關(guān)，既包括結(jié)直腸癌，還包括食管癌、胃癌和淋巴瘤等。一項(xiàng)對(duì)75979例闌尾切除病例和303640例未行闌尾切除術(shù)的大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，闌尾缺失者的結(jié)直腸癌總發(fā)病率比對(duì)照組高14%，且這種風(fēng)險(xiǎn)在闌尾切除術(shù)后1.5—3.5年更高。?實(shí)際上，目前并沒(méi)有權(quán)威的研究來(lái)證明闌尾切除術(shù)會(huì)增加患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。大部分學(xué)者認(rèn)為，之所以闌尾切除的人結(jié)腸癌發(fā)生率高，是因?yàn)槎呔哂泄餐恼T發(fā)因素，是平行關(guān)系，而非因果關(guān)系。比如熬夜、暴飲暴食、不潔飲食、反復(fù)胃腸道功能紊亂、免疫力低下等等。這些也是結(jié)腸癌發(fā)生的部分誘因。所以，闌尾發(fā)炎了，可以先輸液抗炎治療，但千萬(wàn)別為了懼怕增加患癌風(fēng)險(xiǎn)而拒絕手術(shù)切除。當(dāng)闌尾化膿，甚至有穿孔危險(xiǎn)時(shí)，闌尾已經(jīng)沒(méi)有太大功能了，手術(shù)切除是唯一有效的治療方式。畢竟成人的免疫器官和免疫細(xì)胞還有很多，而闌尾的這點(diǎn)免疫功能就顯得微不足道了。

（1)腹腔鏡闌尾切除術(shù)一般對(duì)胃腸道影響較小，術(shù)后第一天即可進(jìn)流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、雞蛋湯、咸米湯等。 （2)術(shù)后3~4天即可進(jìn)半流質(zhì)。 （3)盡量少給牛奶、豆?jié){及過(guò)甜的流質(zhì)，以免加重腹脹，因腹部術(shù)后腸蠕動(dòng)減慢，加之臥床休息，多給產(chǎn)氣食物易引起腸脹氣，增加傷口疼痛或不適。 （4)術(shù)后4~5天即可進(jìn)普通飲食，但應(yīng)注意多飲水，防止便秘，影響傷口愈合。

闌尾炎是外科臨床上常見(jiàn)的一種疾病，主要是由于淋巴濾泡增生所致的管腔阻塞或者細(xì)菌入侵而引起，多急性發(fā)作，主要表現(xiàn)為右下腹部疼痛。最為有效的治療方法是闌尾切除術(shù)。闌尾的手術(shù)方式主要包括傳統(tǒng)開(kāi)腹切除和腹腔鏡切除兩種方式。自19世紀(jì)開(kāi)展闌尾切除術(shù)以來(lái), 開(kāi)腹手術(shù)曾被認(rèn)為是闌尾切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但自1983年德國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師Semm實(shí)施首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy, LA）后，由此拉開(kāi)了腹腔鏡闌尾切除術(shù)的序幕。通常，腹腔鏡闌尾切除術(shù)根據(jù)是否建立氣腹可分為氣腹LA和免氣腹LA。根據(jù)穿刺孔的數(shù)量又可分為：四孔法、三孔法、兩孔法、單孔法LA。在腹腔鏡闌尾切除術(shù)開(kāi)展初期, 由于受手術(shù)器械和技術(shù)熟練程度的限制, 一般采用四孔法, 隨著縫合打結(jié)技術(shù)的熟練、經(jīng)驗(yàn)的積累及器械的改進(jìn), 闌尾穿孔、壞疽及形成膿腫者, 也能取得滿意效果，且其穿刺孔也逐漸減至三孔、兩孔，甚至單孔。氣腹腹腔鏡術(shù)野暴露好，操作簡(jiǎn)便, 能完成全腹腔探查甚至復(fù)雜的手術(shù)，目前以三孔法LA開(kāi)展最為普遍。 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)主要優(yōu)勢(shì)：1）傷口小。腹腔鏡闌尾切除術(shù)，腹部?jī)H有2-3個(gè)長(zhǎng)約5-10mm的小切口，基本不留疤痕。2）疼痛輕。患者手術(shù)后疼痛感較小，術(shù)后止痛劑的用量也較少。3）恢復(fù)快。腹腔鏡闌尾切除術(shù)大大減少了對(duì)腹壁及臟器的干擾，術(shù)后恢復(fù)快。4）住院時(shí)間短。腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后3-4天即可出院。5）出血少。腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)野比較清晰，血管處理更加精細(xì)，出血量減少。6）切口感染低?？纱蟠蠼档托g(shù)后傷口感染的發(fā)生率，尤其適合比較肥胖的病人。7）術(shù)野更寬闊。對(duì)于術(shù)前不能確診的病人，術(shù)中探查較開(kāi)腹手術(shù)視野寬闊，對(duì)腹膜后、肝下異位闌尾尋找和切除更具有優(yōu)越性； 但腹腔鏡闌尾切除術(shù)也有一定的缺點(diǎn)：1）對(duì)手術(shù)醫(yī)師水平要求比較高；2）對(duì)手術(shù)設(shè)備要求較高，需要腹腔鏡器械；3）需要插管全麻，費(fèi)用比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)高。不適宜采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)的情況：1）闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無(wú)法進(jìn)行可靠處理；2）右下腹觸及腫塊，闌尾與鄰近腸管或其他臟器嚴(yán)重粘連，考慮闌尾膿腫形成時(shí)，解剖關(guān)系不清，暫不予手術(shù)治療，積極抗感染治療并密切觀察病情變化；3）闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，解剖困難；4）闌尾惡性腫瘤；5）有下腹部手術(shù)史，估計(jì)建立氣腹困難。經(jīng)過(guò)一定的腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累后，于2014年5月25日，即科室成立5個(gè)月時(shí)，我科成功開(kāi)展了我院首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，由于受條件所限，施行的是雙孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)。雙孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)是將闌尾拖出腹腔外，雖操作簡(jiǎn)單，但易導(dǎo)致切口感染，且對(duì)病人選擇性較高，存在較多的局限性。因此，在2019年 8月8日，再次在我院率先開(kāi)展了首例三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，這也是當(dāng)前腹腔鏡闌尾切除術(shù)的主流術(shù)式。截止目前，我科施行的雙孔和三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者，術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)一例切口感染發(fā)生，均順利康復(fù)出院。隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)由于具有安全、有效、術(shù)后疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、術(shù)后腸粘連少且減短了住院時(shí)間等優(yōu)越性，將會(huì)在臨床中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，也會(huì)受到越來(lái)越多病人的青睞。

1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)視野清晰，并具有診斷作用，尤其是術(shù)前右下腹痛診斷不明者，可同時(shí)探查全腹部。2 由于切口較小，術(shù)后疼痛輕，可以早期下地活動(dòng)，術(shù)后排氣時(shí)間短，禁食時(shí)間短。3 術(shù)后整體恢復(fù)快，一般可以3-5天出院，較早地生活自理、恢復(fù)工作。4 長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，腹部切口小，瘢痕小，更符合美容的需要。5 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，切口感染、腸粘連、腹腔膿腫的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)。

腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后： 闌尾炎雖然只是個(gè)小手術(shù)，但是，如果不注意術(shù)后的護(hù)理，也是會(huì)出問(wèn)題的。以下具體介紹腹腔鏡闌尾切除術(shù)后都要做些什么護(hù)理： 1、腹腔鏡手術(shù)一般用全身麻醉，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)病人可低枕平臥。手術(shù)后六個(gè)小時(shí)之后可以下床活動(dòng)，在陪護(hù)狀態(tài)下可以自行上洗手間排尿。 2、術(shù)后注意觀察生命體征，如果闌尾動(dòng)脈術(shù)后出血病人表現(xiàn)面色蒼白、伴腹痛、腹脹、脈速、出冷汗，有血壓下降等休克癥狀,則考慮有出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員采取必要措施。 3、如果闌尾炎嚴(yán)重，手術(shù)后腹部置有引流管，待術(shù)后6小時(shí)血壓平穩(wěn)后應(yīng)改為半臥或低姿半臥位，以利于引流和防止炎性滲出液流入腹腔。 4、飲食：手術(shù)當(dāng)天如果沒(méi)有惡心嘔吐的情況下可以少量喝水、喝湯（四味湯或生魚湯）。術(shù)后第二天進(jìn)少量半流質(zhì)飯食，如稀粥、湯粉、面湯。在正常情況下，第3～4天可進(jìn)普食。手術(shù)近期禁忌進(jìn)食太多，少量清淡飲食即可。 5、術(shù)后在能力允許的情況下，盡早床上轉(zhuǎn)身、床上活動(dòng)，還要盡早下床活動(dòng)，可進(jìn)食香蕉、火龍果、葡萄倒水果。如術(shù)后3天仍未排氣排便應(yīng)該告知醫(yī)生進(jìn)行處理。如果有便意，但不能排便可使用開(kāi)塞露刺激排便，如果有便秘可口服輕瀉劑。 6、術(shù)后6小時(shí)可起床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生，同時(shí)可增進(jìn)血液循環(huán)防止靜脈血栓形成，加速傷口愈合。 7、老年病人術(shù)后注意保暖，經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎。 8、原有心臟病、高血壓、糖尿病的病人，要告知醫(yī)生并且術(shù)后第二天就要正常服用平常的治療用藥。 術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理 1、術(shù)后體溫超過(guò)38.5度，要告知護(hù)士或醫(yī)生進(jìn)行處理。 2、如果闌尾炎癥嚴(yán)重，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)多次腹瀉的情況，此時(shí)應(yīng)匯報(bào)給醫(yī)生，必要時(shí)進(jìn)行溫鹽水灌腸減輕癥狀。 3、有些病人在腹腔鏡手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肩部和上腹部不適疼痛，這是由于腹腔鏡建立氣腹時(shí)引起的，一般在術(shù)后兩到三天后會(huì)自行消失。 本文系司徒升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。