漏斗胸微創(chuàng)矯正術(shù)

【注意事項】 一. 術(shù)前注意事項 除血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等手術(shù)前常規(guī)檢查外，患者可以做心肺功能的檢查來評價雞胸對心、肺功能的影響，及術(shù)前、術(shù)后心、肺功能的改變。 CT可以更清楚的表示畸形的嚴重程度、心臟、肺受壓程度等其他問題，并可發(fā)現(xiàn)是否合并其他的畸形，如先心?。ㄗ詈米鲆粋€心臟彩超檢查）、脊柱側(cè)彎，神經(jīng)纖維瘤病，馬凡綜合征，粘多糖病等。判斷是否同期手術(shù)及術(shù)后可能的并發(fā)癥。 全面正確的診斷，有助于判斷是否應該手術(shù)和選擇合適的手術(shù)年齡和方法。 二．術(shù)后注意事項 （1）手術(shù)當天禁食，鎮(zhèn)靜，平臥，心電監(jiān)側(cè)，霧化吸痰。清醒時可適當進行深呼吸鍛煉。 （2）術(shù)后第一天可以進食，可坐起，保持上身平直。 （3）加強呼吸道理療，防治呼吸道感染。靜脈預防性應用抗菌素?？膳浜响钐邓幬?。 （4）術(shù)后需保持背部伸直，避免彎腰、扭髖，以防撐架移位。 （5）術(shù)后一周內(nèi)不屈曲，不轉(zhuǎn)動胸腰，不滾翻，保持平臥。起床時最好有人協(xié)助。 （6）如體溫正常，傷口愈合好，一般5-7天患者不需幫助就能行走時就可出院。出院前拍胸片復查。 （7）術(shù)后可以使用硬膜外阻滯或靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛。 （8）如有嘔吐，可禁食減壓，靜脈輸液支持；如便秘可使用緩瀉劑；可能與使用鎮(zhèn)痛泵止痛有關(guān)。 三．出院注意事項 （1）注意姿勢、體位；不滾翻，少屈曲；平時戰(zhàn)立、行走要保持胸背挺直。傷口完全愈合后方可沐浴。 （2）睡覺盡量平臥。避免碰撞傷口及周圍，造成鋼板、線排斥，影響遠期效果。不能行核磁共振檢查。 （3）避免外傷、劇烈運動使支架移動影響手術(shù)效果或損傷血管及周圍組織。一般2-4周可以正常上學及工作。 （4）一月內(nèi)病人保持背部伸直的良好姿勢，免持重物包括較重的書包，經(jīng)常進行正常行走，不滾翻。一個月復查后可以進行常規(guī)的活動。 （5）術(shù)后兩個月內(nèi)不彎腰搬重物，不滾翻，不猛的扭動上身。 （6）術(shù)后三個月內(nèi)盡量不要進行劇烈運動。避免身體接觸性運動，之后可恢復正常運動。 （7）支架在體內(nèi)保留一年以上。定期復診評估胸壁的矯形效果，取支架前盡量不要進行對抗性運動。 （8）如有外傷、呼吸困難、立即復診，拍胸部正側(cè)位X線片。 （9）如傷口周圍局部突起等，立即復診，拍胸部正側(cè)位X線片。 （10）通常在術(shù)后2年左右，患者的胸壁鞏固可全麻下取出植入物。取出鋼板后2天內(nèi)運動稍加限制，以后恢復正常，每年隨訪一次以評估胸壁的矯正效果。

微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)（Nuss手術(shù)） 由于傳統(tǒng)手術(shù)切口大、出血多，創(chuàng)傷大，美國醫(yī)師Nuss基于少年兒童胸廓骨骼可塑性大的原理，自1987年開始不斷嘗試，1998年系統(tǒng)報道新式的微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)。經(jīng)胸腔鏡輔助下矯形板置入胸骨后抬舉術(shù)，該術(shù)式在歐美國家已經(jīng)廣泛開展，我國亦有數(shù)千例報道。其優(yōu)點在于切口小、創(chuàng)傷小、無須截骨，保持了胸廓的完整性和穩(wěn)定性，出血少、能同時糾治胸廓外觀和有效改善心肺功能，術(shù)后預后良好。 漏斗胸的治療，自從出現(xiàn)了NUSS手術(shù)方式后，簡單了不少，但許多胸外科醫(yī)生并不熟悉這個術(shù)式的操作，下面我把我的一些手術(shù)視頻和手術(shù)方法給大家作個演示。 1.術(shù)前準備：用軟尺在胸廓表面測量經(jīng)胸廓凹陷最低點兩側(cè)腋中線之距離減2 cm為備選支架長度，據(jù)此選用與其相等或稍短的矯形板，用折彎器將支撐鋼板塑形彎曲成狀?；《扰c預設抬舉高度一致。 2.標記：全麻氣管插管，仰臥位，胸背部稍墊高，雙上肢外展，一般以胸廓凹陷最低點或稍上方水平作為支撐鋼板通過平面，標記胸骨最低點、與其相平的兩側(cè)肋骨最高點（作為矯形板穿入和穿出胸腔處），以及切口（腋前線和腋中線間的相應肋間隙）。 3.手術(shù)路徑：切口標記處行2 cm橫切口，分離皮下組織和肌肉，一般至兩側(cè)肋骨最高點。單肺通氣（如單腔管可臨時停止肺通氣），于同一切口偏下第1～2肋間置入胸腔鏡，在電視胸腔鏡監(jiān)視下，從切口將引導器在預選的肋間隙由凹陷邊緣刺入胸腔，緊貼胸壁分離胸骨后間隙，緩慢通過胸骨預定支撐點，越過縱隔至同一水平左側(cè)胸腔凹陷邊緣標記點處穿出。

【導讀】傳統(tǒng)手術(shù)普遍需要將凹陷局部的胸壁結(jié)構(gòu)切除，這樣做的原因之一是擔心胸骨下有異常纖維存在。Nuss手術(shù)不切除任何結(jié)構(gòu)，并被認為這是其最主要的優(yōu)點之一，有人甚至拿出證據(jù)徹底否定了流行數(shù)十年的Lincoln Brown的觀點。此觀點的否定為Nuss手術(shù)的合理性提供了直接的證據(jù)支撐，但是，Nuss術(shù)后普遍存在的凹陷復發(fā)問題，卻反過來對手術(shù)的合理性提出了質(zhì)疑。那么，到底是Lincoln Brown的觀點有問題，還是其他什么人錯了呢？Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)最顯著的差別之一是不切除任何結(jié)構(gòu)，這也被很多人當成了該手術(shù)最大的優(yōu)點（圖1）[1]。相比之下，Ravitch手術(shù)則一定是要有所切除的（圖2，圖3）[2]，這樣做的原因來源于一種根深蒂固的認識，即Lincoln Brown提出的觀點，“漏斗胸是由胸骨下的異常纖維牽拉導致的”（圖4）[3]。傳統(tǒng)手術(shù)之所以要切除肋軟骨或者肋弓附近的相關(guān)結(jié)構(gòu)，根本的原因就是為了消除導致漏斗胸的“病因”（圖5，6，7）[2-5]。Nuss手術(shù)先是忽略了此“病因”，后來又提出了證據(jù)徹底否定Lincoln Brown的觀點。在一篇文章中，有人用一張內(nèi)鏡下縱膈的照片告訴世人，胸骨下方其實并不存在任何韌帶或者纖維結(jié)構(gòu)（圖8）。這種有圖有真相的做法輕易為不切除胸壁結(jié)構(gòu)的做法打下了堅實的理論基礎(chǔ)，這使得Nuss手術(shù)的科學性進一步得到承認。隨著Nuss手術(shù)的大面積推廣，Nuss醫(yī)生的聲望及權(quán)威性也不斷提高，其觀點終于成了主流的正統(tǒng)的唯一正確的觀點，而那位Lincoln Brown醫(yī)生，那位漏斗胸治療領(lǐng)域先驅(qū)的觀點卻也終于成了大家眼中的笑柄。圖1，Nuss手術(shù)的原理。其最大的優(yōu)點之一被認為是不需要做畸形結(jié)構(gòu)的額外切除，這不僅減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，而且簡化了手術(shù)，消除了正中的手術(shù)疤痕，因此幫助確立了這種術(shù)式的優(yōu)越性。圖2，Ravitch手術(shù)示意圖，來自1965年的文獻。采取相關(guān)的措施，消除各種胸骨后牽拉因素的影響。圖3，Ravitch手術(shù)示意圖，來自1965年的文獻?；蔚慕Y(jié)構(gòu)被全部切除，在此基礎(chǔ)上再做塑形。圖4，Lincoln Brown著名的文章及示意圖，來自1951年的文獻，其提到的觀點影響了幾代的外科醫(yī)生和手術(shù)方式。圖5，Sweet醫(yī)生1944年的手術(shù)示意圖。圖中清晰顯示出胸骨后的諸結(jié)構(gòu)，其中便有異常纖維存在。圖6，Sweet醫(yī)生對患者解剖的描述，其中清楚繪出胸骨下異常纖維的形狀和位置。圖7，Lester醫(yī)生1946年的手術(shù)示意圖，其中專門強調(diào)胸骨下韌帶（Substernal ligament）的切斷。今天回顧這樣的操作，如果當初的醫(yī)生們沒有發(fā)現(xiàn)韌帶卻做了這樣的圖的話，豈不成最大的笑話嗎？圖8，類似的圖會出現(xiàn)在很多人得文章中，大家以此來告訴世人和讀者，胸骨下端深部并沒有Lincoln Brown提到的那種異常結(jié)構(gòu)。正本清源是個好事情，認清了漏斗胸發(fā)病的原理，有助于找到更美妙的方法。Nuss手術(shù)否定了“陳舊”的觀念，令更多患者心服口服地接受手術(shù)，至少從心理上說，這樣的做法是有助于患者康復的。但是，Lincoln Brown真的錯了嗎？這是個很很耐人尋味的問題。即便如今找不到直接的證據(jù)證明異常纖維的存在，有一個現(xiàn)象卻依然在支持他的觀點，那便是Nuss手術(shù)本身的致命缺陷，即術(shù)后的復發(fā)問題。對該手術(shù)有所了解的人都知道，Nuss手術(shù)的鋼板取出后，很多患者會出現(xiàn)凹陷的復發(fā)。如果單從骨骼修復愈合的特性來看，這種現(xiàn)象是無法解釋的。一般來說，骨骼在持續(xù)變形3個月左右的時間后，便會維持于一種特定的形狀。而再考慮到漏斗胸患者凹陷深部心臟內(nèi)正壓的沖頂，術(shù)后的凹陷復發(fā)是無法解釋的。但是，如果用Lincoln Brown的觀點來看這個問題，便一目了然了。Nuss手術(shù)未做任何結(jié)構(gòu)的切除，自然不可能離斷凹陷部位骨性結(jié)構(gòu)與膈肌之間的聯(lián)系，這樣的聯(lián)系并不會因為放置了鋼板抬舉了前胸壁而消失。當鋼板的支撐力消除后，如果有異常纖維存在，那么在這些纖維的牽拉下，凹陷復發(fā)將難以避免。在Nuss手術(shù)中，為了避免凹陷復發(fā)，一些人做了很多的努力，這些努力包括：（1）延長鋼板存留的時間；（2）“矯枉過正”，有意對前胸壁凹陷部位做過度撐頂。這樣的努力也許可以減小復發(fā)的可能，但是，這種做法本身是否說明，其潛意識中也是在擔心有異常纖維牽拉呢？。Nuss手術(shù)將傳統(tǒng)手術(shù)徹底簡化，尤其是將切除前胸壁結(jié)構(gòu)的操作給予省略，這種簡化有其合理的一面，而簡化的結(jié)果卻帶來了復發(fā)的可能。漏斗胸患者接受手術(shù)的根本目的是為了消除凹陷，如果花了錢受了罪且挨了兩次刀子后胸前的凹陷依然存在的話，患者心中的悲憤與無奈不知道有誰會知曉。然而必須清楚的事實是，在很多情況下這都不是醫(yī)生的錯，用了Nuss手術(shù)的醫(yī)生只能是手術(shù)本身的替罪羊罷了。這應了中國的老中醫(yī)們常說的那句話：治標不治本，肯定不中。如果那頑固的胸骨下異常纖維真的如Lincoln Brown堅信的那樣總是陰魂不散的話，不做任何切除的手術(shù)，一定不中。[參考文獻]1.Nuss D, Obermeyer RJ, Kelly RE. Pectus excavatumfrom a pediatric surgeon’s perspective. Ann Cardiothorac Surg 2016;5: 493–500.2.Ravitch MM. Technical Problems in the Operative Correction of Pectus Excavatum. Ann Surg1965;162: 29–33.3.Brown AL, Cook O. Funnel chest(pectus excavatum) in infancy and adult life.Calif Med1951;74: 174–178.4.Sweet RH. Pectus Excavatum:Report of Two Cases Successfully Operated Upon. Ann Surg1944;119: 922–934.5.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg1946;123: 1003–1022.

【導讀】Nuss手術(shù)是如今流行的標準術(shù)式，幾乎沒有其他手術(shù)方式可以替代，于是與手術(shù)相關(guān)的一些風險和并發(fā)癥被當成了治療漏斗胸必然的代價。漏斗胸是一個良性病變，治療這樣的病變都必須冒著生命危險的話，顯然不是漏斗胸的錯，一定是手術(shù)方式出了問題。分析Nuss手術(shù)的細節(jié)可發(fā)現(xiàn)，鋼板的使用是其最大的問題之一。隨著生活水平的提高，人們對各方面的體驗都希望得到改善。近年來，微創(chuàng)手術(shù)之所以大行其道，根本的原因是順應了人們對治療體驗改善的要求。漏斗胸的治療由先前的開放手術(shù)發(fā)展到今天，滿足了大量患者的渴求，這也順應了外科技術(shù)發(fā)展的大方向。然而這樣的手術(shù)本身依然存在與其初衷相抵觸的因素，其中最引人注目的因素就是鋼板的使用。由于必須使用鋼板，術(shù)中、術(shù)后會由此產(chǎn)生特殊的麻煩，而尤其令人遺憾的是必須在數(shù)年之后接受第二次手術(shù)取出鋼板。這些遺憾顯然與改善患者治療體驗的初衷相矛盾。而鋼板本身是Nuss手術(shù)的精髓，離開這樣的鋼板Nuss手術(shù)根本不會存在，因此鋼板的使用成了這種手術(shù)最大的硬傷。Nuss手術(shù)發(fā)展到今天，可以使用的鋼板有多種，國內(nèi)也至少有5種鋼板在使用。鋼板自身設計的不斷改進，可以更方便手術(shù)的實施，但使用鋼板的操作自身卻有無法克服的缺陷。這些缺陷表現(xiàn)在三個方面：其一，術(shù)中的問題。Nuss手術(shù)最關(guān)鍵的操作是鋼板經(jīng)過胸骨后放置的操作（圖1）。由于緊貼心臟表面通過，如果不小心，很容易損傷心臟和大血管（圖2）。這樣的悲劇之前發(fā)生的次數(shù)并不少，一旦真的發(fā)生，則相當危險，多數(shù)患者會在手術(shù)臺上喪命。為了避免這樣的風險，外科醫(yī)生做了很多努力，最著名的努力是使用胸腔鏡，其他的努力甚至包括術(shù)中使用食道超聲進行監(jiān)測。這些努力雖然使風險有所下降，但患者的手術(shù)費用會增加，且與使用這些輔助操作相關(guān)的問題又會出現(xiàn)，而另一個不能忽視的問題是，即便使用了這些東西，因心臟破裂而死亡的病例依然時有發(fā)生。圖1，鋼板的導引器緊貼心臟而過，風險可想而知。圖2，過鋼板導致的局部出血。如果傷及心臟或者打血管，可能釀成大禍。當然，有人會想到以往開放手術(shù)中使用鋼板時類似的風險，但必須強調(diào)的是，開放手術(shù)使用鋼板的情況與Nuss手術(shù)中的情況完全不同，其中最重要的一條是，一個是在直視下完成，一個是在胸腔鏡的間接視力下完成。對于專業(yè)的外科醫(yī)生來講，直視下在心臟表面放置鋼板是沒有理由發(fā)生意外的，而Nuss手術(shù)卻不同。其二，術(shù)后的問題。Nuss手術(shù)后的鋼板需要在體內(nèi)持續(xù)存留，以維持塑形的效果。鋼板存留的時間一般在3年左右。鋼板在體內(nèi)長時間存留會給患者帶來一系列麻煩。首先，在術(shù)后早期，鋼板的存在可能使患者極不舒服，有的甚至會引起劇烈疼痛；其次，鋼板的存留會給患者的工作、學習、就業(yè)、婚姻帶來麻煩；第三，對于低齡患兒和青春期的患者來說，由于鋼板存留期間胸廓可能快速發(fā)育，而鋼板自身的長度和尺寸不會同步改變，這將嚴重約束患者胸廓的生長；第四，鋼板的存在可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，比如鋼板移位、轉(zhuǎn)位、斷裂、排斥、過敏、感染等，不但會影響手術(shù)的效果，而且可能導致更加嚴重的畸形（圖2）?？傊捎阡摪逶谑中g(shù)后必須存留漫長的數(shù)年，這將給患者帶來很多不悅的體驗。圖3，某醫(yī)院完成的Nuss手術(shù)?；颊咝g(shù)前為單純漏斗胸，術(shù)后因鋼板移位導致極其嚴重的復雜畸形。第三，取鋼板的問題。鋼板作為異物，不可能長期存留于體內(nèi)。而取出鋼板意味著患者要再受一次罪，再花一次錢。這顯然增加了患者的負擔和痛苦。而這一切均來自Nuss手術(shù)對鋼板這種異物的使用。Nuss手術(shù)必須使用鋼板，而鋼板的使用又存在種種的不如意。很顯然，這成了Nuss手術(shù)最大的遺憾。為了消除鋼板的種種弊端，在過去的臨床實踐中，不少醫(yī)生都在做不懈的努力。除了改善手術(shù)操作的細節(jié)外，另一項重要的努力就是企圖以可吸收材料做成“鋼板”，其目的是為了一勞永逸，免去第二次手術(shù)。這樣的愿望十分美好，如果目標能夠達到，自然是對Nuss手術(shù)最大貢獻。但問題是，即便可吸收的“鋼板”不需要二次手術(shù)取出，也依然需要緊貼心臟表面放置。于是，所有與放置鋼板操作相關(guān)的風險和麻煩便再一次撲面而來了。Nuss手術(shù)因使用了鋼板可能致人喪命，因使用了鋼板而可能引起種種術(shù)后的不舒服，因使用鋼板而不得不再次挨刀子取出鋼板，這讓該手術(shù)的使用變得很是不讓人省心。Nuss手術(shù)的擁躉們可能會辯解說：“哪有做手術(shù)沒有風險的？哪種手術(shù)沒有代價？”這種反駁很有道理，可是，如果一種手術(shù)因為使用了鋼板這種東西而增加了額外的風險和代價的話，至少鋼板的使用是令人遺憾的。漏斗胸是個良性病變，即便不做手術(shù)也不會總出問題。如果為了治療這樣一個良性病變而必須冒各種風險手術(shù)的話，肯定不是漏斗胸治療本身的代價，那一定是治療的方法出了問題。毫無疑問，這樣的方法需要改進。

【導讀】Nuss手術(shù)著名的優(yōu)點就是微創(chuàng)，正因為微創(chuàng)，所以輕易將風靡全球幾十年的Ravitch手術(shù)徹底取代，如今幾乎所有的胸外科醫(yī)生在治療漏斗胸時都常規(guī)使用該技術(shù)。但是，當認真嚴肅科學地審視創(chuàng)傷的問題時，人們會發(fā)現(xiàn)，Nuss手術(shù)也許并不是完全意義上的微創(chuàng)手術(shù)。漏斗胸的手術(shù)治療已有百余年的歷史，在漫長的治療過程中，無數(shù)胸外科的先驅(qū)為手術(shù)的進步做了不懈的努力，這為手術(shù)的成熟奠定了基礎(chǔ)。在這漫長的歷史中，有兩個名字最為人熟知，一個是Ravitch，一個是Nuss，兩人都是胸外科醫(yī)生，而且都發(fā)明了以自己名字命名的手術(shù)。前者被全世界的醫(yī)生熱捧了數(shù)十年，后者則在將前者徹底驅(qū)除于臨床之外后，被全世界的醫(yī)生熱捧了整整二十年。Nuss手術(shù)【1】之所以能取代Ravitch手術(shù)【2】，最根本的原因在于手術(shù)方法的改進，而其中最主要的一條被認為是采用了“微創(chuàng)技術(shù)”，這個標簽從Nuss手術(shù)被公開之日起便成了其顯著的特征，以至于連Nuss醫(yī)生最著名的那篇文章都聲稱該技術(shù)為“minimally invasive”技術(shù)【1】。由Ravitch手術(shù)到Nuss手術(shù)，不可否認，就手術(shù)本身而言，操作似乎更為簡便，肉眼可見的創(chuàng)傷確實明顯減小。但是，這難道真的意味著實際的創(chuàng)傷有明確的減小，而且達到了微創(chuàng)的程度了嗎？如果僅看手術(shù)的切口，這個問題是沒有爭議的，而對一個專業(yè)的外科醫(yī)生來說，回答這樣的問題顯然不是那么簡單。因此，在Nuss手術(shù)被報道了整整20年之后，這個問題需要重新審視。手術(shù)的創(chuàng)傷是一個涉及面相當廣的概念，除了創(chuàng)面直接的損傷外，尚涉及所有附加操作的損傷，以及與創(chuàng)傷之外因素造成的影響，比如手術(shù)時間、藥物的副作用、手術(shù)的質(zhì)量與效果等因素，這些因素都可能對手術(shù)創(chuàng)傷造成影響。而目前對手術(shù)創(chuàng)傷的評價過程中，多數(shù)外科醫(yī)生會將目光牢牢盯住手術(shù)操作的損傷不放，似乎其他的因素導致的損害都不是手術(shù)創(chuàng)傷的一部分。這種觀點其實非常狹隘也極其荒唐。舉個例子來說，對于使用腔鏡完成胸腔手術(shù)的醫(yī)生來說，為了追求創(chuàng)面自身的微創(chuàng)，醫(yī)生可能會采用一個極其微小的切口進行操作。僅從切口的大小來看，這樣做確實夠微創(chuàng)的，但問題是，如果醫(yī)生技術(shù)不熟練，為了經(jīng)過如此微小的切口完成手術(shù)而必須花費數(shù)倍的時間完成手術(shù)的話，這樣漫長的手術(shù)時間對機體造成的損傷應該算在誰的賬上呢？難道這是麻醉醫(yī)生的責任而不關(guān)手術(shù)醫(yī)生半點鳥事嗎？舉這個例子的目的，是為了讓大家明白，創(chuàng)傷不僅僅是切口的問題，說的更深入一點，甚至不僅僅是手術(shù)操作自身的問題，而應該是全局審視了整個治療過程后各方面損傷因素的累加。醫(yī)生如果只是將視線狹隘地局限于自己的操作上便聲稱自己在做微創(chuàng)甚至超微創(chuàng)工作的話，那顯然不是在用科學的態(tài)度說話。具體到漏斗胸的治療。如果只是低齡兒童或者幼兒的畸形，由于骨骼柔軟，改變這樣的形狀的確不需要太大的功夫，此時致傷的絕大多數(shù)因素也許只是局限于切口附近的術(shù)野。但是，對于成年后的患者尤其是凹陷程度較深的患者來說，將凹陷撐起意味著強行改變骨骼的形狀，這樣的過程實際上是一個人為制造骨折的過程，即便沒有明顯的離斷，也相當于所謂的“青枝骨折”。試設想，當整個前胸壁的骨骼都因鋼板的撐頂而發(fā)生了如此劇烈的改變時，其損傷難道真的能讓人視而不見嗎？非常遺憾的是，在過去的20年當中，這樣的損傷真的被人忽略了（圖1）。幾乎所有的人都將視線緊緊盯住幾個切口不放，以為切口微小了，數(shù)量減少了，就真的“minimally invasive”了。這顯然很不靠譜。圖1，我們收治的一例漏斗胸NUSS手術(shù)后復發(fā)的病人。仔細觀察手術(shù)的創(chuàng)傷，顯然不能再算作微創(chuàng)手術(shù)了。那么試設想，如果換用經(jīng)典的Ravitch手術(shù)完成此患者的治療，其效果會更差嗎？其創(chuàng)傷會更大嗎？做過成人漏斗胸手術(shù)的醫(yī)生都知道，這些患者術(shù)后最明顯的主訴之一就是胸部疼痛。為什么會如此痛苦？如果真的是切口周圍那么一丁點的損傷，如果真的是所謂的微創(chuàng)手術(shù)，患者可能如此嗷嗷叫苦嗎？除了手術(shù)操作的本身外，目前流行的其他附加操作尚包括插氣管插管、插導尿管等操作。為了防止意外，一些不大自信的醫(yī)生甚至還必須要求插中心靜脈管、動測壓管等。這些操作全都是有創(chuàng)的操作。何謂有創(chuàng)？有創(chuàng)就是有創(chuàng)傷，既然這所有的操作都有創(chuàng)傷，為什么在評價一種手術(shù)方式的創(chuàng)傷大小時，要將這些因素忽略呢？漏斗胸手術(shù)的目的是為了改變凹陷的畸形，由于畸形的特殊性，只要想改變這樣的凹陷，就必須付出創(chuàng)傷的代價。這不是由手術(shù)最終決定的，而是畸形自身的特性。因此，如果簡單地評價某種手術(shù)是微創(chuàng)而其他的手術(shù)為非微創(chuàng)的話，那等于是胡說八道。復習早年治療漏斗胸手術(shù)的文獻，尤其那些不切除前胸壁結(jié)構(gòu)完成治療的手術(shù)，那些方法雖然一概被后來的大師們武斷地稱為開放手術(shù)或者傳統(tǒng)手術(shù)，其實際的創(chuàng)傷卻不一定真的比Nuss手術(shù)的損傷大【3，4】。而考慮到當時那些偉大的先驅(qū)們手術(shù)技巧的嫻熟，甚至可以肯定，其實際的損傷也許比今天大多數(shù)醫(yī)生完成的Nuss手術(shù)都?。▓D2，3）。正因為如此，今天的醫(yī)生們在徹底否定了曾經(jīng)風靡全球的Ravitch手術(shù)多年之后，真正需要冷靜地做反思的是：Nuss手術(shù)是不是真的像Nuss醫(yī)生本人和其瘋狂的擁躉們所堅信的那樣，是一個絕對的微創(chuàng)手術(shù)。圖2，Lester醫(yī)生的手術(shù)（見文獻3，來自1946年的報道）：非常微小的切口，可以在十幾分鐘內(nèi)完成治療，最重要的是，不需要鋼板，不需要二次手術(shù)。圖3，King醫(yī)生的手術(shù)（見文獻4，來自1952年的報道）：損傷不見得大到哪去，但效果一流，同樣非常重要的是，不需要鋼板，不需要二次手術(shù)。特別需要交代的是，Nuss醫(yī)生是我一生崇拜的偶像，我欣賞其偉大的思維與人格魅力，這里對其術(shù)式的批判，并不影響我對其本人的敬重。圖4，本人與偶像Nuss醫(yī)生在一起。參考文獻1.Ravitch MM. The Operative Treatment ofPectus Excavatum. Ann Surg1949; 129: 429–444.2.Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545-552.3.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg 1946;123: 1003–1022.4.King FG. Surgical Correction ofFunnel Chest. Ann Surg1952;136: 798–810.

漏斗胸當前較普遍采用的手術(shù)方式為NUSS手術(shù)，即鋼板矯形。這種手術(shù)的優(yōu)點在于手術(shù)時間短，安全性高，矯形效果好，創(chuàng)傷小。但鋼板需要取出，也就是要再次手術(shù)取鋼板。 NUSS手術(shù)后需要注意以下情況： 1、術(shù)后第二天就要下床活動，減少長期臥床帶來的并發(fā)癥，如下肢血栓形成，肺部墜積性炎癥，功能性腸麻痹引起大便不暢等。 2、加強術(shù)后呼吸功能鍛煉，如吹氣球、深呼吸、咳嗽等動作，有利于減少肺部并發(fā)癥。 3、術(shù)后特別要注意坐、立姿勢。要體質(zhì)抬頭挺胸，避免彎腰屈背，不可以做搬重物、提重物或背重物等重體力活動，避免做俯屈彎腰、翻滾、左右扭動胸腰部等動作。簡言之就是盡量避免胸部的活動。 4、盡量保持平臥位睡姿，去枕平臥或睡硬板床，避免側(cè)臥或俯臥位。 5、避免胸部受撞擊或外傷等。 6、傷口若為非美容縫合，則在術(shù)后七天應據(jù)傷口愈合情況拆線。 7、術(shù)后6周逐漸恢復正常活動，術(shù)后2-3個月可參加一般體育活動，但不可參加劇烈性體育活動如球類活動、俯臥撐、引體向上、拔河等。 8、術(shù)后前三個月應每個月行胸部X片檢查一次，了解矯形鋼板是否有移位等情況，生長發(fā)育較快的患者，特別是在青春期行漏斗胸NUSS手術(shù)的患者，因胸廓變化較大，易發(fā)生鋼板或固定片移位的情況，如有任何不適應及時到醫(yī)院就診。 9、術(shù)后在矯形鋼板取出前不能行MRI（核磁共振）檢查，現(xiàn)在國產(chǎn)的有研醫(yī)療公司出品的純鈦不銹鋼鋼板可以進行核磁共振檢查。 10、矯形鋼板一般在術(shù)后2-3年后取出，每年要進行胸部X片檢查。 11、極個別患者術(shù)后可能出現(xiàn)對矯形鋼板過敏，或出現(xiàn)傷口積液、流水等情況，要及時到醫(yī)院復查。

漏斗胸是一種先天性并常常是家族性的疾病。男性較女性多見，有報道男女之比為4∶1，屬伴性顯性遺傳。大多數(shù)人認為漏斗胸是由于下胸部肋軟骨及肋骨發(fā)育過度，胸骨代償性地向后移位而形成的畸形。一：病理改變漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形，絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點處為最低點，再返向前形成一船樣畸形。兩側(cè)或外側(cè)，向內(nèi)凹陷變形，形成漏斗胸的兩側(cè)壁。漏斗胸的肋骨走行斜度較正常人大，肋骨由后上方急驟向前下方凹陷，使前后變近，嚴重時胸骨最深凹陷處可以抵達脊術(shù)。年齡小的漏斗胸患者畸形往往是對稱性的，隨著年齡的增長，漏斗胸畸形逐漸變得不對稱，胸骨往往向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，右側(cè)肋軟骨的凹陷往往較左側(cè)深，右側(cè)乳腺發(fā)育較左側(cè)差。后胸部多為平背或圓背，脊柱側(cè)彎隨年齡逐漸加重，年齡小時不易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，青春期以后患者的脊柱側(cè)彎較明顯。漏斗胸畸形壓迫心肺，心臟多數(shù)向左側(cè)胸腔移位。兒童往往表現(xiàn)為一種獨特的虛弱姿勢：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。二：臨床表現(xiàn)漏斗胸多見于15歲以下的兒童，很少見到40歲以上的患者，這可能是因為漏斗胸及脊柱側(cè)彎壓迫心肺，損害呼吸和循環(huán)功能，致使患者存活時間縮短，40歲以前就已去世。輕微的漏斗胸可以沒有癥狀，畸形較重的壓迫心臟和肺，影響呼吸和循環(huán)功能，肺活量減少，功能殘氣量增多，活動耐量降低。幼兒常反復呼吸道感染，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，常常被診斷為支氣管炎或支氣管喘息。幼兒循環(huán)系統(tǒng)癥狀較少，年齡較大的可以出現(xiàn)活動后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛，主要是因為心臟受壓、心排血量在運動時不能滿足需要，心肌缺氧，因而引起疼痛。有些患者還可以出現(xiàn)心律失常，以及收縮期雜音。漏斗胸有時合并肺發(fā)育不全、Marfan綜合征、哮喘等疾病，這些疾病合并存在時常常成為患者不可耐受的畸形，往往需要盡早手術(shù)糾正。三：程度診斷漏斗胸在臨床上非常容易診斷，畸形一目了然。但要確定漏斗胸的嚴重程度則是比較困難的，目前臨床上有很多描述方法。1.漏斗指數(shù)（FI）是最重要的一種表達畸形的方法（圖1）。圖1漏斗指數(shù)及其測量方法示意圖a.漏斗胸凹陷部的縱徑；b.凹陷部的橫徑；c.凹陷部的深度；A.胸骨的長度；B.胸廓的橫徑；C.胸肌角至椎體的最短距離判斷漏斗胸凹陷程度的標準是：重度：FI＞0.3，中度0.3＞FI＞0.2，輕度：FI＜0.22.漏斗部注水測量水量令患者仰臥，在漏斗部注水然后測量水量，也可以了解漏斗胸的嚴重程度，重癥漏斗胸的容水量可達200ml左右。有人用橡皮泥填充在漏斗胸內(nèi)，塑形后取出橡皮泥，浸入水中就可以很容易地測出漏斗胸凹陷部的容積。胸部CT片更能清楚地顯示胸廓畸形的嚴重程度及心臟受壓移位程度。四.治療措施（一）手術(shù)適應證漏斗胸影響心肺功能及有精神負擔的，應該手術(shù)治療。漏斗指數(shù)大于0.2的均應手術(shù)。手術(shù)時機的選擇尚有爭論，多數(shù)專家認為3～10歲手術(shù)為宜，部分病人可以放寬至15歲，不過大于18歲一般就失去手術(shù)機會了。也有人主張只要看到明顯的畸形，無論年齡大小都應立即手術(shù)，而不應該等到有嚴重的臨床癥狀以后再手術(shù)，年齡越輕，治療效果越好，需要手術(shù)的范圍越小。手術(shù)適應證包括：(1)CT檢查Haller指數(shù)大于3.25;(2)肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變;(3)心電圖、超聲心動檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等異常;(4)畸形進展且合并明顯癥狀;(5)外觀的畸形使病兒不能忍受。實際上有些癥狀在手術(shù)前可能并未覺察，而在手術(shù)后才發(fā)現(xiàn)這些癥狀消失了。嬰幼兒吸氣時胸壁明顯反常內(nèi)陷，加重了凹陷的畸形，因此一些作者認為當用力呼氣時明顯的畸形仍然存在就應認為是有恒定的畸形，應該手術(shù)糾正。（二）手術(shù)方法（主要介紹微創(chuàng)手術(shù)方法）目前常規(guī)開展的微創(chuàng)手術(shù)，即Nuss方法。該手術(shù)方法，創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復快、術(shù)后下床活動早、手術(shù)后并發(fā)癥少、畸形矯正效果滿意率高、復發(fā)率低。對成年人亦獲得良好的效果。是值得采用和推廣的方法。漏斗形術(shù)后的康復是值得關(guān)注的問題，鼓勵患者積極堅持術(shù)后的康復訓練，尤其是成年人十分重要。NUSS手術(shù)是在胸腔鏡導引下手術(shù)植入量身塑造的金屬板（PectusBar），將胸骨凹陷往外推出來做矯正手術(shù)所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨也用金屬板向外推出，但是沒有任何肋骨被切除，也沒有胸大肌之切開。此一金屬板，需留置體內(nèi)至少2至5年后再移除?，F(xiàn)在所使用的NUSS微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間平均35分鐘，傷口小，出血少，肌肉軟骨完整保留，而且住院天數(shù)也大為縮短。除了可改善心肺功能外，也可矯正胸骨及肋骨位置，在外表美觀的問題上也能顧及，這點在女孩子尤其重要。漏斗胸術(shù)后注意事項：1、漏斗胸術(shù)后3-5天需要在床上平臥；2、漏斗胸術(shù)后一周內(nèi)不屈曲、不轉(zhuǎn)動胸腰，不滾翻；3、漏斗胸術(shù)后一月內(nèi)背部保持挺直，兩月內(nèi)不彎腰搬重物，三月內(nèi)不要進行劇烈運動；4、漏斗胸術(shù)后睡覺盡量平臥；5、漏斗胸術(shù)后避免外傷及劇烈運動；6、漏斗胸術(shù)后支架一般于術(shù)后2-3年以后視具體情況取出；7、漏斗胸術(shù)后定期門診復查了解病情變化；8、漏斗胸術(shù)后如遇外傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸部疼痛，需要立即就診并拍胸部正側(cè)位X片。