-
胡豐慶副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 胸外科 在微創(chuàng)的NUSS手術(shù)發(fā)明之前，分別于1944年和1965年發(fā)明的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨抬舉術(shù)1965年作為漏斗胸的主要手術(shù)治療方法，引領(lǐng)漏斗胸治療半個(gè)多世紀(jì)。這兩種手術(shù)方式，均需在前胸做一大的豎切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，疤痕大而明顯，并且破壞了胸廓的完整性，由于需切斷肋軟骨，遠(yuǎn)期的疤痕收縮使胸廓形態(tài)并不令人滿意，此外由于這兩種手術(shù)方式對(duì)于胸廓凹陷區(qū)缺乏有效的支撐，術(shù)后復(fù)發(fā)的不在少數(shù)。翻轉(zhuǎn)術(shù)示意圖抬舉術(shù)示意圖1998年，NUSS手術(shù)被發(fā)明并迅速向全世界推廣，漏斗胸進(jìn)入微創(chuàng)治療時(shí)代。Nuss一改以前的漏斗胸手術(shù)必須截?cái)嗬哕浌堑淖龇ǎ擅畹卦谛厍荤R輔助下，在凹陷的胸骨和心包之間，置入一根特殊的矯形鋼板，利用胸廓的彈性，抬起凹陷區(qū)，解除壓迫，改善胸廓形態(tài)。把原來10余厘米的縮短到3到4厘米，大大降低了創(chuàng)傷，是漏斗胸治療史上的重大飛躍。NUSS手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于不需截?cái)嗬哕浌牵黄茐男乩耐暾?，傷口小，?chuàng)傷小。NUSS 示意圖但我科在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)NUSS手術(shù)存在鋼板需現(xiàn)場(chǎng)制作，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需要翻轉(zhuǎn)鋼板、鋼板易旋轉(zhuǎn)移位等不足，且由于鋼板已被骨痂包繞，拆除時(shí)較為困難。我科在梅舉主任的帶領(lǐng)下對(duì)NUSS手術(shù)進(jìn)行改良，發(fā)明了超微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)，抽拉式置入，采用預(yù)制鋼板，無需翻轉(zhuǎn)，避免損傷肋間肌及肋間血管及神經(jīng)，安全性高，術(shù)后疼痛輕，固定牢靠，裝拆更簡易，手術(shù)時(shí)間縮短至不到半小時(shí)，并將手術(shù)切口縮短到2cm，創(chuàng)傷更小。超微創(chuàng)手術(shù)示意圖我科應(yīng)用改良后的超微創(chuàng)手術(shù)方法，已經(jīng)實(shí)施漏斗胸手術(shù)2000余例，年齡范圍從3歲的孩童，到42歲的成年，從初次發(fā)現(xiàn)漏斗胸，到經(jīng)歷過兩到三次傳統(tǒng)手術(shù)和NUSS手術(shù)失敗的復(fù)發(fā)性漏斗胸，以及風(fēng)險(xiǎn)極大的心臟術(shù)后漏斗胸，均取得良好效果。術(shù)前形態(tài)術(shù)后形態(tài)手術(shù)切口2021年06月28日
1837
0
2
-
2021年05月15日3076
0
2
-
劉星池副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 胸外科 大家好，我是Eason，上回漏斗胸的內(nèi)容里談到了漏斗胸手術(shù)的指征，既然考慮到需要手術(shù)，那么具體的手術(shù)方式有哪些呢？傳統(tǒng)的手術(shù)方式有胸骨橫斷術(shù)、肋軟骨切除術(shù)、胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、保留胸廓內(nèi)動(dòng)脈的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，但這些術(shù)式的創(chuàng)傷都比較大。目前來看呢，應(yīng)用比較廣泛的方法是Nuss手術(shù)，也就是我們今天要說的漏斗胸微創(chuàng)矯正手術(shù)。 Nuss手術(shù)是通過胸腔鏡輔助采用塑性鋼板支撐凹陷的胸骨，達(dá)到矯形的目的。因其創(chuàng)傷小恢復(fù)快，不僅應(yīng)用于兒童，甚至可將其擴(kuò)大到成人手術(shù)，有歷史報(bào)道稱最大的患者達(dá)43歲，但是年齡過大會(huì)造成Nuss板翻轉(zhuǎn)，所以一般建議手術(shù)最佳時(shí)期是學(xué)齡前。Nuss手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但是任何手術(shù)都會(huì)有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)后可能會(huì)有氣胸、血胸、胸腔積液，肺不張和肺炎、心包炎、傷口水腫炎癥，鋼板移位翻轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。 我科對(duì)漏斗胸的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，累計(jì)手術(shù)量已有數(shù)百例。從并發(fā)癥上來講，我曾經(jīng)歷的就是術(shù)后有一例患者出現(xiàn)鋼板移位翻轉(zhuǎn)后造成血胸，而二次手術(shù)。復(fù)盤造成的原因其中之一便是年齡有點(diǎn)大，“孩子”23歲了。成年后胸廓基本成型，骨質(zhì)較兒童硬，所以極易造成術(shù)后鋼板移位翻轉(zhuǎn)，這也為什么建議學(xué)齡前，最晚不要超過青春期前完成手術(shù)的原因。 好啦，到這里關(guān)于漏斗胸的介紹就全部結(jié)束了，希望這幾期關(guān)于漏斗胸的內(nèi)容對(duì)大家有所幫助，如果還有什么問題，可以隨時(shí)私信我，我是你的Eason。2021年04月10日2023
0
1
-
朱智軍主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 胸外科 漏斗胸就是指患者前胸壁向內(nèi)凹陷，形似漏斗，故而得名，廣義上講，只要前胸壁向內(nèi)凹陷，不管是否形似漏斗，有的類似盆地，有的類似峽谷型，都可以稱之為漏斗胸。診斷漏斗胸的診斷一是要看胸廓的外觀，通過眼睛就可以直觀的診斷，另外比較常見的診斷手段就是胸部CT了， “透過現(xiàn)象看本質(zhì)”通過CT掃描來觀察了解漏斗胸隱藏在胸腔內(nèi)胸壁凹陷的深度，與后方心臟以及肺組織的關(guān)系。漏斗胸的典型外觀通過眼睛觀察胸廓外觀，CT掃描顯示整體胸壁形態(tài)及其與后方心臟、肺組織的關(guān)系，兩者的結(jié)合即可以很明確的診斷漏斗胸，并且可以判斷漏斗胸的嚴(yán)重程度，是否對(duì)后方心臟及肺組織有壓迫。同一患者的胸部CT影像，后方肺組織及心臟受壓迫治療方法實(shí)際上漏斗胸的處理主要分為兩種方案，一個(gè)是保守治療，另外一個(gè)就是手術(shù)治療。對(duì)于哪些患者采取保守治療，哪些患者采取手術(shù)治療并沒有嚴(yán)格的限制。手術(shù)的目的，首先是抬起凹陷區(qū)域，解除對(duì)心肺的壓迫；其次是外觀的改善。從生理學(xué)的角度來講，輕度的漏斗胸（Haller指數(shù)＜3.25,正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5）一般不會(huì)壓迫患者心肺，是不需要進(jìn)行手術(shù)治療的；中重度的漏斗胸（Haller指數(shù)≥3.25）因?qū)π姆慰赡墚a(chǎn)生壓迫需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療，將凹陷的漏斗胸經(jīng)過手術(shù)治療恢復(fù)到正常位置和形態(tài)，以改善患者的心肺功能。Haller指數(shù)是什么？Haller指數(shù)是評(píng)價(jià)漏斗胸凹陷深度的一個(gè)常用指標(biāo)，其定義是胸廓內(nèi)徑最長徑，與漏斗胸凹陷最低點(diǎn)至脊柱前緣水平線之間的垂直距離之間的比值，（正常人為2.5輕度 2.5～3.25 中度3.25 ～3.5 重度>3.5 ）比如這位漏斗胸患者的Haller指數(shù)是25.43/5.46=4.65，比值大于3.25，屬于重度漏斗胸。正常人Haller指數(shù)約2.2-2.5，比如這位患者Haller指數(shù)為26.1/11.83≈2.2。輕度的漏斗胸：只需要進(jìn)行心理輔導(dǎo)和體育鍛煉，定期來門診復(fù)查。中度漏斗胸：建議觀察到青春前期或青春期(8-10歲），再結(jié)合凹陷的嚴(yán)重程度、胸悶癥狀和心理狀況，綜合判斷，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。如果有胸悶心慌等癥狀，或者內(nèi)心非常在意胸廓形態(tài)，建議手術(shù)。重度漏斗胸：強(qiáng)烈建議手術(shù)，但考慮到過早手術(shù)可能會(huì)影響小朋友的發(fā)育，因此建議手術(shù)年齡不小于3歲。手術(shù)方法—超微創(chuàng)胸廓畸形矯正術(shù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院胸外科目前運(yùn)用的是新型非翻轉(zhuǎn)漏斗胸矯正板，首先在兩側(cè)胸壁各做一個(gè)長約2cm的切口，在5mm胸腔鏡的引導(dǎo)下，把一根大小合適的弧形矯正板，放入胸壁凹陷區(qū)后方和心臟前方之間的間隙，頂起凹陷區(qū)，用鋼絲固定矯正板，縫合切口，就完成了，手術(shù)時(shí)間半小時(shí)左右。矯正板需要在體內(nèi)放置2-3年，等胸廓定型了，再做一次更簡單的小手術(shù)，取出矯正板，就完全恢復(fù)正常了。手術(shù)是用矯正板撐起凹陷的胸壁，解除壓迫，等到胸廓矯正重新定型后，再拆除矯正板，就完全恢復(fù)了。手術(shù)效果展示上海九院胸外科超微創(chuàng)胸廓畸形矯正外科團(tuán)隊(duì)2021年03月23日3579
0
3
-
蔣連勇副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 胸外科 這是一位11歲小男孩，術(shù)前胸廓表現(xiàn)為典型的漏斗胸，輕度不對(duì)稱，右側(cè)凹陷較左側(cè)明顯，術(shù)前照片如下圖所示：進(jìn)一步胸部CT掃描如下圖所示，可見前胸壁明顯凹陷，右側(cè)較左側(cè)明顯，CT上顯示較圖片不對(duì)稱更加明顯，后方心臟及肺組織明顯受壓移位，該患者表現(xiàn)為廣泛的凹陷畸形，上至胸骨角，下至肝臟水平：CT三維重建可見前胸壁廣泛凹陷，胸骨呈弧形凹陷，后方心臟受壓移位：盡管該患者凹陷范圍比較廣泛，并且是不對(duì)稱的漏斗胸，但是胸骨角以上部分并沒有凹陷，不對(duì)稱程度也比較輕，所以為該患者定制方案——胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中放置一根矯形鋼板，手術(shù)非常順利，術(shù)后患者胸廓上抬至正常位置，兩側(cè)胸壁對(duì)稱，術(shù)后第三天復(fù)查胸部CT可見心臟壓迫解除，胸廓恢復(fù)正常形態(tài)：術(shù)后第4天出院拍攝照片，與術(shù)前照片對(duì)比可見胸廓形態(tài)非常好，僅在側(cè)胸壁可見長約2cm手術(shù)切口，切口采用美容縫合，無需拆線：廣泛的漏斗胸只要凹陷沒有累及胸骨角以上部分，即使是不對(duì)稱漏斗胸也是可以使用一根鋼板進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療的?。?！2021年01月18日2445
0
0
-
李正軍副主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 胸外科 14歲少年的煩惱 在14歲這個(gè)花樣的年紀(jì)，這個(gè)年紀(jì)的孩子也許會(huì)有各式各樣的煩惱。小李的煩惱其他的孩子可能很難感同身受。因?yàn)槁┒沸貛Ыo他的煩惱和痛苦，不光來自生理上，更多的是心理上。 小李和他的家人思索再三，慕名找到了沈陽市胸科醫(yī)院任翼教授，希望能夠接受?？?，專業(yè)化的治療。沈陽市胸科醫(yī)院作為遼寧省實(shí)力最強(qiáng)的胸科?？漆t(yī)院。在漏斗胸，雞胸等胸壁畸形矯正手術(shù)方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)。近年來沈陽市胸科醫(yī)院胸外科在漏斗胸矯形外科手術(shù)方面不斷探索，進(jìn)行多次改良和不斷學(xué)習(xí)。在省內(nèi)率先開展新型漏斗胸矯正術(shù)式，為此我們還邀請(qǐng)到了中國胸壁外科聯(lián)盟主席王文林教授蒞臨指導(dǎo)。 完美的手術(shù) 最終，經(jīng)過術(shù)前各方面評(píng)估，任翼教授團(tuán)隊(duì)為這名14歲重度漏斗胸少年，實(shí)施了新型漏斗胸微創(chuàng)矯形術(shù)。該手術(shù)無需胸腔鏡輔助，無需任何引流，兩胸壁僅行1cm切口，重新調(diào)整了固定點(diǎn)的位置。僅歷時(shí)一個(gè)小時(shí)，手術(shù)順利結(jié)束。術(shù)后恢復(fù)良好。 術(shù)后小李及家人對(duì)手術(shù)效果都非常滿意。在這么短的時(shí)間內(nèi)，解決了困擾他們十年來的難題?？粗⒆幽樕下冻龅木眠`的笑容，我們所有的醫(yī)護(hù)人員都十分欣慰。 漏斗胸是什么？ 漏斗胸是一種先天性疾病，有家族史。男性較女性多見。漏斗胸屬漸進(jìn)式病變，在出生時(shí)可能就已存在，但往往在幾個(gè)月甚至幾年后才愈來愈明顯而被家長發(fā)現(xiàn)。漏斗胸的外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背以及上腹突出。如果不及時(shí)矯正，隨著年齡增長，凹陷程度逐漸加重，壓迫心臟造成脊柱側(cè)彎一系列嚴(yán)重的后果。漏斗胸的病因至今仍不十分清楚，漏斗胸的患者絕大多數(shù)需要手術(shù)。 漏斗胸的治療： 漏斗胸作為發(fā)病率較高的胸壁畸形疾病之一。同其他胸壁畸形疾病一樣，漏斗胸的治療主要以手術(shù)為主。而漏斗胸的傳統(tǒng)矯正術(shù)式，主要以胸骨抬舉術(shù)和胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)為主。而手術(shù)復(fù)雜，時(shí)間長，出血量大，創(chuàng)傷嚴(yán)重以及術(shù)后二次畸形等缺點(diǎn)，作為這兩種傳統(tǒng)術(shù)式的短板，已經(jīng)被廣大學(xué)者所認(rèn)知。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展這兩種術(shù)式如今已經(jīng)逐漸被淘汰。 目前在臨床上最常見的漏斗胸矯形術(shù)是Nuss手術(shù)。作為改良傳統(tǒng)術(shù)式的新式漏斗胸矯正術(shù)，其原理是根據(jù)患者的胸廓大小選擇合適長度的鋼板，并調(diào)整角度植入患者的胸壁進(jìn)行矯形。這種術(shù)式的術(shù)后效果明顯，減少了傳統(tǒng)手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，所以很快得到了廣大專家學(xué)者的認(rèn)可。 近些年來，Nuss手術(shù)經(jīng)過了無數(shù)次的改良，也衍生出了各種不同的術(shù)式。但Nuss手術(shù)仍然存在很多問題： 1:約束胸廓發(fā)育，尤其對(duì)低齡和青春期患者較明顯，而漏斗胸的大多數(shù)手術(shù)患者恰恰是低齡和青春期的人群。 2.兩側(cè)胸壁作為鋼板支點(diǎn)的部位容易被壓出新的凹陷。 3.由于未對(duì)凹陷底部結(jié)構(gòu)做處理，因此術(shù)后容易復(fù)發(fā)，往往需要二次手術(shù)解決。 4.對(duì)于極其深度的凹陷畸形，由于穿通鋼板難度大，使手術(shù)具有極大的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后效果極不穩(wěn)定。 5.往往需要胸腔鏡輔助，增加了手術(shù)的時(shí)間和手術(shù)的費(fèi)用。 新型漏斗胸矯正術(shù)更新了以往傳統(tǒng)漏斗胸矯正術(shù)式，摒棄了包括當(dāng)今比較普遍的Nuss手術(shù)所采用的的單一鋼板固定理念，進(jìn)一步縮小手術(shù)切口的同時(shí)又大大的提高了手術(shù)的成功率。相較于傳統(tǒng)漏斗胸矯正術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后畸形復(fù)發(fā)情況較多等情況。新型漏斗胸矯正術(shù)也不再依靠胸腔鏡的輔助，真正做到了減輕患者負(fù)擔(dān)和痛苦。而該術(shù)式近乎100%的成功率，也貫徹了矯正手術(shù)的真正意義。 沈陽市胸科醫(yī)院胸外科今后會(huì)在胸壁外科方面繼續(xù)探索！繼續(xù)完善自身，把好變成更好；把完美變成更完美；把減輕患者病痛，減輕患者負(fù)擔(dān)作為自己的奮斗目標(biāo)！2020年03月30日2539
0
2
-
周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)（Nuss手術(shù)） 由于傳統(tǒng)手術(shù)切口大、出血多，創(chuàng)傷大，美國醫(yī)師Nuss基于少年兒童胸廓骨骼可塑性大的原理，自1987年開始不斷嘗試，1998年系統(tǒng)報(bào)道新式的微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)。經(jīng)胸腔鏡輔助下矯形板置入胸骨后抬舉術(shù)，該術(shù)式在歐美國家已經(jīng)廣泛開展，我國亦有數(shù)千例報(bào)道。其優(yōu)點(diǎn)在于切口小、創(chuàng)傷小、無須截骨，保持了胸廓的完整性和穩(wěn)定性，出血少、能同時(shí)糾治胸廓外觀和有效改善心肺功能，術(shù)后預(yù)后良好。 漏斗胸的治療，自從出現(xiàn)了NUSS手術(shù)方式后，簡單了不少，但許多胸外科醫(yī)生并不熟悉這個(gè)術(shù)式的操作，下面我把我的一些手術(shù)視頻和手術(shù)方法給大家作個(gè)演示。 1.術(shù)前準(zhǔn)備：用軟尺在胸廓表面測(cè)量經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線之距離減2 cm為備選支架長度，據(jù)此選用與其相等或稍短的矯形板，用折彎器將支撐鋼板塑形彎曲成狀。弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。 2.標(biāo)記：全麻氣管插管，仰臥位，胸背部稍墊高，雙上肢外展，一般以胸廓凹陷最低點(diǎn)或稍上方水平作為支撐鋼板通過平面，標(biāo)記胸骨最低點(diǎn)、與其相平的兩側(cè)肋骨最高點(diǎn)（作為矯形板穿入和穿出胸腔處），以及切口（腋前線和腋中線間的相應(yīng)肋間隙）。 3.手術(shù)路徑：切口標(biāo)記處行2 cm橫切口，分離皮下組織和肌肉，一般至兩側(cè)肋骨最高點(diǎn)。單肺通氣（如單腔管可臨時(shí)停止肺通氣），于同一切口偏下第1～2肋間置入胸腔鏡，在電視胸腔鏡監(jiān)視下，從切口將引導(dǎo)器在預(yù)選的肋間隙由凹陷邊緣刺入胸腔，緊貼胸壁分離胸骨后間隙，緩慢通過胸骨預(yù)定支撐點(diǎn)，越過縱隔至同一水平左側(cè)胸腔凹陷邊緣標(biāo)記點(diǎn)處穿出。2019年10月24日2472
2
0
-
王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【導(dǎo)讀】傳統(tǒng)手術(shù)普遍需要將凹陷局部的胸壁結(jié)構(gòu)切除，這樣做的原因之一是擔(dān)心胸骨下有異常纖維存在。Nuss手術(shù)不切除任何結(jié)構(gòu)，并被認(rèn)為這是其最主要的優(yōu)點(diǎn)之一，有人甚至拿出證據(jù)徹底否定了流行數(shù)十年的Lincoln Brown的觀點(diǎn)。此觀點(diǎn)的否定為Nuss手術(shù)的合理性提供了直接的證據(jù)支撐，但是，Nuss術(shù)后普遍存在的凹陷復(fù)發(fā)問題，卻反過來對(duì)手術(shù)的合理性提出了質(zhì)疑。那么，到底是Lincoln Brown的觀點(diǎn)有問題，還是其他什么人錯(cuò)了呢？Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)最顯著的差別之一是不切除任何結(jié)構(gòu)，這也被很多人當(dāng)成了該手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)（圖1）[1]。相比之下，Ravitch手術(shù)則一定是要有所切除的（圖2，圖3）[2]，這樣做的原因來源于一種根深蒂固的認(rèn)識(shí)，即Lincoln Brown提出的觀點(diǎn)，“漏斗胸是由胸骨下的異常纖維牽拉導(dǎo)致的”（圖4）[3]。傳統(tǒng)手術(shù)之所以要切除肋軟骨或者肋弓附近的相關(guān)結(jié)構(gòu)，根本的原因就是為了消除導(dǎo)致漏斗胸的“病因”（圖5，6，7）[2-5]。Nuss手術(shù)先是忽略了此“病因”，后來又提出了證據(jù)徹底否定Lincoln Brown的觀點(diǎn)。在一篇文章中，有人用一張內(nèi)鏡下縱膈的照片告訴世人，胸骨下方其實(shí)并不存在任何韌帶或者纖維結(jié)構(gòu)（圖8）。這種有圖有真相的做法輕易為不切除胸壁結(jié)構(gòu)的做法打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，這使得Nuss手術(shù)的科學(xué)性進(jìn)一步得到承認(rèn)。隨著Nuss手術(shù)的大面積推廣，Nuss醫(yī)生的聲望及權(quán)威性也不斷提高，其觀點(diǎn)終于成了主流的正統(tǒng)的唯一正確的觀點(diǎn)，而那位Lincoln Brown醫(yī)生，那位漏斗胸治療領(lǐng)域先驅(qū)的觀點(diǎn)卻也終于成了大家眼中的笑柄。圖1，Nuss手術(shù)的原理。其最大的優(yōu)點(diǎn)之一被認(rèn)為是不需要做畸形結(jié)構(gòu)的額外切除，這不僅減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，而且簡化了手術(shù)，消除了正中的手術(shù)疤痕，因此幫助確立了這種術(shù)式的優(yōu)越性。圖2，Ravitch手術(shù)示意圖，來自1965年的文獻(xiàn)。采取相關(guān)的措施，消除各種胸骨后牽拉因素的影響。圖3，Ravitch手術(shù)示意圖，來自1965年的文獻(xiàn)?；蔚慕Y(jié)構(gòu)被全部切除，在此基礎(chǔ)上再做塑形。圖4，Lincoln Brown著名的文章及示意圖，來自1951年的文獻(xiàn)，其提到的觀點(diǎn)影響了幾代的外科醫(yī)生和手術(shù)方式。圖5，Sweet醫(yī)生1944年的手術(shù)示意圖。圖中清晰顯示出胸骨后的諸結(jié)構(gòu)，其中便有異常纖維存在。圖6，Sweet醫(yī)生對(duì)患者解剖的描述，其中清楚繪出胸骨下異常纖維的形狀和位置。圖7，Lester醫(yī)生1946年的手術(shù)示意圖，其中專門強(qiáng)調(diào)胸骨下韌帶（Substernal ligament）的切斷。今天回顧這樣的操作，如果當(dāng)初的醫(yī)生們沒有發(fā)現(xiàn)韌帶卻做了這樣的圖的話，豈不成最大的笑話嗎？圖8，類似的圖會(huì)出現(xiàn)在很多人得文章中，大家以此來告訴世人和讀者，胸骨下端深部并沒有Lincoln Brown提到的那種異常結(jié)構(gòu)。正本清源是個(gè)好事情，認(rèn)清了漏斗胸發(fā)病的原理，有助于找到更美妙的方法。Nuss手術(shù)否定了“陳舊”的觀念，令更多患者心服口服地接受手術(shù)，至少從心理上說，這樣的做法是有助于患者康復(fù)的。但是，Lincoln Brown真的錯(cuò)了嗎？這是個(gè)很很耐人尋味的問題。即便如今找不到直接的證據(jù)證明異常纖維的存在，有一個(gè)現(xiàn)象卻依然在支持他的觀點(diǎn)，那便是Nuss手術(shù)本身的致命缺陷，即術(shù)后的復(fù)發(fā)問題。對(duì)該手術(shù)有所了解的人都知道，Nuss手術(shù)的鋼板取出后，很多患者會(huì)出現(xiàn)凹陷的復(fù)發(fā)。如果單從骨骼修復(fù)愈合的特性來看，這種現(xiàn)象是無法解釋的。一般來說，骨骼在持續(xù)變形3個(gè)月左右的時(shí)間后，便會(huì)維持于一種特定的形狀。而再考慮到漏斗胸患者凹陷深部心臟內(nèi)正壓的沖頂，術(shù)后的凹陷復(fù)發(fā)是無法解釋的。但是，如果用Lincoln Brown的觀點(diǎn)來看這個(gè)問題，便一目了然了。Nuss手術(shù)未做任何結(jié)構(gòu)的切除，自然不可能離斷凹陷部位骨性結(jié)構(gòu)與膈肌之間的聯(lián)系，這樣的聯(lián)系并不會(huì)因?yàn)榉胖昧虽摪逄e了前胸壁而消失。當(dāng)鋼板的支撐力消除后，如果有異常纖維存在，那么在這些纖維的牽拉下，凹陷復(fù)發(fā)將難以避免。在Nuss手術(shù)中，為了避免凹陷復(fù)發(fā)，一些人做了很多的努力，這些努力包括：（1）延長鋼板存留的時(shí)間；（2）“矯枉過正”，有意對(duì)前胸壁凹陷部位做過度撐頂。這樣的努力也許可以減小復(fù)發(fā)的可能，但是，這種做法本身是否說明，其潛意識(shí)中也是在擔(dān)心有異常纖維牽拉呢？。Nuss手術(shù)將傳統(tǒng)手術(shù)徹底簡化，尤其是將切除前胸壁結(jié)構(gòu)的操作給予省略，這種簡化有其合理的一面，而簡化的結(jié)果卻帶來了復(fù)發(fā)的可能。漏斗胸患者接受手術(shù)的根本目的是為了消除凹陷，如果花了錢受了罪且挨了兩次刀子后胸前的凹陷依然存在的話，患者心中的悲憤與無奈不知道有誰會(huì)知曉。然而必須清楚的事實(shí)是，在很多情況下這都不是醫(yī)生的錯(cuò)，用了Nuss手術(shù)的醫(yī)生只能是手術(shù)本身的替罪羊罷了。這應(yīng)了中國的老中醫(yī)們常說的那句話：治標(biāo)不治本，肯定不中。如果那頑固的胸骨下異常纖維真的如Lincoln Brown堅(jiān)信的那樣總是陰魂不散的話，不做任何切除的手術(shù)，一定不中。[參考文獻(xiàn)]1.Nuss D, Obermeyer RJ, Kelly RE. Pectus excavatumfrom a pediatric surgeon’s perspective. Ann Cardiothorac Surg 2016;5: 493–500.2.Ravitch MM. Technical Problems in the Operative Correction of Pectus Excavatum. Ann Surg1965;162: 29–33.3.Brown AL, Cook O. Funnel chest(pectus excavatum) in infancy and adult life.Calif Med1951;74: 174–178.4.Sweet RH. Pectus Excavatum:Report of Two Cases Successfully Operated Upon. Ann Surg1944;119: 922–934.5.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg1946;123: 1003–1022.2018年03月01日3009
0
1
-
王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【導(dǎo)讀】Nuss手術(shù)是如今流行的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，幾乎沒有其他手術(shù)方式可以替代，于是與手術(shù)相關(guān)的一些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥被當(dāng)成了治療漏斗胸必然的代價(jià)。漏斗胸是一個(gè)良性病變，治療這樣的病變都必須冒著生命危險(xiǎn)的話，顯然不是漏斗胸的錯(cuò)，一定是手術(shù)方式出了問題。分析Nuss手術(shù)的細(xì)節(jié)可發(fā)現(xiàn)，鋼板的使用是其最大的問題之一。隨著生活水平的提高，人們對(duì)各方面的體驗(yàn)都希望得到改善。近年來，微創(chuàng)手術(shù)之所以大行其道，根本的原因是順應(yīng)了人們對(duì)治療體驗(yàn)改善的要求。漏斗胸的治療由先前的開放手術(shù)發(fā)展到今天，滿足了大量患者的渴求，這也順應(yīng)了外科技術(shù)發(fā)展的大方向。然而這樣的手術(shù)本身依然存在與其初衷相抵觸的因素，其中最引人注目的因素就是鋼板的使用。由于必須使用鋼板，術(shù)中、術(shù)后會(huì)由此產(chǎn)生特殊的麻煩，而尤其令人遺憾的是必須在數(shù)年之后接受第二次手術(shù)取出鋼板。這些遺憾顯然與改善患者治療體驗(yàn)的初衷相矛盾。而鋼板本身是Nuss手術(shù)的精髓，離開這樣的鋼板Nuss手術(shù)根本不會(huì)存在，因此鋼板的使用成了這種手術(shù)最大的硬傷。Nuss手術(shù)發(fā)展到今天，可以使用的鋼板有多種，國內(nèi)也至少有5種鋼板在使用。鋼板自身設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，可以更方便手術(shù)的實(shí)施，但使用鋼板的操作自身卻有無法克服的缺陷。這些缺陷表現(xiàn)在三個(gè)方面：其一，術(shù)中的問題。Nuss手術(shù)最關(guān)鍵的操作是鋼板經(jīng)過胸骨后放置的操作（圖1）。由于緊貼心臟表面通過，如果不小心，很容易損傷心臟和大血管（圖2）。這樣的悲劇之前發(fā)生的次數(shù)并不少，一旦真的發(fā)生，則相當(dāng)危險(xiǎn)，多數(shù)患者會(huì)在手術(shù)臺(tái)上喪命。為了避免這樣的風(fēng)險(xiǎn)，外科醫(yī)生做了很多努力，最著名的努力是使用胸腔鏡，其他的努力甚至包括術(shù)中使用食道超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)。這些努力雖然使風(fēng)險(xiǎn)有所下降，但患者的手術(shù)費(fèi)用會(huì)增加，且與使用這些輔助操作相關(guān)的問題又會(huì)出現(xiàn)，而另一個(gè)不能忽視的問題是，即便使用了這些東西，因心臟破裂而死亡的病例依然時(shí)有發(fā)生。圖1，鋼板的導(dǎo)引器緊貼心臟而過，風(fēng)險(xiǎn)可想而知。圖2，過鋼板導(dǎo)致的局部出血。如果傷及心臟或者打血管，可能釀成大禍。當(dāng)然，有人會(huì)想到以往開放手術(shù)中使用鋼板時(shí)類似的風(fēng)險(xiǎn)，但必須強(qiáng)調(diào)的是，開放手術(shù)使用鋼板的情況與Nuss手術(shù)中的情況完全不同，其中最重要的一條是，一個(gè)是在直視下完成，一個(gè)是在胸腔鏡的間接視力下完成。對(duì)于專業(yè)的外科醫(yī)生來講，直視下在心臟表面放置鋼板是沒有理由發(fā)生意外的，而Nuss手術(shù)卻不同。其二，術(shù)后的問題。Nuss手術(shù)后的鋼板需要在體內(nèi)持續(xù)存留，以維持塑形的效果。鋼板存留的時(shí)間一般在3年左右。鋼板在體內(nèi)長時(shí)間存留會(huì)給患者帶來一系列麻煩。首先，在術(shù)后早期，鋼板的存在可能使患者極不舒服，有的甚至?xí)饎×姨弁?；其次，鋼板的存留?huì)給患者的工作、學(xué)習(xí)、就業(yè)、婚姻帶來麻煩；第三，對(duì)于低齡患兒和青春期的患者來說，由于鋼板存留期間胸廓可能快速發(fā)育，而鋼板自身的長度和尺寸不會(huì)同步改變，這將嚴(yán)重約束患者胸廓的生長；第四，鋼板的存在可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，比如鋼板移位、轉(zhuǎn)位、斷裂、排斥、過敏、感染等，不但會(huì)影響手術(shù)的效果，而且可能導(dǎo)致更加嚴(yán)重的畸形（圖2）?？傊?，由于鋼板在手術(shù)后必須存留漫長的數(shù)年，這將給患者帶來很多不悅的體驗(yàn)。圖3，某醫(yī)院完成的Nuss手術(shù)。患者術(shù)前為單純漏斗胸，術(shù)后因鋼板移位導(dǎo)致極其嚴(yán)重的復(fù)雜畸形。第三，取鋼板的問題。鋼板作為異物，不可能長期存留于體內(nèi)。而取出鋼板意味著患者要再受一次罪，再花一次錢。這顯然增加了患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。而這一切均來自Nuss手術(shù)對(duì)鋼板這種異物的使用。Nuss手術(shù)必須使用鋼板，而鋼板的使用又存在種種的不如意。很顯然，這成了Nuss手術(shù)最大的遺憾。為了消除鋼板的種種弊端，在過去的臨床實(shí)踐中，不少醫(yī)生都在做不懈的努力。除了改善手術(shù)操作的細(xì)節(jié)外，另一項(xiàng)重要的努力就是企圖以可吸收材料做成“鋼板”，其目的是為了一勞永逸，免去第二次手術(shù)。這樣的愿望十分美好，如果目標(biāo)能夠達(dá)到，自然是對(duì)Nuss手術(shù)最大貢獻(xiàn)。但問題是，即便可吸收的“鋼板”不需要二次手術(shù)取出，也依然需要緊貼心臟表面放置。于是，所有與放置鋼板操作相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和麻煩便再一次撲面而來了。Nuss手術(shù)因使用了鋼板可能致人喪命，因使用了鋼板而可能引起種種術(shù)后的不舒服，因使用鋼板而不得不再次挨刀子取出鋼板，這讓該手術(shù)的使用變得很是不讓人省心。Nuss手術(shù)的擁躉們可能會(huì)辯解說：“哪有做手術(shù)沒有風(fēng)險(xiǎn)的？哪種手術(shù)沒有代價(jià)？”這種反駁很有道理，可是，如果一種手術(shù)因?yàn)槭褂昧虽摪暹@種東西而增加了額外的風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)的話，至少鋼板的使用是令人遺憾的。漏斗胸是個(gè)良性病變，即便不做手術(shù)也不會(huì)總出問題。如果為了治療這樣一個(gè)良性病變而必須冒各種風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的話，肯定不是漏斗胸治療本身的代價(jià)，那一定是治療的方法出了問題。毫無疑問，這樣的方法需要改進(jìn)。2018年02月28日3584
0
2
-
王文林主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 心胸外科 【導(dǎo)讀】Nuss手術(shù)著名的優(yōu)點(diǎn)就是微創(chuàng)，正因?yàn)槲?chuàng)，所以輕易將風(fēng)靡全球幾十年的Ravitch手術(shù)徹底取代，如今幾乎所有的胸外科醫(yī)生在治療漏斗胸時(shí)都常規(guī)使用該技術(shù)。但是，當(dāng)認(rèn)真嚴(yán)肅科學(xué)地審視創(chuàng)傷的問題時(shí)，人們會(huì)發(fā)現(xiàn)，Nuss手術(shù)也許并不是完全意義上的微創(chuàng)手術(shù)。漏斗胸的手術(shù)治療已有百余年的歷史，在漫長的治療過程中，無數(shù)胸外科的先驅(qū)為手術(shù)的進(jìn)步做了不懈的努力，這為手術(shù)的成熟奠定了基礎(chǔ)。在這漫長的歷史中，有兩個(gè)名字最為人熟知，一個(gè)是Ravitch，一個(gè)是Nuss，兩人都是胸外科醫(yī)生，而且都發(fā)明了以自己名字命名的手術(shù)。前者被全世界的醫(yī)生熱捧了數(shù)十年，后者則在將前者徹底驅(qū)除于臨床之外后，被全世界的醫(yī)生熱捧了整整二十年。Nuss手術(shù)【1】之所以能取代Ravitch手術(shù)【2】，最根本的原因在于手術(shù)方法的改進(jìn)，而其中最主要的一條被認(rèn)為是采用了“微創(chuàng)技術(shù)”，這個(gè)標(biāo)簽從Nuss手術(shù)被公開之日起便成了其顯著的特征，以至于連Nuss醫(yī)生最著名的那篇文章都聲稱該技術(shù)為“minimally invasive”技術(shù)【1】。由Ravitch手術(shù)到Nuss手術(shù)，不可否認(rèn)，就手術(shù)本身而言，操作似乎更為簡便，肉眼可見的創(chuàng)傷確實(shí)明顯減小。但是，這難道真的意味著實(shí)際的創(chuàng)傷有明確的減小，而且達(dá)到了微創(chuàng)的程度了嗎？如果僅看手術(shù)的切口，這個(gè)問題是沒有爭議的，而對(duì)一個(gè)專業(yè)的外科醫(yī)生來說，回答這樣的問題顯然不是那么簡單。因此，在Nuss手術(shù)被報(bào)道了整整20年之后，這個(gè)問題需要重新審視。手術(shù)的創(chuàng)傷是一個(gè)涉及面相當(dāng)廣的概念，除了創(chuàng)面直接的損傷外，尚涉及所有附加操作的損傷，以及與創(chuàng)傷之外因素造成的影響，比如手術(shù)時(shí)間、藥物的副作用、手術(shù)的質(zhì)量與效果等因素，這些因素都可能對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷造成影響。而目前對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的評(píng)價(jià)過程中，多數(shù)外科醫(yī)生會(huì)將目光牢牢盯住手術(shù)操作的損傷不放，似乎其他的因素導(dǎo)致的損害都不是手術(shù)創(chuàng)傷的一部分。這種觀點(diǎn)其實(shí)非常狹隘也極其荒唐。舉個(gè)例子來說，對(duì)于使用腔鏡完成胸腔手術(shù)的醫(yī)生來說，為了追求創(chuàng)面自身的微創(chuàng)，醫(yī)生可能會(huì)采用一個(gè)極其微小的切口進(jìn)行操作。僅從切口的大小來看，這樣做確實(shí)夠微創(chuàng)的，但問題是，如果醫(yī)生技術(shù)不熟練，為了經(jīng)過如此微小的切口完成手術(shù)而必須花費(fèi)數(shù)倍的時(shí)間完成手術(shù)的話，這樣漫長的手術(shù)時(shí)間對(duì)機(jī)體造成的損傷應(yīng)該算在誰的賬上呢？難道這是麻醉醫(yī)生的責(zé)任而不關(guān)手術(shù)醫(yī)生半點(diǎn)鳥事嗎？舉這個(gè)例子的目的，是為了讓大家明白，創(chuàng)傷不僅僅是切口的問題，說的更深入一點(diǎn)，甚至不僅僅是手術(shù)操作自身的問題，而應(yīng)該是全局審視了整個(gè)治療過程后各方面損傷因素的累加。醫(yī)生如果只是將視線狹隘地局限于自己的操作上便聲稱自己在做微創(chuàng)甚至超微創(chuàng)工作的話，那顯然不是在用科學(xué)的態(tài)度說話。具體到漏斗胸的治療。如果只是低齡兒童或者幼兒的畸形，由于骨骼柔軟，改變這樣的形狀的確不需要太大的功夫，此時(shí)致傷的絕大多數(shù)因素也許只是局限于切口附近的術(shù)野。但是，對(duì)于成年后的患者尤其是凹陷程度較深的患者來說，將凹陷撐起意味著強(qiáng)行改變骨骼的形狀，這樣的過程實(shí)際上是一個(gè)人為制造骨折的過程，即便沒有明顯的離斷，也相當(dāng)于所謂的“青枝骨折”。試設(shè)想，當(dāng)整個(gè)前胸壁的骨骼都因鋼板的撐頂而發(fā)生了如此劇烈的改變時(shí)，其損傷難道真的能讓人視而不見嗎？非常遺憾的是，在過去的20年當(dāng)中，這樣的損傷真的被人忽略了（圖1）。幾乎所有的人都將視線緊緊盯住幾個(gè)切口不放，以為切口微小了，數(shù)量減少了，就真的“minimally invasive”了。這顯然很不靠譜。圖1，我們收治的一例漏斗胸NUSS手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人。仔細(xì)觀察手術(shù)的創(chuàng)傷，顯然不能再算作微創(chuàng)手術(shù)了。那么試設(shè)想，如果換用經(jīng)典的Ravitch手術(shù)完成此患者的治療，其效果會(huì)更差嗎？其創(chuàng)傷會(huì)更大嗎？做過成人漏斗胸手術(shù)的醫(yī)生都知道，這些患者術(shù)后最明顯的主訴之一就是胸部疼痛。為什么會(huì)如此痛苦？如果真的是切口周圍那么一丁點(diǎn)的損傷，如果真的是所謂的微創(chuàng)手術(shù)，患者可能如此嗷嗷叫苦嗎？除了手術(shù)操作的本身外，目前流行的其他附加操作尚包括插氣管插管、插導(dǎo)尿管等操作。為了防止意外，一些不大自信的醫(yī)生甚至還必須要求插中心靜脈管、動(dòng)測(cè)壓管等。這些操作全都是有創(chuàng)的操作。何謂有創(chuàng)？有創(chuàng)就是有創(chuàng)傷，既然這所有的操作都有創(chuàng)傷，為什么在評(píng)價(jià)一種手術(shù)方式的創(chuàng)傷大小時(shí)，要將這些因素忽略呢？漏斗胸手術(shù)的目的是為了改變凹陷的畸形，由于畸形的特殊性，只要想改變這樣的凹陷，就必須付出創(chuàng)傷的代價(jià)。這不是由手術(shù)最終決定的，而是畸形自身的特性。因此，如果簡單地評(píng)價(jià)某種手術(shù)是微創(chuàng)而其他的手術(shù)為非微創(chuàng)的話，那等于是胡說八道。復(fù)習(xí)早年治療漏斗胸手術(shù)的文獻(xiàn)，尤其那些不切除前胸壁結(jié)構(gòu)完成治療的手術(shù)，那些方法雖然一概被后來的大師們武斷地稱為開放手術(shù)或者傳統(tǒng)手術(shù)，其實(shí)際的創(chuàng)傷卻不一定真的比Nuss手術(shù)的損傷大【3，4】。而考慮到當(dāng)時(shí)那些偉大的先驅(qū)們手術(shù)技巧的嫻熟，甚至可以肯定，其實(shí)際的損傷也許比今天大多數(shù)醫(yī)生完成的Nuss手術(shù)都?。▓D2，3）。正因?yàn)槿绱?，今天的醫(yī)生們?cè)趶氐追穸嗽?jīng)風(fēng)靡全球的Ravitch手術(shù)多年之后，真正需要冷靜地做反思的是：Nuss手術(shù)是不是真的像Nuss醫(yī)生本人和其瘋狂的擁躉們所堅(jiān)信的那樣，是一個(gè)絕對(duì)的微創(chuàng)手術(shù)。圖2，Lester醫(yī)生的手術(shù)（見文獻(xiàn)3，來自1946年的報(bào)道）：非常微小的切口，可以在十幾分鐘內(nèi)完成治療，最重要的是，不需要鋼板，不需要二次手術(shù)。圖3，King醫(yī)生的手術(shù)（見文獻(xiàn)4，來自1952年的報(bào)道）：損傷不見得大到哪去，但效果一流，同樣非常重要的是，不需要鋼板，不需要二次手術(shù)。特別需要交代的是，Nuss醫(yī)生是我一生崇拜的偶像，我欣賞其偉大的思維與人格魅力，這里對(duì)其術(shù)式的批判，并不影響我對(duì)其本人的敬重。圖4，本人與偶像Nuss醫(yī)生在一起。參考文獻(xiàn)1.Ravitch MM. The Operative Treatment ofPectus Excavatum. Ann Surg1949; 129: 429–444.2.Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998;33:545-552.3.Lester CW. The Surgical Treatment ofFunnel Chest. Ann Surg 1946;123: 1003–1022.4.King FG. Surgical Correction ofFunnel Chest. Ann Surg1952;136: 798–810.2018年02月26日2300
1
2
相關(guān)科普號(hào)
于潔醫(yī)生的科普號(hào)
于潔 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
小兒胸外科
1233粉絲2541閱讀
劉星池醫(yī)生的科普號(hào)
劉星池 副主任醫(yī)師
北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院
胸外科
249粉絲3.4萬閱讀
丁政醫(yī)生的科普號(hào)
丁政 主治醫(yī)師
鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院
胸外科
1815粉絲5.3萬閱讀