顱骨修補術

該患者在學校高空墜落，2023年9月因外傷行開顱術術后遺留顱骨缺失，來到傅主任所在的中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，傅主任給出的自體骨修補治療方案，用附近的帶血運的全層骨組織修復額部缺損，因為額部是人的面門，對人的形象很重要，不使用異體材料，自體骨會隨著顱骨的生長而融合一體，此方案完全符合家屬的預期。于頂部弧度相近部位設計同等尺寸及形狀復合骨組織瓣，以顳淺動脈頂支攜帶的形式將包含顳淺筋膜、骨膜及全層骨組織的復合組織瓣轉移到額部顱骨缺損區(qū)，達到嚴絲合縫的嵌入修復。頂部骨缺損區(qū)用周圍切取的骨外板修補，并保證骨膜瓣的覆蓋。標準如何確定？??根據(jù)骨科經驗，二個月骨痂形成期，三個月骨髓腔形成，老百姓的話，傷筋動骨一百天。我們的病人顯示，自體骨包括骨外板及全厚骨瓣，三個月自體植骨通過爬行替代和骨誘導兩種方式與受骨愈合，全厚骨瓣的病例半年復查顱骨骨髓腔出現(xiàn)了，說明顱骨已經活了！?。∽泽w植骨通過爬行替代和骨誘導兩種方式與受骨愈合，自體骨能否成功的與受區(qū)融為一體，取決于骨組織的血運情況。本次手術的關鍵點在于神經外科與整形外科開展多學科合作，發(fā)揮各學科特長，用頂部帶血運的全厚骨瓣轉移至額部缺損區(qū)域，三月后自體骨與受區(qū)骨開始融合，期待著完美修復。

該患者在學校高空墜落，2023年9月因外傷行開顱術術后遺留顱骨缺失，來到傅主任所在的中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院，傅主任給出的自體骨修補治療方案，用附近的帶血運的全層骨組織修復額部缺損，因為額部是人的面門，對人的形象很重要，自體骨會隨著顱骨的生長而融合一體。不使用異體材料的方案完全符合家屬的預期。術前影像顯示顱骨缺損區(qū)域術中、術后三維重建術后三月后復查于頂部弧度相近部位設計同等尺寸及形狀復合骨組織瓣，以顳淺動脈頂支攜帶的形式將包含顳淺筋膜、骨膜及全層骨組織的復合組織瓣轉移到額部顱骨缺損區(qū)，達到嚴絲合縫的嵌入修復。頂部骨缺損區(qū)用周圍切取的骨外板修補，并保證骨膜瓣的覆蓋。據(jù)悉，國際上自體顱骨移植最常用的骨是自己的顱骨，也可以用髂骨、肋骨、下頜骨等。中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院有著良好的傳統(tǒng)，23年前開展的一例自體骨修復腦膜腦膨出病例，恢復效果理想。如圖：自體植骨通過爬行替代和骨誘導兩種方式與受骨愈合，自體骨能否成功的與受區(qū)融為一體，取決于骨組織的血運情況。本次手術的關鍵點在于神經外科與整形外科開展多學科合作，發(fā)揮各學科特長，用頂部帶血運的全厚骨瓣轉移至額部缺損區(qū)域，三月后自體骨與受區(qū)骨開始融合，期待著完美修復。

這次我們接著前文的話題談一下顱骨修補手術另一種常用的材料：聚醚醚酮（PEEK）PEEK材料是一種高分子的材料。具有優(yōu)秀的物理特性，硬度和強度都足夠。在工程領域應用廣泛。在醫(yī)學植入領域，PEEK性能接近骨組織的，因此在牙科、骨科也有廣泛的應用。PEEK用于作為假體用于修補顱骨缺損近年來逐步興起，獲得了廣泛的關注。它的優(yōu)點十分突出：①理化性能穩(wěn)定，特性近顱骨。堅固、可靠、耐用。不容易變形或者破碎。對于年輕，功能狀態(tài)良好的患者，PEEK可以作為優(yōu)選材料。②非金屬材料，對放射、磁場不會干擾。影像檢查沒有偽影。沒有熱傳導相關的顧慮。有些需要電場、磁場治療的患者，也可以優(yōu)選PEEK材料。③三維塑型后的顱骨假體為“嵌入”式修補（鈦合金為覆蓋式），對顱骨形態(tài)的貼合性更佳。（圖1.）單看這些特點，PEEK看起來是全方位優(yōu)于鈦合金。但就如同我在前文中提到，暫時還沒有完美的人工植入物材料。PEEK也有一些缺點，在當前限制了廣泛使用。①價格昂貴。以大骨瓣缺損所需大?。ò驼拼笮。槔笾率袌鰞r格在10－15萬左右。有些地區(qū)一小部分進醫(yī)保，仍然需要自負其中的大部分。因此，患者需要承擔的經濟負擔遠高于鈦合金。②很多公立醫(yī)院使用PEEK材料需要額外審批。這一部分也是受PEEK材料價格昂貴的影響。我所在的單位使用PEEK顱骨植入材料，需要走臨采途徑?；颊叩怯浐螅瑥奶峤簧暾垐蟾娴綄徟?，大多數(shù)情況下需要1－3個月左右的時間。③手術操作的要求更高。PEEK材料由于是“嵌入式”修補，而且，加工成型的假體具有一定的厚度。因此，需要近乎完美的硬腦膜外層次分離。從我個人的經驗上來說：1）如果分離的時候，骨窗內遺留的硬腦膜外軟組織太厚，會造成植入物與周圍顱骨的錯位，也就是“凸”起來一塊，影響外觀的平整性。嚴重的情況下造成明顯的異常凸起與凹陷（圖2.）。2）另一方面，如果分離過度，在硬腦膜上造成破口，容易增加皮下積液形成的風險。3）對于涉及額顳部大骨瓣修補的患者（大多數(shù)腦外傷、腦出血去骨瓣的患者），顳肌的分離和固定需要一定的經驗和技巧。有時會形成一個明顯的“凹陷”，一定程度上影響美觀。④PEEK材料的表面具有疏水特性，一定程度上影響組織細胞的黏附。簡單來說，就是植入后容易形成“骨歸骨，肉歸肉”的狀態(tài)，而不是“骨肉相融”的狀態(tài)。在一部分患者中，會形成皮下液體積聚，輕者影響美觀，嚴重者還可導致一定的功能障礙（圖3.）。PEEK材料積液的發(fā)生，業(yè)內尚無統(tǒng)一的意見。但從我職業(yè)生涯的經歷來看，我在做鈦合金修補的時候，幾乎不會考慮類似的積液風險。而PEEK材料導致的積液，短短幾年內，已經有幾個相當深刻印象的案例，處理起來也并不容易。當然這只是一家之言，不代表權威判斷。求醫(yī)問藥，用最好的材料，尋求最佳的方案，達到最好的效果，是所有患者的殷殷希望。也有很多患者認為越新、越貴的，就一定越好。這其中有一定的道理，也有一定的誤區(qū)。尤其是價格高低，更多的是受市場因素影響，和材料的好壞，沒有直接聯(lián)系。具體材料的選擇，首先應該考慮患者具體的病情狀態(tài)，明確修補需要解決的醫(yī)學問題，然后綜合功能狀態(tài)、康復需求、經濟條件等各種因素，進行合理選擇。短文難以盡言，有需要，大家可以來門診面診。我很樂意為大家出謀劃策。

很多顱骨缺損的患者及家屬在接受顱骨修補手術之前，需要對修補材料的類型進行選擇。隨著科技進步，顱骨修補的材料也有不少新的選擇。而且雖然是“小小的”顱骨修補手術，但植入的材料卻要相伴患者一生，大家都希望選擇最好、最優(yōu)的材料，促進康復。因此難免會經歷一番“選擇困難癥”，糾結再三，難以決斷。這也是人之常情。因此，我就根據(jù)自己的經驗，跟各位進行簡單的探討。鄭重說明，只是個人之見，很可能與其他同行的見解不一致。然而兼聽則明，各位可以多方咨詢，以便合理決斷。現(xiàn)階段常用的材料有自體顱骨、骨水泥、鈦合金、以及聚醚醚酮（PEEK）材料。今天先聊一下鈦合金。鈦合金顱骨植入材料也叫“鈦板”或者“鈦網(wǎng)”，這是因為作為顱骨植入用的鈦合金材料，一般都是加工成扁平的網(wǎng)眼狀，看起來像個金屬網(wǎng)篩（圖1）。在計算機三維塑型技術普及之前，鈦合金補顱骨都是通過手工塑型。也就是外科醫(yī)生在手術當中，用鉗子左邊扳一扳，右邊彎一彎，大致貼合覆蓋骨窗，然后固定。還沒塑型的鈦合金植入物，就是一片方方正正的，薄薄的，帶網(wǎng)眼的金屬板。使用鈦合金進行顱骨修補具有悠久的歷史。我本人已經可以算一個20余年的老醫(yī)生了，在我入行之前，就已經廣泛使用。目前依然是最常用的植入材料之一，可以適合大多數(shù)的病人。我自己用“久經考驗、性價比高”來形容鈦合金植入物。那么鈦合金的優(yōu)勢有哪些呢？①價格適中，技術成熟，加工便捷由于很早進入市場，鈦合金作為植入物的成本趨于平穩(wěn)。以修補一側巴掌大小的顱骨缺損（大骨瓣減壓術后）為例，材料費大約在3萬元左右（具體會有不同）。符合醫(yī)保適應癥的話，其中一大部分由醫(yī)保支付。因此大大減輕了患者的負擔。而且隨著三維塑型技術的普及，對于缺損范圍大的患者，在術前僅需一次薄層CT掃描，然后計算機重建，1－2天即可根據(jù)患者的頭顱特征，定制出形態(tài)貼合的鈦合金植入物，非常便捷（圖2）。如果是小范圍的缺損，或者形態(tài)要求不高的部位，也可以由我們神經外科醫(yī)生在手術臺上“手工制作”，同樣能獲得良好的效果。②組織相容性好，融合度高，安全可靠除了作為顱骨植入物，鈦合金也用于其他組織部位的植入。比如血管內的支架、骨骼脊柱內固定、假牙等等，應用范圍廣泛。鈦合金植入后，能被人體很好的包容，能達到“鈦肉相融”的效果，極少出現(xiàn)排斥反應。這些特性已經為業(yè)內公認，也是我自己的體會。我碰到過因為各種原因做了修補手術后，需要把“鈦板”取出來的患者。實際手術操作不復雜，但蠻費力的。因為鈦板上方和下方的軟組織通過網(wǎng)眼緊緊的長在一起，非常牢固，需要一點一點的“剝”出來?？梢娖湎嗳谛院?，融合度很高。③物理性能優(yōu)秀鈦合金是金屬，軟硬適中，具有一定的硬度和強度。正常情況下，不容易碎裂變形。然而在大范圍的缺損時，由于顱骨是個類球形的結構，如果形態(tài)不合理，邊緣貼合不良，就容易出現(xiàn)受力不均，邊緣翹起，有些嚴重的會刺破皮膚外露。我們碰到過幾個“手工塑型”年代，因為邊緣貼合問題，植入術后數(shù)年發(fā)生皮膚破潰，植入物外露的患者。取出手術中，看到鈦板邊緣像開過的罐頭一樣翹起來，凹凸不平。但這個問題目前已經解決了。因為經過計算機三維定制加工后，形成一個有人體生理弧度的凸面，鈦合金植入物和顱骨缺損邊緣的貼合度很高。這樣的話，受力均勻，一般的正常生活不會有影響。除非遭遇重大的暴力，很少會出現(xiàn)中間凹下去，邊緣翹起來這種“慘烈”的事件。有利必有弊，任何人工的材料，幾乎都談不上完美。有很多患者對于金屬植入物也有這樣那樣的擔心，那么鈦合金的缺點在哪里呢？①暴力作用下容易變形尤其是面積比較大的植入物，薄層鈦網(wǎng)維持三維形態(tài)的強度有限。我自己也有一個年輕的患者，恢復的很好，修補以后“得意忘形”，去踢足球，還爭頂頭球。結果足球一磕，腦袋上就凹下去一片，只能重新補過。所以接受鈦合金植入的患者，要注意避免對抗性的體育運動。一般的日常生活，輕度鍛煉，是毫無問題的。②放射檢查有偽影鈦合金是磁場兼容的，因此術后可以做磁共振。但是磁共振或者CT形成圖像的時候，在金屬邊緣會有偽影。這個偽影可以通過技術手段進行抑制，減少程度和范圍，但不能完全消除。③金屬導熱性與溫度相關性頭痛由于鈦板位置表淺，在溫差較大的環(huán)境中可能會導致較快的溫度變化，有些會出現(xiàn)頭痛。不過說實話，這個問題我也是最近才了解，之前也沒有聽術后的患者說過這個問題。以后工作中可以留心問一下，或許會有更明確的結論。④對電場、磁場相關的治療有干擾電場、磁場是治療腫瘤、康復促醒等領域很有潛力的新療法。鈦合金作為金屬，對其有一定的影響，限制了使用。⑤排斥反應，皮膚破損，植入物外露我們處理過不少鈦合金植入術后外露的患者。原因很多，要結合患者的具體情況分析。排異性，對組織的切割作用等，肯定是一個因素。但往往不是唯一的，也不是最主要的因素。因此需要綜合分析判斷。武斷歸結于鈦合金的物理性能，是盲目而且不公平的。我們下次再來說一說很熱門的聚醚醚酮（PEEK）材料。

23年做了二十多例PEEK材料顱骨缺損修補，其中有一例是破裂鈦板取出后再植入PEEK，術后恢復良好，將部分病例展示如下：我們可以看到PEEK邊緣與顱骨邊緣連接緊密，且采用垂直懸吊，減少了術后皮瓣下積液的產生

顱骨缺損是指由于各種原因比如說重型顱腦損傷、腦出血、顱內腫瘤等進行開顱手術，術后由于腦組織腫脹等原因產生高顱壓，為緩解顱內的壓力不給予還納骨瓣，術后造成部分顱骨缺失，這叫顱骨缺損。顱骨缺損會造成病人的頭痛、頭暈，甚至引發(fā)癲癇發(fā)作等。所以需要顱骨缺損的病人盡早做顱骨修補手術。顱骨修補最佳時間是三個月到六個月。顱骨修補是指使用自體骨材料或人工骨材料對顱骨缺損區(qū)域進行修補的手術叫修補手術。顱骨修補材料目前應用得較為廣泛的是有兩種：一種是peek材料，一種是鈦合金的材料。目前很多家長通過我的顱骨畸形門診預約非金屬的高分子PEEK修復顱骨，其采用Invibio的PEEK-OPTIMA，材料通過國際ISO與FDA諸項認證，F(xiàn)DA統(tǒng)計臨床植入累積超過500萬例。1.三維塑形完美復原頭顱；2.隔熱性好適應冷熱環(huán)境；3.射線可透適應放射檢查；4.組織相容不排異不感染；5.嵌入修補表面平滑圓潤；6.堅硬度高抗擊打能力強；7.個體定制全面嵌入骨窗

近期，航空總醫(yī)院穆蒼山主任醫(yī)師團隊通過精湛的PEEK顱骨修復整形手術成功治療一位16歲顱骨缺損患者，不僅成功恢復完好的頭顱外觀，而且神經功能癥狀明顯改善，原本對孩子無比擔憂的母親覺得他未來人生一片光明。高中生正上課，突發(fā)腦出血暈倒在教室小哲（化名）今年16歲，上高中二年級。他平素身體一直不錯，雖然有些偏胖，但也挺健康強壯。但沒想到今年夏天的一個早上，小哲在學校上課的時候突然暈倒。老師趕緊打了急救電話，將他送到當?shù)蒯t(yī)院就診。經頭顱CT檢查診斷為腦出血，給予行開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術，術中發(fā)現(xiàn)可疑畸形血管團，使用動脈瘤夾夾閉供血動脈后切除畸形血管團。小哲的母親介紹，孩子病情來得很突然，沒想到孩子會突然得腦出血。所幸送醫(yī)救治及時，沒有造成生命危險。但是手術之后遺留下右側額顳頂部大面積的顱骨缺損，右側肢體活動差，口角歪斜的癥狀。尤其是頭顱的缺損對他的安全、對身體機能、對外觀形象都有很大影響，也耽誤了他的學業(yè)。九月開學他只上了兩天，結果不能適應，只能繼續(xù)休學，“我們家人看了很難受，也很擔心他以后的成長生活?！毙≌艿哪赣H說，所以及時進行顱骨修補是非常必要的，家人也在通過各種渠道尋找顱骨修復比較好的醫(yī)院。慕名求醫(yī)航空總醫(yī)院，穆蒼山主任為其修復顱骨后來小哲的父親不斷打聽查找，了解到航空總醫(yī)院神經外科中心很出色，中心的穆蒼山主任醫(yī)師醫(yī)術非常高，做顱骨修復整形手術非常成功，便慕穆蒼山主任之名前來北京就診。穆蒼山主任醫(yī)師接診后，對小哲的頭顱缺損情況和身體機能進行了全面的診斷評估，認為他顱骨缺損面積較大，嚴重影響了外觀美容和腦神經功能，他的肢體和面部癥狀可能與顱骨的缺損有一定關系，建議及時進行顱骨修復手術，可有效恢復頭顱外觀，并在一定程度上促進神經功能恢復，改善臨床癥狀。穆主任安排為小哲進行頭顱CT薄層掃描，采集三維形態(tài)信息，并與材料工程設計人員多次反復溝通，三維重建設計、3D打印成型，制作出精準適應小哲顱骨缺損形態(tài)的個性化PEEK材料修補板。然后，穆蒼山主任醫(yī)師主刀、楊凱副主任醫(yī)師和李祥榮醫(yī)師協(xié)助順利為小哲實施PEEK顱骨修復整形術。顱骨補全，癥狀改善，母親說他人生一片光明手術取得良好效果，小哲頭顱恢復完整，外形勻稱美觀。小哲母親說：“現(xiàn)在這拆線一看，比以前好多了，現(xiàn)在也不擔心了，那時候老是擔心怕他卡倒，擔心他萬一碰著?，F(xiàn)在一看，修補得很漂亮，這個疤也比以前小，好看多了，也不用擔心他安全了。”另外小哲母親說他之前嘴巴有點歪，修補顱骨之后嘴巴也不歪了，肢體活動也感覺更輕盈了。小哲對修復效果很滿意，他說回去再做做康復，修養(yǎng)一段時間，就可以回學校繼續(xù)正常上課了。小哲母親對孩子以后的成長學業(yè)都充滿信心，她說：“通過目前的恢復，我覺得他應該還能考一個比較好的大學，對他的人生有一個更大的起點，如果我們不來這里，如果手術不成功，可能對他以后的人生影響很大。但是通過現(xiàn)在來看，他的人生以后一片光明。還是咱們航空總醫(yī)院對于神經這方面確實是水平很高。我代表全家感謝航空總醫(yī)院穆蒼山主任醫(yī)師和團隊的所有醫(yī)護人員。”