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2020年10月21日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦瘤術(shù)后的后續(xù)治療分兩部分。一是轉(zhuǎn)科治療，如到放射治療科或（神經(jīng)）腫瘤科進(jìn)行放療、化療或靶向治療等。轉(zhuǎn)科治療應(yīng)該在出院時(shí)或出院后由手術(shù)主管醫(yī)師的指導(dǎo)或安排下預(yù)約相關(guān)科室或相關(guān)專家的門診，保證后續(xù)治療緊密銜接，避免耽擱。二是出院帶藥回家治療。不同的藥有不同的注意事項(xiàng)，如抗癲癇藥物，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，劑量準(zhǔn)確，按時(shí)服藥，不得擅自停藥或不規(guī)范服藥、換藥。在減/?？拱d癇藥物的過程中或停藥后短期內(nèi)出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)，應(yīng)立即按原劑量恢復(fù)藥物治療并進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確有無(wú)腦水腫加重或腫瘤復(fù)發(fā)。在服藥期間應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，并定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及血藥濃度。 垂體瘤、顱咽管瘤等鞍區(qū)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)垂體功能低下需要進(jìn)行激素替代治療，常用替代激素有糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）、甲狀腺素優(yōu)甲樂和控制尿量的醋酸去氨加壓素（彌凝）等。服用糖皮質(zhì)激素應(yīng)該嚴(yán)格按醫(yī)囑，不能擅自停藥或停藥過快。服藥過程中，遇到應(yīng)激情況時(shí)需根據(jù)應(yīng)激程度增加劑量，如感冒時(shí)服藥劑量即應(yīng)加倍。服藥時(shí)間超過兩周，一定要在醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸減量和停藥。在減藥過程中如果出現(xiàn)乏力、精神萎靡，需及時(shí)恢復(fù)原劑量用藥；減量停藥時(shí)間要超過兩周。甲狀腺素替代治療也不能隨意停藥，要定期復(fù)查激素水平，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥劑量。 緊急情況的處理 腦瘤手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)的，患者術(shù)后病情突然變化很常見，即使出院后仍時(shí)有發(fā)生。出院后常見病情變化有以下幾種：癲癇發(fā)作部分患者發(fā)作前有幻嗅、幻視等先兆，出現(xiàn)先兆時(shí)要做好安全防護(hù)，如尋找安全地方，防止跌傷。癲癇發(fā)作時(shí)不能強(qiáng)制性去按壓患者的肢體，盡量讓患者自然平臥。如有嘔吐，要注意及時(shí)將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免胃內(nèi)容物反流進(jìn)入氣管，引起呼吸道阻塞，同時(shí)取出口腔內(nèi)異物，及時(shí)清除嘔吐物等以防誤吸。若癲癇發(fā)作出現(xiàn)在減量或停用抗癲癇藥物期間，應(yīng)恢復(fù)原劑量服藥。 發(fā)熱當(dāng)體溫超過38℃、排除感冒等顱外因素后應(yīng)考慮腦瘤手術(shù)相關(guān)發(fā)熱。常見發(fā)熱原因有切口感染、腦脊液鼻漏伴顱內(nèi)感染、引流管逆行感染等。此外，長(zhǎng)期臥床、留置導(dǎo)尿管的病人，術(shù)后可能出現(xiàn)肺部或泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)就診處理發(fā)熱并和手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系。頭痛出院后短期內(nèi)出現(xiàn)頭痛、嘔吐，多是腦水腫或顱內(nèi)感染所致，后者常伴有發(fā)熱，需要及時(shí)就診。 腦脊液鼻漏主要出現(xiàn)在經(jīng)鼻手術(shù)后，表現(xiàn)為經(jīng)鼻腔或口腔流出無(wú)色透明液體，有咸味；發(fā)生前常有用力大便、咳嗽、打噴嚏等使顱內(nèi)壓突然升高的誘發(fā)因素。量小的腦脊液鼻漏，如偶爾幾滴不伴有頭痛、發(fā)熱者，可以密切觀察；量大的腦脊液鼻漏需要及時(shí)就醫(yī)?？诳逝c尿崩主要發(fā)生在垂體瘤、顱咽管瘤等鞍區(qū)腫瘤術(shù)后。應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確地記錄每日出入量及每小時(shí)尿量，24小時(shí)尿量超過3000毫升或連續(xù)兩小時(shí)尿量均超過300毫升可視為尿崩，應(yīng)盡早就診。 精神萎靡或意識(shí)障礙主要表現(xiàn)為不愿說話、不想進(jìn)食、不活動(dòng)，睡眠明顯增多，甚至深睡不醒，是腦瘤術(shù)后最嚴(yán)重、原因最復(fù)雜的緊急情況。一旦出現(xiàn)精神萎靡，尤其是意識(shí)障礙，應(yīng)立即就診，并和手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系。 術(shù)后復(fù)查和復(fù)發(fā) 腦瘤術(shù)后以及上述后續(xù)治療都完成后還要定期復(fù)查隨訪。一方面是觀察治療效果和可能的副反應(yīng)，另一方面是觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。良惡性腦瘤的隨訪時(shí)間有一定差異。腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤放化療后2周～6周復(fù)查MR，然后每2個(gè)～4個(gè)月復(fù)查一次，持續(xù)2年～3年，以后可逐漸延長(zhǎng)復(fù)查間隔時(shí)間。腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤等良性腫瘤在術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查顱腦MR（平掃+增強(qiáng)），其后5年內(nèi)每6個(gè)～12個(gè)月復(fù)查顱腦MR，5年后每1年～3年復(fù)查顱腦MR。垂體瘤、顱咽管瘤術(shù)后復(fù)查比較復(fù)雜，術(shù)后第6周～12周進(jìn)行垂體激素檢測(cè)，垂體功能紊亂者給予激素替代治療。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查垂體MRI觀察有無(wú)腫瘤殘留；激素替代治療者，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)激素水平，及時(shí)調(diào)整替代治療。病情平穩(wěn)后，可每3個(gè)月評(píng)估垂體及各靶腺功能，調(diào)整激素替代治療。2019年12月19日1386
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潘鑫副主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤、顱咽管瘤等鞍區(qū)占位術(shù)后激素水平異常是最常見的并發(fā)癥之一，需要經(jīng)常復(fù)查激素水平、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。 但是經(jīng)常會(huì)有患者檢查不全，影響醫(yī)生判斷病情，或過多檢查了沒必要的項(xiàng)目，造成金錢浪費(fèi)，咨詢時(shí)沒有一次性提供必要的信息，醫(yī)生需要反復(fù)詢問，造成時(shí)間浪費(fèi)。 先將檢查和咨詢的幾個(gè)注意事項(xiàng)寫下來供大家參考： 術(shù)后初期檢查項(xiàng)目術(shù)后前幾次化驗(yàn)要盡量全，包括：甲狀腺功能（促甲狀腺激素、游離T3、游離T4）、血清皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱ACTH）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）、血常規(guī)。 如果是垂體生長(zhǎng)激素腺瘤，需要加做生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子化驗(yàn)。 如果是垂體泌乳素腺瘤，需要加做血清泌乳素化驗(yàn)。 如果是顱咽管瘤兒童，需要加做生長(zhǎng)激素、睪酮化驗(yàn)。 如果月經(jīng)有影響的女性可以加做生殖激素化驗(yàn)。 調(diào)藥前后化驗(yàn)項(xiàng)目術(shù)后患者經(jīng)常需要出院后繼續(xù)口服激素類藥物補(bǔ)充自身激素水平的不足，常用的藥物一般有：左甲狀腺素鈉片（對(duì)應(yīng)甲狀腺功能），醋酸潑尼松片（對(duì)應(yīng)皮質(zhì)醇和ACTH），甲磺酸溴隱亭片（對(duì)應(yīng)泌乳素），去氨加壓素片（對(duì)應(yīng)電解質(zhì)），服用哪種藥物，化驗(yàn)時(shí)所對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目一定要查！ 病情穩(wěn)定、連續(xù)兩到三次化驗(yàn)正常的項(xiàng)目可以不查。 調(diào)藥后一周需要復(fù)查所調(diào)整藥物對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目。 絕對(duì)不要一直吃藥不化驗(yàn)激素類藥物長(zhǎng)期服用可能產(chǎn)生巨大的副作用，一定要按時(shí)復(fù)查，及時(shí)調(diào)藥，總的原則是以最小的藥量，達(dá)到最好的激素補(bǔ)充效果：精神狀態(tài)良好，情緒好，睡眠質(zhì)量好，睡眠時(shí)間適中，食欲好，飲食量正常，運(yùn)動(dòng)時(shí)體力好。 激素水平不正常的表現(xiàn)：精神不振、睡覺增多，易怒、多汗、睡眠差，食欲差、食欲太好，肥胖、體重迅速增加、消瘦，多尿、飲水明顯增多，運(yùn)動(dòng)時(shí)體力不支，月經(jīng)不規(guī)律、量少、閉經(jīng)、泌乳。 絕對(duì)不要私自停藥、減藥自身激素水平不足時(shí)，必須通過口服藥物補(bǔ)充，私自停藥、減藥可能會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生巨大危害。 經(jīng)過醫(yī)生專業(yè)指導(dǎo)后，多數(shù)患者最終可以達(dá)到不用吃藥或者吃很少藥量的目標(biāo)。 網(wǎng)上咨詢時(shí)需要提供的資料每次咨詢時(shí)，把最近化驗(yàn)檢查結(jié)果上傳，注明檢查時(shí)間，患者現(xiàn)在正在口服什么藥物？服用多少計(jì)量？上次調(diào)藥時(shí)間、如何調(diào)整的？調(diào)整完之后自身感覺如何（請(qǐng)參考前面內(nèi)容描述）？ 這些都是醫(yī)生每次都會(huì)問的問題，一次性的提供給醫(yī)生能大大的提高咨詢效率。2019年11月24日1885
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱咽管瘤的首選治療方法為手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是通過切除腫瘤達(dá)到解除腫瘤對(duì)視神經(jīng)交叉及其他神經(jīng)組織的壓迫，解除顱內(nèi)壓增高，對(duì)下丘腦-垂體功能障礙則較難恢復(fù)。由于顱咽管瘤為良性腫瘤，除部分與視交叉、灰結(jié)節(jié)、垂體柄、下丘腦、第三腦室底等某處粘連外，大多數(shù)與周圍組織結(jié)構(gòu)有膠質(zhì)反應(yīng)邊界或蛛網(wǎng)膜分界，因此原則上應(yīng)力爭(zhēng)做到腫瘤全切除，尤其對(duì)兒童患者，以防止復(fù)發(fā)。一般來說，成功的手術(shù)可有效緩解視交叉受壓引起的視力、視野改變以及高顱壓引起的頭痛等癥狀，還能使腺垂體功能得到恢復(fù)。不過，很多鞍上型顱咽管瘤與周圍腦組織（特別是下丘腦）緊密相連，增加了手術(shù)的難度，對(duì)這些病人并不強(qiáng)求完全切除腫瘤，可采取部分切除，部分切除的缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。總之，顱咽管瘤的手術(shù)治療是根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位、大小、形狀、鈣化程度、囊腫部分的位置等等因素去選擇不同的入路或方式，并各自有其優(yōu)缺點(diǎn)，也都各自存在一些風(fēng)險(xiǎn)性，因此在日常生活中積極的預(yù)防很重要。顱咽管瘤患者手術(shù)后需注意哪些問題？顱咽管瘤是良性腫瘤，只要治療得當(dāng)，是完全可以治愈的。手術(shù)全切除是行之有效的方法。但是，腫瘤無(wú)論是在手術(shù)切除還是在術(shù)后護(hù)理都具有復(fù)雜性，稍有不慎會(huì)給患者造成永久的遺憾。因此，選擇合適的治療和護(hù)理方案是戰(zhàn)勝顱咽管瘤的必然條件。下面，大家就一起來看看手術(shù)后顱咽管瘤患者及家屬應(yīng)注意哪些問題？1、尿量異常由于顱咽管瘤手術(shù)對(duì)下丘腦可能會(huì)有不同程度的損傷，易造成尿崩癥及水電解質(zhì)紊亂。因此，準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間的尿量變化，觀察尿液顏色，必要時(shí)測(cè)尿比重。當(dāng)每小時(shí)尿量小于250ml時(shí)，可暫時(shí)不做處理，繼續(xù)進(jìn)行觀察。2、抽血化驗(yàn)及時(shí)補(bǔ)水分若血鈉大于145mmol/L時(shí)，神志清楚的患者可口服白開水進(jìn)行補(bǔ)液，以促進(jìn)血鈉的排出及防止水分的丟失；不能進(jìn)食的患者經(jīng)留置胃管注入白開水。如果顱咽管瘤患者血鈉小于135 mmol/L時(shí)，給予口服補(bǔ)液鹽或生理鹽水。因此，顱咽管瘤術(shù)后定期抽血化驗(yàn)是非常必要的。3、觀察意識(shí)改變顱咽管瘤術(shù)后顱內(nèi)血腫、電解質(zhì)紊亂引起昏迷、體內(nèi)激素水平低下是顱咽管瘤意識(shí)改變的主要原因。如果意識(shí)變化突然，并伴有血壓升高、脈搏增快、瞳孔不等大時(shí)，首先考慮顱內(nèi)壓的改變，此時(shí)應(yīng)行頭部CT檢查。如果血液生化檢查正常，病人仍有乏力等臨床表現(xiàn)時(shí)，可能是激素補(bǔ)充不足或激素減量過快，造成激素水平低下?？傊?，當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)根據(jù)多方面的數(shù)據(jù)來評(píng)估其原因，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合搶救。4、視力視野觀察在做顱咽管瘤手術(shù)前對(duì)病人的視力視野的情況有所記錄，手術(shù)以后要對(duì)視力視野再進(jìn)行評(píng)估，以掌握手術(shù)后的顱內(nèi)變化，一般在病人術(shù)后精神狀況好時(shí)檢查，如果視力視野比術(shù)前有所下降，通常為手術(shù)損害所致；如果發(fā)生突然性的變化，考慮顱內(nèi)是否出血，及時(shí)通知醫(yī)生、做出處理。2019年10月22日1447
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