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匡榮副主任醫(yī)師 常州市兒童醫(yī)院 麻醉科 有時(shí)在小兒手術(shù)前會(huì)遇到這種情況，家長(zhǎng)帶著小朋友住院準(zhǔn)備手術(shù)，術(shù)前一天麻醉醫(yī)生訪視病人，發(fā)現(xiàn)小朋友有鼻塞、流鼻涕、咳嗽、打噴嚏的等癥狀，麻醉醫(yī)生叫停手術(shù)，建議等身體狀況正常后再行手術(shù)和麻醉，家長(zhǎng)卻不理解，認(rèn)為我們的孩子只是有輕微的咳嗽和鼻涕，小小感冒就不能手術(shù)了？有些家長(zhǎng)還提出好不容易在單位請(qǐng)到假，不手術(shù)就麻煩了。那么，在這種情況下孩子還能手術(shù)么？ 回答是否定的。在醫(yī)學(xué)界中流行著這樣一句話："手術(shù)治病，麻醉保命！只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉！" 在上呼吸道感染期間，呼吸道由于炎癥反應(yīng)容易激惹，氣道反應(yīng)增加，在麻醉期間和麻醉蘇醒后一段時(shí)間，患兒都容易出現(xiàn)憋氣、喉痙攣、支氣管痙攣等呼吸道合并癥狀，嚴(yán)重情況還會(huì)導(dǎo)致窒息甚至呼吸心跳驟停，十分危險(xiǎn)，并威脅生命，因此麻醉醫(yī)生會(huì)建議在感冒康復(fù)后1~2周再手術(shù)。 發(fā)生"上感"的孩子發(fā)生合并癥的風(fēng)險(xiǎn)是正常孩子的2~11倍，其實(shí)暫停手術(shù)是為了小孩的安全，為了更安全的手術(shù)！ 如果是擇期手術(shù)的孩子出現(xiàn)了流鼻涕、咳嗽等"上感"的癥狀，則是建議感冒癥狀好了一到兩周之后再來(lái)手術(shù)。而如果是急癥手術(shù)的話，應(yīng)將病情如實(shí)告知醫(yī)生，在權(quán)衡利弊下，已經(jīng)威脅生命的病情必須手術(shù)搶救的情況，由醫(yī)生會(huì)診評(píng)估決定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，并做好相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，以盡全力保障患兒手術(shù)麻醉的安全。 感冒時(shí)全身免疫和防御功能都是降低的，作為家長(zhǎng)，疫苗接種的道理都知道，孩子從出生就需要接種疫苗，如果小孩在出現(xiàn)有感冒咳嗽等身體不適的情況，是不適合接種疫苗的，免疫力下降，不但起不到預(yù)防疾病的效果，反而會(huì)導(dǎo)致疾病的入侵。 安全平穩(wěn)的實(shí)施麻醉和手術(shù)，保障患兒圍術(shù)期的安全，同時(shí)也有利于兒童術(shù)后的恢復(fù)。一切為了兒童健康！2021年06月18日
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李文生主任醫(yī)師 上海愛(ài)爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 眼科的發(fā)展日新月異，中國(guó)眼科的發(fā)展一日千里。搭建一座橋梁，傳遞中國(guó)眼科學(xué)者學(xué)術(shù)研究方面的最新進(jìn)展及科研成果，奏響中國(guó)眼科的時(shí)代強(qiáng)音！上海愛(ài)爾眼科醫(yī)院眼底科李文生——中國(guó)之聲眼科系列欄目李文生教授7月29日，中南大學(xué)眼科學(xué)院博士生導(dǎo)師、上海眼科醫(yī)院副院長(zhǎng)李文生教授又完成了一例復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，采用的就是跟平常90%的患者一樣的兩步麻醉法。手術(shù)結(jié)束以后患者連聲說(shuō)“真是想不到做眼睛這么復(fù)雜的手術(shù)一點(diǎn)都不疼，李院長(zhǎng)發(fā)明的兩步麻醉法真是名不虛傳呀”。這種獨(dú)特的麻醉法讓患者體驗(yàn)了一次無(wú)痛的眼科手術(shù)。該患者5天以后來(lái)復(fù)查時(shí)，還繼續(xù)贊嘆道“真是神奇的兩步麻醉法，到現(xiàn)在都沒(méi)有痛過(guò)”，并用現(xiàn)身說(shuō)法，向其他患者推薦李院長(zhǎng)的兩步麻醉法。近日，國(guó)際知名眼科刊物Ophthalmic Research雜志以“一種新的兩步麻醉法23-或25-G玻璃體切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)”（A New Two-Step Anesthesia for 23- or 25-Gauge Vitrectomy Surgery: A Prospective, Randomized Clinical Trial）為題發(fā)表了中南大學(xué)眼科學(xué)院、上海眼科醫(yī)院李文生教授團(tuán)隊(duì)的“玻璃體手術(shù)的麻醉新方法（A new anesthesia method for vitrectomy）”，為更多眼科手術(shù)提供了一種幾乎沒(méi)有麻醉風(fēng)險(xiǎn)、甚至是無(wú)痛而又效果相當(dāng)?shù)膭?chuàng)新性眼科手術(shù)麻醉新方式。該研究從構(gòu)思、實(shí)施到最終發(fā)表高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，歷時(shí)4年，由李文生教授團(tuán)隊(duì)獨(dú)創(chuàng)，樊華博士和錢竹韻博士為共同第一作者，李文生教授為通信作者，具有完全的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，是我國(guó)眼科學(xué)者對(duì)國(guó)際眼科界的重要原創(chuàng)性貢獻(xiàn)之一。一“兩步麻醉法”的誕生記2016年4月中旬的一天，一位中年女患者流著眼淚走進(jìn)了李文生教授的診室。李文生教授當(dāng)時(shí)非常詫異，因?yàn)閺膩?lái)沒(méi)有見(jiàn)過(guò)哭著來(lái)看眼睛的成年人。她告訴李文生教授，因?yàn)樗难劬τ谐叨冉曆郏?800度）看了很多地方，都沒(méi)有辦法，所以感覺(jué)到很絕望；另一方面，她在網(wǎng)絡(luò)上查到李文生教授可以治療像她這樣的患者，所以覺(jué)得希望又來(lái)了，但是即使是可以做手術(shù)的話，她又特別怕痛，有恐懼。確實(shí)如她所說(shuō)，在日常臨床工作中，患者在考慮是否接受手術(shù)時(shí)詢問(wèn)醫(yī)生的第一個(gè)問(wèn)題便是，眼部手術(shù)痛不痛？醫(yī)生常常告訴患者不痛，因?yàn)闀?huì)打麻醉。于是患者會(huì)進(jìn)一步詢問(wèn)，打麻醉的時(shí)候痛不痛？“打麻醉時(shí)肯定會(huì)痛，但是很快就不痛了?！边@是我們醫(yī)生經(jīng)常做出的回答。實(shí)際上，手術(shù)前多數(shù)患者對(duì)疼痛的關(guān)注甚至超過(guò)了手術(shù)效果本身，因?yàn)楹芏嗷颊邿o(wú)法忍受疼痛！與目前最常用的眼部麻醉，例如球周或者球后麻醉導(dǎo)致的刺破眼球及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞相比，打麻醉時(shí)的疼痛僅僅是一過(guò)性的，前兩者可以導(dǎo)致完全失明，雖然發(fā)生率只有萬(wàn)分之幾，但這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)總是存在的。在李文生教授從醫(yī)26年的職業(yè)生涯中，曾目睹過(guò)兩例打球后麻醉時(shí)刺破眼球的病例，雖然都不是李文生教授操作的，但是仍令他深覺(jué)遺憾。一例在1996年李文生教授上研究生時(shí)，患者的左眼在準(zhǔn)備進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)之前打常規(guī)球后麻醉時(shí)刺破眼球，最終該眼球萎縮。第二例是4年前的一個(gè)獨(dú)眼、超高度近視性黃斑裂孔患者，還好經(jīng)李文生教授積極搶救，最終視力恢復(fù)到0.4。因此，能不能找出一種可以完全避免麻醉并發(fā)癥的同時(shí)又不痛的新方法是李文生教授一直思考和嘗試解決的問(wèn)題！當(dāng)時(shí)李文生教授看到這位哭泣的女士時(shí)，李文生教授的腦海里馬上冒出一個(gè)想法，像她這樣的患者我們能不能先跟表面麻醉下做白內(nèi)障手術(shù)一樣（白內(nèi)障手術(shù)不痛），先滴三次表面麻醉，然后再在需要做手術(shù)切口的部位打一點(diǎn)點(diǎn)麻醉，這個(gè)時(shí)候因?yàn)橛斜砻媛樽淼男Ч源蟠鬁p少了痛感。這就是后來(lái)李文生教授推出的“兩步麻醉法”無(wú)痛微創(chuàng)玻璃體手術(shù)的初衷。如果不是這位女士哭著來(lái)找李文生教授，他不一定能夠想到用這個(gè)方法來(lái)解決患者怕疼痛的問(wèn)題。因此可以說(shuō)，醫(yī)學(xué)的每一個(gè)進(jìn)步，患者都做出了極為重要的貢獻(xiàn)。從這個(gè)患者開(kāi)始，一發(fā)不可收拾，現(xiàn)在李文生教授的手術(shù)超過(guò)95%都可以采用這樣的方法，手術(shù)時(shí)患者不僅感覺(jué)不到任何疼痛，而且完全避免了由常規(guī)麻醉方法引起的刺破眼球等嚴(yán)重并發(fā)癥。二如何做“兩步麻醉法”？“兩步麻醉法”顧名思義就是把眼底手術(shù)麻醉分成兩步：第一步就是表面麻醉，同做白內(nèi)障手術(shù)一樣（白內(nèi)障手術(shù)為無(wú)痛），結(jié)膜囊內(nèi)先滴三次表面麻醉藥物；第二步就是在此基礎(chǔ)上，在需要做手術(shù)切口的部位將球結(jié)膜輕輕提起來(lái)，用30號(hào)針頭可見(jiàn)緩慢刺入提起來(lái)的球結(jié)膜內(nèi)，打一點(diǎn)點(diǎn)麻醉，這個(gè)時(shí)候因?yàn)橛斜砻媛樽淼男Ч?，所以不?huì)痛了。兩步麻醉法結(jié)合了無(wú)創(chuàng)的表面麻醉方式和微創(chuàng)的并且針頭可見(jiàn)的結(jié)膜下麻醉方式。具體操作過(guò)程如下：1、在手術(shù)前10～15分鐘結(jié)膜囊內(nèi)先滴三次表面麻醉藥物；2、消毒鋪巾后，放置開(kāi)瞼器，分別在眼球的鼻上、顳上和顳下象限使用30號(hào)針頭結(jié)膜下注入2%的利多卡因各約0.15ml；3、注射完畢以后等待3分鐘后再開(kāi)始手術(shù)（圖1）。圖1. “兩步麻醉法”的具體操作過(guò)程由于兩步法麻醉整個(gè)操作過(guò)程中注射器針頭在可視范圍內(nèi)，完全避免了刺破眼球等眼部麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，并且比表面麻醉增加了結(jié)膜下鞏膜表面的直接麻醉作用，從理論上來(lái)講麻醉效果大于單純的表面麻醉。李文生教授團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)不斷的臨床探索，發(fā)現(xiàn)如果在結(jié)膜下注射完麻醉劑之后立即進(jìn)行手術(shù)，有些患者仍然有疼痛不適，但如果注入麻醉劑后等待3分鐘再開(kāi)始手術(shù)，可以達(dá)到很好的無(wú)痛效果。三“兩步麻醉法”的效果如何？主要的優(yōu)勢(shì)和不足是什么？目前眼科手術(shù)采用的麻醉方法包括：全身麻醉和局部麻醉，除了兒童患者或極富挑戰(zhàn)性的病例（極度不配合，患有嚴(yán)重全身性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良等）之外，大多數(shù)眼科手術(shù)都可以在局部麻醉下完成。目前眼科臨床醫(yī)生最為常用的局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉，雖然麻醉效果滿意，但是由于進(jìn)針時(shí)是盲點(diǎn)操作，針頭不可見(jiàn)，這類麻醉方式有著一系列的并發(fā)癥，包括刺破眼球、球后出血、視神經(jīng)損傷甚至最危險(xiǎn)的腦干麻醉可危及生命。為了避免上述嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，有國(guó)內(nèi)外眼科醫(yī)師嘗試使用風(fēng)險(xiǎn)最低且無(wú)創(chuàng)的麻醉方式—跟白內(nèi)障手術(shù)一樣的表面麻醉用于玻璃體手術(shù)，但是研究表明表面麻醉下行玻璃體手術(shù)，操作某些步驟時(shí)候，不僅患者仍然可以感受到明顯的疼痛，而且表面麻醉維持時(shí)間短，這使得該麻醉方式在玻璃體手術(shù)中使用受限，最終沒(méi)有成為普遍接受的麻醉方式。為尋求一種更加安全而有效的眼科手術(shù)麻醉方式，在減少麻醉并發(fā)癥的同時(shí)，最大化的減輕患者的痛苦，李文生教授團(tuán)隊(duì)通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察和規(guī)范化研究，發(fā)明了一種新型的眼科麻醉方式，謂之為“兩步麻醉法（A New Two-Step Anesthesia）”，并發(fā)表在國(guó)際知名眼科刊物Ophthalmic Research 雜志上。開(kāi)展“兩步麻醉法”以來(lái)，其安全性和有效性不僅經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)，而且還有規(guī)范化的研究在經(jīng)同行評(píng)審的國(guó)際知名刊物發(fā)表，現(xiàn)在李文生教授的手術(shù)超過(guò)95%都可以采用這樣的方法，手術(shù)時(shí)患者不僅感覺(jué)不到明顯的疼痛，而且完全避免了由常規(guī)麻醉方法引起的刺破眼球等嚴(yán)重并發(fā)癥。其主要的優(yōu)勢(shì)有：1、完全避免了眼科局部麻醉方式包括球后麻醉和球周麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥；2、在完全避免眼科局部麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí)，可以最大化的減輕患者打針時(shí)的疼痛感，對(duì)絕大多數(shù)患者，基本上可以完成一個(gè)“無(wú)痛的眼科手術(shù)”；3、使用范圍廣，大多數(shù)情況下可以完全取代球后麻醉和球周麻醉，除了眼底病手術(shù)以外，還可以用于青光眼、白內(nèi)障以及眼表角膜疾病等。其主要的不足有：1、由于“兩步麻醉法”大部分麻醉持續(xù)約為45分鐘左右，不適用于特別復(fù)雜的手術(shù)，例如嚴(yán)重眼外傷、PDR和PVR；2、手術(shù)者有一個(gè)學(xué)習(xí)曲線，主要需要克服心理方面的障礙；3、無(wú)影響的球結(jié)膜水腫和球結(jié)膜下出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。四逐步走向世界的“兩步麻醉法”自從2016年李文生教授發(fā)明這個(gè)麻醉方法以來(lái)，為了驗(yàn)證其安全性和有效性，李文生教授和他的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了大量的臨床研究，并在國(guó)際會(huì)議上分享了兩步法麻醉的經(jīng)驗(yàn)（圖2）。圖2. 李文生教授在巴黎舉行的歐洲視網(wǎng)膜大會(huì)上介紹“兩步麻醉法”近日，國(guó)際知名刊物Ophthalmic Research 發(fā)表了李文生教授團(tuán)隊(duì)對(duì)兩步法麻醉的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)研究。該研究共納入了90例各種各樣的眼底病手術(shù)患者，所有納入研究的患者隨機(jī)分為三組，球周麻醉組，球后麻醉組和兩步法麻醉組，三組患者基本情況和疾病種類分布均衡（圖3）。手術(shù)中疼痛評(píng)分采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分量表（圖4）。圖3. 三組患者基本資料和疾病類別圖4. 疼痛評(píng)分量表研究發(fā)現(xiàn)三組麻醉方式患者術(shù)中、術(shù)后1小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)疼痛等級(jí)評(píng)分差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三種麻醉方式術(shù)者舒適度評(píng)分差異也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。此外，兩步法麻醉除了有些患者結(jié)膜下輕微的出血、水腫的發(fā)生，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生的情況。圖5. 三組麻醉效果比較以上結(jié)果說(shuō)明，“兩步麻醉法”與目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相比，從患者角度看，三組患者在術(shù)中、術(shù)后1小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)疼痛方面沒(méi)有區(qū)別；從手術(shù)者角度看，三種麻醉方式手術(shù)者舒適度也沒(méi)有差異，也就是對(duì)手術(shù)者來(lái)說(shuō)，采用“兩步麻醉法”方式與采用自己曾經(jīng)熟悉的球周和球后麻醉是一樣的感覺(jué)。五“兩步麻醉法”的未來(lái)雖然在我們的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明了不管是對(duì)患者還是對(duì)手術(shù)者而言，采用“兩步麻醉法”不僅完全可以達(dá)到與目前最常用的眼科局部麻醉球周和球后麻醉相當(dāng)?shù)男Ч?，而且更重要的是其安全、有效、無(wú)痛，值得在臨床中推廣應(yīng)用。未來(lái)，李文生教授團(tuán)隊(duì)將對(duì)“兩步麻醉法”的有效作用時(shí)間，以及在視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等常見(jiàn)眼科疾病中的應(yīng)用進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)深入的研究，雖然目前在這些病例中絕大多數(shù)也常規(guī)應(yīng)用了“兩步麻醉法”，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，但更高的目標(biāo)是期望通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的高度進(jìn)一步證明其安全性和有效性，為“兩步麻醉法”在包括視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等常見(jiàn)眼科疾病中的進(jìn)一步應(yīng)用提供理論依據(jù)。2020年08月28日1702
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吳剛副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 骨科 足踝中心 肢體矯形中心 大家好患者手術(shù)前比較常糾結(jié)的一個(gè)問(wèn)題就是我應(yīng)該選擇哪種麻醉呢，馬帥嗎，還是全麻作為微創(chuàng)做外科領(lǐng)域來(lái)講，我們一半以上的患者的手術(shù)可以通過(guò)局部麻醉來(lái)順利完成，也就是說(shuō)能聚馬就不要半碼能半馬就不要全馬，特別是全馬。 掌握不好的話呢，影響會(huì)很大，很危險(xiǎn)，我本人的親屬呢，也深受其害，所以我對(duì)此印象深刻，特別對(duì)老年人來(lái)講，局部麻醉不影響吃飯喝水安全系數(shù)很高，所以我推薦能局麻的病人盡量局麻，而且像脊柱微創(chuàng)脊柱外科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)做椎間孔鏡和關(guān)鍵性來(lái)講，在國(guó)外神經(jīng)組織和拒馬也是最常用的謝謝大家。2020年07月29日1420
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許丹主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院撫順醫(yī)院 麻醉科 艾滋?。ˋIDS）這個(gè)詞，大家早已經(jīng)不再陌生了。對(duì)于這種疾病，大家一般持有既好奇，又恐慌的心態(tài)。至于艾滋病的傳播方式，想必大家也已經(jīng)很熟悉了：性生活，血液和母嬰傳播。 艾滋病患者的手術(shù)，也許不是每個(gè)醫(yī)生都有機(jī)會(huì)接觸。我很幸運(yùn)的有了一次給予艾滋病患者麻醉的機(jī)會(huì)，現(xiàn)在簡(jiǎn)單談?wù)勏嚓P(guān)注意事項(xiàng)。 方法及注意事項(xiàng)已確診AIDS的患者，需要常規(guī)服用抗病毒藥，把病毒載量降到最低。 術(shù)中需要盡少發(fā)生血液接觸，穿戴防止?jié)B透的手術(shù)衣，手術(shù)帽，手術(shù)鞋。進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)需佩戴防滲透的口罩和面屛，防止血液及分泌物通過(guò)皮膚面膜接觸。手術(shù)操作帶雙層手套，使用過(guò)的銳器盡量不再重復(fù)使用。 使用后的一次性物品需要嚴(yán)格滅菌焚燒。金屬等器械用具需要消毒，高壓滅菌多道程序處理。 麻醉方式盡量以全麻為主，以減少其他有創(chuàng)麻醉方法導(dǎo)致的血液傳播。 根據(jù)艾滋病患者疾病病情的不同時(shí)期，患者身體狀態(tài)情況，合理選擇麻醉方法，使用麻醉藥物和藥物劑量。 綜上所述，艾滋病患者是個(gè)特殊群體，至今并沒(méi)有良好的治療方式，因此切斷感染源，嚴(yán)格的無(wú)菌操作，合理的麻醉方法和用藥，是艾滋病患者手術(shù)中極其重要的部分。最為重要的依舊是切斷傳染源，加強(qiáng)社會(huì)管理！2020年01月12日2944
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麻醉相關(guān)科普號(hào)
黃文華醫(yī)生的科普號(hào)
黃文華 主治醫(yī)師
福建省婦幼保健院
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韓曉鋒醫(yī)生的科普號(hào)
韓曉鋒 主任醫(yī)師
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張忠醫(yī)生的科普號(hào)
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