腦積水分流術

腦外傷、腦出血、顱內感染、腦瘤都可以引起腦脊液分泌過多或循環(huán)不暢，進而引起腦積水。進展行腦積水可以引起頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、視物重影等。正壓性腦積水多見于老年人，可以引起走路不穩(wěn)、記憶力減退、尿急尿失禁。目前，最常用的治療腦積水的方法就是腦室腹腔分流術。腦室腹腔分流就是在腦袋上鉆一個孔，插入分流管，然后將管子放入皮下，再在腹部切開一個小口，將管子的另一端插入腹腔內，這樣就把腦內多余的腦脊液引流到腹腔，通過腹腔把多余的腦脊液吸收，進而達到治療腦積水的目的。目前使用的腦室腹腔分流管的質量都非常好，數(shù)十年都不會老化，只要不發(fā)生堵塞和感染，可以使用終身，而且現(xiàn)在的分流管可以體外調壓，即使腦內壓發(fā)生變化，也不需要更換分流管，可以體外無創(chuàng)調整分流管壓力，使之重新適應新的腦內壓。但是如果分流管堵塞或出現(xiàn)顱內感染，那就需要更換新的管子了。那么怎么判斷分流管堵塞呢？我們可以按壓頭部鏈接分流管的閥門來判斷是否有堵塞發(fā)生，如果能順暢的按壓下去，并能很快的回彈起來，說明管子通暢，反之，則說明管子堵了，這時需要復查顱腦CT，會出現(xiàn)腦室再次增大，這時就需要更換分流管了。

今天急診收治了一名千里迢迢從安徽省會某三甲醫(yī)院醫(yī)院轉過來外傷后昏迷合并腦積水的患者。該患者在腦積水分流術后2、3天即出現(xiàn)了分流失敗，原頭部術區(qū)減壓窗頭皮瓣外膨的表現(xiàn)，當?shù)蒯t(yī)生建議每日按壓分流泵儲液囊來促進腦脊液的排出，但是效果不佳，減壓窗頭皮瓣外膨持續(xù)加重伴心率增快至130次/分以上，當?shù)蒯t(yī)院給予經皮穿刺分流泵儲液囊抽吸腦脊液效果仍不理想來院。結合患者情況，分流失敗明確，排除手術禁忌后急診行側腦室引流+分流管取出術。術中見分流泵完全被血凝塊填塞，按壓分流泵根本無腦脊液流動。術后，患者減壓處腦組織及頭皮瓣外膨明顯減輕，心率也恢復到70-90次/分左右。期待在腦昏迷促醒和腦脊液治療后的更進一步的改善?。ū疚乃鎴D片和視頻均經患者本人或家屬同意）

單純的腦積水患者，術后前三天平臥為主，之后可以適當活動；分流術后7天左右頭部拆線，術后9天左右腹部拆線，對患者的一般情況進行評估達標后出院。下面我們具體說一下單純腦積水患者的出院標準：1、刀口愈合良好；2、體溫正常；3、患者意識清楚，精神狀態(tài)良好；4、無頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓、低顱壓癥狀；5、復查顱腦CT，明確腦室大小、形態(tài)及管子位置；明確有無引流不夠及引流過度情況；達到上述條件后患者可以出院，那么出院后有什么需要特別注意的呢？1、注意休息，避免劇烈活動，尤其是頭部的左右擺動及上下顛簸；2、保持頭部及腹部清潔，避免感染；3、勤量體溫，若體溫升高，需及時到醫(yī)院就診；4、保持大便通暢，若便秘，不要用力排便，以免腹腔壓力過高，影響腹部刀口；可以口服通便藥，保持大便通暢；5、若有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀需及時到醫(yī)院就診，復查CT；

李小勇腦脊液科提示，除了腦室鏡手術無效之外，腰大池腹腔分流術也不是老年正常壓力腦積水的良好方法，因為最近已經接收了數(shù)例這樣分流失敗的病例。今天一例從廣州前來治療的老年正常壓力腦積水，不僅有分流管堵塞的并發(fā)癥，還可以看到分流泵放在了厚厚的皮下脂肪以內，如此怎么能實現(xiàn)良好的術后泵的調壓呢？看來肥胖也是腰大池分流的一個不良適應癥！

腦積水分流術后嚴重并發(fā)癥：腦嚴重坍陷，發(fā)熱、意識喪失，全身木僵，肢體震顫，雙腳呈“芭蕾舞腳”，李小勇腦脊液科治后蹦蹦跳跳健康出院患者女，9歲，遼寧省東港市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患兒于2021年3月26日，意外從樓梯摔下，當時只見臉上有輕傷，未做特殊處理；但次日出現(xiàn)頭痛且呈持續(xù)進行性加重，2天后即2021年3月29日，到第1家遼寧省東港市某東港醫(yī)院就醫(yī)，查頭顱CT示腦室廣泛擴張（片子丟失）。為治療腦積水，次日即2021年3月30日，住入第2家遼寧省沈陽市某省級三甲醫(yī)院神經外科，住院次日查頭顱CT示腦積水（圖-1）。圖-1：2021年3月31日頭顱CT住院第2天即2021年4月1日，進行了腦室腹腔分流術，壓力為1.0。術后次日查頭顱CT示腦室分流術后狀態(tài)，腦室有所縮小（圖-2）。圖-2：2021年4月2日頭顱CT住院治療10天即2021年4月9日出院，出院時頭痛消失。第1次出院后35天即2021年5月14日（腦室腹腔分流術后44天），再次到給予手術的醫(yī)院復查，查頭顱CT示雙側慢性硬膜下血腫，腦室受壓變?。▓D-3）；但因無不適癥狀，只調整了分流泵壓力為1.5。圖-3：2021年5月14日頭顱影像第1次出院后48天即2021年5月27日（腦室腹腔分流術后57天），因出現(xiàn)頭痛嘔吐，在家附近的醫(yī)院復查頭顱CT示硬膜下血腫進一步增多，腦室受壓變?。ㄆ觼G失）。第1次出院后52天即2021年5月31日（腦室腹腔分流術后61天），第2次住院給予手術的醫(yī)院；入院后第2天即2021年6月2日，進行了雙側硬膜下血腫鉆孔引流術，引流出暗紅色液體，引流術后次日查頭顱CT示雖兩側硬膜下血腫明顯減少，但腦室有擴張（圖-4）。圖-4：2021年6月3日頭顱CT第2次住院治療3天即2021年6月5日，復查頭顱CT右側硬膜下血腫基本消失，左側少量殘留，但腦室較前增大（片子丟失），頭痛嘔吐消失。第2次住院治療9天即2021年6月11日（腦室腹腔分流術后72天），醫(yī)生建議出院，出院時雖活動正常，頭痛嘔吐消失，但表情僵硬，言語變少。第2次出院11天即2021年6月22日（腦室腹腔分流術后83天），又出現(xiàn)頭痛嘔吐，次日即2021年6月23日，第3次到給予手術的醫(yī)院，查頭顱CT示左側硬膜下血腫再次明顯增多（片子丟失），當天進行了第2次左側硬膜下血腫鉆孔引流術，引流出暗紅色，術后當天查頭顱CT示左側硬膜下血腫明顯減少，但腦室仍擴張（圖-5）。圖-5：2021年6月23日頭顱CT第3次住院2天即2021年6月25日，患兒變得不能言語，肢體活動變差，查頭顱CT和腹壁CT分別示硬膜下血腫減輕但腦室擴張，分流管腹腔端被包裹（片子丟失）；檢查后當天進行了腹腔探查分流管調整術。腹腔探查分流管調整術后第1天，患兒癥狀有短暫好轉，能簡單言語，肢體活動有所恢復，但之后癥狀再次持續(xù)變差。腹腔探查分流管調整術后第2天即2021年6月27日，出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫39度左右，肺部CT示肺炎（片子丟失），給予靜脈滴抗生素治療。腹腔探查分流管調整術后第3天即2021年6月28日，雖體溫有下降，但進食變困難，留置胃管。腹腔探查分流管調整術后第4天2021年6月29日，仍間斷發(fā)熱，復查頭顱CT示腦室有變小，但雙側仍有少量硬膜下積液（圖-6）。圖-6：2021年6月29日頭顱CT盛京腹腔探查分流管調整術后8天即2021年7月3日，體溫變正常，但變得意識不清，出現(xiàn)左側肢體抽搐，口服德巴金后無改善。在該院第3次治療10天左右，癥狀不見好轉且持續(xù)加重，無奈下家屬網上查詢確認后找到北京的李小勇腦脊液科。二、李小勇腦脊液科治療過程和結果2021年7月4日（腦室腹腔分流術后95天反復出現(xiàn)硬膜下積液，腦室擴張）轉住入李小勇腦脊液科。入院時：間斷發(fā)熱體溫38度左右，意識喪失，雙眼不能睜閉眼，眼神呆滯，不能遵囑活動，不能言語，不能經口進食，留置胃管，全身木僵、肢體震顫，雙腳呈“芭蕾舞腳”（圖-7）。圖-7：2021年7月4日入院時入院當天查頭顱CT示腦室分流術后仍腦積水，硬膜下血腫（腦塌陷）（圖-8），考慮堵管。圖-8：2021年7月4日頭顱CT入院后次日即2021年7月5日，拔除了原腦室腹腔分流管+腦室外引流術，術中發(fā)現(xiàn)腦室端分流管被粘連包裹（圖-9）；術后當天查頭顱CT示腦室引流術后腦室有縮?。▓D-10）。圖-9：2021年7月5日頭顱CT腦室外引流術圖-10：2021年7月5日堵管粘連治療2天即2021年7月6日，引流出的腦脊液呈淡粉色渾濁（圖-11）。圖-11：2021年7月6日治療15天即2021年7月19日，間斷發(fā)熱變基本正常，引出的腦脊液色變清亮（圖-12）。圖-12：2021年7月19日治療21天即2021年7月25日，病情好轉為：意識變清，看到搞笑的視頻能笑出聲音，但仍不能說話（圖-13）。圖-13：2021年7月25日治療25天即2021年7月29日，右手遵指令能顫抖的且緩慢的抬起，且引流出的腦脊液變完全透明清亮（圖-14）。圖-14：2021年7月29日治療30天即2021年8月2日，進行了腦室腹壁外引流術。治療33天即2021年8月5日，變得能經口進食米糊，體溫已變正常20余天（圖-15）。圖-15：2021年8月5日治療44天即2021年8月16日，查頭顱CT示腦室縮小，還有點硬膜下血腫（圖-16）。圖-16：2021年8月16日頭顱CT治療58天即2021年8月30日，查頭顱核磁（圖-17）后，繼續(xù)抗感染治療。圖-17：2021年8月30日頭顱核磁治療74天即2021年9月15日，已拔出胃管，進食基本正常，左手能不自主抬起，但手抖的厲害，但情緒變得煩躁，一直喊叫（圖-18）；查頭顱CT后（圖-19），繼續(xù)抗感染治療。圖-18：2021年9月15日圖-19：2021年9月15日頭顱核磁因腦積水分流術后并發(fā)癥（堵管，顱內感染）病情較為嚴重，患兒在李小勇腦脊液科繼續(xù)治療2個月半，病情又再開始繼續(xù)好轉。2021年12月2日（治療153天），意識變完全清楚，情緒穩(wěn)定，飲食變完全正常（體重較入院時增加），肢體震顫消失；右手能按指令伸出相應的手指；變得能睜閉眼睛了（圖-20）。圖-20：2021年12月2日治療166天即2021年12月15日，雙腿變的能遵指令抬起，睜閉眼仍慢些（圖-21）；例行查頭顱CT示腦室引流狀態(tài)，未見異常（圖-22）。圖-21：2021年12月15日圖-22：2021年12月15日頭顱CT治療186天即2022年1月4日，病情大幅度好轉為：四肢遵命活動均變快，睜閉眼也變快，能遵囑慢慢的張嘴伸舌頭，扶著能坐起活動（圖-23）。圖-23：2022年1月4日治療207天即2022年1月25日，在攙扶下能下地邁步走路，但后腳跟不能著地，腳仍呈“芭蕾舞腳”，言語交流變基本正常（圖-24）。圖-24：2022年1月25日治療228天即2022年2月15日，攙扶下走路右腳后跟變得能著地了（圖-25）。圖-25：2022年2月15日治療243天即2022年3月3日，走路進一步變好，家長扶著一側就能走（圖-26）。圖-26：2022年3月3日治療250天即2022年3月10日，變得能自己走路了，稍不穩(wěn)，還能聲情并茂的朗讀電子書（圖-27）。圖-27：2022年3月10日在腦脊液各項化驗均達標后于2022年3月16日，進行了腦室腹腔分流術（圖-28）。圖-28：2022年3月16日頭顱CT2022年3月29日（李小勇腦脊液科治療269天），患兒被治療正常健康的狀態(tài)出院。出院時：精神很好，走路基本正常，還能蹦跳，還能單腿站立左腿稍差，說話稍差（圖-29）；出院時頭顱CT示未見異常（圖-30）。圖-29：2022年3月29日出院圖-30：2022年3月28日出院時頭顱影像三、出院后隨訪出院后1個月即2022年4月，家屬發(fā)來視頻，肢體活動已變完全正常（能跑、能蹦，還能跳），且說話也變得好很多基本正常（圖-31）。圖-31：2022年4月出院后2個月即2022年5月，家長再次發(fā)來視頻：身體各項已完全恢復至正常的健康的狀態(tài)，時常鍛煉身體跳風靡全網的“毽子操”，說話變也完全正常（圖-32）。圖-32：2022年5月

患者女，29歲，安徽無為市人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2005年7月初，出現(xiàn)頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，記憶力減退；一周后癥狀未見自行改善，就診于江蘇省江陰某醫(yī)院，醫(yī)生認為跟腰椎有關，但查腰椎影像（圖-1）后未見異常。圖-1：2005年7月18日腰椎影像但1年時間內，仍時有頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，記憶力減退的癥狀，但能自行好轉，所以患者未太在意，但1年后增加了頭痛，惡心癥狀加重的情況，于是2006年8月9日，第2次就診于江蘇省江陰市某醫(yī)院，查頭顱核磁示腦積水（圖-2）。圖-2：2006年8月9日頭顱增強核磁為治療腦積水，于6天后即2006年8月15日就診于上海的某三甲醫(yī)院，入院時查頭顱核磁示腦積水（圖-3）。圖-3：2006年8月15日頭顱核磁入院后完善各項檢查后于2006年8月23日，進行了腦室腹腔分流術（圖-4）。術后癥狀消失，住院半月左右出院。圖-4：2006年8月23日頭顱CT第1次腦室腹腔分流術后8個月即2007年5月1日，再次出現(xiàn)頭暈頭痛，在江蘇省江陰市某醫(yī)院查頭顱CT（圖-5）后傳給給予手術醫(yī)生，醫(yī)生考慮是分流管堵塞。圖-5：2007年5月1日頭顱CT因分流管堵塞，2007年5月2日（第1次腦室腹腔分流術后8個月），第2次住入給予手術的醫(yī)院，2007年5月5日（入院后3天），術后例行查頭顱CT（圖-6）后，加做了腦室腹腔分流術，但保留了原腦室分流管。圖-6：2007年5月5日頭顱CT第2次腦室腹腔分流術后次日，查頭顱CT示腦室縮小，腦室內有兩根管（圖-7）。術后半月余癥狀慢慢消失，之后出院。圖-7：2007年5月6日頭顱CT上海第2次腦室腹腔分流術后3月余即2007年8月15日，查頭顱CT示未見異常（圖-8）。圖-8：2007年8月15日頭顱CT2019年12月13日（第2次出院后12年），因再次出現(xiàn)記憶力減退，走路不穩(wěn)，嘔吐，視物模糊，復視的癥狀第3次就診給予手術的醫(yī)院。于入院后2019年12月30日，進行了第3次進行了腦室腹腔分流術（分流閥初始壓力2.0），仍保留了原2根腦室分流管；術后當天查頭顱CT示腦室仍有擴張，腦室內有3根管（圖-9）。圖-9：2019年12月30日頭顱CT第3次腦室腹腔分流術后1個月即2020年2月初，再次出現(xiàn)記憶力減退視物模糊，再過1個月仍無任何改善，于2020年3月17日（第3次腦室腹腔分流術后2個半月），到江蘇省江陰某醫(yī)院檢查了頭顱CT示腦室仍擴張（圖-10）。圖-10：2020年3月17日頭顱CT查頭顱CT后次日即2020年3月18日，第4次就診給予手術的醫(yī)院，將分流閥壓力調為1.5，但調完壓回家后癥狀仍未明顯緩解。2020年4月5日（第1次調壓后18天），因癥狀持續(xù)不見減輕，到江蘇省江陰某醫(yī)院查頭顱CT示腦室仍擴張（圖-11）。圖-11：2020年4月5日頭顱CT第3次腦室腹腔分流術后3月余即2020年4月7日（第1次調壓后20天），第5次就診于給予手術的醫(yī)院，第2次調分流閥壓為1，并遵醫(yī)囑回家后每日按壓儲液囊200次左右，癥狀稍有緩解。但第2次調壓僅2天后，癥狀又加重，到江蘇省江陰某醫(yī)院查頭顱CT示腦室仍擴張（圖-12）。為求進一步有效治療，通過網絡找到北京的李小勇腦脊液科。圖-12：2020年4月9日頭顱CT二、在李小勇腦脊液科治療過程和結果腦積水第1次腦室腹腔分流術后14年，即第2次腦室腹腔分流術后13年，即第3次腦室腹腔分流術后3個月半，5次就診于給予手術的醫(yī)院但仍腦積水，顱內感染情況下于2020年4月11日，住入李小勇腦脊液科，入院時：頭暈伴視物不清，嘔吐，睡眠差，頭部有手術瘢痕（圖-13）；入院時頭顱CT示腦積水，腦室內有3根管（圖-14）。圖-13：2020年4月11日入院時圖-14：2020年4月11日入院時頭顱CT入院后4天即2020年4月15日，拔除了原3根分流管+兩側腦室外引流術（圖-15）。圖-15：2020年4月15日頭顱CT術后次日即2020年4月16日，查頭顱CT示腦室有縮小，有出血（圖-16），兩側腦室引流出血色腦脊液（圖-17）。圖-16：2020年4月16日頭顱CT圖-17：2020年4月16日入院治療8天即2020年4月19日，引流出的腦脊液血色變淡（圖-18）；頭顱CT示出血變少（圖-19）。圖-18：2020年4月19日圖-19：2020年4月19日頭顱CT入院治療11天即2020年4月22日，查頭顱CT示腦室縮小，出血消失（圖-20），頭暈嘔吐消失。圖-20：2020年4月22日頭顱CT入院治療18天即2020年4月29日，進行了腦室腹壁外引流術，頭顱CT示腦室縮小，腦室內僅有1根管（圖-21）。圖-21：2020年4月29日頭顱CT進行治療3個月即2020年7月17日，腦積水已變完全清亮，且腦脊液化驗各項指標正常，擇期進行腦室腹腔分流術。圖-22：2020年7月17日入院治療100天即2020年7月20日，進行了腦室腹腔分流術。術后當天查頭顱CT示腦室分流術后狀態(tài)（圖-23）。圖-23：2020年7月20日頭顱CT入院治療109天即2020年7月29日康復出院，出院時：頭暈嘔吐已完全消失2月余，視物不清也變正常，睡眠也變好（圖-24）；出院時頭顱CT示無異常（圖-25）。圖-24：2020年7月29日圖-25：出院時頭顱CT

腦室腹腔分流術后，這些事您注意了嗎？1.患者清醒后可取15-30度半臥位，以利于腦室腹腔分流管正常引流、工作。 2.術后不易過早飲食。術后8小時可進食少量水，如無不適或嘔吐，可進食少量流食，待正常排便、排氣后再逐漸恢復正常飲食。若術前患者既有進食差、消化差、胃腸功能障礙等情況，應根據情況適當延長禁食時間。 3.術后頭部切口盡量少壓迫（部分切口在枕部，應盡量避免長時間著力），以免切口愈合不良，結痂、感染。保持切口輔料干燥，若有滲出或滲透，及時更換。 4.注意術后復查頭CT，明確顱內腦脊液分流管位置，是否有顱內出血，并根據患者術后情況（是否有頭暈、頭痛等不適）決定是否再次復查頭CT。 5.觀察切口及分流管走形區(qū)域皮膚是否破損、是否隆起、是否有皮疹、毛囊炎等情況；避免切口搔抓，以免切口裂開。 6.患者是否發(fā)熱，發(fā)熱為傳統(tǒng)腦脊液分流術后患者常見現(xiàn)象，多為術后吸收熱，但應注意與顱內感染相鑒別。 7.注意腹部不適的鑒別：腹部不適有可能是腦脊液引流至腹腔吸收的正?，F(xiàn)象，也有可能是腹腔炎癥或腹腔臟器受損的表現(xiàn)，要注意區(qū)別。 8.保持大便通暢，以免顱壓、腹壓增高，導致腦出血、腹部刀口裂開等情況。 9.注意大便的性狀，若為水樣便，應及早來醫(yī)院，找專科醫(yī)生鑒別是否為分流管入腸管，導致水樣便可能。 10.有一些分流管，比如強生可調壓分流管（因做工精細、小巧、安裝和調壓方便，臨床常用）。在磁場較強的情況下，分流管泵壓力會發(fā)生變化，故若選擇此類分流管盡量避免進行核磁檢查，或進行1.5T以下核磁檢查。 專家簡介： 陳紅偉，航空總醫(yī)院神經外科腦脊液病病區(qū)主任，副主任醫(yī)師，中國微循環(huán)學會神經變性病專業(yè)委員會腦積水學組委員會委員，北京醫(yī)學會神經外科學分會創(chuàng)傷學組委員，北京腦血管病防治協(xié)會感染性疾病與腦健康專業(yè)委員會委員，中國抗癌協(xié)會會員，實用心腦肺血管病雜志編委，中國全科醫(yī)學雜志審稿專家，中華臨床醫(yī)師雜志特約編輯，發(fā)表SCI文章4篇（一作或通訊）、中華神經外科等核心期刊文章十余篇，著作1部，參與國家自然基金課題1項、省級課題1項，主持院級課題1項，數(shù)十次參加國內國際腦積水、顱內感染學術會議，并被邀請做主題講座?！澳X積水”、“顱內感染”推薦排名全國第一（好大夫在線網站官方數(shù)據）。 師從我國著名神經外科專家、神經內鏡專家洪濤教授，致力于神經外科的臨床、教學和科研工作，具有深厚扎實的神經外科基礎，對神經系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及疑難病的診斷及外科治療經驗豐富。之后開展各種類型腦積水及其并發(fā)癥、各種嚴重顱內感染、顱骨缺損及其神經外科相關疾病的診療工作，掌握了一整套“腦脊液神經外科?？萍夹g”。對老年人正常壓力腦積水，小兒腦積水，腦創(chuàng)傷、腦出血、動脈瘤破裂出血、腦膜炎(細菌性或結核性)、腦腫瘤、腦囊蟲病等引起的繼發(fā)性腦積水，及其分流(引流)術后并發(fā)癥[分流管堵塞、分流(引流)術性感染、腹部包裹性積液、腹部不耐受]，腦脊液成分異常(蛋白高、 白細胞高等)不宜進行分流者， 腦積水神經內鏡治療效果不佳者，開顱術后腦膨出和腦疝出，顱骨缺損(依托最新的聚醚醚酮PEEK材料)，及各種重型中樞神經系統(tǒng)感染、腦昏迷促醒等疾病的治療有著豐富的成功治療經驗，居國內外領先地位。另外，擅長利用神經內鏡技術對梗阻性腦積水、顱內囊腫、重度腦室積膿、腦室粘連（分隔）等疾病進行個性化治療。 出診時間：每周一、三上午