腦積水分流術(shù)

2004年以后，在對(duì)腦積水分流術(shù)后非感染性腦脊液分流管梗阻堵塞并發(fā)癥的治療研究中，研制出了一整套獨(dú)特的治療技術(shù)，因此獲得了近于100%的分流管不再發(fā)生梗阻性治愈的世界突破性成果。腦脊液分流管非感染性梗阻堵塞并發(fā)癥的治療技術(shù)，是除腦積水分流術(shù)和腦室外引流術(shù)性顱內(nèi)感染并發(fā)癥治療技術(shù)之外的另一種腦積水分流術(shù)十分必要的補(bǔ)救性技術(shù)，完全有理由認(rèn)為是促進(jìn)腦積水整體治療水平提高的又一重要貢獻(xiàn)。我們連續(xù)成功治療了100余例腦室腹腔分流術(shù)后分流管堵塞并發(fā)癥，除一例原腹腔外傷手術(shù)后嚴(yán)重腹腔粘連者改用成功的腦室胸腔分流術(shù)之外，全部再次成功完成最終的腦室腹腔分流術(shù)，根本克服了腦室腹腔分流術(shù)分流管并發(fā)癥不可克服的“世界難題”，患者因此獲得高質(zhì)量的最小致殘和最大康復(fù)的機(jī)會(huì)。另一方面我們根據(jù)大量臨床病例資料總結(jié)還得出另一方面的結(jié)論：至目前為止，僅單純根據(jù)腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)理論采用對(duì)付非感染性腦脊液分流管梗阻堵塞并發(fā)癥的所有方法，不僅都幾乎無(wú)效，反而還有再引起腦脊液分流術(shù)性顱內(nèi)感染的高度危險(xiǎn)性?，F(xiàn)在面對(duì)分流管并發(fā)癥的常見(jiàn)根本性錯(cuò)誤方法如下：1、分流管調(diào)整術(shù)2、分流管零件或整體的更換術(shù)3、在保留原來(lái)分流管不動(dòng)的基礎(chǔ)上再放置一條或多條分流管的方法4、采用每天逐漸增多次數(shù)的分流管泵按壓方法5、單純先將分流管腹腔段拔出變成腦脊液的體外引流然后待“腦脊液化驗(yàn)正常”后再度進(jìn)行分流術(shù)的處理方法6、將原來(lái)至腹腔性手術(shù)改變?yōu)橹路歉骨恍泽w腔或部位的腦室腦脊液分流術(shù)：如采用腦室上矢狀竇分流術(shù)，或腦室心房分流術(shù)等7、對(duì)腦脊液分流管腹腔段或端發(fā)生梗阻的病例，再利用腹腔鏡技術(shù)將分流管腹腔段“更準(zhǔn)確” 地放置于腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜所接觸不到的部位的做法8、對(duì)腦脊液分流管腦室段或端發(fā)生梗阻的病例，用腦室鏡輔助性更準(zhǔn)確地將分流管腦室段“放置在腦室內(nèi)遠(yuǎn)離脈絡(luò)叢的部位”的做法9、改用神經(jīng)內(nèi)鏡或腦室鏡式第三腦室造口術(shù)方法10、改用神經(jīng)內(nèi)鏡或腦室鏡式脈絡(luò)叢燒灼術(shù)的方法。通過(guò)克服腦室腹腔分流術(shù)后分流管堵塞并發(fā)癥的缺點(diǎn)，使得絕大多數(shù)腦積水尤其是繼發(fā)于腦外傷、動(dòng)脈瘤破裂等疾病之后發(fā)生的腦積水，可以獲得十分滿意的療效，具有前所未有的重大意義。

腦積水患者術(shù)后飲食應(yīng)以易消化、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)為宜，避免刺激性食品。保持病房環(huán)境的安靜、整潔、舒適。注意消化道癥狀，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。注意手術(shù)切口區(qū)域的清潔、干燥，如出現(xiàn)滲血滲液等情況，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員處理。觀察患者意識(shí)狀態(tài)，如出現(xiàn)頭痛劇烈、抽搐、昏迷等情況，及時(shí)通醫(yī)護(hù)人員，采取相應(yīng)處置。定期復(fù)查，了解顱內(nèi)及腹腔情況。

腦積水患者手術(shù)前要做的準(zhǔn)備1.對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，消除顧慮，樹(shù)立信心。2.清淡飲食，防止胃腸道感染。3.預(yù)防感冒等呼吸系統(tǒng)疾病。4.術(shù)前清潔手術(shù)區(qū)域。5.術(shù)前謹(jǐn)遵醫(yī)囑，保障充足睡眠。6.合并其他系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)常規(guī)服用治療藥物，保證身體狀態(tài)的穩(wěn)定。如高血壓、糖尿病患者，遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用降壓、降糖藥物，保持血壓、血糖平穩(wěn)。7.如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，如實(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，由醫(yī)生決定是否需要取消手術(shù)，盡量避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

腦室腹腔分流術(shù)是把腦脊液從腦子內(nèi)部通過(guò)管道引到腹腔，靠腹腔吸收。這根管子就是救命管，是至關(guān)重要的，絕對(duì)不能堵塞或者脫開(kāi)，真正的命懸一線！日常活動(dòng)可以不受限制，跑步、跳繩也不受影響。管子很細(xì)，可以在脖子或者胸壁摸到。耳后鼓起的地方是放置可調(diào)壓閥門(mén)的。閥門(mén)內(nèi)有磁性結(jié)構(gòu)，所以平時(shí)這個(gè)位置避免接觸磁鐵。平時(shí)進(jìn)入磁共振室內(nèi)也要重新調(diào)整壓力。CT和拍X線檢查不受影響。耳后位置平時(shí)要多關(guān)注，表面的皮膚不能破損，萬(wàn)一破損或者蚊蟲(chóng)叮咬，要妥善處理，防止細(xì)菌進(jìn)入皮下造成分流管感染。目前管子的材料都是跟組織不相容的，理論上講不會(huì)跟組織粘連，所以腹腔內(nèi)預(yù)留的40cm長(zhǎng)度的管子可以隨著身體長(zhǎng)高向上滑動(dòng)，避免管子不夠長(zhǎng)而換管。但臨床碰到個(gè)別術(shù)后五年以上的患兒，脖子這里因?yàn)榻?jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)摩擦，管子表面跟肌肉粘連在了一起，這種情況就必須換管。平時(shí)如果有無(wú)緣無(wú)故的頭痛、頭暈、嘔吐，都要想到是不是管子發(fā)生故障。臨床碰到過(guò)手術(shù)多年以后管子從腦室內(nèi)滑出、管子跟閥門(mén)連接處脫離、管子的腹腔端被大網(wǎng)膜堵塞等病例，臨床癥狀主要是頭痛，必須盡快到醫(yī)院處理。如果一切都很正常，觀察一下分流術(shù)后腦室變化情況，根據(jù)情況看看是否需要調(diào)整分流泵設(shè)定的壓力。一年以后，如果患兒一切正常，沒(méi)有頭痛嘔吐等情況，就可以不用到醫(yī)院復(fù)查了。但有異常情況必須及時(shí)到醫(yī)院檢查CT或者磁共振（做磁共振的醫(yī)院必須有調(diào)壓裝置）。關(guān)于預(yù)防接種,單純腦積水不會(huì)影響免疫功能.一般分流手術(shù)后三個(gè)月,排除了感染的風(fēng)險(xiǎn)之后,就可以正常打疫苗了,接種的風(fēng)險(xiǎn)跟正常寶寶一樣?？偠灾耗X積水腦室腹腔分流術(shù)后要注意以下幾點(diǎn)：1、關(guān)注有沒(méi)有頭痛、嘔吐和發(fā)燒。這是管子堵塞或者感染的較早表現(xiàn)。2、關(guān)注閥門(mén)部位的皮膚。3、閥門(mén)部位避免接觸磁性。雖然現(xiàn)在分流手術(shù)已經(jīng)很成熟了，但是術(shù)后并發(fā)癥：感染、堵塞等始終難以避免?；颊咧型緭Q管、拔管的情況還是很多。

腦積水治療手術(shù)，腦室－腹腔分流術(shù)適應(yīng)性廣、操作較簡(jiǎn)單、對(duì)設(shè)備和醫(yī)生的要求較低、成功率高。就是把腦室內(nèi)過(guò)量的腦脊液通過(guò)分流管引流到腹腔吸收。但是不可否認(rèn)的是，分流手術(shù)也存在明顯的不足，比如分流管導(dǎo)致的傷口感染并累及分流管、腦室感染、腹腔感染和感染性假性囊腫、分流管堵塞等。臨床上很多患者需要在分流術(shù)后幾年內(nèi)需進(jìn)行二次或數(shù)次手術(shù)。而軟性神經(jīng)內(nèi)鏡即是一種新型的疏通腦脊液循環(huán)通路梗阻的工具，其直徑僅有3.8mm。由于其柔軟、纖細(xì)、靈活的特性，通過(guò)頭部一個(gè)3cm左右的小切口即可對(duì)腦脊液循環(huán)通路進(jìn)行更廣范圍的疏通，在腦積水的診斷和治療中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果佳，且費(fèi)用低廉，又避免了分流術(shù)后的各種并發(fā)癥。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以根據(jù)腦室探查結(jié)果，對(duì)有出血、感染的腦室進(jìn)行內(nèi)鏡下進(jìn)行徹底清除；還可以對(duì)有明確梗阻的腦積水可以進(jìn)行個(gè)性化疏通，包括導(dǎo)水管成形、第四腦室流出道疏通等，使腦脊液恢復(fù)正常的生理循環(huán)。確實(shí)疏通困難者可通過(guò)第三腦室造瘺進(jìn)行腦室內(nèi)旁路手術(shù)。軟性內(nèi)鏡下第三腦室造瘺其瘺口位置選擇更為靈活，除常見(jiàn)的第三腦室底外，還可向前選擇終板造瘺或向后選擇第三腦室-小腦上池造瘺。另外，軟性內(nèi)鏡下還可通過(guò)輔助脈絡(luò)叢燒灼來(lái)減少腦脊液分泌以治療難治性腦積水，軟性內(nèi)鏡下可通過(guò)一個(gè)切口對(duì)雙側(cè)側(cè)腦室及第四腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢進(jìn)行燒灼，效果更確切。

近十幾年顱內(nèi)感染患者逐漸上升趨勢(shì)，所以出現(xiàn)腦脊液中心和昏迷促醒中心，圍繞著一個(gè)主題就是通過(guò)腦脊液代謝循環(huán)，減少顱內(nèi)感染。分流術(shù)開(kāi)始多起來(lái)?；颊吆图覍倬鸵獑?wèn)，腦室分流和腰大池分流，可能作用和目的是一樣的，但畢竟兩者部位不同，分流的距離和路徑也不同，除了都有感染風(fēng)險(xiǎn)外，分流還會(huì)有哪些影響呢？分流常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)就是感染、堵管、過(guò)敏、機(jī)體排異、腹水刺激可以出現(xiàn)腸麻痹和腸梗阻，惡心嘔吐等。 2、分流管安放在什么部位，這個(gè)是那個(gè)醫(yī)生有自己的習(xí)慣部位，頭頂部或者側(cè)部，后部。腰部分流泵在右側(cè)腰部髂前上棘部位，有人習(xí)慣放在臀大肌靠腰部。這些是醫(yī)生定。 3、如何維護(hù)和保養(yǎng)？不要重?fù)艉陀|摸分流泵處，傷口處拆線后要用碘伏涂抹患處。防止癢和傷口感染。

王某某，男性，68歲，密云人。2019年8月29日晚上19點(diǎn)小區(qū)散步，其愛(ài)人發(fā)現(xiàn)患者走路不穩(wěn)，突然出現(xiàn)頭疼。隨后出現(xiàn)意識(shí)不清，伴有惡心，嘔吐，無(wú)明顯大小便失禁。馬上呼叫120就診于密云某醫(yī)院急診，頭顱CT，左側(cè)腦出血，推測(cè)層面出血量80～100毫升，當(dāng)時(shí)做了左側(cè)去骨瓣減壓手術(shù)。住重癥監(jiān)護(hù)病房，始終低熱，37℃左右，右側(cè)肢體肌張力高，四肢不會(huì)動(dòng)。呼叫時(shí)沒(méi)有睜眼，輸血800毫升，并且輸人血白蛋白多次。事后因?yàn)槟X壓高腰椎穿刺兩次。腰大池引流七天。診斷左側(cè)腦出血，腦室擴(kuò)大，失血性休克，營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，貧血。肺部感染，胸腔積液等。 轉(zhuǎn)到北京某某某醫(yī)院神經(jīng)外科，治療建議：由于患者腦出血量大，失血性休克。 1、丙戊酸鈉片一片兒，每天兩次。 2、雙腿垂地坐立床旁，每天兩次，每次半個(gè)小時(shí)到一個(gè)小時(shí)。 3、每天兩個(gè)雞蛋，50克的肉，一斤蔬菜 ，2.5的米飯和饅頭，橙汁50毫升。 4、腰穿測(cè)壓，奎肯試驗(yàn)。腦脊液常規(guī)生化。腦室腹腔分流手術(shù)或腰大池腹腔分流手術(shù)。 提出早期分流術(shù)為什么，因?yàn)榛颊叱鲅砍^(guò)60～80毫升以上，四肢沒(méi)有自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)不清。腰穿，引流術(shù)時(shí)間短，效果不理想，腦室已迅速擴(kuò)大，如果再等可能病情惡化，并發(fā)癥嚴(yán)重，錯(cuò)過(guò)時(shí)機(jī)，積水發(fā)展可能做了分流術(shù)效果不佳，所以抓緊時(shí)間分流是促醒的唯一機(jī)會(huì)。需要神經(jīng)外科把握好時(shí)機(jī)是關(guān)鍵。