腦積水分流術(shù)

臨床上腦積水分流術(shù)因其技術(shù)簡單、療效確切，而開展較為普遍。分流手術(shù)存在著一些固有的缺點(diǎn)，各種分流管使用的分流手術(shù)，都無法改變其為姑息性手術(shù)與異物植入性手術(shù)帶來的弊端。身體里面終生攜帶分流管是一缺點(diǎn)，分流管在體內(nèi)還有可能出現(xiàn)感染，一旦感染絕大多數(shù)情況下需要拔出分流管，否則感染難以治愈。患者花費(fèi)很大，拖延時間很長。分流管梗阻，斷裂，老化等等，都要更換。分流管安放時間過長，有很大的比例可出現(xiàn)裂隙腦室綜合癥，患者顱內(nèi)壓力高，癥狀為間斷性頭痛，甚至認(rèn)知障礙等。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是解決梗阻性腦積水的方法，其優(yōu)點(diǎn)就是不需攜帶分流管，避免了分流管術(shù)后各種并發(fā)癥。不僅可以對有明確梗阻的腦積水可以進(jìn)行個性化疏通；對于確實(shí)難以疏通的梗阻者進(jìn)行第三腦室造瘺術(shù)；另外，軟性內(nèi)鏡下還可通過脈絡(luò)叢燒灼來減少腦脊液分泌以治療交通性腦積水，軟性內(nèi)鏡下可通過一個切口對雙側(cè)側(cè)腦室及第四腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢進(jìn)行燒灼，效果確切。早期做過的分流手術(shù)屬于梗阻性腦積水，一旦分流管出現(xiàn)問題，首先要考慮是否可以內(nèi)鏡手術(shù)，如果內(nèi)鏡手術(shù)可行，就可以拔出分流管了。

分流手術(shù)的分流管放置身體內(nèi)，是在頭顱耳上耳后三四公分處打一個洞，把腦室端放進(jìn)去，有標(biāo)準(zhǔn)穿刺路線。外邊連接一個分流閥，這個閥是管子高科技的體現(xiàn)，有一定的預(yù)值壓力，可以防止水不停的往下流，超過這個預(yù)值要求的流，不超過的就不流，所以高科技在這個閥里。另外一端進(jìn)入腹腔。分流閥也在體內(nèi)，分流管穿過脖頸處，全部是埋藏式的，一般在耳后切口，放入腦室端，把閥埋在切口附近的皮下，然后用硬的通條直接穿到腹腔皮下，從腹腔切口露出來，把管導(dǎo)出來，在腹腔壁或者切口送入腹腔或者穿刺導(dǎo)入腹腔。但是安裝的過程一定要完全的無菌操作，安放的路徑要平滑，安裝的部位要準(zhǔn)確。分流管在體內(nèi)人是會感覺到的，會在轉(zhuǎn)脖子的時候、彎腰的時候、尤其觸摸的時候會感覺皮下有管子存在，但是時間長了會適應(yīng)的。如果裝上引流管不要去按摩，揉搓管子，會產(chǎn)生一些疼痛，或者這個管子位置也會有一些輕微的影響，要避開。對于兒童腦積水患者，做過分流手術(shù)會涉及到隨年齡變化以后換管的問題。從理論來說分流管是不用換的，是終身遺留體內(nèi)，但是臨床上因為各種并發(fā)癥的原因換管也很常見。比如：安裝的位置不好、引流效果不行，另外，分流管堵塞，影響分流效果。這種情況下，就要考慮去進(jìn)行分流管置換，還有就是安放的不合適，比如放到膀胱里了，或者本身是放到腹腔里，結(jié)果管子從肛門里冒出來了，刺激膀胱，穿透膀胱，刺激直腸，穿透直腸，都有可能的。

小兒腦積水患者家長或者成人腦積水患者，由于擔(dān)心分流術(shù)后并發(fā)癥，終身戴管對身體影響等原因，一般都會詢問能不能拔掉分流管。一般情況下，如果分流管沒有出現(xiàn)問題是不需要拔管的。分流管一旦出現(xiàn)感染、堵塞、斷裂等問題，要及時就醫(yī)換管，或者拔除分流管另采用其它的治療方式。其它的治療方式如神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺、對梗阻部位、粘連部位進(jìn)行個性化疏通、對狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張等。軟性神經(jīng)內(nèi)鏡是一種新型的疏通腦脊液循環(huán)通路梗阻的工具，可對腦脊液循環(huán)通路進(jìn)行較廣范圍的疏通。在腦積水的診斷和治療中有其獨(dú)特優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果佳，且費(fèi)用低廉，又避免了分流術(shù)后的各種并發(fā)癥，給腦積水患者一次不戴管的機(jī)會。

腦積水分流術(shù)后分流管出現(xiàn)問題除了重新?lián)Q管以外，可以采取在軟性內(nèi)鏡下取出分流管行第三腦室造瘺術(shù)或者進(jìn)行針對病因的治療。腦室腹腔分流術(shù)是治療腦積水的常用方法，分流手術(shù)不是大手術(shù)，在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院都可以做，有效率高，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是神經(jīng)外科手術(shù)中很高的。并發(fā)癥主要有兩個：一個是管子阻塞，1年內(nèi)的堵塞率能達(dá)到20-40%左右。一個是感染，一年內(nèi)感染率也在15-40%左右。年齡越小，并發(fā)癥發(fā)生率越高。所以，如果已經(jīng)確診腦積水，建議患者首先選擇軟性內(nèi)鏡手術(shù)，軟性內(nèi)鏡下可采取的手術(shù)方式很多，不用往患者體內(nèi)插管，從而避免了術(shù)后分流管帶來的各種并發(fā)癥，是較為理想的手術(shù)方式。

腦積水分流術(shù)最主要的并發(fā)癥就是分流系統(tǒng)的阻塞。分流管堵塞表現(xiàn)出來的征象是顱內(nèi)壓的增高，如陣發(fā)性的頭痛，惡心，嘔吐，困乏以及智力的下降等，嚴(yán)重的可能發(fā)生意識喪失或昏迷。如果這些情況發(fā)生的話就必須立即送往醫(yī)院急診，外科醫(yī)生會進(jìn)行一些測試以明確堵塞部位，然后進(jìn)行外科手術(shù)，對分流系統(tǒng)進(jìn)行處理。阻塞可以發(fā)生在分流系統(tǒng)的任何一個部位?？赡芤驗檠?，腦組織，腫瘤組織能堵塞，也可能因為自身連接問題而堵塞，或者由于兒童的成長等原因，導(dǎo)致分流管的位置變化而阻塞。腦脊液分流術(shù)并發(fā)癥感染與排異反應(yīng)。感染在所有的外科手術(shù)中都可能發(fā)生，特別比如分流系統(tǒng)這樣的體內(nèi)植入物情況下。如果在分流管途經(jīng)的部位出現(xiàn)紅腫的情況，則要警惕感染的發(fā)生，而立刻告訴外科醫(yī)生。都則感染可能會導(dǎo)致切口裂開，甚至發(fā)生全身系統(tǒng)感染，高熱。發(fā)生感染時通常要將分流管去除，有時通過大劑量的抗生素治療也可能不用拔除分流管。 由于分流系統(tǒng)屬于植入物，病人可能出現(xiàn)排異反應(yīng)。分流管的任何部位所引起的疼痛和炎癥反應(yīng)都必須立即向外科醫(yī)生反應(yīng)。分流不足或過度分流的發(fā)生，是由于病人直立時由于重力的原因?qū)е逻^多的腦脊液被分流。過度分流會引發(fā)一系列的癥狀。病人會感到頭痛，在直立狀態(tài)時加重，平躺時減輕。其他癥狀包括頭暈，嘔吐，嗜睡，視力障礙。在兒童如果他們在學(xué)校的表現(xiàn)下降時，要警惕是否有過度分流。如果出現(xiàn)這些問題，一定要及時去神經(jīng)外科就診。航空總醫(yī)院神經(jīng)外四科（內(nèi)鏡微創(chuàng)神經(jīng)外科病區(qū)）利用軟性神經(jīng)內(nèi)鏡能更好的解決分流術(shù)后各種問題。

分流管手術(shù)中時常伴有并發(fā)癥，主要并發(fā)癥分別為分流感染、分流管阻塞、分流管斷裂、顱內(nèi)或腹腔內(nèi)分流管異位、腦脊液過度引流、腦脊液引流不足、顱內(nèi)出血、癲癇等。一、感染：術(shù)后常見的有顱內(nèi)感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染、分流管皮下通道感染等。處理方式：一旦有感染，應(yīng)先拔出分流管，再進(jìn)行抗感染治療，可行腦室外引流或腰穿持續(xù)引流，在有效控制感染后，重新做分流術(shù)。二、過度引流：過度引流表現(xiàn)為裂隙腦室綜合征、硬膜下積液或硬膜下血腫。處理方式：在治療積液或血腫的同時，應(yīng)更換高一級壓力的分流泵(壓力固定型分流管)或調(diào)高壓力(可調(diào)壓型分流管)。三、引流不足：臨床癥狀無明顯改善，腦室無縮小。腦積水分流手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥處理方式：①檢測分流系統(tǒng)是否通暢，如果發(fā)現(xiàn)有阻塞，應(yīng)更換分流管;②如果分流管通暢，應(yīng)調(diào)低設(shè)定壓力(可調(diào)壓型分流管)或更換低一級壓力的分流泵(壓力固定型分流管);③長期臥床可致引流不足，應(yīng)鼓勵患者半坐位或站立活動。四、分流管斷裂：常見斷裂部位：分流管和泵連接處和皮下走行區(qū)。處理方式：①用手觸摸和行x線片檢查判定分流管斷裂部位，②用腹腔鏡將滑入腹腔內(nèi)的分流管取出。五、分流管阻塞：常見阻塞部位和原因為顱內(nèi)分流管位置不佳(如靠近脈絡(luò)叢、緊貼腦室壁)、分流泵內(nèi)紅細(xì)胞或腦組織積聚、腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜包繞分流管等。處理方式：做分流管調(diào)整術(shù)或更換分流管。

腦脊液分流術(shù)是治療腦積水的經(jīng)典有效方法，也是腦脊液科常規(guī)手術(shù)之一。很多患者朋友問我關(guān)于，腦脊液分流術(shù)的注意事項，那么今天就和大家聊一下這個問題。以腦室腹腔分流術(shù)為例：1.術(shù)后患者清醒后可取15-30度半臥位，以利于腦室腹腔分流管正常引流、工作。2.術(shù)后不易過早飲食。術(shù)后8小時可進(jìn)食少量水，如無不適或嘔吐，可進(jìn)食少量流食，待正常排便、排氣后再逐漸恢復(fù)正常飲食。若術(shù)前患者既有進(jìn)食差、消化差、胃腸功能障礙等情況，應(yīng)根據(jù)情況延長禁食時間。3.術(shù)后頭部切口盡量少壓迫（部分切口在枕部，應(yīng)盡量避免長時間著力），以免切口愈合不良，結(jié)痂、感染。保持切口輔料干燥，若有滲出或滲透，及時更換。4.注意術(shù)后復(fù)查頭CT，明確顱內(nèi)腦脊液分流管位置，是否有顱內(nèi)出血，并根據(jù)患者術(shù)后情況（是否有頭暈、頭痛等不適）決定是否再次復(fù)查頭CT。5.觀察切口及分流管走形區(qū)域皮膚是否破損、是否隆起、是否有皮疹、毛囊炎等情況；避免切口搔抓，以免切口裂開。6.患者是否發(fā)熱，發(fā)熱為常規(guī)腦脊液分流術(shù)后患者常見現(xiàn)象，多為術(shù)后吸收熱，但應(yīng)注意與顱內(nèi)感染相鑒別。7.注意腹部不適的鑒別：腹部不適有可能是腦脊液引流至腹腔吸收的正?，F(xiàn)象，也有可能是腹腔炎癥或腹腔臟器受損的表現(xiàn)，要注意區(qū)別。8.保持大便通暢，以免顱壓、腹壓增高，導(dǎo)致腦出血、腹部刀口裂開等情況。9.注意大便的性狀，若為水樣便，應(yīng)及早來醫(yī)院，找?？漆t(yī)生鑒別是否為分流管入腸管，導(dǎo)致水樣便可能。10.有一些分流管，比如強(qiáng)生可調(diào)壓分流管（因做工精細(xì)、小巧、安裝和調(diào)壓方便，臨床常用）。在磁場較強(qiáng)的情況下，分流管泵壓力會發(fā)生變化，故若選擇此類分流管盡量避免進(jìn)行核磁檢查，或進(jìn)行1.5T以下核磁檢查。PS：目前航空總醫(yī)院腦脊液科進(jìn)行的改良腦脊液分流術(shù)，術(shù)后患者幾乎無發(fā)熱癥狀。本文系陳紅偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腦積水是神經(jīng)外科的一種常見病，對于腦積水的治療，分流手術(shù)因其技術(shù)簡單，療效確切，因而開展最為普遍，那腦積水的分流手術(shù)到底是怎么回事呢？其實(shí)很簡單，就是用一套特殊的管道系統(tǒng)把積在腦室的水引到肚子里。 首先，了解一下分流手術(shù)用的管道系統(tǒng)，分流系統(tǒng)一般包括三部分組件：一根用來插入到腦室內(nèi)的小細(xì)管；一個用來調(diào)節(jié)腦脊液流量的閥門，現(xiàn)在高級的引流系統(tǒng)閥門的流出壓力可以術(shù)后隨時在體外調(diào)節(jié)；一根較長的通到腹腔的管道. 腦積水分流手術(shù)在操作上比較簡單：通過在顱骨上打磨開的一個小孔，將分流系統(tǒng)的腦室側(cè)細(xì)管一端插入到腦室內(nèi)，另一端與閥門相接。分流系統(tǒng)的腹腔側(cè)管道的一端通過一個小切口放到腹腔內(nèi)，然后通過一個皮下的隧道將另一端引到閥門處連接起來，這樣就可以把積在腦室內(nèi)的水引到肚子里了 本文系蘇少波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。