腦深部電極刺激手術(shù)

專家簡介：邵明，神經(jīng)病學(xué)博士、博士后，教授，主任醫(yī)師，現(xiàn)任廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦系科醫(yī)院腦科書記、腦病中心主任。擅長帕金森病、原發(fā)性震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣以及重度強(qiáng)迫癥、抑郁癥的內(nèi)科與腦深部電極植入的治療,在腦血管病、頭痛、眩暈、睡眠障礙以及其它神經(jīng)系統(tǒng)的疑難雜癥方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治心得，在帕金森病與腦卒中的臨床與康復(fù)一體化有獨(dú)到的見解與經(jīng)驗(yàn)。

對于廣大帕金森病患者而言，隨著疾病的不斷進(jìn)展藥物的療效會逐步減退。由這種疾病帶來的震顫和僵直，嚴(yán)重影響著每位患者的生活，在就醫(yī)過程中，很多患者都會聽醫(yī)生介紹一種腦起搏器手術(shù)。由于腦起搏器手術(shù)價(jià)格昂貴，所以很多患者不免要想到花這么多錢手術(shù)能治愈我的疾病嗎？在這里，我想問大家說一下，帕金森病屬于一種腦功能退行性疾病，到目前為止還沒有可以治愈帕金森病的藥物、技術(shù)和方法。無論是藥物治療還是手術(shù)治療，主要目的是為了緩解帕金森病患者的臨床癥狀，比如震顫、僵直和步態(tài)凍結(jié)等癥狀。用過藥物治療的患者都知道，無論是多巴胺制劑，還是多巴胺受體激動劑等藥物，在治療疾病的同時(shí)，都會引起不同程度的副作用，比如嚴(yán)重的便秘和幻覺等等，甚至讓很多患者無法忍受。腦起搏器治療對于緩解帕金森病患者運(yùn)動癥狀方面有著與藥物類似的作用，然而，他沒有藥物的種種副作用。經(jīng)過腦起搏器治療的患者在運(yùn)動癥狀改善之后，可以繼續(xù)加入到康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)中，延緩疾病的進(jìn)展。不是每位帕金森病患者都適合使用腦起搏器治療，在接受腦起搏器治療前需要經(jīng)過神經(jīng)外科醫(yī)生的詳細(xì)精確的評估，對于符合條件者，才能夠接受手術(shù)治療。對于合適的患者，腦起搏器手術(shù)可以達(dá)到立竿見影的效果，手術(shù)之后，立即開啟“止顫”模式。那么，做完腦起搏器手術(shù)之后，是不是可以停止藥物治療呢？不完全是這樣的，因?yàn)槟X起博器手術(shù)也是帕金森病的一種輔助治療手段，對于一部分相對早期的患者，是可以完全停藥的。對于中晚期的患者是需要使用腦起搏器和藥物共同治療的，但是藥物的劑量會大大降低，有些報(bào)道顯示腦起搏器術(shù)后可以減40%到60%的抗帕金森病藥物。這樣藥物帶來的副作用也會大大降低?？傊?，腦起搏器手術(shù)不會從根本上治愈帕金森病，但是可以顯著改善帕金森病患者的臨床癥狀，減少藥物的副作用，提高患者的生活質(zhì)量。手術(shù)通過微創(chuàng)技術(shù)完成，對于顱腦損傷是非常微小的。與傳統(tǒng)的靶點(diǎn)毀損手術(shù)手術(shù)而言腦起搏器手術(shù)對大腦的刺激是可逆的。

(1)可逆性 與毀損術(shù)不同，腦深部電刺激療法是完全可逆的，非破壞性的治療，不毀損神經(jīng)核團(tuán)，通過植入大腦中的電極發(fā)放高頻電刺激到控制運(yùn)動的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)，電刺激信號會干擾異常神經(jīng)電活動，將運(yùn)動控制環(huán)路或紊亂的神經(jīng)遞質(zhì)恢復(fù)到相對正常的功能狀態(tài)，從而達(dá)到減輕患者運(yùn)動障礙癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。植入體內(nèi)的裝置若為其他目的也可移除，因此保留了未來進(jìn)一步接受其他治療的可能性。 (2)可調(diào)控 手術(shù)以后，體內(nèi)的神經(jīng)刺激器參數(shù)可以通過體外程控儀設(shè)定電流、電壓、頻率及電極位置等多個(gè)因素來調(diào)節(jié)和調(diào)整，以適應(yīng)疾病進(jìn)展和變化，從而達(dá)到最佳的癥狀控制。這種程控可以請專業(yè)醫(yī)生用醫(yī)用程控儀檢查神經(jīng)刺激器的工作狀態(tài)，并根據(jù)病情和反應(yīng)設(shè)置合適的參數(shù)以及檢查電池的使用情況。也可以使用患者程控儀在醫(yī)生設(shè)置的安全范圍內(nèi)在家里進(jìn)行小范圍的“程控”。 (3)可體驗(yàn)和精確 植入電極后，手術(shù)中便可通過術(shù)中電生理的觀察、患者的反應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證、調(diào)整電極，使其達(dá)到最佳位置，以取得最佳的手術(shù)效果。 (4)可發(fā)展 盡管接受了手術(shù)，但患者保留了正常腦組織的神經(jīng)功能，為以后可能出現(xiàn)的新方法創(chuàng)造條件，也就保留了患者獲得新生的權(quán)利和希望。 (5)可雙側(cè)手術(shù) 許多帕金森病患者的雙側(cè)都會受到影響，但毀損雙側(cè)蒼白球或丘腦，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。而腦起搏器則很少出現(xiàn)副作用，這是病人樂于接受的重要原因。 (6)安全有效 腦起搏器對帕金森病的控制以被證實(shí)是有效且安全的。一直以來都保持高度的可靠性，并且耐受性也相當(dāng)良好，很少出現(xiàn)副作用。

乘坐高鐵或者上飛機(jī)之前是需要安檢的，很多超市門口也都安裝了安檢設(shè)備，身上帶有金屬的物品都能探測出來。癲癇患者做完腦起搏器手術(shù)之后，體內(nèi)既有埋置在顱內(nèi)的刺激電極，胸部皮膚下面還埋著刺激器，在通過安檢門或是接觸金屬探測器時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)就沒有問題了： 1.如有可能，請求繞開此類設(shè)備，向安檢人員出示患者識別卡（術(shù)后廠家會郵寄給患者登記地址的一張身份證大小的卡片），要求安檢人員手工檢查； 2.如果必須通過這些設(shè)備，請按照下列方式穿過：（1）若有兩扇安檢門，盡量從安檢門的正中間走過；（2）若只有一扇安檢門，應(yīng)為通過時(shí)盡量遠(yuǎn)離安檢門框。 3.快速通過安檢門，不要在其中逗留。 4.出遠(yuǎn)門是盡量帶著患者控制儀（跟BB機(jī)大小類似），如果懷疑腦起搏器被意外關(guān)閉，能夠查看起搏器狀態(tài)并打開。

患者植入腦起搏器后，哪些檢查可以做，哪些檢查不能做呢，有哪些注意事項(xiàng)呢？ 日常檢查有以下注意事項(xiàng): 1. 做X光及CT檢查時(shí)，不需要關(guān)閉腦起搏器 2．心電圖檢查需要關(guān)閉腦起搏器，不然有可能影響心電圖的結(jié)果 3. 檢查性超聲不要緊（B超、心臟彩超），治療性超聲需慎重（體外碎石） 4. 3.0T核磁成像嚴(yán)格禁止，1.5T核磁請咨詢手術(shù)醫(yī)師或器械廠商，并且盡量在做DBS手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行核磁檢查。 5．可以進(jìn)行放射治療，建議放射源不要對準(zhǔn)植入部位。 6．若要做其他部位外科手術(shù)，建議向植入醫(yī)生或器械商電話咨詢，并且在手術(shù)前告知主刀醫(yī)師已植入腦起搏器，請您的主治醫(yī)師進(jìn)行評估，并且避免術(shù)中電刀等電外科手術(shù)器械對刺激器造成傷害。 7．植入其他設(shè)備，當(dāng)需要植入如心臟起搏器，植入式心臟除顫器或者人工耳蝸時(shí)，各設(shè)備可能影響彼此功能。患者應(yīng)告知醫(yī)師已植入腦起搏器，具體治療方案應(yīng)由主治醫(yī)師進(jìn)行決定。 8.除顫儀的使用，急救時(shí)，應(yīng)首先考慮生命安全。體外除顫器可能會損壞腦起搏器。除顫后，請與主治醫(yī)師聯(lián)系，確認(rèn)腦起搏器還是否正常工作。

帕金森病總是在不知不覺中出現(xiàn)，起病和發(fā)展都很緩慢，易被忽視。當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，應(yīng)警惕帕金森病的可能。帕金森病藥物治療長期療效明顯減退，同時(shí)會癥狀波動：劑末現(xiàn)象、“開-關(guān)”現(xiàn)象、異動癥（運(yùn)動障礙）：劑峰異動癥、雙相異動癥、肌張力障礙。 這時(shí)可考慮手術(shù)治療。需強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后患者仍需應(yīng)用藥物治療，但可劑量可減少1/3-1/2。手術(shù)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對非原發(fā)性PD的帕金森疊加綜合征患者是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)對肢體震顫和/或肌強(qiáng)直有較好療效，但對軀體性中軸癥狀如姿勢步態(tài)異常、平衡障礙無明顯療效。手術(shù)方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（DBS，腦起搏器），DBS因其相對無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇。首先如何判斷帕金森病處于早期，還是中晚期？0級=無疾病體征。1級=單側(cè)肢體癥狀。1.5級=單側(cè)肢體＋軀干癥狀。2級=雙側(cè)肢體癥狀，無平衡障礙。2.5級=輕度雙側(cè)肢體癥狀，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)。3級=輕至中度雙側(cè)肢體癥狀，平衡障礙，保留獨(dú)立能力。4級=嚴(yán)重障礙，在無協(xié)助的情況下仍能行走或站立。5級=病人限制在輪椅或床上，需人照料。分級越高，疾病越嚴(yán)重。1-2.5級為帕金森病的早期，3級為帕金森病中期，4-5級為帕金森病晚期。手術(shù)治療選擇好時(shí)機(jī)帕金森病患者更受益 對于存在運(yùn)動波動、異動癥、藥物難治性震顫等表現(xiàn)，通過充分的藥物調(diào)整不能獲得滿意療效的帕金森病患者，通過微創(chuàng)手術(shù)方法植入腦深部電極及腦起搏器裝置是合理有效的治療選擇。 腦起搏器治療帕金森病要注意適應(yīng)證以及時(shí)機(jī)的選擇。腦起搏器治療主要用于進(jìn)展期帕金森病患者在治療的“蜜月期”過后，出現(xiàn)長期藥物治療相關(guān)的并發(fā)癥，主要是運(yùn)動波動（例如劑末現(xiàn)象）和異常運(yùn)動等難治性癥狀。此外，腦起搏器治療對于藥物抵抗性嚴(yán)重震顫以及凍結(jié)步態(tài)、頻繁跌倒等癥狀也有效。 但并不是所有的進(jìn)展期帕金森病患者都適合植入腦起搏器。一旦帕金森病進(jìn)展合并癡呆、嚴(yán)重神經(jīng)精神障礙時(shí)，就已經(jīng)錯(cuò)過了植入腦起搏器的時(shí)機(jī)，難以獲得滿意的療效，而且不良反應(yīng)也會增加。因此植入腦起搏器并非可以無限期地等下去。

腦起搏器，實(shí)際上是腦深部電刺激器，因?yàn)榕c心臟起搏器長相類似，所有也被稱之為“腦起搏器”。腦起搏器主體結(jié)構(gòu)是放置在胸壁前方皮下的，它發(fā)出的一個(gè)或兩個(gè)細(xì)長的刺激微電極是通過一個(gè)微創(chuàng)手術(shù)放在腦內(nèi)特定的位置，通過連續(xù)的刺激脈沖而發(fā)揮作用，我們稱之為腦深部電刺激術(shù)（DBS），屬于一種可逆性的神經(jīng)調(diào)控治療。它可以治療的疾病包括：1997年經(jīng)過美國FDA批準(zhǔn)用于治療特發(fā)性震顫2002年經(jīng)過美國FDA批準(zhǔn)用于治療帕金森病2003年經(jīng)過美國FDA批準(zhǔn)用于治療肌張力障礙2009年開始用于治療嚴(yán)重的強(qiáng)迫癥2010年被批準(zhǔn)用于難治性癲癇DBS正在被研究用于治療慢性疼痛、阿爾茨海默病和精神類疾病，如治療耐藥性抑郁癥和抽動穢語綜合征等。DBS技術(shù)推到了人類對于大腦的進(jìn)一步深入探索。