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曾昭吝主治醫(yī)師 中山三院 介入科 一、定義下肢靜脈曲張(arcose vein of lower limb)是下肢慢性靜脈功能不全的主要臨床癥狀之一，可由深靜脈血栓堵塞引起，也可由靜脈瓣膜功能不全倒流引起，后者臨床上更多見。二、發(fā)病率見于10% ~15%的成年男性；20% ~25%成年女性會出現(xiàn)有癥狀的下肢靜脈曲張；12%～14%的慢性靜脈功能不全的患者存在靜脈性潰瘍。三、臨床表現(xiàn)1、小腿酸脹、疼痛、水腫2、曲張靜脈擴張扭曲成團，血栓性靜脈炎、或形成靜脈石3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰瘍；4、靜脈破裂致失血性休克，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。四、靜脈曲張的分級C0 無可見或觸及的靜脈疾病體征；C1 有毛細血管擴張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅；C2 有靜脈曲張C2A 有靜脈曲張，但沒有癥狀C2S 有靜脈曲張，且有下肢酸脹不適、久站后沉重的癥狀C3 出現(xiàn)水腫C4 有靜脈疾病引起的皮膚改變C4a 皮膚改變包括色素沉著、濕疹（瘙癢）C4b 皮膚改變進一步加重，出現(xiàn)皮膚和皮下脂肪的硬化與萎縮C5 靜脈曲張不僅引起皮膚改變，還引起下肢潰瘍，但潰瘍?nèi)阅苡螩6 下肢皮膚潰瘍經(jīng)久不愈，甚至持續(xù)數(shù)年。五、泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張適應(yīng)癥1、單純大隱靜脈曲張，大隱靜脈主干直徑≤8mm；大隱靜脈主干無粗大交通支。2、大隱靜脈主干直徑＞8mm，行大隱靜脈高位結(jié)扎后，曲張靜脈分支硬化。3、治療后殘留曲張靜脈；4、復(fù)發(fā)性靜脈曲張；5、網(wǎng)狀靜脈和蜘蛛狀靜脈等局部靜脈曲張；6、靜脈性潰瘍。六、泡沫硬化劑的優(yōu)勢：1、損傷?。簾o切口；2、效果好：既解決了現(xiàn)有的曲張靜脈，又消除了大隱靜脈返流隱患。3、恢復(fù)快：術(shù)后患者當(dāng)天可以活動，不需拆線、痛苦少。4、可重復(fù)操作性強。七、泡沫硬化劑治療后并發(fā)癥及處理：1、局部復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)幾率3%至6%左右，復(fù)發(fā)后可再次硬化2、血栓性淺靜脈炎：注射局部疼痛、紅腫，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)?？墒褂谜扯嗵侨楦嗉胺鏊滞馔浚瑢τ谟胁▌痈姓?，可以用注射器抽取積液，此外有效的彈力襪壓迫，可預(yù)防減少其發(fā)生。3、色素沉著:大多于1-3月消退。4、極少見并發(fā)癥：肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成、過敏反應(yīng)、腦卒中等。八、出院后注意事項:1、泡沫硬化治療完成后即刻穿上彈力襪；2、出院1周內(nèi)24小時穿彈力襪，洗澡沐浴時可脫下。1周后白天穿，晚上脫下。3、至少穿彈力襪3月左右。4、1月后門診復(fù)診；5、如有明顯不適，及時就診。2019年07月07日6687
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王建國副主任醫(yī)師 沈陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張過程中常見的并發(fā)癥及防治 超聲引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射術(shù)（UGFS）治療大隱靜脈曲張已成為一種趨勢，具有創(chuàng)傷小、療效快、后遺癥少等優(yōu)點。總體來說，泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張安全、有效，但有少部分患者在注射過程及注射后出現(xiàn)一過性視覺障礙（visual disorder，VD）、頭暈、頭痛、血栓性淺靜脈炎（superficial thrombophlebitis，STP）等，極少數(shù)患者甚至有發(fā)生腦卒中、肺栓塞的可能。為此，本文就泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張過程中可能存在的并發(fā)癥及其防治策略展開綜述，以供臨床參考。 1 泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張過程中常見的并發(fā)癥及防治 1.1 咳嗽與胸悶 咳嗽與胸悶是臨床比較常見的胸部不適癥狀，咳嗽以干咳為主，胸悶常表現(xiàn)為呼吸緊迫感?？人耘c胸悶發(fā)生在UFGS治療過程以及治療后1周內(nèi)，其發(fā)生可能與泡沫硬化劑的氣體成分在肺泡內(nèi)擴散、氣體交換、肺空氣栓塞或者肺部毛細血管損害有關(guān)。Rabe 等在一項納入332例靜脈疾病的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，咳嗽的發(fā)生率約1.2％，胸悶的發(fā)生率約0.6％。Hill在比較液體硬化劑和泡沫硬化劑治療后副反應(yīng)的差異中發(fā)現(xiàn)，所有發(fā)生胸部不適的患者都是泡沫硬化劑組，發(fā)生率約0.17％。Morrison 等分別使用空氣、CO2 作為氣體介質(zhì)，結(jié)果顯示使用空氣的患者咳嗽、胸悶的發(fā)生率高達16％～18％，而使用CO2的患者咳嗽、胸悶的發(fā)生率為1.6％～3.1％。不管是使用空氣或是CO2，咳嗽、胸悶的發(fā)生都與藥物劑量呈正相關(guān)。雖然上述臨床數(shù)據(jù)來自各個單中心經(jīng)驗，數(shù)據(jù)存在較大差異，但可以預(yù)見的是，在保證療效的情況下，盡量減少藥物劑量能減少咳嗽、胸悶的發(fā)生率。臨床經(jīng)驗表明，高位結(jié)扎大隱靜脈后行泡沫硬化劑治療，可以使空氣泡沫無法直接通過大隱靜脈回流到心肺，從而減少咳嗽、胸悶的發(fā)生。對于咳嗽及胸悶癥狀不能緩解的患者，應(yīng)密切觀察其病情變化，必要時行低分子肝素抗凝以及貝前列素鈉溶栓治療。若癥狀持續(xù)加重，應(yīng)按照肺栓塞進行處理。 1.2 VD VD是泡沫硬化劑注射過程中普遍存在的副作用，患者多描述為眼前出現(xiàn)黑點、彩色影，國外學(xué)者把VD歸為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。VD發(fā)生率約2％，多為一過性，常在開始注射治療的5min內(nèi)發(fā)生，35％發(fā)生于單側(cè)，65％發(fā)生于雙側(cè)。VD的發(fā)生可能與微小氣泡形成的動脈栓塞、血管收縮引起的一過性缺血以及泡沫硬化劑的劑量有密切關(guān)聯(lián)。Morrison等發(fā)現(xiàn)，當(dāng)治療量＞15ml時即可發(fā)生VD，考慮到操作者注射技術(shù)以及每次注射劑量的差異，此治療量的準(zhǔn)確性有待考量，但提示治療量過大是VD的潛在誘因。此外，卵圓孔未閉（persistent foramen ovale，PFO）的靜脈曲張患者發(fā)生VD 的概率明顯高于正常人，推測與PFO 導(dǎo)致泡沫氣體更易進入腦循環(huán)引起動脈空氣栓塞有關(guān)。 1.3 STP STP是臨床上一種常見的引起下肢不適和功能受限的疾病，典型的臨床癥狀是患處局部紅腫、疼痛，活動時加重，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)，泡沫硬化劑誘發(fā)STP與其刺激導(dǎo)致的靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。泡沫硬化劑會損傷靜脈壁，使內(nèi)膜下的膠原暴露，導(dǎo)致血小板黏附，誘發(fā)血小板聚集和釋放效應(yīng)，形成血小板血栓。外加凝血因子的激活，導(dǎo)致血液中大量纖維蛋白形成，纖維蛋白與血小板血栓相互作用，形成血栓。冉峰等在泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張術(shù)后隨訪2 個月發(fā)現(xiàn)，約6.01％的患者發(fā)生STP，但未提及處理辦法及疾病轉(zhuǎn)歸。張明等在泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張術(shù)后隨訪2個月發(fā)現(xiàn)，STP的發(fā)生率約11.1％，術(shù)后2周自行消退，未用藥處理，未發(fā)生肺動脈栓塞等嚴重并發(fā)癥。臨床中大部分STP是良性、自限性的，僅極少數(shù)存在血栓蔓延形成深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），繼而誘發(fā)肺栓塞。因此，若泡沫硬化劑治療后發(fā)生STP，應(yīng)復(fù)查凝血全套，評估機體凝血功能，對于機體處于高凝狀態(tài)的STP患者應(yīng)予以重視，并積極用藥處理。早期的STP無需抗凝治療，若患肢疼痛加重并腫脹，應(yīng)高度警惕DVT的可能，及時行抗凝治療。STP患者應(yīng)臥床休息、下肢制動，對于沒有波動感的STP，可使用50％硫酸鎂濕敷、多磺酸粘多糖乳膏以及扶他林外涂，可明顯緩解癥狀；對于有波動感的STP，最佳的處理方式是以波動感最強的點為穿刺點，使用10ml注射器抽吸積液，效果明顯。此外，術(shù)者治療后可以采用偏心壓迫的方式使患者血管持續(xù)受壓，使血管盡早機化閉合，能有效預(yù)防STP的發(fā)生。 1.4 DVT DVT是泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張過程中少見但嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制主要是藥物進入深靜脈，損傷深靜脈血管內(nèi)皮，促使DVT。臨床常表現(xiàn)為患肢突然腫脹、軟組織張力增高、下肢皮膚發(fā)亮，腫脹在下地行走等活動后加重，抬高患肢可減輕；同時患肢伴有疼痛，壓痛位置常是血栓部位[。臨床經(jīng)驗表明，注射速度過快、劑量過多是誘發(fā)DVT的重要因素。為預(yù)防DVT的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進行治療，盡量避免對直徑＞5mm的靜脈做硬化劑治療，在保證療效的情況下減少藥物劑量。術(shù)中高位結(jié)扎能減緩淺靜脈血液進入深靜脈的速度，術(shù)中足踝背屈活動及術(shù)后患肢微波理療能促進深靜脈血液回流，減少藥物對深靜脈內(nèi)膜的損傷。泡沫硬化劑引起的DVT屬于急性期DVT，可使用維生素K 拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素，在國際標(biāo)準(zhǔn)化比率達標(biāo)且穩(wěn)定24h后，可停用低分子肝素或普通肝素，轉(zhuǎn)而進入下一步治療方案。對于已有DVT的靜脈曲張患者，以及長期服用雌激素、妊娠、產(chǎn)后、血液高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)盡量避免使用泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張。 1.5 色素沉著 泡沫硬化劑治療后色素沉著的發(fā)生率高達30％，色素的產(chǎn)生與血管內(nèi)和周圍血管炎癥導(dǎo)致紅細胞外滲、血栓形成、含鐵血黃素沉積有關(guān)。色素沉著一般在術(shù)后6 周內(nèi)即可消退，僅1％的色素沉著會持續(xù)1年以上。臨床資料顯示，液態(tài)硬化劑治療靜脈曲張發(fā)生色素沉著的概率比泡沫硬化劑高。在同等條件下，使用濃度高、劑量大的泡沫硬化劑，局部血栓和炎癥越強，色素沉著的發(fā)生率越高，程度越嚴重。因此色素沉著的發(fā)生與藥物種類、濃度、劑量有密切關(guān)系。輕微色素沉著一般無需特殊處理，早期提倡激光退斑，能實現(xiàn)無痛、快速退斑，但只對顏色深的色素沉著有效?，F(xiàn)在采用較多的是將維生素E精華涂于患處滲入皮膚，可促進色素褪去。對于色素沉著嚴重且伴有STP的患者，使用10ml注射器局部穿刺擠出淤血及血栓，可使色素沉著較快消退。超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑可減少藥物外滲，降低色素沉著的發(fā)生率，術(shù)后穿著彈力襪也是減少色素沉著的方式之一。 1.6 皮膚潰瘍 皮膚潰瘍發(fā)生率約0.2％，藥物外滲是皮膚潰瘍的直接因素，藥物濃度越高，皮膚潰瘍的風(fēng)險越大。皮膚潰瘍的另一個常見原因是，泡沫硬化劑注射進入微小動脈，導(dǎo)致局部皮膚缺血壞死。超聲引導(dǎo)下注射泡沫硬化劑，可以降低微小動脈內(nèi)注射的概率。因此運用現(xiàn)代化工具，并降低用藥濃度和劑量，可明顯減少皮下注射及動脈內(nèi)注射的概率，降低皮膚潰瘍的發(fā)生率。在治療毛細血管擴張時，推注藥物以局部皮膚發(fā)白為度；如果藥物推注過多，可立即回抽并擠壓注射點周圍，減少藥物皮下殘留。術(shù)后遵循傷口換藥原則進行換藥治療，避免感染。 1.7 毛細血管叢生 毛細血管叢生是一種不可預(yù)知的個體反應(yīng)，其發(fā)生是因為泡沫硬化劑治療后，治療部位的靜脈閉塞，血液只能從部分靜脈旁路回流到大靜脈，使得其他微小靜脈擴張而成，并非已硬化的血管復(fù)發(fā)。毛細血管擴張通常在硬化劑治療后3 ～12 個月內(nèi)逐漸消退；對于擴張血管未消退甚至加重的患者，可再次選擇硬化劑治療。Smith認為，小范圍、小劑量、低濃度的泡沫硬化劑可預(yù)防毛細血管擴張的形成。 1.8 過敏反應(yīng) 過敏反應(yīng)的發(fā)生與泡沫硬化劑有關(guān)，因為泡沫硬化劑本身就是過敏原，注射過程中有可能誘發(fā)機體變態(tài)反應(yīng)，引起皮膚過敏，臨床以瘙癢、紅斑、丘疹、蕁麻疹、心慌等為主要表現(xiàn)，但未見喉頭水腫等嚴重過敏反應(yīng)報道。由泡沫硬化劑引起的過敏反應(yīng)可通過抗過敏治療來緩解。 1.9 其他并發(fā)癥 泡沫硬化劑治療靜脈曲張可引發(fā)腦卒中、肺栓塞，但臨床發(fā)生率都非常低，僅0.02％左右。腦卒中、肺栓塞偶見于10 年前的文獻報道，現(xiàn)階段鮮有報道，這主要得益于高位結(jié)扎等改良措施以及泡沫硬化劑注射后DVT 處理的重視。近年來下肢條索狀硬結(jié)也比較常見，其形成是由于局部血管壁機化所致。 2 減少并發(fā)癥的策略 正確認識泡沫硬化劑的并發(fā)癥，學(xué)習(xí)泡沫硬化劑并發(fā)癥的防治策略尤為重要，結(jié)合國內(nèi)外文獻，減少泡沫硬化劑治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生主要有以下6 個策略：（1）術(shù)前完善心臟及下肢血管彩超等檢查，排除PFO及DVT 等禁忌證。（2）超聲引導(dǎo)下進行。超聲引導(dǎo)可減少動脈注射、皮下注射的概率，減少皮膚色素沉著、皮膚壞死、皮下組織炎癥的發(fā)生。（3）藥物選擇及劑量調(diào)整。泡沫硬化劑相對液體硬化劑并發(fā)癥少且輕，臨床中應(yīng)盡量選擇泡沫硬化劑作為治療藥物。同時，在保證療效的情況下，盡量降低藥物濃度，增加液氣比，可明顯減少SPT、DVT、色素沉著等的發(fā)生。（4） 起泡劑的選擇。Morrison 等的研究顯示，使用CO2 替代空氣作為起泡劑，可減少VD 的發(fā)生率，因為CO2 的氣溶性更好。（5）術(shù)后護理。注射后以紗布條壓迫注射點，使用彈力繃帶從遠端向近端壓迫，術(shù)后穿彈力襪，可明顯減少并發(fā)癥。（6）嚴格把握泡沫硬化劑療法的適應(yīng)證及禁忌證，盡量避免對臥床患者、嚴重瘀滯性皮炎或有皮膚感染者、長期口服避孕藥者、妊娠婦女、結(jié)締組織病者行泡沫硬化劑治療。2018年12月12日4951
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