皮瓣移植

患者在工作中因為操作不慎或者保護失靈，被印燙機或者塑封機的熱滾筒壓在手上，而造成手指或者手背的三度燒傷，一般可能會涉及到全層皮膚燙傷甚至皮下組織和肌腱都被累及。需要立即清創(chuàng)后做皮瓣覆蓋。皮瓣設(shè)計和選擇要根據(jù)病人的實際情況來考慮，通常選擇最適合的方式來修復(fù)。圖中的年輕女性患者被180度的熱擠壓傷手部的食指、中指和環(huán)指，全層皮膚壞死，肌腱暴露。需要立即清創(chuàng)手術(shù)，把壞死組織清除食指和中指有肌腱暴露，立即行皮瓣覆蓋，環(huán)指基底良好適合直接植皮。皮瓣存活后斷蒂，然后分指修薄，恢復(fù)原狀

什么是皮片移植？皮片移植是將全層或斷層皮膚完全從供區(qū)切取下來，移植到受區(qū)的過程，所移植的皮膚本身不攜帶血液供應(yīng)，其存活所需營養(yǎng)全部從受區(qū)獲得。皮片移植分哪幾類？一、根據(jù)皮片的來源分類:1.自體皮片移植:是利用患者自身的皮膚修復(fù)其他部位的皮膚缺損，從而部分或完全恢復(fù)受區(qū)外形或功能的移植方法。自體皮膚移植的原則是將隱蔽、非功能部位皮膚組織移植到不能自行愈合創(chuàng)面或重要功能部位。自體皮膚組織相容性好，存活可靠，修復(fù)效果肯定。但自體皮膚移植必定會造成供區(qū)的損傷，愈合后產(chǎn)生瘢痕，甚至因感染等原因影響愈合。2.同種異體皮片移植:同一物種之間進行皮片移植。臨床上大多數(shù)患者沒有同卵雙生的兄弟姐妹，因此同種異體皮是自體皮源不足時應(yīng)用最廣泛的創(chuàng)面覆蓋物。由于個體之間的主要組織相容性復(fù)合物不同，同種異體皮移植后，機體會將移植物識別為異己而產(chǎn)生排斥反應(yīng)，從而使移植皮膚不能長期存活。3.異種皮片移植:不同物種之間的皮片移植。由于同種移植供體的缺乏，將動物作為供體，其皮膚也可充當創(chuàng)面的臨時覆蓋物。盡管異種移植的排斥反應(yīng)較同種移植更為強烈，移植物存活時間更短，由于其具有來源廣泛，給予大面積燒傷病人帶來希望。4.組織培養(yǎng)皮片移植。是將體外培養(yǎng)擴增的正常皮膚細胞，吸附于生物材料上形成復(fù)合物，將細胞-生物材料復(fù)合物移植于創(chuàng)面，達到修復(fù)創(chuàng)面和重建功能的目的。5.皮膚替代物移植。各種途徑制作的皮膚替代品，在無足夠皮膚來源的皮膚替代材料。二、根據(jù)皮片成分分類:1.自體皮片移植:皮片移植基本上分為斷層皮片和全厚皮片兩類。包含有皮膚附件的部分結(jié)構(gòu)、血管和淋巴管網(wǎng)、黑色素細胞、朗罕細胞、巨噬細胞及淋巴細胞等成分。2.皮膚替代物則不含有黑色素細胞、朗罕細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、血管、毛囊及汗腺等成分。常用于慢性創(chuàng)面和靜脈性潰瘍的治療。三、從自體皮片切取的厚度分類：?1.刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳頭層。是最薄的一種皮片，厚度約0.15-0.25mm。移植容易存活，但存活后易收縮，耐磨性差，適用于非功能部位的大片創(chuàng)面及肉芽組織。2.中厚皮片：包括表皮和真皮的1/2-1/3，約0.3-0.6mm。適用于關(guān)節(jié)、手背等功能部位。3.全厚皮片：包括皮膚的全層，用于小范圍植皮，如面、手掌、足底等。4.真皮下血管網(wǎng)皮片：包括表皮、真皮的全層以及真皮下血管網(wǎng)。適宜用于面頸、手掌、足底等皮膚的移植。斷層皮片和全厚皮片區(qū)別？1.?斷層皮片的厚度薄，包含表皮和部分真皮，分為刃厚皮片、中厚皮片，可修復(fù)大面積的創(chuàng)面，在周圍環(huán)境允許的情況下會發(fā)生攣縮。薄斷層皮片即使取自有毛的皮膚，移植后也不會有毛發(fā)生長，因此頭皮也可成為皮片的供區(qū)，這是薄斷層皮片的另一個優(yōu)點。斷層皮片的供區(qū)可以二期自行愈合，如果切取的皮片很薄，還可以在同一部位再次取皮。薄斷層皮片在受區(qū)條件不理想的情況下更容易存活。2.全厚皮片包括表皮和全層的真皮組織，移植后不會發(fā)生變縮。主要用于面部的創(chuàng)面修復(fù)。全厚皮片的供區(qū)不能自行愈合。倘若不能直接縫合時，需另取皮片或皮瓣覆蓋閉合。因此選擇全厚皮片的供區(qū)時，需要考慮供區(qū)創(chuàng)面閉合所遺留瘢痕的影響。全厚皮片移植要求受區(qū)的條件良好。全厚皮片移植的優(yōu)勢體現(xiàn)在皮片的色澤、紋理及毛發(fā)生長方面供受區(qū)接近。供區(qū)的毛發(fā)能隨全厚皮片同時移植到受區(qū)，這在諸如頭發(fā)移植或眉毛重建時肯定是一種優(yōu)勢，而當移植有毛區(qū)域的皮膚到無毛區(qū)時，這就成了缺點，在（多毛的）男性尤其如此。皮片成活的過程？1.血漿吸收階段:皮片移植后最初48小時內(nèi)，皮片與受區(qū)間迅速形成纖維蛋白網(wǎng)并藉此將皮片固定，皮片通過纖維蛋白網(wǎng)的形成黏附于受區(qū)并通過所謂漿液循環(huán)或漿液滲透來獲取營養(yǎng)。2.吻合階段和新生血管形成階段:通常同時開始，即從術(shù)后第2~3天，一直持續(xù)10天，皮片內(nèi)的真皮血管叢與受植床的血管開始吻合，新的微血管叢從受植床（創(chuàng)面）長入皮片，為已吻合的原生血管增加血供與營養(yǎng)。3.淋巴、神經(jīng)修復(fù):手術(shù)后第4或第5天，淋巴循環(huán)也已經(jīng)建立。皮片存活過程也是一種傷口愈合的過程。一些患者植皮區(qū)有麻木感，皮片的感覺在術(shù)后3個月時開始恢復(fù)，恢復(fù)的程度要在術(shù)后一年半或兩年時才能達到最佳，個別不能完全恢復(fù)。影響皮片成活的因素？1.患者的代謝狀況及營養(yǎng)狀況會對植皮的結(jié)果產(chǎn)生影響：糖尿病、營養(yǎng)不良、酗酒或吸煙可影響皮片下方血液與營養(yǎng)供應(yīng)。2.遺傳性或獲得性出血性疾病、高血壓控制不佳或接受抗凝藥治療的患者可能因為血腫或出血風(fēng)險而導(dǎo)致皮片移植失敗。3.系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒性免疫抑制藥物會影響皮片存活。4.感染：一期進行植皮感染的發(fā)生率較低，但延期植皮存在感染的風(fēng)險。術(shù)中清創(chuàng)后大量的沖洗來清除創(chuàng)面上的細菌。5.受區(qū)和所移植皮片的血管化程度對皮片的成活是至關(guān)重要的。取自頭面部的皮片比取自身體其他部位的皮片含有更多的血管網(wǎng)，因此是最容易成活的。6.橋接現(xiàn)象:移植物處在密質(zhì)骨、軟骨和肌腱表面等血供不良的受區(qū)上的部分，或者因下方的凝血塊而與基底部分離的部分，假如面積足夠小，也可以存活。其得以存話的血液供應(yīng)來自移植物其他血供良好的部分，此現(xiàn)象稱為橋接現(xiàn)象。7.受區(qū)創(chuàng)面良好的止血可以避免血腫或血清腫形成，使皮片與受區(qū)創(chuàng)面密切接觸。如果有血腫或血清腫形成，可以在術(shù)后48小時嘗試清除。8.關(guān)節(jié)部位植皮后制動不佳：關(guān)節(jié)部位制動不徹底，患者主動或被動活動，可導(dǎo)致皮片移位與創(chuàng)基分離，皮下出血，影響皮片移植成活。處理措施可采用植皮區(qū)打包固定，包扎敷料外石膏或可塑夾板固定。

下肢是人體負重和行走的關(guān)鍵部位。交通事故外傷、腫瘤切除和慢性感染是下肢創(chuàng)面的常見原因。深度創(chuàng)面導(dǎo)致骨、肌腱、關(guān)節(jié)腔和神經(jīng)血管暴露，或者內(nèi)固定鋼板外露，需要盡快修復(fù)，否則可能發(fā)生骨壞死、骨髓炎、關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染等，嚴重損害下肢功能甚至需要截肢。皮瓣是修復(fù)下肢創(chuàng)面的常用方法，能取得良好的遠期效果。選擇合適的皮瓣修復(fù)下肢不同位置、不同面積、不同程度的缺損創(chuàng)面，是獲得手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們應(yīng)用各種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，為許多下肢毀損傷患者保留了肢體，避免了截肢殘廢的不良后果。我們的目標是讓下肢傷而不殘，讓患者可以繼續(xù)周游世界！

供皮區(qū)如術(shù)后沒有感染跡象，一般2周后可以一期愈合，但是具體的愈合時間需要根據(jù)取皮處皮片厚度、面積、個體體質(zhì)等因素才能決定的。植皮供皮區(qū)的愈合特點一般會出現(xiàn)皮膚組織從四周向中間生長，伴隨逐漸結(jié)痂的特點。康復(fù)期間要多注重創(chuàng)傷處的消毒護理，防止傷口感染的發(fā)生。在下肢的供皮區(qū)未完全愈合前，應(yīng)避免下地活動，防止局部腫脹、出血、損傷，導(dǎo)致愈合時間延長。

很多人認為：所謂植皮，就是把一塊皮膚切下來，然后縫合到另外一個部位去。其實，很多情況下，我們只需要把皮膚最外面的一層削下來，切成小塊，移植到另一處即可。取皮的地方還是可以長好的，基本不影響外觀和功能，這就是“郵票皮移植術(shù)”。這種植皮方式適用于污染較重的感染傷口。郵票皮之間縱橫交錯的間隙，可以引流創(chuàng)面上的分泌物。如果其中一片皮因為感染沒有成活，也不會影響周圍的皮片。感謝一代又一代燒傷前輩們的摸索與試錯，讓我們這一代的燒傷科醫(yī)生可以在半小時內(nèi)就完成這個手術(shù)所需的十幾個步驟以及30多個細節(jié)。我會在后續(xù)的文章里詳細描述這類手術(shù)的注意事項，有興趣的朋友們可以關(guān)注一下。