皮瓣移植

整形外科較為常見的兩種植皮方式：一是皮片游離移植，二是皮瓣移植。 那么，什么是皮片呢？皮片通常取自自體，按其厚度分為斷層皮片、全厚皮片及含真皮下血管網(wǎng)皮片三種。今天，我們來(lái)重點(diǎn)介紹一下全厚皮片。全厚皮片包含表皮層和真皮層，也包括了部分皮膚附屬器如毛囊、汗腺。它的厚度一般在1mm左右。其優(yōu)點(diǎn)是后期收縮輕微，色澤、質(zhì)地優(yōu)，彈性和耐磨性好。但是它對(duì)受植床的血管條件及營(yíng)養(yǎng)狀況要求較高，對(duì)技術(shù)操作要求高。多用于頭面部和功能部位皮膚缺損的修復(fù)。

專家簡(jiǎn)介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)就職于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。曹巍，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)榭谇话┑呐R床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復(fù)。頭頸部腫瘤是一類腫瘤的總稱，包括頸部腫瘤、耳鼻喉腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。頸部腫瘤比較常見的就是甲狀腺癌，耳鼻喉科腫瘤常見的有喉癌、副鼻竇癌等，口腔頜面部腫瘤常見的為各種口腔癌，如舌癌等。頭頸部是諸多重要器官集中的部位，解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)綜復(fù)雜，頭頸部腫瘤手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，早診斷、早治療尤為重要。根治性手術(shù)切除頭頸部中晚期腫瘤會(huì)造成大面積的組織缺損，嚴(yán)重影響患者面容及語(yǔ)言、進(jìn)食等功能，為了保證傷口盡快愈合、恢復(fù)外形與功能、減少手術(shù)并發(fā)癥并及時(shí)進(jìn)行術(shù)后輔助治療，需要對(duì)缺損組織進(jìn)行修復(fù)。頭頸區(qū)域的組織修復(fù)常采用皮瓣、肌瓣以及骨瓣等單一組織移植，或兩種以上的復(fù)合組織移植。目前，游離穿支皮瓣已經(jīng)成為首選的頭頸缺損修復(fù)方法，其中，游離前臂皮瓣和股前外側(cè)皮瓣應(yīng)用最為廣泛。01游離前臂皮瓣具有皮瓣薄、血管解剖恒定、制備簡(jiǎn)單、血管口徑大、血管蒂長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，游離移植吻合容易成功，是修復(fù)舌體、口底、頰部、牙齦、咽側(cè)及軟腭等口腔內(nèi)缺損的最佳選擇。其主要缺點(diǎn)是皮瓣制取時(shí)犧牲了前臂的1支主要供血?jiǎng)用}（橈動(dòng)脈），因此術(shù)前需要評(píng)估尺動(dòng)脈對(duì)手掌的供血情況；另外，前臂供區(qū)缺損無(wú)法直接拉攏縫合，需要做游離植皮時(shí)，對(duì)手的感覺和運(yùn)動(dòng)功能均有一定影響。02股前外側(cè)皮瓣其供養(yǎng)動(dòng)脈主要為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)在于制取時(shí)不需要變換體位，原發(fā)灶切除和皮瓣制取可以同時(shí)進(jìn)行，血管蒂長(zhǎng)、血管口徑粗，容易吻合成功，皮瓣通常較薄，質(zhì)地優(yōu)良，即使較厚也可以通過(guò)切除深筋膜或者皮下脂肪的方法達(dá)到皮瓣削薄。皮瓣設(shè)計(jì)靈活，組織量較大，供養(yǎng)動(dòng)脈主干旋股外側(cè)動(dòng)脈有升支、橫支和降支3個(gè)分支，可以制備成共蒂的復(fù)合肌皮瓣來(lái)修復(fù)頭頸部的復(fù)雜缺損（包括頜面部的三維缺損和下咽及頸段食管的環(huán)周缺損）。供區(qū)保留股外側(cè)肌及神經(jīng)，創(chuàng)面大部分情況下（寬度小于8cm）可以直接拉攏縫合，對(duì)供區(qū)的創(chuàng)傷小?；谝陨咸攸c(diǎn)，股前外側(cè)皮瓣已發(fā)展成目前應(yīng)用最廣泛的“萬(wàn)能皮瓣”。該皮瓣的缺點(diǎn)是皮瓣穿支的位置和來(lái)源存在一定的變異，女性的皮下脂肪較厚，男性肌肉發(fā)達(dá)者，切除較寬的皮瓣后供區(qū)直接拉攏縫合時(shí)有時(shí)較為困難。03其他皮瓣游離腓骨皮瓣最長(zhǎng)可提供25cm骨段，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于頭頸重建外科領(lǐng)域，是公認(rèn)的下頜骨重建的最佳選擇，在上頜骨重建中也有大量應(yīng)用。游離空腸是修復(fù)下咽和頸段食管環(huán)周缺損的首選方法，優(yōu)點(diǎn)是血管恒定，易于成活、空腸黏膜與食管黏膜接近，可根據(jù)口咽缺損的需要進(jìn)行修剪。對(duì)于頭頸部大型的復(fù)合性缺損，單一的游離組織瓣往往無(wú)法同時(shí)滿足恢復(fù)外形和功能的需要，對(duì)于這部分患者，最好的辦法是采用復(fù)合組織瓣移植，比如采用旋股外側(cè)動(dòng)脈為蒂多個(gè)軟組織瓣（所謂一蒂多島）模式，如果缺損過(guò)大，一蒂多島模式不能滿足需要，可以采用雙游離瓣移植組成串聯(lián)皮瓣等形式?？偨Y(jié)近年來(lái)，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和3D打印在頭頸修復(fù)的應(yīng)用也得到了發(fā)展，頭頸修復(fù)在向著數(shù)字化、精準(zhǔn)化方向發(fā)展的同時(shí)，供區(qū)功能的保留和受區(qū)器官功能重建也是未來(lái)發(fā)展的方向。以期減少皮瓣供區(qū)的損傷，而受區(qū)器官的功能恢復(fù)無(wú)限接近正常，從而提高患者的生活質(zhì)量，造福患者。

手術(shù)治療瘢痕疙瘩的方法，就是將瘢痕疙瘩切除，把切口縫上，然后行縫合切口的放射等治療。這種方法，切口閉合是整個(gè)治療過(guò)程的第一步。在很多時(shí)候，胸部積年而成的巨大瘢痕疙瘩，切除后能把切口縫上并非易事。擴(kuò)張穿支皮瓣技術(shù)或許是解決這種情況的最佳技術(shù)方案。我們的這一研究成果發(fā)表在《BMC Surgery》上。胸部瘢痕疙瘩往往從胸部中線開始向兩側(cè)發(fā)展，即使是巨大的瘢痕疙瘩，胸部周圍的皮膚也很少會(huì)被累及而保持完整，這就為瘢痕疙瘩部位的創(chuàng)面修復(fù)提供了可用素材。這些皮膚可以直接拿來(lái)修復(fù)瘢痕疙瘩切除后的皮膚缺損，但這樣難免會(huì)顧此失彼，造成供皮部位的切口張力和形態(tài)損毀。在女性患者，術(shù)后往往出現(xiàn)雙側(cè)乳房的嚴(yán)重不對(duì)稱，因此，這部分正常皮膚還不是能隨隨便便拿來(lái)用的，而且很多時(shí)候，即使全部拿來(lái)，這些正常皮膚也不足以覆蓋切除瘢痕疙瘩造成的皮膚缺損，在這些情況下，可以選擇的另一種方案就是利用正常皮膚造皮，使正常皮膚部位的皮膚增量，用增量的皮膚修復(fù)瘢痕疙瘩切除后的皮膚缺損。造皮的方法就是選擇合適的部位對(duì)正常皮膚進(jìn)行皮膚擴(kuò)張。通俗地說(shuō)，皮膚擴(kuò)張就是在皮膚下面吹氣球，讓皮膚隨氣球體積的增大而面積增加。只是這里用的氣球不是橡膠做的而是硅膠做的，吹氣球用的也不是氣而是生理鹽水。一次造皮過(guò)程大概需要3個(gè)月的時(shí)間。就這項(xiàng)技術(shù)來(lái)說(shuō)，難的不是造皮，而是怎么把造出來(lái)的皮用好。胸部瘢痕疙瘩形態(tài)各異，切除后形成的皮膚缺損也很不規(guī)則，裁剪擴(kuò)張皮膚并在保證成活的前提下把裁剪好的皮膚補(bǔ)到需要的位置，需要空間思維和局部解剖知識(shí)的完美結(jié)合，而保證成活又是重中之重。皮膚成活需要良好的血供。胸部皮膚血供的一個(gè)重要來(lái)源是胸廓內(nèi)動(dòng)脈。這是兩條在胸廓內(nèi)分別走行在胸骨兩側(cè)的血管，在每個(gè)肋間，它們會(huì)各自發(fā)出一條分支為胸部皮膚等組織供血，這些分支血管在解剖上被成為“穿支血管”，保證裁剪皮膚血供的解決方案，就是準(zhǔn)確判斷這些穿支的走行并將其中的一到兩支作為移植皮膚的供血血管。當(dāng)然，在特別大的胸部瘢痕疙瘩，周圍能用的正常皮膚往往不是很多，而且分布散亂，在這種情況下，可能需要設(shè)計(jì)多個(gè)擴(kuò)張皮瓣聯(lián)合應(yīng)用，技術(shù)難度就更高了。想了解相關(guān)技術(shù)細(xì)節(jié)，可通過(guò)鏈接https://rdcu.be/chauf參閱論文相關(guān)內(nèi)容。

在整形外科的修復(fù)重建工作中對(duì)于無(wú)法直接縫合關(guān)閉或者縫合后會(huì)影響臨近體表器官、組織明顯移位的創(chuàng)面，我們通常選擇植皮或者皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，前期已經(jīng)介紹過(guò)植皮，本文簡(jiǎn)單介紹一下皮瓣。皮瓣移植是整形外科最基本，也是最常用操作技術(shù)之一，其主要適應(yīng)證包括以下幾個(gè)方面。1.修復(fù)有骨、關(guān)節(jié)、軟骨、肌腱、重要臟器及血管神經(jīng)裸露的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面。2.修復(fù)洞穿性缺損。3.修復(fù)血供不良創(chuàng)面，如放射性潰瘍，慢性骨髓炎潰瘍等。4.修復(fù)受磨壓部位的創(chuàng)面，如足跟潰瘍，壓瘡等。5.再造器官，如手指、耳、鼻、陰莖、陰道再造等。6.功能重建。皮瓣是指自身帶有血供，包含皮膚與皮下組織或更深層次組織在內(nèi)的復(fù)合組織塊。皮瓣的分類有很多種，按照自身攜帶血供的方式有兩種：一種是與供區(qū)不完全分離，以“蒂”相連，“蒂”可為皮瓣的全層組織，也可為部分層次的組織，如皮下組織，肌肉，筋膜等或僅為血管束，以此方式攜帶血供的皮瓣稱為帶蒂皮瓣移植。另一種皮瓣完全與供區(qū)分離通過(guò)皮瓣的滋養(yǎng)血管與受區(qū)知名血管手術(shù)吻合的方式獲得血供。在皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過(guò)程中，最重要的是保證皮瓣存活，然后在實(shí)踐中卻經(jīng)常發(fā)生各種并發(fā)癥，包括皮瓣血運(yùn)循環(huán)障礙（直至完全壞死）皮瓣下血腫，感染等。皮瓣出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致皮瓣部分或全部壞死是比較常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，皮瓣是否出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，從本質(zhì)上看就是血液供應(yīng)是否充分，靜脈回流是否通暢。隨著外科手術(shù)精細(xì)化程度的提高，在皮瓣的選擇與切取過(guò)程中也越來(lái)越精準(zhǔn)，由于皮瓣移植比皮片移植有更好的外觀以及遠(yuǎn)期效果，雖然皮瓣移植有壞死的風(fēng)險(xiǎn)，但其仍然是很多整形外科醫(yī)生首選的修復(fù)重建方式。

皮片移植在整形外科中是一項(xiàng)基本技術(shù)，臨床中無(wú)論是手術(shù)后的切口或者外傷、腫瘤切除后的創(chuàng)面，對(duì)于部分難以或無(wú)法通過(guò)縫合關(guān)閉的傷口通常會(huì)選擇皮膚移植或皮瓣移植，本文介紹皮膚移植，后續(xù)會(huì)再介紹皮瓣移植技術(shù)。 顧名思義植皮就是移植皮片，談到移植就必須要有“供”與“求”。理論上來(lái)說(shuō)全身所有皮膚均可以作為移植皮膚，但由于受到部位、功能、供區(qū)瘢痕增生風(fēng)險(xiǎn)以及患者意愿等因素影響，通常會(huì)選擇下面圖片中這些部位進(jìn)行取皮，另外對(duì)于小面積植皮還可以選用隱蔽部位的皮膚進(jìn)行切取。 取皮的厚度可根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)的需求進(jìn)行選擇，可以分為斷層皮片和全層皮片，厚度的控制由取皮工具的設(shè)置、角度、力度等綜合控制。 皮片切取完成后可以整張移植，也可以根據(jù)“供求”關(guān)系，制作成網(wǎng)狀、郵票狀、甚至微粒狀進(jìn)行移植。對(duì)于大面積燒傷患者皮源稀缺，往往只能選取微粒皮移植。 皮片的移植存活和創(chuàng)面細(xì)菌污染程度，術(shù)后皮片下方有無(wú)出血、血腫、積液，皮片有無(wú)滑動(dòng)移位，敷料開啟的時(shí)機(jī)等因素都有關(guān)系，所以創(chuàng)面的清創(chuàng)、術(shù)區(qū)的止血、術(shù)后的包扎都是關(guān)鍵因素。 案例介紹 植皮確實(shí)可以解決很多大小創(chuàng)面問(wèn)題，但是遠(yuǎn)期來(lái)看移植皮片與周圍皮膚會(huì)有色差、不平整、攣縮等，此外取皮后的創(chuàng)面愈合需要時(shí)間，與周圍皮膚也會(huì)有不同程度區(qū)別，以及不同程度的瘢痕增生。

植皮手術(shù)就是把自身某個(gè)地方的皮膚，移植到另一處皮膚缺損的傷口上，達(dá)到傷口早日愈合重建的目的。植皮后，首先要制止手術(shù)處肢體活動(dòng)，以免皮片移動(dòng)影響存活，同時(shí)要抬高患肢。有石膏固定者，請(qǐng)勿隨意拆除。同時(shí)保持包扎敷料的清潔、干燥。病患切不可抓摸創(chuàng)面。取皮區(qū)所覆蓋的敷料，干燥后將慢慢自行脫落，不可以自行勉強(qiáng)撕去，以免造成皮膚損傷。傷口若有疼痛或不適，或發(fā)現(xiàn)取皮區(qū)或補(bǔ)皮區(qū)有異常的腫脹、疼痛、滲血，請(qǐng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。當(dāng)然，在康復(fù)期間要絕對(duì)禁止抽煙與喝酒。