脾切除手術(shù)

最近為一例病人實施了腹腔鏡部分脾切除術(shù)（如圖），在與大同行交流的過程中，他很詫異：“脾還能切一半”？。其實這不是一個人的疑問，我想大多人第一次聽到都會懷疑自己的耳朵。在人們的印象中，脾臟是一個非常脆的臟器，脾出血后的止血非常困難，即使一個小破口也會導(dǎo)致大量出血，更不用說部分脾切除了，創(chuàng)面能止住血嗎？事實上部分脾切除并不會導(dǎo)致大出血，只是對手術(shù)技術(shù)及解剖知識要求高。那么，為什么我們要做部分脾切除？為什么能夠做部分脾切除？哪些病人適合做？一：脾臟功能：脾臟是人體最大的淋巴器官，含有大量的淋巴細胞和巨噬細胞，是機體細胞免疫和體液免疫的中心，在機體抗感染、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、造血等多個方面發(fā)揮重要的作用，特別是兒童及嬰幼兒，切除脾臟后往往導(dǎo)致嚴重的后果。對于有病變的脾臟，通過切除部分脾臟，最大限度的保留脾臟功能，讓患者獲益。二、解剖基礎(chǔ)：脾臟的分葉分段血流供應(yīng)是實施部分脾切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。按脾葉動脈的支數(shù)分四型：①一支型：脾上葉動脈供應(yīng)脾大部分，下葉動脈缺如，由胃網(wǎng)膜左動脈依次發(fā)出中下段、下段和下極動脈；②二支型：即脾動脈分出脾上葉動脈和脾下葉動脈，此型最多見；③三支型：脾動脈分出脾上、中、下葉動脈；④多支型，脾動脈在脾門處分出4～7個脾葉動脈。夏穗生等對850例脾臟標本的研究發(fā)現(xiàn)，一支型占0.8%，二支型占86%，三支型占12.2%，多支型占1%。三、手術(shù)適應(yīng)證①??局限于一極的脾臟占位性病變：如血管瘤、非寄生蟲性脾囊腫、膿腫、轉(zhuǎn)移瘤等；②??血液系統(tǒng)疾病:如遺傳性球形紅細胞增多癥,尚存諸多須解決的爭議問題;③??脾外傷：對于I～III級脾損傷患者，若血流動力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，可考慮;④??其他：對于不明原因的脾腫大，可行部分脾切除術(shù)，獲取病理診斷；醫(yī)源性脾損傷，如腹部手術(shù)過程中脾臟撕裂，可視情況切除受損部位。

我們的文章報道了一例脾臟腫物的患者，由于腫物位于脾臟的中段，為盡可能保留正常脾組織的，該手術(shù)通過腹腔鏡進行了脾臟中段切除。該文章首次報道了腹腔鏡脾臟中段切除，并發(fā)表于InternationalJournalofSurgeryCaseReports。

沒錯，胰腺外科醫(yī)生經(jīng)常被問到的問題里，關(guān)于切除脾臟的這個問題應(yīng)該是出現(xiàn)頻次比較高的。從解剖位置上看，脾臟緊鄰胰腺尾部，脾臟主要的供血血管脾臟動靜脈，沿胰腺上緣/下緣或從胰腺實質(zhì)內(nèi)部穿行，脾臟與胰腺的關(guān)系是非常緊密的；因此胰腺的疾病，尤其是胰腺體尾部的疾病有很多情況下會累及脾臟。那么哪些情況脾臟是必須要切除的呢？胰體尾的惡性腫瘤，如胰腺癌，為了達到根治性切除的范圍和層次，手術(shù)切除胰體尾的時候，脾臟是必須要聯(lián)合切除的；一些胰頭頸部的惡性腫瘤，必須要進行全胰腺切除，這種情況，脾臟也是要聯(lián)合切除的。此外對于一些胰體尾部低度惡性的腫瘤，如實行假乳頭狀瘤（SPT）、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NET）,目前的指南和專家共識則認為綜合評估后部分患者可考慮保留脾臟。而對于胰體尾部良性腫瘤如囊腺瘤、IPMN，則可以進行保留脾臟的手術(shù)；但是一般要滿足一些解剖條件：胰尾部不能很肥大并貼緊脾門，最好胰尾部和脾門間有一些間隙；病人不能很肥胖；脾臟血管不要深在胰腺實質(zhì)內(nèi)等。在解剖困難的情況即使勉強進行保留脾臟，也容易存在一些術(shù)中、術(shù)后出血、術(shù)后脾血管血栓、脾梗死等風(fēng)險。對困難病例，一般推薦到大的胰腺中心，找微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行手術(shù)，可以提高保脾成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。PS: 更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

教科書告訴我們：脾是重要的儲血和淋巴免疫器官，位于腹腔的左上方，呈扁橢圓形，暗紅色、質(zhì)軟而脆，當(dāng)局部受暴力打擊易破裂出血。脾屬于網(wǎng)狀皮系統(tǒng)，是人體最大的淋巴器官，其結(jié)構(gòu)基本上與淋巴結(jié)相似，由被膜、小梁及淋巴組織構(gòu)成。其與淋巴結(jié)不同的地方是沒有淋巴竇，但其中具有大量血竇，可以儲存大量血，當(dāng)大出血時，脾臟收縮，脾臟血竇的血進入血管、參與血循環(huán)，可以起到自體輸血的作用。1549年，首例脾臟切除術(shù)成功實施。此后脾臟在很長的一段時間內(nèi)被外科界認為是“留之無用，取之有益”的器官。因此在脾臟外科學(xué)發(fā)展的初期，醫(yī)學(xué)界對脾臟領(lǐng)域的研究相對滯后。直到1952年，脾切除術(shù)后暴發(fā)性感染被外科界首次發(fā)現(xiàn)，20世紀70年代的一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后的感染率高達4. 25 % ,感染后死亡率更達到60 %，人們對于脾臟切除的傳統(tǒng)觀點被徹底動搖，研究顯示脾臟切除后并發(fā)OPSI的死亡率高達50% 。脾臟通過吞噬作用、B細胞及T細胞等發(fā)揮非特異性和特異性免疫功能。此外，脾臟可通過其內(nèi)含有的大量免疫細胞并分泌多種免疫活性物質(zhì)發(fā)揮抗腫瘤的作用。但脾臟的抗腫瘤性具有雙向性和時相性。在腫瘤早期，脾臟可正常發(fā)揮其強大的抗腫瘤功能，而當(dāng)腫瘤發(fā)展至晚期后，此時的脾臟已無抗腫瘤的功能。但對于脾臟失去抗腫瘤具體時期的界定，目前仍存在爭議。由此可見保留脾臟對于人體至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，保留25%的脾實質(zhì)能夠?qū)乖碳ぎa(chǎn)生適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，這些保留的部分脾臟可以保留一定的記憶B細胞，這些B細胞分泌IgM，在體內(nèi)的抗感染和免疫中起著關(guān)鍵作用。這為脾部分切除術(shù)的必要性提供了重要的理論支持。目前脾臟外科界對于外傷脾及脾臟良性腫瘤的治療，為保存患者免疫功能而盡量保留部分脾臟的觀點獲得公認。隨著脾外科學(xué)的進一步發(fā)展，門靜脈高壓癥中脾臟功能的保留也越來越引起脾臟外科同行的關(guān)注，同時根據(jù)現(xiàn)有研究可以確定脾部分切除術(shù)能夠治療門靜脈高壓，也為脾部分切除術(shù)的可行性提供了理論依據(jù)。外科大夫人手一本的經(jīng)典教科書《克氏外科學(xué)》就明確指出脾臟有很多功能，應(yīng)選擇性保脾。而在脾臟外科同行的不斷努力下，已發(fā)展出并不斷改良脾部分切除術(shù)式以保留脾臟的部分功能。脾臟外科發(fā)展至今已有400余年的歷史，經(jīng)歷了從切脾到保脾的轉(zhuǎn)變，經(jīng)歷了從開腹手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)的轉(zhuǎn)變，雖具體方法有所改變但總體來說手術(shù)方式已口趨程序化和規(guī)范化，占領(lǐng)統(tǒng)治地位的全脾切除手術(shù)，被部分脾切除手術(shù)替代，為越來越多的脾臟患者帶來福音。近年隨著CT、超聲等影像查體的普及，脾臟疾病的發(fā)病率有所上升，脾臟外傷患者相比以往也更具嚴重性與復(fù)雜性，但同時也進一步推動了脾部分切除術(shù)的相關(guān)新材料與新技術(shù)的發(fā)展。為更多的脾臟良性腫瘤、脾臟外傷的患者帶來了更多的保留脾臟功能的機會。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午

脾臟是人體重要的免疫、儲血器官，在維持機體免疫功能、造血功能及內(nèi)分泌功能上均發(fā)揮著重要的功能，脾切除術(shù)后存在感染風(fēng)險及發(fā)生腫瘤的風(fēng)險增高，脾全切術(shù)后部分患者出現(xiàn)血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血栓形成等等。但有時候，脾臟又會發(fā)生脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等。這些病灶造成脾臟容易受外力引起破裂，使患者生命面臨巨大的威脅，需要預(yù)防性切除脾臟病灶，避免威脅生命的情況發(fā)生?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采取切除脾臟全切手術(shù)，簡單、省事，安全性高，但患者可能白白的損失了有功能的脾臟。我們可以腹腔鏡切除病灶、保留部分健康脾臟。其實我們應(yīng)用了多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，為保脾保駕護航，使得健康的部分脾臟可以順利保留。下面以一個實際病例，與大家分享：1、中年女性患者，慢性病程。2、患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)脾占位（具體不詳），無惡心嘔吐，無胸悶氣短，無頭暈頭痛等，患者為行確診于2019-12-20就診于應(yīng)急總醫(yī)院，超聲檢查：脾中下部多房囊性包塊，大小約7.2cm*5.7cm，增強CT提示：脾臟增大，脾臟囊腫。后未給予治療?；颊哂?020-09-29就診于我院門診，門診B超提示： 脾大小形態(tài)未見異常，表面光滑，脾內(nèi)見一個無回聲區(qū)，大小7.5cm×5.4cm，邊界清，囊壁稍厚，形態(tài)尚規(guī)則，內(nèi)透聲尚可，內(nèi)可見多發(fā)分隔，后方回聲增強，其內(nèi)未見明顯血流信號。余脾回聲均勻。脾囊性占位，建議隨診。門診以“脾囊腫”收住入院?；颊弑敬伟l(fā)病以來，神清、精神可，睡眠可，大小便可，體重?zé)o明顯增加。3、查體：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，可見剖宮產(chǎn)瘢痕史，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音正常，4次/分。4、2020年09月29日，B超，脾囊性占位，建議隨診。從三維重建可以看到，脾囊腫位于脾臟上極，脾臟血管分3支，可以通過離斷脾上極2支血管、保留脾下極血管，切除脾上極、保留下極脾臟。于是我們?yōu)槠鋵嵤┝烁骨荤R微創(chuàng)保留脾下極的脾部分切除手術(shù)。手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，脾囊腫張力非常高，可以說輕輕碰一下，囊腫就會破裂。這類患者就像一個瓷器，可能患者不經(jīng)意的摔倒、撞擊，脾臟就有可能破裂，造成出血性休克、甚至死亡。此外腹腔空間是有限的，巨大的囊腫占據(jù)腹腔，會影響患者的進食、消化，腹部會容易飽脹感。此類囊腫，往往通過藥物無法控制生長，隨著年齡的增長，囊腫會越來越大，最終需要手術(shù)解決，如果囊腫太巨大，占據(jù)整個脾臟，往往無法保留部分脾臟，可能只能全脾切除了。囊腫預(yù)防性手術(shù)，切除病灶、保留部分正常的脾臟是重要的。手術(shù)后，患者恢復(fù)非常順利，沒有出現(xiàn)全脾切除后常見的并發(fā)癥如：血小板升高、脾靜脈血栓。術(shù)后第3天順利出院。腹腔鏡脾部分切除術(shù)是安全、可行、有效的。對于脾臟良性腫瘤如：脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等，腹腔鏡脾部分切除術(shù)、保留健康的部分脾臟是一個非常好的選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午

28歲的小王來找康俊升教授看門診了。因為她體檢時發(fā)現(xiàn)脾臟上有個大囊腫。腹部CT提示，脾臟囊腫足有10厘米大小。需要手術(shù)哦！小王擔(dān)心切除后會影響脾胃消化功能?？到淌诎参克f，不要緊的，脾臟功能不同于中醫(yī)的脾，不會影響飲食。但是脾臟有免疫造血等功能。小王又開始擔(dān)心：那我切了脾，會不會出現(xiàn)免疫力下降??？康教授繼續(xù)解釋：雖然理論上如此，但是大多數(shù)成人脾切除還是安全的。更何況，你這種情況是可以保脾的可以保脾！真的？小王覺得，這是最好的選擇。于是接受了手術(shù)。手術(shù)回來，康教授告訴她保留了一半的脾。手術(shù)后小王恢復(fù)的很順利，不到1周就出院了。最長切口也不到3厘米。那么，為什么要保脾呢？脾臟是一個重要的免疫及造血器官。在胎兒時期，脾臟造血功能活躍。脾臟構(gòu)成全身免疫統(tǒng)的一部分，產(chǎn)生抗體，吞噬和清除血液中的顆粒物質(zhì)，參加全身的防御功能。所以，近年來多主張盡量保存脾臟。但是，保脾有點難！為什么捏？原來原來脾臟的質(zhì)地就像果凍，稍有不慎就會破裂，而且它也是全身最難止血的器官。而且脾臟血管非常豐富，術(shù)中大出血的風(fēng)險很大。但是，又是但是，在掌握了脾臟的血管解剖的基礎(chǔ)上，加更有現(xiàn)代外科設(shè)備的加持，使得脾部分切除成為可能。同時，微創(chuàng)技術(shù)的進步，使病人的創(chuàng)傷更?。∽詈?，康教授再次明確保脾手術(shù)的適應(yīng)癥：大部分良性脾臟病變，包括囊腫和血管瘤，都可以保脾。但是，血液病脾和肝硬化脾，還是主張全部切除的。而我們醫(yī)院，都可以做到微創(chuàng)手術(shù)！

脾臟有一個重要的功能就是破壞血液中老化的血細胞，其中包括白細胞、血小板。脾功能亢進患者由于脾臟破壞大量的血細胞，導(dǎo)致白細胞、血小板降低。對于脾臟切除的患者，由于失去脾臟對于血液中血細胞的破壞，會導(dǎo)致術(shù)后白細胞、血小板顯著增高。很多患者就很擔(dān)心，這么高的白細胞、血小板可怎么辦？其實大可不必太擔(dān)心。脾臟切除術(shù)后短期內(nèi)白細胞、血小板會顯著增高，但是隨時間的推移，人體會有自動調(diào)節(jié)機制，讓白細胞、血小板恢復(fù)正常。白細胞一般術(shù)后數(shù)天就可恢復(fù)正常。血小板恢復(fù)正常的時間稍長，我們在臨床實踐中見到大部分患者術(shù)后3-6月基本都會恢復(fù)正常。在血小板顯著增高的這段時間內(nèi)，血小板會發(fā)生聚集而增加血栓的形成幾率，這個階段就需要抗凝祛聚治療來降低門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生幾率。

1.什么樣的患者適合做微創(chuàng)腹腔鏡脾部分切除手術(shù)？對于脾臟良性腫瘤如：脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等，腹腔鏡脾部分切除術(shù)、保留健康的部分脾臟是一個非常好的選擇。2.劉醫(yī)生，請問下，這個可以做部分脾臟切除手術(shù)嗎？需要增強CT原始DICOM文件，進一步三維成像評估脾臟血管分支，專業(yè)軟件重建脾臟及血管關(guān)系，最后決定保脾手術(shù)可行性，是否安全。如下圖。3.劉醫(yī)生請問下部分脾切除手術(shù)也是微創(chuàng)手術(shù)，不需要開腹吧？是微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，一般都可以腹腔鏡完成，但有一部分2%左右的患者，無法腔鏡完成，需要開腹。看具體術(shù)中情況。無法向所有患者保證微創(chuàng)腹腔鏡完成。有時候為了患者生命安全，在無法微創(chuàng)完成時，及時中轉(zhuǎn)救命是有可能的。4.想問一下正常部分脾切除手術(shù)前前后后費用大概是多少？微創(chuàng)腹腔鏡脾部分切除手術(shù)，大概花費3-5萬元。一般大部分可以醫(yī)保報銷，異地報銷需要咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。5.劉醫(yī)生，整脾切除的話，對身體免疫傷害大嗎？脾臟在維持機體免疫功能、造血功能及內(nèi)分泌功能上均發(fā)揮著重要的功能，脾切除術(shù)后存在感染風(fēng)險及發(fā)生腫瘤的風(fēng)險增高，脾全切術(shù)后部分患者出現(xiàn)血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血栓形成。的確有全脾切除治療脾血管瘤的病例，對免疫系統(tǒng)有影響，但是切脾后仍然可以正常生活，爆發(fā)性肺炎時免疫會有降低。醫(yī)學(xué)仍然無法準確回答你的問題。所以我們想辦法，幫助需要脾切除的患者，安全保留部分脾臟，保留脾臟的功能。6.劉醫(yī)生，部分脾切除手術(shù)，術(shù)后是不是會有出血的可能性？我們在術(shù)前對脾臟CT影像進行重建，應(yīng)用虛擬成像技術(shù)，重建脾臟血管供應(yīng)，精確設(shè)計手術(shù)方案。應(yīng)用虛擬手術(shù)模擬技術(shù)，術(shù)前反復(fù)演練，保證整個手術(shù)的熟練、精準、安全。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展進步，關(guān)鍵的脾實質(zhì)斷面止血方面涌現(xiàn)了更多更有用的技術(shù)。目前腹腔鏡脾部分切除術(shù)中有多種止血工具。我們在腹腔鏡脾部分切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀、雙極電凝離斷脾實質(zhì)，減少了脾斷面出血，保證了手術(shù)的安全性。但是再好的技術(shù)都不能完全避免。這需要術(shù)前縝密設(shè)計手術(shù)方式，術(shù)中仔細止血，術(shù)后嚴密觀察。我們不能完全保證不發(fā)生術(shù)后出血，但我們可以把出血發(fā)生率降低到和全脾切除一樣。換句話說，我們部分脾切除和全脾切除一樣安全。7.劉醫(yī)生請問下如果到時候需要整脾切除的話后面除了血小板升高需要吃阿司匹林外，還會有什么并發(fā)癥嗎？如果想生完小孩在做手術(shù)，懷孕會不會影響到脾血管瘤？如果全脾切除后，有可能血小板升高，可以吃阿司匹林或氯吡格雷。還有可能影響免疫功能、脾靜脈血栓等等。是的，懷孕時雌激素會促進血管瘤生長。8.劉醫(yī)生，如果想觀察一段時間，正常需要多久去醫(yī)院復(fù)查一次？應(yīng)該注意些什么？每半年復(fù)查一次。注意不可受外傷。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時間：周二上午、周五上午