脾切除手術(shù)

開(kāi)展微創(chuàng)腹腔鏡脾部分切除術(shù)已經(jīng)五年多了，仍然有很多患者好奇，為什么大多數(shù)醫(yī)院切除脾臟，而我們可以腹腔鏡切除病灶、保留部分健康脾臟。其實(shí)我們應(yīng)用了多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，為保脾保駕護(hù)航，使得健康的部分脾臟可以順利保留。下面以一個(gè)實(shí)際病例，與大家分享：北京醫(yī)院普外科劉燕南1、患者中年患者，慢性病程。2、發(fā)現(xiàn)脾腫大10年余入院。3、患者于10年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)脾腫大，外院診斷為血管瘤，大小約4cm，無(wú)不適主訴，無(wú)大汗、惡心、嘔吐，無(wú)左肩背部放射、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰,定期復(fù)查，未行診治。近期體檢發(fā)現(xiàn)血管瘤增大，2020-04-24超聲提示脾臟厚50mm,內(nèi)見(jiàn)99*87mm稍強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。為求進(jìn)一步診治以“脾血管瘤”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。4、否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。2019年12月行腦膜瘤切除術(shù)，2018年因肺動(dòng)脈畸形破裂行動(dòng)脈栓塞術(shù)。5、查體：脾肋緣下未觸及，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。6、 2020年04月24日 B超 脾臟厚50mm,內(nèi)見(jiàn)99*87mm稍強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。我們?yōu)槠溥M(jìn)行了CT影像三維重建，圖中脾臟下極橘紅色的是腫瘤，我們發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈、脾靜脈為三支型，切斷下方2支，保留上極一支脾動(dòng)脈、脾靜脈，就可以保證上極血液供應(yīng)，同時(shí)可以順利切除下極腫瘤，避免大出血。同時(shí)我們應(yīng)用計(jì)算機(jī)，自有的虛擬手術(shù)模擬技術(shù)，模擬手術(shù)過(guò)程，手術(shù)前充分熟悉解剖結(jié)構(gòu)，找到最好的手術(shù)路徑及離斷脾臟腫瘤的最佳平面。于是，我們?yōu)槠鋵?shí)施了腹腔鏡脾部分切除，手術(shù)順利，術(shù)中出血非常少，術(shù)后患者第一天順利下地活動(dòng)、進(jìn)食，由于是微創(chuàng)手術(shù)，腹壁只有5個(gè)手指粗細(xì)的切口，術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕，術(shù)后第7天順利出院。術(shù)后CT顯示，手術(shù)局部無(wú)積液，保留脾臟上極健康，未見(jiàn)壞死。隨著人們對(duì)于脾臟功能及其解剖結(jié)構(gòu)的研究不斷深入，保留脾臟必要性以及可行性日益明朗。脾臟在維持機(jī)體免疫功能、造血功能及內(nèi)分泌功能上均發(fā)揮著重要的功能，脾切除術(shù)后存在感染風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高，脾全切術(shù)后部分患者出現(xiàn)血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血栓形成。脾部分切除術(shù)作為一種主要的保脾手術(shù)方式，在臨床上得到廣泛的重視，脾部分切除術(shù)在將病變的脾組織切除的同時(shí)保留部分健康脾組織，從而保存脾臟正常功能，而腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在脾部分切除術(shù)中應(yīng)用日益增多。研究發(fā)現(xiàn)，保留部分脾臟可以保留一部分記憶性免疫 B 細(xì)胞，而這部分細(xì)胞所分泌的 IgM抗體在機(jī)體的抗感染免疫中起著關(guān)鍵作用。脾臟的分區(qū)段血流供應(yīng)是開(kāi)展腹腔鏡部分脾切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。脾動(dòng)脈在脾門處分出脾葉血管，一般可分為 4 種類型：一支型、二支型、三支型及多支型。其中二支型和三支型占 95% 以上，即脾動(dòng)脈主干分出 2 支或 3 支脾葉血管進(jìn)入脾臟，而脾葉血管又可分出 1～ 3 支脾段血管。因此，術(shù)中采用二級(jí)脾蒂法可逐條分離出需要離斷的脾動(dòng)脈分支血管，將相應(yīng)的脾動(dòng)脈分支阻斷后，脾臟表面即可出現(xiàn)明顯的缺血分界線，可根據(jù)此分界線進(jìn)行缺血脾部分切除。我們?cè)谛g(shù)前對(duì)脾臟CT影像進(jìn)行重建，應(yīng)用虛擬成像技術(shù)，重建脾臟血管供應(yīng)，精確設(shè)計(jì)手術(shù)方案。應(yīng)用虛擬手術(shù)模擬技術(shù)，術(shù)前反復(fù)演練，保證整個(gè)手術(shù)的熟練、精準(zhǔn)、安全。隨著醫(yī)療器械的發(fā)展進(jìn)步，關(guān)鍵的脾實(shí)質(zhì)斷面止血方面涌現(xiàn)了更多更有用的技術(shù)。目前腹腔鏡脾部分切除術(shù)中有多種止血工具。我們?cè)诟骨荤R脾部分切除術(shù)中應(yīng)用超聲刀、雙極電凝離斷脾實(shí)質(zhì)，減少了脾斷面出血，保證了手術(shù)的安全性。綜上所述，腹腔鏡脾部分切除術(shù)是安全、可行、有效的。對(duì)于脾臟良性腫瘤如：脾上皮性囊腫、脾臟海綿狀血管瘤 、脾臟淋巴管瘤 、脾臟血管淋巴管瘤，脾臟外傷等等，腹腔鏡脾部分切除術(shù)、保留健康的部分脾臟是一個(gè)非常好的選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午

部分脾切除術(shù)作為脾保留手術(shù)的一項(xiàng)重要術(shù)式，其既切除了病損的脾組織，又有效地保留了脾臟功能，在治療脾外傷及某些非外傷性脾良性腫瘤疾病方面具有極大的臨床實(shí)用價(jià)值。下面結(jié)合一個(gè)具體病例，講一講腹腔鏡微創(chuàng)實(shí)施部分脾切除手術(shù)。1、患者青年男性，慢性病程。2、外傷后左上腹痛1年余，脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后5月余。3、患者1年余前外傷后左上腹痛，無(wú)明顯誘因,不伴大汗、惡心、嘔吐、左肩背部放射、頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰。后就診外院，行腹部超聲示脾上極實(shí)性占位，腹盆腔積液，肝左外葉包裹性積液，于2019年11月在外院行腹腔動(dòng)脈造影+脾動(dòng)脈栓塞。術(shù)后1月復(fù)診，行腹部超聲見(jiàn)原實(shí)性占位較術(shù)前縮小，腹盆腔積液、肝左外葉包裹性積液情況不明。后患者2020年3月復(fù)診，行腹部增強(qiáng)CT示脾臟上方不規(guī)則實(shí)性病灶，最大截面約5.3×6.6cm，較前明顯增大。為求進(jìn)一步診治入我科?；颊咦曰疾∫詠?lái)，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。4、否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。5、查體：腹部查體未見(jiàn)明顯異常。6、輔助檢查：栓塞術(shù)后4月復(fù)診腹部增強(qiáng)CT見(jiàn)脾臟上方不規(guī)則實(shí)性病灶較前增大。通過(guò)分析CT影像、三維重建，我們發(fā)現(xiàn)患者腫瘤位于脾臟上極，同時(shí)脾動(dòng)脈、脾靜脈也分為上下兩支，結(jié)扎上極的血管可以使脾上極缺血，從而可以切除包含腫瘤的脾臟上極，減少術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。于是我們?yōu)槠鋵?shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡脾上極腫物切除手術(shù)，保留了脾臟下極。由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)非?？欤g(shù)后第二天下地活動(dòng)、恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后第六天順利出院。部分脾切除術(shù)是指脾臟因外傷或其它非外傷性疾病如脾囊腫、脾血管瘤等需將病變的脾組織切除，而保留部分健康脾組織的手術(shù)，它包括規(guī)則性部分脾切除術(shù)和非規(guī)則性脾切除術(shù)兩種。前者是指依照脾內(nèi)血管分布規(guī)律所施行的脾段切除、脾葉切除和半脾切除術(shù)。目前該術(shù)式主要應(yīng)用于外傷性脾破裂（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、非寄生蟲性脾囊腫、脾臟良性腫瘤、脾梗死、血液系統(tǒng)疾病、不明原因脾大的治療等方面，療效滿意。 在切除脾臟病灶同時(shí)，又保留了健康的部分脾，減少了脾切除術(shù)后膿毒癥的發(fā)生率，可有效預(yù)防脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生。部分脾切除術(shù)手術(shù)中探查脾臟如具備部分切除的手術(shù)適應(yīng)證，可根據(jù)情況行小部分脾切除術(shù)(脾上極切除術(shù)、脾下極切除術(shù)) 、半脾切除術(shù)、大部分脾切除術(shù)。如擬行保留脾臟上極的部分脾切除術(shù)，則不要切斷脾胃韌帶上部，以便保留胃短血管和脾上極血供。如擬行保留脾臟下極的部分脾切除術(shù)，則應(yīng)保留脾胃韌帶下段，以便保留胃網(wǎng)膜左血管和脾下極血供。一般認(rèn)為脾臟部分切除不宜超過(guò)2/ 3，因?yàn)橹挥斜Ａ?/ 3 的脾臟方能維持脾臟的功能。該患者經(jīng)過(guò)脾栓塞后失敗，脾上極腫瘤進(jìn)一步生長(zhǎng)，有破裂的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)腫瘤生長(zhǎng)僅僅限于上極，并未累及下極，因此有機(jī)會(huì)行微創(chuàng)腹腔鏡脾部分切除術(shù)。但是經(jīng)過(guò)脾栓塞后，脾上極有過(guò)壞死、粘連，增加了手術(shù)解剖、分離的難度，但是經(jīng)過(guò)小心、謹(jǐn)慎的操作，最終保證了患者順利切除了脾臟上極。因此脾保留手術(shù)的腹腔鏡部分脾切除術(shù)是外傷性脾破裂（Ⅲ～Ⅳ級(jí)）、非寄生蟲性脾囊腫、脾臟良性腫瘤、脾梗死、血液系統(tǒng)疾病、不明原因脾大治療的最佳選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授門診時(shí)間：周二上午、周五上午

巨大脾臟必須開(kāi)腹切脾嗎？其實(shí)微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得以前必須開(kāi)腹進(jìn)行的手術(shù)，現(xiàn)在大部分可以腹腔鏡下完成，使得大部分脾亢、脾大的患者可以在微創(chuàng)下完成腹腔鏡切除手術(shù)，得以快速、微創(chuàng)下完成，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、快速康復(fù)出院。下面以一個(gè)病例為例：王X，女性，45歲。主因：“查體發(fā)現(xiàn)脾大半個(gè)月”入院?，F(xiàn)病史：患者于半個(gè)月前查體行腹部B超發(fā)現(xiàn)脾大，否認(rèn)咳嗽、咳痰、咽痛、發(fā)熱等不適，自訴刷牙時(shí)牙齦易出血，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液科，完善血常規(guī)提示白細(xì)胞減少、血小板減少，接受骨髓穿刺并行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，提示骨髓增生明顯活躍，進(jìn)一步完善上腹部增強(qiáng)CT提示“巨脾、門靜脈增寬”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為脾功能亢進(jìn)，建議進(jìn)一步外科手術(shù)治療，遂就診我科門診，以“巨脾、脾功能亢進(jìn)”收住。患者自患病以來(lái)，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往病史：發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退半個(gè)月，規(guī)律口服優(yōu)甲樂(lè)100ug Qd。發(fā)現(xiàn)脂肪肝半個(gè)月。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。查體：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹部平坦，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），肝肋下未觸及，脾緣距左側(cè)肋下5cm，質(zhì)韌，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。輔助檢查：2019年03月27日腹部B超（外院）脂肪肝；脾大，肋間厚5.5cm，長(zhǎng)徑19.0cm。增強(qiáng)CT顯示脾大，正常人脾臟約400g，而該患者的脾臟接近8-10斤，是一個(gè)嬰兒的重量。術(shù)前診斷區(qū)域性門脈高壓癥（往往是局部胰體尾炎癥、血管病變引起），長(zhǎng)期的脾靜脈高壓導(dǎo)致脾臟淤血、脾大、脾亢，脾亢后破壞血小板功能過(guò)強(qiáng)，造成血小板大量破壞，血中血小板減少，造成刷牙出血、皮下出血、甚至上消化道出血等等問(wèn)題。往往只有切除脾臟，才能緩解區(qū)域性門脈高壓癥，減少上消化道出血的發(fā)生。我們?yōu)槠鋵?shí)施了微創(chuàng)腹腔鏡脾切除手術(shù)。由于是微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后疼痛較開(kāi)腹手術(shù)大為減輕，術(shù)后第二天順利恢復(fù)飲食，下地活動(dòng)，術(shù)后第6天順利出院。脾切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾外傷、脾膿腫、脾腫瘤、脾囊腫、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)等疾病。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)已成功得到推廣應(yīng)用。由于其具有微創(chuàng)傷、痛苦少、恢復(fù)快和住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，發(fā)展較快?，F(xiàn)腹腔鏡脾切除術(shù)已可應(yīng)用于絕大多數(shù)需外科手術(shù)切除脾臟的疾病，包括血液病、脾臟的良惡性腫瘤、脾囊腫、游離脾及艾滋病脾切除等。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午

脾是體內(nèi)最大淋巴器官，又是一個(gè)免疫器官。脾切除主要適應(yīng)癥為外傷性脾破裂，門靜脈高壓癥。其他適應(yīng)癥為脾占位性病變，以及造血系統(tǒng)疾病。造血系統(tǒng)疾病可以通過(guò)血液的相關(guān)檢查可以診斷定性。脾占位病變可以通過(guò)超聲或者CT等檢查發(fā)現(xiàn)，但影像檢查定性有一定困難。

正常時(shí)脾臟具有清除血細(xì)胞包括血小板的功能。脾臟功能亢進(jìn)時(shí)，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少包括血小板減少，容易導(dǎo)致感染、貧血和出血。因此，臨床上多采用脾切除術(shù)以治療脾功能亢進(jìn)癥，可以達(dá)到糾正貧血和出血、預(yù)防白細(xì)胞減少引起的感染的目的。然而，脾切除術(shù)后亦可發(fā)生許多并發(fā)癥，特別時(shí)術(shù)后早期血小板升高引起的并發(fā)癥值得每一個(gè)外科醫(yī)生和病人重視。一、脾切除術(shù)后血小板變化規(guī)律脾切除術(shù)后2-3天開(kāi)始升高，7-14天達(dá)到高峰，以后逐漸下降，在1-2月恢復(fù)正常。說(shuō)明脾切除術(shù)后血小板增高多為一過(guò)性，針對(duì)這段過(guò)度時(shí)期進(jìn)行必要的抗凝治療有助于防止靜脈血栓形成引起嚴(yán)重后果。二、脾切除術(shù)后血小板升高對(duì)機(jī)體的危害脾切除術(shù)后白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板數(shù)量增加，白細(xì)胞和紅細(xì)胞增多對(duì)機(jī)體影響不大，但血小板升高導(dǎo)致凝血功能增強(qiáng)，容易引起靜脈血栓形成。重要部位血栓形成可引起嚴(yán)重后果甚至危及生命，如：當(dāng)視網(wǎng)膜靜脈血栓形成容易導(dǎo)致失明，腸系膜上靜脈、門靜脈血栓形成時(shí)容易導(dǎo)致腸管廣泛壞死甚至危及生命，下肢深靜脈血栓形成后脫落可能導(dǎo)致肺栓塞導(dǎo)致死亡。因此，脾切除術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)血小板變化，及時(shí)正確地應(yīng)用抗血小板聚集藥和抗凝藥治療可有效避免血小板增多引起的血栓形成。三、脾切除術(shù)后針對(duì)血小板變化的處理原則和措施脾切除術(shù)后血小板增多容易引起的血栓形成。那么，何時(shí)應(yīng)用抗血小板聚集藥，何時(shí)應(yīng)用抗凝藥呢？給藥維持多長(zhǎng)時(shí)間？根據(jù)業(yè)界共同采納的原則和措施歸納如下：1、為防止血栓形成，脾切除術(shù)后，不用止血藥；并及時(shí)糾正貧血，防止骨髓增生速度過(guò)快；嚴(yán)密觀察血小板變化及凝血功能，早期建議每2-3日復(fù)查一次，血小板數(shù)量穩(wěn)定后可每周復(fù)查一至二次；2、血小板升高不超過(guò)400×109/L時(shí)，可不用藥物干預(yù)，嚴(yán)密觀察即可，對(duì)于老年人或有心血管疾病的患者可用少許活血化瘀中成藥制劑，如丹參類；3、當(dāng)血小板上升至400×109/L時(shí)，應(yīng)用抗血小板聚集藥物（如阿司匹林腸溶片50mg,Bid；或潘生丁50mg,Tid）；4、當(dāng)血小板上升至600×109/L時(shí)，可用低分子右旋糖酐或低分子肝素抗凝治療，如低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注，Qd；5、當(dāng)血小板上升至800×109/L時(shí)，必須應(yīng)用低分子肝素抗凝治療，5000單位，皮下注射，Bid;6、停藥指征一般抗凝時(shí)間1月（4-5周）左右，至血小板下降至400×109/L時(shí)停藥，個(gè)別病例可延長(zhǎng)治療時(shí)間；7、對(duì)于既往有心血管疾患者和老年患者，建議長(zhǎng)期口服抗血小板聚集藥以防止血栓形成。參考文獻(xiàn)（略）。

臨床上常常見(jiàn)到脾腫大，其發(fā)生機(jī)制為細(xì)胞浸潤(rùn)（炎性細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、白血病細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞）、脾靜脈回流受阻（充血性脾腫大）、髓外造血（骨髓增生性脾腫大）、組織細(xì)胞增生、脾臟纖維組織增生、脂類沉積（脂質(zhì)代謝障礙）、脾臟腫瘤和囊腫等引起的脾臟體積增大。脾腫大原因復(fù)雜，有時(shí)很難明確到底是什么原因引起的。那么，脾腫大怎樣處理呢？發(fā)現(xiàn)脾腫大就一定要切除脾臟嗎？一句話回答：是否切脾取決于脾腫大給機(jī)體造成了什么危害。脾臟腫大可給機(jī)體造成哪些危害呢？首先是原發(fā)病的危害，如門靜脈高壓引起的充血性脾腫大，原發(fā)病如肝炎后肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃缘?；其次是脾臟腫大可以壓迫周圍組織器官引起不同程度的壓迫癥狀，如壓迫胃、結(jié)腸引起腹脹、便秘等；第三，脾臟腫大常常引起脾功能亢進(jìn)（血細(xì)胞破壞加速），導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)貧血、出血、反復(fù)感染；第四，外傷性和病理性脾破裂；第五，脾臟腫瘤對(duì)機(jī)體的損耗。脾腫大的危害是由其基礎(chǔ)疾病決定的，需要治療其原發(fā)疾病，而不是切除脾臟；只有當(dāng)脾臟腫大對(duì)身體造成嚴(yán)重繼發(fā)性危害時(shí)方可切除脾臟。1、哪些情況下的脾腫大需行脾切除術(shù)（脾切除適應(yīng)證）？脾切除術(shù)的目的：消除或改善脾功能亢進(jìn)、解除器官壓迫、去除脾臟腫瘤、防止脾破裂、診斷性脾切除及其他規(guī)范性手術(shù)加行脾切除。脾腫大行脾切除術(shù)的指征有：（1）伴脾功能亢進(jìn)的脾腫大：脾腫大伴原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥或繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)（門靜脈高壓、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、脂質(zhì)代謝障礙性疾病、慢性感染等各種原因引起）；（2）脾臟腫大顯著（巨脾），出現(xiàn)嚴(yán)重的壓迫癥狀（慢性白血病、骨髓纖維化）；（3）腫瘤性脾腫大；（4）造血系統(tǒng)疾病伴脾功能亢進(jìn)和脾臟腫大①去除破壞紅細(xì)胞的場(chǎng)所：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、球蛋白生成障礙性貧血、再生障礙性貧血、地中海貧血；②減少自身抗體生成：自身免疫性溶血、特發(fā)性血小板減少性紫癜；③改善血象和壓迫癥狀：白血病、淋巴瘤；（5）其他規(guī)范性手術(shù)附加脾切除：門靜脈高壓癥性脾腫大，需行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)；腫瘤根治性手術(shù)附加脾切除，如胃癌、胰體尾癌附加脾切除；（6）脾臟病變性質(zhì)不明，為明確病理性質(zhì)而行脾切除。2、哪些情況下的脾臟腫大不能切除脾臟（脾切除禁忌證）？對(duì)機(jī)體沒(méi)有危害的脾腫大，或者脾切除后對(duì)機(jī)體損害更大者，不能行脾切除術(shù)。（1）脾腫大原因不明，但對(duì)機(jī)體也無(wú)明顯危害者，應(yīng)定期觀察；（2）脾腫大原因明確，但脾腫大本身不危害人體，如心力衰竭；（3）急性感染性脾腫大，應(yīng)治療原發(fā)病，脾腫大會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)；（4）骨髓增生性脾腫大伴血小板偏高者，切脾后會(huì)引起肝臟迅速增大、門靜脈血栓形成，視為手術(shù)禁忌證；（5）有外科手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)等。由于失去脾臟的患者對(duì)莢膜菌(例如流感嗜血桿菌、肺炎球菌)所致全身感染易感性較高，脾切除的適應(yīng)證必須嚴(yán)格控制，特別是抵抗力低下的老年及小兒患者要嚴(yán)格限制脾切除的適應(yīng)證。張繼紅醫(yī)生提示：脾腫大原因疾病復(fù)雜多樣，有的疾病不及時(shí)治療可能威脅生命安全。查體發(fā)現(xiàn)脾腫大的患者，應(yīng)早期到?？七M(jìn)行咨詢和檢查，明確脾腫大的原因或/和危害，在醫(yī)生指導(dǎo)下制定隨訪或手術(shù)方案，以免延誤疾病的診治。

脾血管瘤是最常見(jiàn)的脾臟良性腫瘤，約占脾臟原發(fā)良性腫瘤的50%?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)，生長(zhǎng)較慢，病理上分為海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤和混合血管瘤，形態(tài)上分為結(jié)節(jié)型和彌漫型。一般沒(méi)有臨床癥狀，或出現(xiàn)左上腹疼痛、腫塊、DIC等，大的腫塊有破裂出血的可能。由于脾血管瘤無(wú)特異癥狀及體征，發(fā)現(xiàn)脾血管瘤主要依靠B超、CT和MRI等影像學(xué)檢查，確診脾血管瘤有賴于病理檢查。脾血管瘤可發(fā)生栓塞、感染、纖維化、鈣化等繼發(fā)病變，且可發(fā)生自發(fā)性破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，大于4.0cm的脾血管瘤更易發(fā)生自發(fā)性破裂或在外力作用下破裂。因此，脾血管瘤應(yīng)在臨床上引起高度重視。然而，目前對(duì)脾血管瘤的手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)存在很大爭(zhēng)議，尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。張繼紅醫(yī)生認(rèn)為，脾血管瘤是否需要手術(shù)治療應(yīng)綜合考慮血管瘤的大小、數(shù)量、部位、有無(wú)癥狀和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)無(wú)癥狀、直徑小于4.0cm特別是小于3.0cm、影像學(xué)診斷明確的脾血管瘤，建議每3-6月隨訪觀察一次。理論上，直徑超過(guò)4.0cm脾血管瘤都應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。綜合目前已發(fā)表文獻(xiàn)的觀點(diǎn)，總結(jié)脾血管瘤的手術(shù)指征如下：（1）直徑大于10cm近脾包膜或突出于脾包膜的脾血管瘤，或近期迅速增大，癥狀明顯的脾血管瘤，為絕對(duì)手術(shù)指征。一旦發(fā)現(xiàn)，盡快手術(shù)。（2）有以下情況之一者具有手術(shù)指征，建議限期手術(shù)。①直徑大于4.0cm脾血管瘤，由于容易發(fā)生自發(fā)性破裂或在外界因素的影響下破裂，可能導(dǎo)致致命大出血；②較大或多發(fā)脾血管瘤引起血小板和紅細(xì)胞減少，或出現(xiàn)消耗性凝血功能障礙者；③影像學(xué)檢查良惡性難辨的脾血管瘤或存在嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)者。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)不同情況施行脾切除或脾部分切除術(shù)，腹腔鏡脾切除為首選手術(shù)方案。