人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后，大腿，小腿的青紫，瘀斑情況是比較常見(jiàn)的。主要是由于我們關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后會(huì)常規(guī)的使用抗凝藥物。這個(gè)不用過(guò)于擔(dān)心。一般情況下，在一兩周到一個(gè)月作用會(huì)自行消失。也可以給予熱敷按摩等，促進(jìn)吸收。但如果這個(gè)淤青的面積持續(xù)增大，我們就要向醫(yī)生咨詢看是否需要暫?；蛘邷p量使用抗凝藥物，總體不用過(guò)于擔(dān)心。

專家介紹：劉萬(wàn)軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬(wàn)軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

專家介紹：劉萬(wàn)軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長(zhǎng)疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬(wàn)軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

如何實(shí)現(xiàn)單髁置換的準(zhǔn)確截骨和術(shù)后穩(wěn)定張啟棟副主任醫(yī)師副教授中日友好醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科單髁關(guān)節(jié)置換，無(wú)論是理念，還是手術(shù)技術(shù)，與全膝關(guān)節(jié)置換有很大不同，但是術(shù)后的穩(wěn)定同樣非常重要。術(shù)后穩(wěn)定的內(nèi)涵包括兩個(gè)方面：（1）內(nèi)部的半月板墊片運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定、軌跡良好，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中無(wú)撞擊及過(guò)度懸出；（2）周圍軟組織平衡。軟組織平衡是通過(guò)截骨實(shí)現(xiàn)，活動(dòng)墊片單髁置換首先建立的是屈曲間隙，然后根據(jù)屈曲間隙建立伸直間隙。在完成內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)截骨后，通過(guò)對(duì)股骨髁遠(yuǎn)端研磨調(diào)整股骨假體相對(duì)于股骨放置的高度，獲得相等的屈伸間隙，然后選擇合適的墊片填充，恢復(fù)韌帶自然張力。上述的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，準(zhǔn)確截骨及定位是關(guān)鍵。一、如何做好脛骨截骨？活動(dòng)墊片單髁置換手術(shù)步驟是先進(jìn)行脛骨截骨，包括縱向截骨與水平截骨。涉及截骨量、截骨方向、后傾角度等參數(shù)。（一）、脛骨截骨量截骨量取決于初始的磨損程度和計(jì)劃安裝的聚乙烯墊片厚度。脛骨截骨前，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)磨損程度的判斷，通過(guò)插入股骨骨勺充分撐起內(nèi)側(cè)間室，恢復(fù)內(nèi)側(cè)軟組織自然狀態(tài)的張力，評(píng)估內(nèi)側(cè)磨損程度，骨勺厚度分別為1mm、2mm、3mm。一旦股骨骨勺大小確定，連接G形夾及脛骨截骨向?qū)?。G形夾可根據(jù)期望的放置的半月板墊片厚度選擇相應(yīng)3mm或4mm型號(hào)。通常情況下，常用的半月板墊片4mm，加上底下的脛骨托及骨水泥厚度3mm，截骨后應(yīng)建立7mm的屈曲間隙。因此，脛骨截骨水平通常在脛骨磨損最深處以下2-3mm。內(nèi)側(cè)副韌帶深層的脛骨附著點(diǎn)可作為截骨深度的一個(gè)解剖參考。注意事項(xiàng)：脛骨截骨不足，可能需要反復(fù)增加截骨；截骨量太多，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室間隙過(guò)大，需要厚的半月板墊片植入填充，甚至可能沒(méi)有足夠厚的墊片可供植入，截骨太多同時(shí)會(huì)造成脛骨平臺(tái)支撐減弱而容易出現(xiàn)骨折、松動(dòng)。（二）、脛骨截骨后傾角度在矢狀面上，內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)進(jìn)行7°后傾截骨。注意事項(xiàng)：活動(dòng)型單髁置換沒(méi)有考慮膝關(guān)節(jié)解剖差異，后傾都設(shè)為平均值7°。事實(shí)上，人體自然后傾范圍在0°至15°之間，后傾角度會(huì)影響生物力學(xué)及臨床結(jié)果，過(guò)大的后傾可使脛骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及松質(zhì)骨應(yīng)力逐漸增加，增加假體松動(dòng)甚至前交叉韌帶斷裂風(fēng)險(xiǎn)。臨床結(jié)果隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角差別大于2.19°還會(huì)增加墊片脫位的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于大多數(shù)人適用于后傾7°。若是術(shù)前后傾較小，需要適當(dāng)減少后傾。（三）、如何確定脛骨假體內(nèi)翻-外翻？脛骨截骨的目標(biāo)是制備出與機(jī)械軸垂直的截骨面，這樣才能使假體應(yīng)力負(fù)荷分布均勻。脛骨截骨利用髓外定位來(lái)實(shí)現(xiàn)。注意事項(xiàng)：?jiǎn)西林脫Q雖然容許脛骨假體±5°以內(nèi)的成角。但是生物力學(xué)研究顯示脛骨假體內(nèi)外翻角影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和骨支撐力。當(dāng)脛骨假體內(nèi)翻增加，關(guān)節(jié)面向內(nèi)側(cè)傾斜，股骨和脛骨假體接觸點(diǎn)相應(yīng)內(nèi)移，內(nèi)側(cè)邊緣接觸應(yīng)力逐漸增大，加速聚乙烯墊片磨損，增加內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而且可能導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)因應(yīng)力過(guò)大而疼痛。（四）、脛骨縱向截骨的控制縱向截骨位置：屈膝位，應(yīng)用往復(fù)鋸在前交叉韌帶附著點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行脛骨縱向截骨，在脛骨棘和股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣之間，但注意不要損傷交叉韌帶?？v向截骨方向：鋸片應(yīng)指向髂前上棘，并順著屈伸平面。我們喜歡稍微內(nèi)旋截骨。原因在于膝關(guān)節(jié)鎖扣機(jī)制的存在，屈曲位操作后，隨著膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直，在最后10°-15°，脛骨外旋鎖定關(guān)節(jié)?？v向截骨微內(nèi)旋5°-10°，可以保證膝關(guān)節(jié)伸屈過(guò)程的良好半月板運(yùn)動(dòng)軌跡。注意事項(xiàng)：鋸片必須到達(dá)脛骨平臺(tái)后部，要避免出現(xiàn)擺鋸后手抬高，以免后方截骨過(guò)深損傷脛骨平臺(tái)后方皮質(zhì)。二、股骨截骨股骨截骨包括股骨后髁截骨和股骨遠(yuǎn)端研磨截骨，前者是建立股骨假體后髁安裝間隙，后者則是建立伸直間隙。半月板墊片隨著股骨假體而運(yùn)動(dòng)。股骨假體角度涉及三維六自由度，影響半月板墊片的運(yùn)動(dòng)軌跡，安裝角度非常重要，由內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端鉆孔方向決定。（一）、股骨假體放置的要求1、冠狀面假體力線要求冠狀面上，股骨假體的內(nèi)外方向的位置控制著脛骨平臺(tái)上半月板墊片的內(nèi)外方向位置。而股骨假體冠狀面方向受內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端鉆孔方向的決定的，尤其是雙柱假體出現(xiàn)后，股骨假體完全由兩個(gè)孔的方向決定。半月板墊片的中心線要與脛骨平臺(tái)中心線相一致，才能保證墊片在內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)中心運(yùn)行，軌跡良好，而不出現(xiàn)過(guò)大的懸出。因此，股骨鉆孔的中心線要與脛骨平臺(tái)中心線相一致。冠狀面上，股骨假體的力線還涉及內(nèi)外翻。股骨假體安裝的理想位置是處于機(jī)械軸線上。生理上，股骨機(jī)械軸線與股骨解剖軸線大約呈7°角。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，股骨髓內(nèi)桿代表股骨解剖軸線，連接桿為7°內(nèi)翻設(shè)計(jì)，以此保證與機(jī)械軸一致。但是，髓內(nèi)桿非常細(xì)，受鉆孔插入方向影響，出現(xiàn)3°-5°的誤差很常見(jiàn)。不過(guò)，由于股骨球面設(shè)計(jì)，可容許10°偏差。股骨假體內(nèi)外方向的位置需要在鉆孔時(shí)手工控制，這是最容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的地方。為了更準(zhǔn)確安裝股骨假體并保證股骨與脛骨良好的對(duì)位對(duì)線，我們改良股骨定位技術(shù)，采用運(yùn)動(dòng)學(xué)對(duì)位對(duì)線方法確定股骨假體中心線，根據(jù)股骨假體中心線及假體機(jī)械軸線進(jìn)行股骨鉆孔定位，實(shí)現(xiàn)股骨假體運(yùn)動(dòng)中心線與脛骨保持一致，半月板墊片運(yùn)動(dòng)軌跡滿意，并獲得良好的假體力線，降低墊片懸出及脫位風(fēng)險(xiǎn)。2、矢狀面股骨假體力線要求矢狀面上，股骨假體的關(guān)節(jié)面是球面的一部分，圓心在研磨栓的頂端，當(dāng)圍繞半球中心旋轉(zhuǎn)時(shí)，其球面位置不會(huì)改變。即使股骨輕度傾斜，仍然能保證關(guān)節(jié)面的有效接觸面積。矢狀面上，假體高屈曲放置，相對(duì)于機(jī)械軸線屈曲10°，是為了增加深屈曲時(shí)股骨與半月板墊片接觸面。（二）、股骨側(cè)操作-----股骨遠(yuǎn)端鉆孔定位股骨截骨采用髓內(nèi)定位。插入髓內(nèi)定位桿，連接桿連接髓內(nèi)桿和股骨鉆孔向?qū)?，然后在股骨髁遠(yuǎn)端相繼鉆兩個(gè)直徑4mm和6mm的孔。股骨遠(yuǎn)端鉆孔的位置：位于股骨髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正中線上，鉆孔導(dǎo)向器上面與股骨定位桿平行，手柄與脛骨長(zhǎng)軸平行。注意：股骨遠(yuǎn)端鉆孔的位置位于股骨髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正中線上，不是股骨內(nèi)髁解剖面長(zhǎng)軸線，是垂直脛骨截骨面的中心線。股骨遠(yuǎn)端鉆孔的位置不準(zhǔn)確，會(huì)影響假體的安裝及半月板軌跡。（三）、股骨側(cè)操作-----股骨后髁截骨：放入股骨后髁截骨向?qū)?，用窄鋸片?duì)后髁截骨，后髁截骨量應(yīng)與股骨假體后髁厚度一致。（四）、股骨側(cè)操作-----平衡伸屈間隙：插入0號(hào)研磨栓，應(yīng)用研磨鉆對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行塑型。安裝股骨和脛骨試模，屈膝100-110°插入塑料插片測(cè)量屈曲間隙。屈膝20°插入金屬插片測(cè)量伸直間隙。屈伸間隙之差即為需要進(jìn)行進(jìn)一步研磨的厚度，即研磨栓型號(hào)。通過(guò)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步研磨即可實(shí)現(xiàn)屈伸間隙平衡。三、單髁置換屈伸間隙平衡中，各種情況如何處理？（一）、不同部位的截骨影響不同的間隙大?。?、內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)近端截骨，同時(shí)影響屈曲間隙和伸直間隙。2、內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端研磨，影響伸直間隙。3、內(nèi)側(cè)股骨髁后髁截骨，影響屈曲間隙。4、增大內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾截骨，影響屈曲間隙。（二）、單髁置換屈伸間隙平衡中的策略：1、屈曲和伸直間隙均緊：減小半月板墊片厚度。若是半月板墊片已經(jīng)是最小號(hào)3號(hào)，則需要增加脛骨截骨，因?yàn)槊劰菍?duì)兩個(gè)間隙均有影響。2、屈曲和伸直間隙均松：使用加厚的半月板墊片。3、屈曲間隙松、伸直間隙緊：應(yīng)用研磨鉆對(duì)內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端進(jìn)一步研磨，增加內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端研磨增加伸直間隙。4、屈曲間隙緊、伸直間隙松：這種情況最難處理，這跟內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端研磨過(guò)度有關(guān)，因此建議大家循序漸進(jìn)。這種情況，處理方法有：①加大脛骨平臺(tái)的后傾，但是過(guò)大的后傾會(huì)增加后側(cè)應(yīng)力負(fù)荷，導(dǎo)致失敗的風(fēng)險(xiǎn)增大；②增加后髁截骨使用小一號(hào)股骨假體，但是改變股骨假體的大小比較麻煩且很難實(shí)現(xiàn)，涉及重新鉆孔定位等步驟；③股骨假體遠(yuǎn)端栓孔內(nèi)少許填骨，使假體不直接接觸截骨面，內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端使用厚一些的少許骨水泥充填，但是通常骨水泥厚度不超2mm。四、作者結(jié)語(yǔ)1、單髁截骨一環(huán)扣一環(huán)，步步為營(yíng)，不能失誤。做好伸屈間隙平衡，避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶及過(guò)度填充。2、脛骨截骨量寧少勿多，過(guò)多的脛骨截骨容易出現(xiàn)間隙過(guò)大，支撐減弱。3、脛骨假體后傾個(gè)體化，應(yīng)當(dāng)注意避免過(guò)大的后傾。4、注意脛骨縱向截骨方向，可以稍作內(nèi)旋適應(yīng)膝關(guān)節(jié)鎖扣機(jī)制。5、良好的半月板墊片運(yùn)動(dòng)軌跡是單髁置換成功的關(guān)鍵。這需要準(zhǔn)確的脛骨截骨和股骨截骨，尤其是股骨側(cè)，股骨假體中心線要與脛骨假體中心線一致，推薦股骨運(yùn)動(dòng)學(xué)對(duì)位對(duì)線安裝股骨假體。

一般情況下出院時(shí)主管醫(yī)生在患者出院時(shí)都會(huì)交待出院后注意事項(xiàng)，諸如要不要拆線，什么時(shí)候拆線，吃什么藥，怎樣進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，什么時(shí)候門診復(fù)查等。但仍然有些患者不按時(shí)、按要求復(fù)診，原因多種多樣，不乏嫌麻煩，路遠(yuǎn)，子女忙等。盡管這其中大多數(shù)患者沒(méi)有影響康復(fù)，但是如果有影響總是不好的，醫(yī)患雙方都會(huì)感到遺憾。在這里有必要再次強(qiáng)調(diào)術(shù)后復(fù)診的時(shí)間要求和意義。一、術(shù)后復(fù)診時(shí)間：1、第一次復(fù)診通常為術(shù)后2周到1月左右，醫(yī)生會(huì)重點(diǎn)檢查傷口愈合情況、關(guān)節(jié)及下肢水腫現(xiàn)象、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及步態(tài)、下肢力量及協(xié)調(diào)情況等，可能會(huì)復(fù)查X線，根據(jù)情況，醫(yī)生會(huì)綜合判斷給出進(jìn)一步康復(fù)指導(dǎo)。2、第二次復(fù)診為術(shù)后三個(gè)月左右。第二次復(fù)診時(shí)，絕大多數(shù)患者已經(jīng)恢復(fù)不錯(cuò)了，醫(yī)生會(huì)檢查患者是否有恢復(fù)延遲現(xiàn)象。如果有，進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)會(huì)有很大幫助。術(shù)后三個(gè)月會(huì)是一個(gè)“坎”，經(jīng)過(guò)前三個(gè)月的康復(fù)適應(yīng)，患者多數(shù)已經(jīng)有足夠的能力掌控新關(guān)節(jié)了。個(gè)別恢復(fù)延遲的患者，在第二次復(fù)診獲得醫(yī)師的指導(dǎo)后，只要堅(jiān)持鍛煉，仍然有很大康復(fù)空間。其中第一、二次復(fù)查非常重要，如果沒(méi)有特殊情況，建議患者一定來(lái)醫(yī)院復(fù)查（Ps：如果實(shí)在來(lái)不了，也應(yīng)該選擇互聯(lián)網(wǎng)復(fù)查，將當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍的片子，患者的步態(tài)，傷口等情況通過(guò)平臺(tái)發(fā)給醫(yī)生獲得正確的指導(dǎo)）。3、第三次復(fù)診為術(shù)后半年，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)已經(jīng)接近最大化了，醫(yī)生一般不需要再給你過(guò)多的醫(yī)囑，你也已經(jīng)有足夠的信心和能力掌控自己的身體了。4、第四次復(fù)診為術(shù)后一年，見(jiàn)面大家互問(wèn)安好。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)康復(fù)速度有明顯的時(shí)間相關(guān)性，快速康復(fù)需要充分調(diào)動(dòng)患者患者的主觀能動(dòng)性。一般來(lái)說(shuō)，心態(tài)積極樂(lè)觀者恢復(fù)快，過(guò)分關(guān)注細(xì)節(jié)者恢復(fù)慢。杞人憂天者則恢復(fù)多不理想。非常有必要指出，術(shù)后恢復(fù)有很明顯的個(gè)體差異特點(diǎn)。醫(yī)生在面診時(shí)還會(huì)關(guān)注患者的心態(tài)及情緒變化。家人的鼓勵(lì)與監(jiān)督對(duì)患者的最終康復(fù)有重要意義。

關(guān)于傷口換藥的幾個(gè)問(wèn)題1.為什么要進(jìn)行傷口換藥？換藥的目的是為了保持傷口的清潔，查看傷口的生長(zhǎng)情況，有無(wú)腫脹，有無(wú)感染跡象。2.傷口換藥越勤越好嗎？傷口換藥太勤不僅不能促其傷口愈合，反而因換藥太勤會(huì)損傷傷口上的肉芽組織，因?yàn)閾Q藥太勤，極易因揭開(kāi)紗布時(shí)的撕拉、牽扯而刺激傷口。連續(xù)刺激傷口，反倒使其不易愈合，延長(zhǎng)傷口的愈合時(shí)間，還會(huì)使瘢痕組織增生過(guò)多。3.換藥時(shí)要涂抹消炎藥或促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)的藥物嗎？無(wú)論新鮮傷口或感染傷口，換藥時(shí)都不要在傷口內(nèi)涂撒消炎粉以及一些帶有顏色的藥物，以免影響對(duì)傷口的觀察，也不建議涂抹促進(jìn)傷口愈合的藥物，以免因藥物無(wú)菌保存不當(dāng)而引起感染。4.拆線時(shí)一次拆還是分次拆？目前我們自己做的關(guān)節(jié)置換傷口是不需要拆線的。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生告知了需要拆線，那么就按醫(yī)生的建議進(jìn)行拆線，關(guān)于拆線一次拆完或者分次拆沒(méi)有統(tǒng)一說(shuō)法，一般根據(jù)傷口部位及愈合情況而定，大部分傷口可一次性拆完，但對(duì)于傷口周圍皮膚張力較高或者拆線時(shí)間較早的患者采取分次拆線更為安全，拆線時(shí)醫(yī)師會(huì)根據(jù)情況而定。傷口換藥拆線注意事住院期間，聽(tīng)從主管醫(yī)生安排出院后，若傷口敷料清潔、干燥、無(wú)滲出，一般2-4天換藥一次，若有滲出或紗布脫落應(yīng)時(shí)及換藥，換藥時(shí)選擇正規(guī)醫(yī)院換藥，禁止自行換藥，禁止到小診所換藥），確保使用無(wú)菌敷料完整覆蓋傷口，禁止往傷口上亂涂亂抹藥物，如傷口愈合良好，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，一般于2-3周左右，根據(jù)傷口情況拆線處理（關(guān)節(jié)置換患者大部分采用可吸收線縫合，不用拆線，換藥換到術(shù)后2-3周即可），若傷口有任何問(wèn)題或疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系。