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2022年11月11日
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，就是用人工制造的材料替換已經(jīng)功能失效的處于疾病終末期的髖關(guān)節(jié)，以重建和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能的手術(shù)。真正意義上的現(xiàn)代人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)起始于1960年代，英國的John Charnley醫(yī)生因其在該領(lǐng)域的杰出貢獻而被英國皇家授予爵士爵位，被公認為是該手術(shù)的奠基人。經(jīng)過40多年的發(fā)展，到世紀之交時，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)已在全世界范圍內(nèi)廣泛開展，并已從最早期追求緩解老年病人的髖關(guān)節(jié)疼痛問題，演變?yōu)槟軌蛑亟贻p病人的長期高質(zhì)量活動功能，為髖關(guān)節(jié)疾病患者帶來了福音，被譽為“世紀手術(shù)”。最近的20年來，得益于假體設(shè)計、新材料、手術(shù)技術(shù)與圍手術(shù)期管理的巨大進展，無痛快速康復(fù)、無憂良好功能、無慮長期使用已經(jīng)成為醫(yī)生和病人的共同要求與目標，并且正在做得越來越好。那么，什么樣的病人需要做人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，什么樣的病人又不能做這個手術(shù)呢？在臨床上，適合做某種手術(shù)的疾病類型或范圍被稱為手術(shù)適應(yīng)證，但是，也有一些病人確實需要做這種手術(shù)，但是因為身體存在其他的一些情況，使得手術(shù)風險太大，因而不能手術(shù)，這些風險因素被稱為手術(shù)禁忌證。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)癥人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)證包括以下這些病種，當關(guān)節(jié)因疼痛、僵硬等明顯影響功能時，就可以手術(shù)置換了：（1） 保守治療無效的終末期的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（2）各種原因引起的股骨頭壞死出現(xiàn)股骨頭塌陷；股骨頭壞死（3）老年人移位的股骨頸骨折，內(nèi)固定手術(shù)失敗的股骨頸骨折；股骨頸骨折股骨頸骨折內(nèi)固定失?。?）髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)脫位；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴骨性關(guān)節(jié)炎（5）創(chuàng)傷性的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：保守治療或內(nèi)固定手術(shù)后的髖臼或股骨頭骨折/脫位，后期可繼發(fā)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎（6）化膿性、結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎后遺癥，在炎癥得到長期控制、各項感染指標正常后可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換；化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺癥（7）其它疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨破壞、嚴重影響關(guān)節(jié)功能的：如炎癥性關(guān)節(jié)炎，包括類風濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎、血清陰性的關(guān)節(jié)病如強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)；痛風性關(guān)節(jié)炎；絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等等；強直性脊柱炎累及右髖關(guān)節(jié)（8）保髖手術(shù)失敗的患者；保髖手術(shù)失?。?）幼年期股骨頭骺病變后遺癥：如Perthers’s病、頭骺滑脫等；股骨頭骺滑脫繼發(fā)髖關(guān)節(jié)炎（10）股骨近端腫瘤需要切除股骨頭和股骨頸的，可行腫瘤型人工髖關(guān)節(jié)置換。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌癥人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌證主要包括局部、全身、社會三個方面的因素。局部因素主要是活動性感染病灶或者是炎性病變?nèi)珙愶L濕性關(guān)節(jié)炎的高活動期等等，手術(shù)的感染風險較高，必須進一步控制之后再重新評估。全身因素相對比較復(fù)雜，首先是感染，全身任何部位存在感染或者可疑感染情況時，都會極大增加人工關(guān)節(jié)手術(shù)的感染風險，因此都是禁忌證；其次是內(nèi)科合并疾病的種類、多少、可控程度，以及心、腦、肺、肝、腎、造血的功能狀況，還有飲食、營養(yǎng)、精神、體能、肌肉力量、理解力等方面的情況，任何一方面的情況差到一定程度，都可能會被判定為禁忌證。社會因素更加復(fù)雜，包括患者與醫(yī)生兩個層面。有些患者的自我要求與期望不切實際、家庭缺乏理解與支持、經(jīng)濟與醫(yī)療保險等等社會層面的因素都有可能對手術(shù)治療造成障礙。在醫(yī)生個人的層面，一些比較復(fù)雜和高難度的手術(shù)，比如前期已有多次手術(shù)、局部畸形嚴重、軟組織僵硬、疤痕、超胖等等。如果超出主刀醫(yī)生技術(shù)能力范圍時，就應(yīng)該要有足夠的警惕將其列為自己的“手術(shù)禁忌證”，尋求合理解決方案，避免“無知者無畏”的局面。在醫(yī)生團隊的層面，不同的醫(yī)院團隊對病人內(nèi)科情況的綜合判斷與處理能力有很大差異，對手術(shù)禁忌證的掌握也是千差萬別。最后，衷心祝愿所有的病人都能找到心儀的醫(yī)生與團隊，也期待技術(shù)的推廣與擴散越來越快速有效，能夠涌現(xiàn)出更多的高水平專業(yè)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生與團隊，可以幫助到更多的病人。2020年05月24日7836
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郭萬首主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 人工股骨頭置換是較早發(fā)展的人工髖關(guān)節(jié)置換，人工股骨頭置換顧名思義是只置換股骨頭部分，而保留正常髖臼。相對全髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，費用低。優(yōu)點有：置換后關(guān)節(jié)活動較好，可早期下地活動，減少老年病人長期臥床的并發(fā)癥等。缺點有：在置換一段時間后可引起髖臼磨損，而可能需要行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工股骨頭置換的手術(shù)指征：適用于僅有股骨頭病變而髖臼正常者，髖臼破壞嚴重或髖臼明顯退變者是手術(shù)禁忌。其僅為人工半關(guān)節(jié)置換，具體適應(yīng)癥如下： 1.股骨頭頸粉碎性骨折；2.年齡超過70歲以上，受傷前仍進行日常生活自理及散步，一般情況不太好，預(yù)期壽命年限不超過10-15年者；3.股骨頸骨折復(fù)位失敗、不穩(wěn)定內(nèi)固定者；4.陳舊性股骨頸骨折不愈合，股骨頸部已吸收，而髖臼仍保持正常者；5.股骨頸骨折病人不能很好配合治療者：偏癱、帕金森病、精神病患者等，行人工股骨頭置換可使病人早期起床，減少并發(fā)癥；6.股骨頭部良性腫瘤，不宜行刮除植骨者；對于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移引起股骨頸病理性骨折，為減輕患者疼痛，可行人工股骨頭置換術(shù)。人工股骨頭置換術(shù)的禁忌癥：1.年老體弱，有嚴重心、肺疾患，不能耐受手術(shù)者。2.嚴重糖尿病病人。3.髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎。4.髖關(guān)節(jié)結(jié)核。5.髖臼破壞嚴重或髖臼明顯退變者[術(shù)前準備] 1.全面體格檢查，了解心、肺、肝、腎功能，并適當治療以適應(yīng)手術(shù)。 2.股骨頸骨折者應(yīng)于術(shù)前皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，先糾正骨折遠端的向上移位和解除髖關(guān)節(jié)周圍肌群攣縮，以便術(shù)中復(fù)位及減少術(shù)后并發(fā)癥。 3.術(shù)前常規(guī)給抗生素，禁忌在患處注射，以防感染。 4.術(shù)前常規(guī)備皮；術(shù)前當夜灌腸；術(shù)前12小時禁食。 5.選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝x線片，據(jù)此選擇、準備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號的備用。 6.備特殊器械 髓腔銼、人工股骨頭錘入器、股骨頭取出器、股骨頭把持器、骨水泥等。[麻醉] 硬膜外麻醉。[手術(shù)步驟] 1.體位 側(cè)俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，便于術(shù)中各方向活動。 2.切口與顯露 任何途徑均可充分顯露，可根據(jù)病人情況和術(shù)者習慣選擇。如有髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，宜用前側(cè)切口。后側(cè)手術(shù)顯露途徑較簡單，損傷小，臨床多采用。 3.切開關(guān)節(jié)囊 顯露關(guān)節(jié)囊后，將關(guān)節(jié)囊切開，向兩側(cè)翻開，并推開股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊，即可充分顯露股骨頭、頸及基底部。 4.探查及切除股骨頭 旋轉(zhuǎn)患肢，探查股骨頭頸骨折處，可見股骨頭在髖臼內(nèi)轉(zhuǎn)動，繼續(xù)屈曲內(nèi)旋患肢，使股骨頸遠折端旋開，顯露出留在髖臼內(nèi)的股骨頭的折端。用股骨頭取出器鉆入頭部，拉離髖臼，用剪刀伸入頭臼間剪斷圓韌帶，即可將股骨頭取出。測量股骨頭直徑，并結(jié)合術(shù)前拍片，選擇大小合適的人工股骨頭。如系股骨頭壞死，則將髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、屈曲90°，使髖關(guān)節(jié)脫位后用線鋸在預(yù)定切骨線切除股骨頭。清除髖臼內(nèi)所有的軟組織，以紗布填塞止血。將患肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋使股骨頭頸、髓腔顯露于手術(shù)野。 5.修正股骨頸 切除多余的股骨頸，切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內(nèi)下方，止于小轉(zhuǎn)子上1.0～37.5px，保留股骨距，切骨面向前傾斜15°～20°，以保持人工股骨頭植入后的前傾角。切骨后用濕紗布將股骨頸周圍軟組織覆蓋保護，在切面縱軸刮一長方形孔，相當于人工股骨頭的柄的基部。再用特制的髓腔銼擴大髓腔至相當于假體柄的大小。 6.安放人工股骨頭 將選用的股骨頭直接安放在髖臼內(nèi)，測試是否合適。應(yīng)與該頭臼大小一致，活動自由，在拔出髖臼時有一定的負壓。骨水泥強化固定用。 7.復(fù)位人工股骨頭 牽引肢體，用手指推壓人工股骨頭，當與髖臼相近時，外旋下肢，使頭進入髖臼。復(fù)位后可外展、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)測試，注意活動度及有無脫位傾向。 8.安放負壓引流，縫合傷口 徹底止血，生理鹽水沖凈，然后用絲線間斷縫合關(guān)節(jié)囊。在人工股骨頭附近置入一根負壓吸引管，經(jīng)就近的皮膚上另戳一小切口將管引出皮外。分層縫合傷口。固定引流管，管口用無菌紗布包好，備術(shù)后回病房連接負壓吸引器。[術(shù)后處理] 1.術(shù)后搬動要小心，保持外展、內(nèi)旋、伸直位?；贾庹怪辛⑽粻恳?～2周，防止內(nèi)收、外旋以免脫位。以后改用矯正鞋于同樣體位2～3周。 2.術(shù)后應(yīng)用足量抗生素，肌肉及靜脈聯(lián)合用至體溫平穩(wěn)。 3.有效的負壓吸引極為重要，主要為防止感染，又可觀察和記錄引流液顏色的改變及引流量。引流管留置不超過72小時，24小時引流量少于20ml后才可拔管。 4.下地前常規(guī)拍x線片，檢查人工股骨頭在髖臼內(nèi)的位置，也便于術(shù)后隨診比較。 5.術(shù)后應(yīng)即活動未固定的關(guān)節(jié)，作肌肉收縮鍛煉，下肢按摩，以防深靜脈栓塞。2～3日后可起坐，逐漸增大主動和被動范圍；術(shù)后2周拆線；術(shù)后3～4周可持拐下地。半年內(nèi)應(yīng)在持拐保護下行走，鍛煉過程可輔以理療。棄拐后仍應(yīng)注意避免過度活動和損傷。如有疼痛、局部炎癥等出現(xiàn)應(yīng)及時隨診治療。用生物學(xué)固定的病人，在術(shù)后6周內(nèi)宜在床上鍛煉，以便骨組織長入表面微孔。然后再持拐由不負重而逐漸加大負重行走。總之，節(jié)制負重要時刻注意。 6.嚴格定期隨診 每2～3個月1次，以便指導(dǎo)鍛煉。定期攝x線片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如有疼痛、炎癥，應(yīng)查找原因，及時處理。 轉(zhuǎn)自：郭萬首骨科網(wǎng)2019年09月24日5482
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