三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)

?三叉神經(jīng)痛的病因復(fù)雜，80%的患者在推開壓迫三叉神經(jīng)根部的血管后疼痛會消失，也就是說有20%的患者疼痛不會消失。這些無效患者的病因并不是血管擠壓導(dǎo)致的，屬于神經(jīng)本身病變或其他因素導(dǎo)致的疼痛。?目前的技術(shù)手段尚沒有辦法在術(shù)前區(qū)分出三叉神經(jīng)痛的病因類型，只能在核磁共振片子上明確三叉神經(jīng)根部是否有血管擠壓。?針對核磁上發(fā)現(xiàn)“有明確血管擠壓”的患者，盡量保留神經(jīng)，治愈率雖然是80%，但保留神經(jīng)的患者面部感覺正常，患者的生活質(zhì)量好，所以這是最佳治療方案。?針對核磁共振上“沒有血管擠壓”的患者，也就無法確定疼痛是否與神經(jīng)根部的血管有關(guān)，大部分的選擇是切斷神經(jīng)或接受三叉神經(jīng)毀損治療（射頻、球囊壓迫、伽馬刀等）。但這些患者術(shù)后生活質(zhì)量并不高，主要是面部麻木以及后期的面部感覺異常（少部分人出現(xiàn)）會大大降低生活質(zhì)量，所以這些損傷神經(jīng)的方法不作為首選。?目前“最佳治療方案”是：1.有血管擠壓者———首選“減壓術(shù)并保留神經(jīng)”，術(shù)后觀察“半年”，對于少數(shù)半年后疼痛不消失的患者，再考慮接受神經(jīng)毀損性治療（射頻、球囊、伽馬刀、切斷）。這樣做能最大程度保證患者生活質(zhì)量…面部感覺正常。2.無血管擠壓者———首選神經(jīng)毀損性治療（切斷、球囊壓迫、伽馬刀、射頻熱凝等）。這種治療方法會有面部麻木、感覺異常甚至少部分患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)眼球角膜病變（視物模糊甚至角膜潰瘍感染、失明）等并發(fā)癥，而且有一定的復(fù)發(fā)率，需要重復(fù)多次治療，所以不最為首選。3.針對病毒感染等導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛（面部持續(xù)疼痛）的患者，目前無特效治療方法，就是接受神經(jīng)切斷術(shù)等極端治療也不會徹底去除疼痛，可以采取“三叉神經(jīng)電刺激治療”等療法。

1.注意休息：術(shù)后臥床一天后雖然可以下床活動，但仍需要充分休息，避免劇烈運動或勞累，避免便秘、咳嗽等增加大腦靜脈回流壓力的動作，有利于避免和減少頭暈頭疼，促進(jìn)傷口愈合。2.飲食調(diào)理：避免油膩、辛辣、刺激性食物，忌煙忌酒，多食用易消化的食物，蛋白質(zhì)要充分，蔬菜水果要兼?zhèn)?，有助于促進(jìn)體力恢復(fù)和減輕手術(shù)后的不適感。3.定期復(fù)診：術(shù)后應(yīng)按醫(yī)生的建議定期復(fù)診，檢查傷口愈合情況，及時處理任何并發(fā)癥。4.觀察傷口情況：術(shù)后應(yīng)定期觀察傷口情況，如有發(fā)現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液、發(fā)熱等異常情況應(yīng)及時就醫(yī)。5.避免過度用力：術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)避免過度用力，避免劇烈活動或提重物，以免影響傷口愈合。6.注意衛(wèi)生：術(shù)后應(yīng)注意保持衛(wèi)生，尤其是頭發(fā)的衛(wèi)生，能夠減少切口沾染細(xì)菌導(dǎo)致感染的幾率。7.遵醫(yī)囑服藥：術(shù)后醫(yī)生會開具相應(yīng)的藥物，如抗生素、止痛藥等，應(yīng)按時按量服用，不可隨意更改或停藥。8.避免受涼、受熱：術(shù)后一周內(nèi)應(yīng)避免受涼或過熱，保持身體溫暖。受熱出汗多會增加切口感染幾率。

三叉神經(jīng)痛如何鑒別診斷？牙疼與三叉神經(jīng)痛怎么區(qū)分？哪些人群容易患三叉神經(jīng)痛？日常生活怎么做能避免疼痛發(fā)作？三叉神經(jīng)痛有效的治療方法都有哪些？顯微血管減壓手術(shù)適用于哪些患者？

目前治療三叉神經(jīng)痛的方法有很多，包括射頻熱凝術(shù)，無水乙醇注射，周圍神經(jīng)撕脫，伽馬刀，三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)，微血管減壓術(shù)等。要說有效率最高，復(fù)發(fā)率最低的兩個術(shù)式，作為一個長期在臨床一線工作的醫(yī)生。我覺得還得是微球囊壓迫術(shù)和微血管減壓術(shù)。目前本人參與和主刀完成的微球囊壓迫術(shù)接近800例，微血管減壓術(shù)超過1500例。我確實非常認(rèn)可這兩個術(shù)式的治療效果。但是如果非要在這兩個治療做出一個選擇的話。我推介球囊壓迫術(shù)。其實早期我們主要是做微血管減壓術(shù)質(zhì)量三叉神經(jīng)痛，最初對于微球囊壓迫術(shù)還有點質(zhì)疑，對于他的有效率和復(fù)發(fā)率，不甚了解。從2017年開始首例微球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，隨著認(rèn)識的逐漸深入。我發(fā)現(xiàn)球囊壓迫有效率非常高，復(fù)發(fā)率也與微血管減壓術(shù)不相上下。最主要一點患者手術(shù)風(fēng)險低，適用于各個年齡的患者。盡管術(shù)后會出現(xiàn)面部麻木等并發(fā)癥，但是隨著時間的推移，大多數(shù)都能夠明顯緩解。還有一點患者接受度高。住院時間短，花費低等。目前在我們每年開展的三叉神經(jīng)痛手術(shù)中，使用球囊壓迫術(shù)式的患者占到90%以上。而2017年之前，這個比例正好相反。也許這就是技術(shù)的進(jìn)步，理念的改變，患者及大夫追求更微創(chuàng)，更安全的信念和腳步?jīng)]有停止。

44歲女性，因右側(cè)顏面部陣發(fā)性電擊樣疼痛4月入院。當(dāng)時以為是牙齒疼痛，拔牙后無任何緩解，口服卡馬西平效果一般，說活，吃飯均可引起疼痛，進(jìn)院前一周疼的都不敢吃飯導(dǎo)致身體虛脫，為進(jìn)一步治療入院。進(jìn)院時患者滿臉愁容，不敢說話，入院后完善術(shù)前評估，行三叉神經(jīng)磁共振檢查提示:所以對于面部疼痛的患者，推薦三叉神經(jīng)磁共振檢查，對于確定病因及治療方案較為關(guān)鍵。跟家屬交代治療方案，考慮比較年輕，沒有明顯的手術(shù)禁忌，建議行微血管減壓術(shù)。整個手術(shù)過程順利，微創(chuàng)條件下進(jìn)行。術(shù)后患者恢復(fù)順利，疼痛消失，愁容散去，笑容回來，沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能損害，肢體活動良好，痊愈出院?？偨Y(jié):身體允許，影像學(xué)有明顯的血管壓迫，建議微血管減壓術(shù)，相比球囊壓迫對神經(jīng)無損傷。在我們科的功能神經(jīng)外科中心，對三叉神經(jīng)痛，面肌抽搐均有較豐富綜合治療經(jīng)驗，希望通過我們的技術(shù)，確實解決病友的疼痛。

三叉神經(jīng)痛就是頭面部的一種短暫劇烈不可忍受的疼痛。一般病人在描述三叉神經(jīng)痛的時候，最突出的特點就是不可忍受的疼痛，這種疼痛它有幾個特點。第一、它是分布在面部三叉神經(jīng)的支配區(qū)域，三叉神經(jīng)它分為三支，一個是額支，額眼支，主要是額頭、眉毛、眼角這一塊。第二、是上頜支。分布在從太陽穴往下走，眼裂以下嘴角以上，包括鼻翼、上顎。第三、就是下頜支。從太陽穴耳前往下走，分布在下頜、下齒、口腔黏膜和舌頭的前2/3。三叉神經(jīng)支配區(qū)域以這種性質(zhì)為特點的疼痛，稱為三叉神經(jīng)痛。很多患者在了解顯微血管減壓手術(shù)可以治好三叉神經(jīng)痛后，想要手術(shù)，但因為對手術(shù)的風(fēng)險過于擔(dān)心，而一拖再拖，不能下定決心做手術(shù)。藥物治療是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療首選，但藥物治療并不能作為長期治療選擇，也不能根除三叉神經(jīng)痛，并且會逐漸出現(xiàn)抗藥性。當(dāng)疼痛難忍，藥物無法控制或者是難以耐受藥物帶來的副作用時，就可以選擇手術(shù)治療。手術(shù)一定要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，如腦內(nèi)腫瘤、血管畸形、動脈瘤、蛛網(wǎng)膜炎等。三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)前應(yīng)該到醫(yī)院完善相關(guān)檢查，在排除繼發(fā)性的三叉神經(jīng)痛后，最重要的檢查是顱神經(jīng)顯像，高清晰度的MR薄層掃描和可以發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)根部附近的血管是否存在壓迫關(guān)系，對于手術(shù)的效果具有重要的意義。三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)是在顯微鏡下，患側(cè)耳后發(fā)際線內(nèi)切開4公分左右的切口，顱骨鉆孔硬幣大小，顯微鏡下仔細(xì)探查，找到壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，利用神經(jīng)墊棉隔離，完成減壓。三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)是相對安全的手術(shù)，手術(shù)治愈率可達(dá)95％以上，創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，可以保留三叉神經(jīng)的完整功能，是目前臨床上唯一可以根治三叉神經(jīng)痛的方法。顯微血管減壓手術(shù)適應(yīng)癥1、已經(jīng)確診的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人；2、口服藥物效果不佳或不愿長期藥物治療者；3、三叉神經(jīng)阻滯或微創(chuàng)毀損后復(fù)發(fā)者；4、排除嚴(yán)重高血壓，心臟病，或重要臟器損害等嚴(yán)重全身性疾病，有一般的高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史的病人，應(yīng)在正規(guī)內(nèi)科治療，病情控制穩(wěn)定后再考慮手術(shù)；5、對于術(shù)后面部神經(jīng)功能有要求的患者，因為顯微血管減壓術(shù)后可以保留完整的神經(jīng)功能。

三叉神經(jīng)痛多發(fā)于中老年人，是一種在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)發(fā)生的劇痛癥狀，像閃電、刀割、燒灼般的頑固性劇烈性疼痛讓患者痛苦不堪，甚至連說話、刷牙或者微風(fēng)拂面時都會導(dǎo)致陣痛，因此患者常常不敢擦臉、進(jìn)食，甚至連口水也不敢下咽，嚴(yán)重影響了正常的生活和工作，有人將此痛稱為“天下第一痛”。由于三叉神經(jīng)痛的病因，長期得不到根治的患者，對神經(jīng)損傷較大，一般在患者服用藥物控制時，都會建議同時服用保護神經(jīng)藥物，維生素B族是所有人體組織必不可少的營養(yǎng)素，是食物釋放能量的關(guān)鍵。維生素B充足，則神經(jīng)細(xì)胞能量充沛，可以緩解憂慮、緊張，增加對噪音等的承受力；反之，導(dǎo)致應(yīng)對壓力的能力衰退，甚至引發(fā)神經(jīng)炎等。緩解三叉神經(jīng)痛選擇維生素B1、B6、B12，對末梢神經(jīng)的問題有一定的改善作用的，緩解三叉神經(jīng)痛。內(nèi)科藥物治療并不能針對病因治療三叉神經(jīng)痛可以治療，首先要查找病因，原發(fā)性的三叉神經(jīng)痛是由于三叉神經(jīng)根入橋腦受顱內(nèi)血管搏動性壓迫所致，稱為血管源性因素，針對這種的治療，單純藥物治療并不能針對病因根治，早期可以考慮內(nèi)科藥物控制疼痛，最終還是需要進(jìn)行顯微血管減壓手術(shù)評估！針對病因治療，根治有望雖然許多患者都會因為劇烈疼痛而迫切要求治愈疾病，但一提到手術(shù)總是擔(dān)心害怕。顯微血管減壓手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛是非常成熟的手術(shù)，至今已在臨床應(yīng)用60余年，手術(shù)是在腦組織與顱骨之間的蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，尤其是近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用不僅使手術(shù)療效明顯提高，而且大大降低了手術(shù)的風(fēng)險。影響三叉神經(jīng)痛手術(shù)成功率的因素：1、術(shù)前的明確診斷三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性與繼發(fā)性，初期確診時一般建議患者先進(jìn)行CT/MRI檢查，排查占位性病變，常見的聽神經(jīng)瘤常見的初期癥狀就是三叉神經(jīng)痛，這部分患者就需要進(jìn)行切除手術(shù)治療了，針對原發(fā)性患者，顯微血管減壓術(shù)是目前最佳的手術(shù)方法。2、術(shù)中病灶明確術(shù)前的核磁共振薄層掃描、電生理監(jiān)測、術(shù)中導(dǎo)航及高倍顯微鏡，明確責(zé)任血管位置，直達(dá)病灶，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

三叉神經(jīng)痛又被稱為天下第一痛，很多患者在治療的過程中也走過不少彎路，嘗試過各種各樣的治療方法，都是效果甚微。西安交大一附院顱底顱神經(jīng)疾病診療專家組姜海濤教授表示，目前顯微血管減壓術(shù)（MVD）是臨床上治療三叉神經(jīng)痛的主要方式，也是唯一的治愈方法。MVD手術(shù)前應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備和評估？1、門診明確診斷：特征性的臨床表現(xiàn)，相關(guān)輔助檢查包括：影像學(xué)檢查（顱神經(jīng)顯象）——準(zhǔn)確的影像學(xué)評估對于排除繼發(fā)病變、手術(shù)患者的篩選、術(shù)中責(zé)任血管的識別以及對手術(shù)難度的預(yù)估都有重要意義。顱神經(jīng)顯像具有高度的空間分辨率，能清晰顯示血管以及面神經(jīng)與三叉神經(jīng)關(guān)系。2、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷明確，經(jīng)頭顱CT或MRI排除繼發(fā)性病變。3、疼痛影響正常生活，病人手術(shù)意愿強烈。4、西安市以外醫(yī)保、農(nóng)合在預(yù)約好住院后，需提前辦理好轉(zhuǎn)診或電子備案。5、住院時患者和家屬（僅限一個陪人）需24小時本院核酸陰性報告、住院證、核磁片子（本院和外院均需攜帶）。原發(fā)的三叉神經(jīng)痛主要是由于顱內(nèi)異常行走的血管，壓迫到了三叉神經(jīng)根部，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘病變。血管壓迫到哪一支就會導(dǎo)致其支配的區(qū)域發(fā)生疼痛，只有通過手術(shù)將血管和神經(jīng)分離后，從根本上解除疼痛的原因，才能徹底擺脫疼痛。明確的術(shù)前診斷評估、術(shù)中精準(zhǔn)解除所有責(zé)任血管與神經(jīng)壓迫，保障了治愈率高，神經(jīng)損傷和并發(fā)癥低的優(yōu)點。手術(shù)過程1，全麻下：健側(cè)臥位。2，患側(cè)耳后沿發(fā)跡行4cm切口（豎切口）。3，骨窗開顱：牽開皮膚肌肉顯露乳突根部，鉆孔開骨窗直徑2-2.5cm。4，硬腦膜切開。5，顯微鏡下找到壓迫神經(jīng)的責(zé)任血管，將相關(guān)血管與神經(jīng)分離，并在兩者間墊入Teflon棉即可。

要接受“顯微血管減壓術(shù)”治療的三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛顱神經(jīng)疾病患者入院前一定要注意：因這種手術(shù)為極為精細(xì)的顯微外科顱腦手術(shù)，為了保證患者的安全，全麻下進(jìn)行手術(shù)、心率、呼吸和血壓等生命體征都控制在穩(wěn)定的狀態(tài)，只有這樣，醫(yī)生才能在保證患者安全的情況下，充分發(fā)揮精湛的醫(yī)術(shù)來為患者解除病痛。1.入院前詳細(xì)想接診醫(yī)生說明既往患病史，尤其是心血管疾病，高血壓，糖尿病等情況，詳細(xì)說明近期服用藥物情況，一周內(nèi)應(yīng)停服阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、華法林、三七粉、利血平等抗凝藥物及活血化瘀的藥物，如有心臟病或者心臟支架植入后，停藥需提前咨詢心內(nèi)科醫(yī)生；2.高血壓患者需停服含利血平成分的藥物，在醫(yī)生指導(dǎo)下更換其他降壓藥；3.女性患者需告知醫(yī)生例假期，手術(shù)需避開例假期；4.三叉神經(jīng)痛患者需在神經(jīng)外科、口腔科、耳鼻喉（莖突過長）會診，明確診斷；5.住院1周左右。術(shù)前患者一定要嚴(yán)格按照以上要求。住院第1天，術(shù)前常規(guī)檢查、疑難病例多學(xué)科會診，建立病例庫，完善患者術(shù)前視頻，制定個體化治療方案，術(shù)前理發(fā)、置管、談話等準(zhǔn)備工作；第2天手術(shù)；第3-5天，術(shù)后復(fù)查CT，恢復(fù)觀察；出院后1個月，來院門診復(fù)查，3個月、半年及時醫(yī)療隨訪術(shù)后效果。

三叉神經(jīng)痛是指顏面部反復(fù)發(fā)作的短暫性陣發(fā)性劇痛，呈電擊樣、刀割樣和撕裂樣劇痛，常常說話、咀嚼、刷牙和洗臉等容易誘發(fā)。為避免發(fā)作，患者常不敢吃飯、洗臉，面容憔悴、情緒抑郁。三叉神經(jīng)痛其人群患病率為182人/10萬，年發(fā)病率為3～5人/10萬，多發(fā)生于成年及老年人 典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的自然恢復(fù)幾乎是不可能的，藥物治療的效果大部分最后也沒效果了。當(dāng)藥物治療的療效減退或者出現(xiàn)患者無法耐受的藥物副作用而導(dǎo)致藥物治療失敗時，可以盡早考慮外科手術(shù)治療。很多人都很擔(dān)心，外科手術(shù)的風(fēng)險高嗎？ 微血管減壓術(shù)是目前治療三叉神經(jīng)痛中療效最好和緩解持續(xù)時間最長的治療方法，尤其適用于藥物治療無效的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。術(shù)后疼痛完全緩解率大于90%。手術(shù)并發(fā)癥呢？平均病死率為0.2%，術(shù)后面部感覺減退7%，聽力下降10%。需要指出的是，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)院以及醫(yī)生的水平有很大的關(guān)系，一些大型醫(yī)院的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率要遠(yuǎn)低于這個數(shù)值。 這是手術(shù)切口的位置和長度，一般來說術(shù)后恢復(fù)好了后是看不出傷疤的。整體上講，風(fēng)險發(fā)生率和收益率相比，手術(shù)還是值得的。