疝腹腔鏡手術(shù)

不孕不育科為什么發(fā)現(xiàn)輸卵管堵塞后要做宮腹腔鏡呢？為什么要做宮腹腔鏡的檢查?檢查的意義？因為作為醫(yī)學(xué)檢查來講，它既是檢查又能有治療作用。診斷率非常高，非常準確，所以把它稱為精準醫(yī)學(xué)?？梢园颜麄€宮腔，也就是寶寶在媽媽體內(nèi)生存40周的土壤及環(huán)境盡收眼底，早一點知道有沒有一個良好的環(huán)境給他（她）健康生長，度過生長細胞發(fā)育最快的時期，也是器官發(fā)育最精準精確的一個時期。

外科腹部手術(shù)很多，常見的是肝膽胰脾胃腸道腫瘤、感染、創(chuàng)傷、畸形等手術(shù)，手術(shù)完成后的治療占非常重要的地位，重要性甚至可以占到50%。由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，很多家屬對于手術(shù)后病人的照顧、飲食及復(fù)診知之甚少，普及術(shù)后注意內(nèi)容很重要。術(shù)后管理1、飲食方面護理術(shù)后肛門排氣后，才可以吃流食，后視情況改為半流食及普食。遵循“少食多餐”飲食原則，清淡飲食，以易消化食物為主。忌高脂肪、高糖、低膳食纖維的飲食，注意飲食衛(wèi)生。2、術(shù)后疼痛護理半臥位或斜坡臥位減輕腹壁張力，緩解疼痛?；颊哌M行有節(jié)律的深呼吸，家屬給予聽音樂、與患者聊天等方式分散患者注意力，進行放松緩解疼痛。3、腹腔引流管的護理對術(shù)后在腹腔內(nèi)放置引流管進行引流的患者。手術(shù)后要密切觀察患者的引流管是否通暢，順著引流管方向擠壓，可預(yù)防止血凝塊阻塞引起的感染。密切觀察引流物的顏色、量、性狀等，如發(fā)現(xiàn)問題要及時通知管床醫(yī)生解決。4、術(shù)后并發(fā)癥的護理（1）切口傷口感染：觀察患者是否感覺傷口明顯疼痛或發(fā)現(xiàn)切口周圍的皮膚有紅腫觸痛，患者體溫是升高，則提示有切口感染。（2）腹腔感染膿腫：患者是否有后5～7天體溫升高，并伴腹痛、腹脹、有里急后重感的表現(xiàn)。復(fù)查血常規(guī)，腹腔B超，如果血象升高，腹腔積液提示感染，應(yīng)先讓患者取半臥位，使分泌物和膿液方便流入盆腔或引流管，先減輕患者中毒癥狀，再加強使用抗生素治療，控制感染，如還不能控制感染時，應(yīng)二次手術(shù)切開引流，需做好二次手術(shù)的術(shù)前準備。（3）腸梗阻：常見于腹腔感染嚴重或手術(shù)恢復(fù)時間較長者，如術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便或排氣排便少，需要考慮術(shù)后腸梗阻，術(shù)后不久即出現(xiàn)的為炎性腸梗阻，術(shù)后一周后出現(xiàn)的需考慮為黏連性腸梗阻。為了緩解該癥狀，在手術(shù)后胃功能尚未恢復(fù)時，應(yīng)完全禁食，同時給予持續(xù)腸胃減壓并縮短患者翻身時間，要求盡早離床活動。（4）腹腔內(nèi)出血：患者是否有面色蒼白、伴有腹痛、腹脹、脈急速、全身出冷汗或伴有血壓下降、休克等癥狀。如出現(xiàn)以上癥狀時，要求患者立即平臥，并建立靜脈通道。給予鎮(zhèn)靜、吸氧、抗休克、升血壓等治療，同時抽血做交叉配血，準備手術(shù)止血。出院生活管理1、飯后切忌暴急奔走，盛夏酷暑切忌貪涼過度，尤其不宜過飲冰啤酒，以及其他冷飲。2、平時注意不要過于肥膩，避免過食刺激性。3、應(yīng)積極參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫能力。4、如果是斜疝、或鞘膜積液等腹壁手術(shù)，更應(yīng)注意避免過早活動或重體力勞動，避免復(fù)發(fā)，平時要保持大便通暢。隨診出院后復(fù)診非常重要。不同疾病，隨診時間及間隔不一樣，傷口拆線時間不一樣。需要跟管床及主刀醫(yī)生溝通好，避免過早拆線、延誤復(fù)診等其它問題。

兒童都需要在全麻下進手術(shù)，一般均可當天出院；腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，一般要求孩子1歲以上，體重10公斤以上。 兩種術(shù)式的優(yōu)缺點： 1、傳統(tǒng)開刀術(shù)時間較長，約需20分鐘左右；腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)時間較短，約10分鐘左右。 2、傳統(tǒng)開刀手術(shù)，切口位于腹股溝區(qū)，2-3cm，術(shù)后有疤痕，影響美觀；單孔腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后無明顯疤痕。 3、傳統(tǒng)開刀手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中需要解剖腹股溝管和精索后才能找到疝囊，術(shù)后患兒疼痛明顯 ，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，如術(shù)后出現(xiàn)腹腹股溝管或陰囊血腫或血清腫；腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，通過腹腔鏡在腹腔內(nèi)無需組織切開、分離，就能看到疝環(huán)，直視下行疝囊高位結(jié)扎，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛輕，麻醉清醒后就能下床活動，后并發(fā)癥發(fā)生率低。 4、術(shù)后復(fù)發(fā)率：傳統(tǒng)開刀手術(shù)，在腹股溝管進行疝囊結(jié)扎，不容易達到在高位結(jié)扎疝囊，復(fù)發(fā)率相對較高； 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，在腹腔內(nèi)進行疝囊高位結(jié)扎，復(fù)發(fā)率較低。 5、傳統(tǒng)開刀手術(shù)，一次只能做一側(cè)手術(shù)，不能發(fā)現(xiàn)對側(cè)的隱性疝，術(shù)后對側(cè)出現(xiàn)疝還要再住院手術(shù)，雙側(cè)疝需要兩次手術(shù)，遺留兩個切口疤痕。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，腹腔鏡下兩側(cè)內(nèi)環(huán)口或疝環(huán)口都能看的清楚，如有兩側(cè)疝，可同時行雙側(cè)疝手術(shù)，不增加切口或創(chuàng)傷，避免了再次住院。

適應(yīng)癥 MILOS技術(shù)是一種新的內(nèi)鏡輔助方法，在腹膜外間隙微創(chuàng)植入補片，用于治療腹壁疝和切口疝。多年來，腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)和腹壁疝開放性sublay修補術(shù)取得了良好的效果，這促使Wolfgang Reinpold博士和他的團隊在漢堡-威廉斯堡的Krankenhaus疝中心發(fā)明一種創(chuàng)新的方法，在腹腔外間隙植入補片。 MILOS技術(shù)還適用于治療非常大的切口疝。與腹腔鏡IPOM修補的區(qū)別 目前，IPOM和開放式sublay是最常用的技術(shù)，每種技術(shù)可用于治療約三分之一的腹壁疝和切口疝。根據(jù)目前研究，開放式sublay修補后感染發(fā)生率較高。腹腔鏡IPOM修補術(shù)后血清腫和腸損傷的發(fā)生率較高，并且還有其他缺點：1.在腹腔中植入補片具有更高的粘連和腸損傷風(fēng)險。2.由于補片必須使用大量縫釘和縫線牢固地連接到腹膜，因此會增加神經(jīng)和肌肉受損的風(fēng)險。3.疝缺陷的閉合是困難的，導(dǎo)致它經(jīng)常被省略。4.疝囊常留在腹壁。5.必須始終使用帶涂層的補片。這些不能可靠地防止粘連，并且也比普通補片昂貴。6.缺損直徑大于10 cm的大疝不適合腹腔鏡IPOM修補。手術(shù)步驟手術(shù)以微小切口開放技術(shù)開始，直接在最大的疝缺損中心上方做3至6厘米長的皮膚切口（原發(fā)疝采用橫切口，繼發(fā)疝切口方向與原切口疤痕平行），如有必要，對較大的切口疝可擴大切口。然后游離、顯露疝囊，清晰顯露疝環(huán)（疝缺損）。建議在疝囊做最小切口探查腹腔。如有必要，隨后進行開放式或腹腔鏡粘連松解術(shù)。將疝缺損邊緣向前提起，將疝囊及腹膜、腹膜前脂肪從腹直肌鞘后壁下推，兩側(cè)各分離出約1-2cm。紗布條可能有助于分離。清晰顯露后鞘很重要，以便打開腹直肌后間隙而不進入腹腔，如腹膜有破損需修補。在所有四個象限，距腹直肌內(nèi)緣外側(cè)約1 cm縱向切開腹直肌后鞘。注意：保留白線完整，在縱向切開腹直肌后鞘前將腹膜及腹膜前脂肪往下壓。在直視下或在腹腔鏡監(jiān)視下，使用腹腔鏡器械將腹直肌后鞘與腹直肌分離。沿中線在腹膜前平面將腹膜與白線分離。進一步分離腹膜外間隙。分離出直徑約8 cm的腹膜外間隙后，可以轉(zhuǎn)入完全腔鏡手術(shù)。關(guān)閉腹膜。通過切口（如切口較大可以暫時關(guān)閉部分）放置單孔腔鏡多通道裝置，充氣后通過內(nèi)鏡如同完全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（TEP）繼續(xù)進行手術(shù)。也可以不使用單孔腔鏡多通道裝置，放置普通Trocar（先在手指引導(dǎo)下于切口兩側(cè)臍旁約7-10cm鎖骨中線處放置5mm Trocar，然后在切口放置10mmTrocar）。也可以先放置10mm Trocar，然后充氣，在攝像頭監(jiān)視下直視下穿刺置入兩側(cè)的5mm Trocar。上圖放置單孔腔鏡多通道裝置上兩圖放置普通Trocar（先在手指引導(dǎo)下于切口兩側(cè)臍旁約7-10cm鎖骨中線處放置5mm Trocar，然后在切口放置10mmTrocar）在保護血管和神經(jīng)的情況下，可以暴露從劍突后到恥骨后的整個腹膜外區(qū)域。如有必要，可在內(nèi)鏡輔助下關(guān)閉腹直肌分離（白線折疊），而無需延長切口。腹直肌后鞘通常無需縫合，腹膜需完全關(guān)閉。更換手套，重新消毒皮膚，開放切口，并用含慶大霉素的林格氏液沖洗切口，將一個大孔普通補片從兩邊向中間雙卷，插入腹膜外間隙，然后在內(nèi)鏡輔助下展平。注意補片不要接觸皮膚。補片應(yīng)覆蓋疝缺損周圍至少5 cm（多數(shù)病人補片大小15*15cm）?？梢灾踩敕浅４蟮难a片（20*30cm，覆蓋劍突后至恥骨后）。確保止血后，將引流管插入腹壁和補片之間。隨后，在最小張力下，通過切口關(guān)閉補片上方的疝缺損。僅在無法完全閉合疝缺損，補片橋接疝缺損時才需要固定補片。側(cè)腹壁疝和后組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)也適用于MILOS技術(shù)。內(nèi)鏡輔助進行后組織結(jié)構(gòu)分離后，可將腹直肌后腹膜外間隙分離擴展到腹壁外側(cè)間隙。e MILOS技術(shù)步驟患者體位為大字型。起先步驟同MILOS的第1、2步。切開一側(cè)的腹直肌后鞘。打開的筋膜邊緣用支持縫線標記。用一把彎曲的海綿鉗插入腹直肌鞘，在后鞘前往下壓，向尾側(cè)直至恥骨聯(lián)合。取出海綿鉗，插入氣囊，氣囊推入腹膜前間隙直至恥骨聯(lián)合前并充氣300ml。取出氣囊，置入10mm套管，插入攝像頭。充氣。為了避免漏氣，將腹直肌鞘入口的縫線固定到套管。在恥骨后間隙建立后，于恥骨上直視下置入12mm套管。取出切口置入的10mm套管。繼續(xù)MILOS手術(shù)。切開另一側(cè)腹直肌后鞘。在小切口允許的情況下，向頭側(cè)、尾側(cè)切開盡量遠。腹壁用甲狀腺鉤前抬。注意：保留白線完整，在縱向切開腹直肌后鞘前將腹膜及腹膜前脂肪往下壓。用彎曲海綿鉗將腹直肌與后鞘輕柔分離，此操作十分容易。臨時緊密關(guān)閉切口。在恥骨上12mm套管插入攝像頭，充氣14mmHg。主刀立于患者兩腿間，在中線兩側(cè)鎖骨中線臍上約3-5cm直視下置入5mm操作套管，進行反向TEP。繼續(xù)向頭側(cè)切開腹直肌后鞘直至肋骨緣和劍突。肋骨緣和胸骨后間隙（脂肪三角）容易分離，打開以方便以后的補片放置。保留白線很重要。將腹直肌與后鞘完全鈍性分離，同時仔細保留從后鞘穿出的血管和神經(jīng)。在操作套管上方約5-7cm直視下穿過腹直肌置入10mm攝像頭套管。向尾側(cè)切開腹直肌后鞘直至弓狀線。打開Retzius間隙，繼續(xù)向下分離到恥骨（低于12mm套管）。準備一張大補片（20 × 30/40cm大網(wǎng)孔），在上、下緣中點及外側(cè)距邊緣1-2cm預(yù)先縫合4-6個固定線環(huán)方便隨后放置補片。補片頂端的線環(huán)應(yīng)該大約50cm長。補片從兩側(cè)雙卷，用3根縫線固定。通過恥骨上12mm套管在上攝像頭監(jiān)視下沿胸骨方向置入頭端線環(huán)。用在劍突和肋緣之間角插入的抓針抓住線環(huán)。雙卷的補片通過恥骨上12mm套管置入，拖至胸骨后區(qū)域。剪斷固定縫線，在線環(huán)幫助下，網(wǎng)片展開平鋪在腹直肌后間隙。通過5mm套管置入2根 引流管。排氣。移除套管和線環(huán)。重新打開皮膚切口?？咕芤簺_洗。用非吸收連續(xù)縫線關(guān)閉疝缺損。后鞘不關(guān)閉。關(guān)閉切口。覆蓋敷料。上腹帶。

小兒先天性腹股溝斜疝及鞘膜積液是小兒外科最常見疾病，因為出生后鞘狀突未閉導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器和（或）液體通過此途徑來到腹腔外導(dǎo)致的疾病。常常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)一包塊，哭鬧及劇烈運動時增大，安靜休息后縮小，發(fā)病率2%-4%，右側(cè)好發(fā)，男女比10：1，自愈率非常低，一般需要手術(shù)治療。目前主流術(shù)式為腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，具有切口小，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，同時能發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝的優(yōu)勢！術(shù)中見未閉內(nèi)環(huán)口，腹腔鏡放大作用，輸精管，精索血管清晰可見，避免損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，一并手術(shù)，避免二次手術(shù)！手術(shù)切口小，術(shù)后腹壁1毫米小切口。1.手術(shù)前一周不要有感冒咳嗽癥狀。2.術(shù)前禁食6小時。3.術(shù)前身體不要佩戴金屬物品，項鏈手鐲等。4.術(shù)后麻醉清醒后即可正常飲食。5.術(shù)后麻醉清醒后即可下床活動。6.術(shù)后半年內(nèi)不要劇烈運動，包括學(xué)跳舞跆拳道等！

是因為疝囊的曠置或者疝囊的過大，局部漿液性的物質(zhì)聚集會引起的。較小的血清腫，不需要做特殊的處理，1個月左右會自行吸收；如血清腫較大或者有疼痛等不適癥狀，可以選擇理療或注射器穿刺抽吸幾次，2個月左右會逐漸恢復(fù)正常。