疝腹腔鏡手術(shù)

1.具有腹膜前修補(bǔ)指征的患者。如腹橫筋膜薄弱的老年患者，直疝或者直疝與斜疝并存的患者，存在腹腔內(nèi)壓增高的患者！ 2.需要盡快恢復(fù)體力活動(dòng)、工作及有特殊需求和意愿的患者！例如為了美觀！ 3.部分復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝患者！

本文根據(jù)2015年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師 委員會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組推薦的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化疝修補(bǔ)手術(shù)要求并結(jié)合臨床實(shí)踐撰寫(xiě)。 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì) 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復(fù)，更低的復(fù)發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時(shí)兼有切口小、美觀和探查對(duì)側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點(diǎn)。 TAPP具體操作步驟 第1步.套管的放置 首先是放置腔鏡的套管放置，TAPP手術(shù)共要三個(gè)套管，一個(gè)觀察孔，兩側(cè)操作孔。 探查腹腔：有無(wú)腸道、網(wǎng)膜與腹壁的粘連，兩側(cè)腹股溝區(qū)是否存在疝，疝種類(lèi)及有無(wú)疝內(nèi)容物等。腹腔臟器有無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 第2步，“畫(huà)眉毛” 在疝囊上方切開(kāi)腹膜，即“畫(huà)眉毛”，具體說(shuō)，就是在疝的內(nèi)口上方，1cm-1.5cm上切開(kāi)腹膜。猶如在眼睛的上方，劃（開(kāi)）出一條固稱(chēng)為“劃眉毛”，所以稱(chēng)為“劃眉毛”。 第3步 造“山頭” 充分游離兩個(gè)間隙， 即分離Retzius間隙（亦稱(chēng)為恥骨后膀胱間隙）和Bogros間隙（亦稱(chēng)為腹股溝間隙），其中在內(nèi)側(cè)進(jìn)入Retzius間隙可見(jiàn)到恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，如從斜疝的疝囊頂看下去，這個(gè)間隙被分離后，猶如峭壁山涯一般，而向外側(cè)Bogros間隙分離，則象緩緩的山坡，斜疝的內(nèi)環(huán)在兩個(gè)間隙間，猶如一個(gè)山頭被造起，故稱(chēng)為造“山頭”。 第4步 拉“山頭”、走“山脊” 這一步，就是分離疝囊，也是TAPP的最難的步驟之一。 第5步 精索去腹膜化和追平腹膜反折線 此步驟是將游離疝囊的過(guò)程，應(yīng)該是精索的去腹膜化。追平的意思就是將在精索的去腹膜化過(guò)程中，將腹膜反折線平齊。 第6步 放補(bǔ)片，縫合關(guān)閉腹膜 無(wú)論是TAPP還是TEP都是腹膜前間隙進(jìn)行操作的，手術(shù)原理都是用較大張的補(bǔ)片覆蓋整個(gè)肌恥骨孔。這樣可以治療和防止斜疝、直疝和股疝。補(bǔ)片要夠大，要鋪平，特別是在下方若卷曲。是造成腔鏡術(shù)后疝復(fù)發(fā)的原因。 第7步,放氣、拔套管 致謝： 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì) 疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì) 主任委員 陳雙教授 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì) 疝和腹壁外科學(xué)組 主任委員 唐健雄教授

造口旁疝是指實(shí)施腸道造口手術(shù)后，由于各方面因素的影響導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織或器官突出于造口周?chē)娜嗽焱ǖ乐兴纬傻木植磕[物，是腸造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。造口旁疝的形成，會(huì)影響造口袋的密封性，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹等不全梗阻癥狀，影響生活質(zhì)量，甚至可能出現(xiàn)疝的嵌頓、絞窄等需緊急手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。造口旁疝的形成的原因是多方面的。主要可以分成醫(yī)源性及病人的自身情況兩大方面。醫(yī)源性就是與造口位置的選擇、手術(shù)操作等有關(guān)，比如造口旁疝最常見(jiàn)的位置是腹直肌旁腹膜內(nèi)造口。病人的自身情況則包括肥胖、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、其他腹壁疝、腹內(nèi)壓升高因素、慢性阻塞性氣道疾病、術(shù)后感染、激素的應(yīng)用以及惡性疾病等疾病進(jìn)程因素及年齡、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良等自身因素。造口旁疝一旦出現(xiàn)，大部分患者需要手術(shù)干預(yù)治療來(lái)消除腹壁筋膜的缺損，增加腹壁強(qiáng)度，改善造口旁疝帶來(lái)的癥狀，并防止疝的再次發(fā)生。目前，在手術(shù)方法方面，主要有局部筋膜修補(bǔ)、造口易位再造以及使用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。但是，直接筋膜縫合修補(bǔ)術(shù)是利用自身組織直接縫合缺損筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，由于存在張力而易復(fù)發(fā)；造口易位再造是指拆除原造口，重新做一造口同時(shí)直接縫合原缺損處筋膜、修補(bǔ)原缺損部位，雖然降低了復(fù)發(fā)率但并不顯著；而補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)于造口旁疝的治療有效降低了其復(fù)發(fā)率。因此，現(xiàn)階段對(duì)于造口旁疝手術(shù)治療的主要趨勢(shì)是無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)又可分為開(kāi)放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。開(kāi)放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)就是在腹壁上作一個(gè)切口，然后再將補(bǔ)片置入腹腔，對(duì)造口周?chē)娜睋p和薄弱組織進(jìn)行修補(bǔ)。腹腔鏡造口旁疝修補(bǔ)術(shù)則是采用腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片貼置技術(shù)，相對(duì)開(kāi)放性修補(bǔ)術(shù)，術(shù)者可以在腔鏡的直視下把補(bǔ)片平鋪、固定在腹膜內(nèi)，可以更大程度減少疝囊口張力，從而使復(fù)發(fā)率更低。腹腔鏡輔助下的造口旁疝修補(bǔ)術(shù)包括Keyhole術(shù)、Modified Sugarbaker術(shù)、Sandwich術(shù)和lap-re-do術(shù)。Keyhole 術(shù)又被稱(chēng)為鑰匙孔法，它是先將補(bǔ)片側(cè)邊剪開(kāi)一個(gè)口，再在補(bǔ)片正中央處修剪出一個(gè)大小與造口腸管相當(dāng)?shù)目紫?，然后將補(bǔ)片圍繞造口腸管疝環(huán)并固定修補(bǔ)疝。Sugarbaker 法則是使用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)片將造口腸管及其旁疝同時(shí)予以修補(bǔ)。而Sandwich術(shù)術(shù)則是將前二種結(jié)合起來(lái)，首先使用1 個(gè)補(bǔ)片按鑰匙孔法將造口旁疝予以修補(bǔ)，再照Sugarbaker 法用一個(gè)稍微大點(diǎn)的補(bǔ)片將造口腸管及前張補(bǔ)片全部覆蓋。同時(shí)，Sandwich術(shù)也結(jié)合了兩者優(yōu)點(diǎn)，復(fù)發(fā)率也較單獨(dú)手術(shù)更低。Lap-re-Do 術(shù)式是將腹腔鏡的微創(chuàng)技術(shù)與修補(bǔ)材料相結(jié)合，不僅使用補(bǔ)片對(duì)缺損部位進(jìn)行覆蓋修補(bǔ)，還將缺損縫合，再予以補(bǔ)片進(jìn)行腹壁加強(qiáng)，減少了復(fù)發(fā)，并對(duì)造口進(jìn)行了原位重建，最大程度地恢復(fù)了造口功能。同時(shí)，該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。綜合來(lái)看，腹腔鏡下對(duì)造口旁疝進(jìn)行修補(bǔ)切口小，對(duì)組織的損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可保全正常的排便功能，具有極大的優(yōu)勢(shì)。但是，雖然腹腔鏡下造口旁疝修補(bǔ)被認(rèn)為是一項(xiàng)相對(duì)安全的手術(shù)， 但它也存在著一些并發(fā)癥，如對(duì)麻醉的反應(yīng)、發(fā)熱、漿液腫、疼痛、腹脹等。病人具體的手術(shù)方法的選擇需要綜合考慮患者的全身情況，在與醫(yī)生進(jìn)行充分交流后再指定具體的手術(shù)方案。

目前 腹腔鏡下 微創(chuàng) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為最廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式。 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是通過(guò)腹壁上兩個(gè)5毫米和一個(gè)10毫米的“鑰匙孔”，置入腹腔鏡和疝修補(bǔ)材料（補(bǔ)片）來(lái)增加腹壁強(qiáng)度，達(dá)到治愈腹股溝疝的目的。該手術(shù)屬于腹腔鏡微創(chuàng)治療方法，也屬于無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的一種，因而具有腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)及無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的雙重優(yōu)點(diǎn)。而且，這種方法的手術(shù)入路與傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)的入路不同，尤其在雙側(cè)疝、隱匿疝、復(fù)發(fā)疝優(yōu)勢(shì)更為明顯。 與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)及無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)越性： 　?、賯诿烙^，損傷少：傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需在腹股溝區(qū)做一個(gè)長(zhǎng)約7-8CM的切口，而腹腔鏡手術(shù)僅需在腹壁上做三個(gè)0.5-1.0CM的小切口，美容效果顯著； 　?、诓∏榛謴?fù)快，住院時(shí)間短：腹腔鏡手術(shù)后患者2-3天即可出院； 　?、坌g(shù)后疼痛輕，使用鎮(zhèn)痛劑少; 　?、苤委熾p側(cè)腹股溝疝并不需要另外增加切口，因此可以達(dá)到事半功倍的效果； 　?、菪g(shù)中可以發(fā)現(xiàn)隱匿性疝同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)；并發(fā)癥低，因腹腔鏡手術(shù)不需要分離破壞病周?chē)M織，故不會(huì)引起陰囊水腫，也極少引起尿儲(chǔ)留; 　?、拗委煆?fù)發(fā)疝可以避免原來(lái)的手術(shù)切口，使手術(shù)更為簡(jiǎn)單。 　　⑦完全符合無(wú)張力修補(bǔ)的原則。 腹腔鏡 微創(chuàng) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 效果圖（信陽(yáng)市中心醫(yī)院 普外科 余強(qiáng)主任） 腹腔鏡 微創(chuàng) 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)效果圖（信陽(yáng)市中心醫(yī)院 普外科 余強(qiáng)主任）