燒傷整形

顏面部燒傷后的畸形對(duì)患者和家庭是一個(gè)終身的陰影，如何走出去？有效的治療是關(guān)鍵。分析一下目前的治療方法的局限性。1.植皮。手術(shù)簡單易行，但是顏色不匹配、畸形矯正不徹底是患者繼續(xù)尋找治療的原因。2.擴(kuò)張器。擴(kuò)張器放在局部只能去除小的瘢痕組織，大的不能得到很好的改善，尤其是頸部瘢痕擴(kuò)張器治療的效果常常不如意。3.局部皮瓣，應(yīng)用范圍有限，主要治療小的瘢痕。如果能得到一個(gè)大的薄的皮瓣就能一次性的解決面頸部嚴(yán)重?zé)齻筮z癥的問題。目前醫(yī)學(xué)界最佳的治療辦法是：1. 一次性獲取側(cè)胸部的皮瓣，作游離移植。我們目前改進(jìn)的方法能很好的治療頸部的瘢痕攣縮，皮瓣大小達(dá)到30*20cm。對(duì)于嚴(yán)重的頸部燒傷治療效果很好。2.分次做胸部預(yù)構(gòu)皮瓣。需要多次手術(shù)，費(fèi)用高，手術(shù)時(shí)間長，但是是目前治療面部大面積皮膚毀損的最佳治療辦法，是一種有效的換臉術(shù)。在我院費(fèi)用約是8萬左右，每次手術(shù)費(fèi)2－3萬。

為指導(dǎo)外地病人術(shù)后返回當(dāng)?shù)負(fù)Q藥，特將手足部植皮術(shù)后2周首次換藥的方法做個(gè)較詳細(xì)介紹，主要是并指趾以及手足趾瘢痕攣縮植皮術(shù)后的病人需要，雖然植皮沒有打包，也用的可吸收線縫合不用拆線，但術(shù)后2周的首次換藥由于包扎很厚，內(nèi)層敷料包裹較緊，比一般換藥稍微復(fù)雜一些。但新采用內(nèi)層不粘敷料，術(shù)后首次換藥通常也很輕松了。換藥方法：1、用普通剪刀（不需要消毒的）剪開外層繃帶，拆掉小夾板（也有的沒用），解開內(nèi)層繃帶直至暴露最里層的棉墊。用無菌小剪子從手指背側(cè)（這里沒有傷口）剪開棉墊，暴露指背皮膚，向指腹側(cè)剝離。用生理鹽水淋濕棉墊，潤濕5-10分鐘后，就能輕松地去除所有敷料了。最里層是不粘的敷料以及油紗布，有的有干了的血痂粘得稍緊，可以稍用得點(diǎn)力撥開，不會(huì)影響皮片的，更不會(huì)把皮片撕脫，因?yàn)樾g(shù)后2周植皮已經(jīng)成活了，撕不掉的。敷料完全去除后，用生理鹽水或1%碘伏（注：不是碘酒?。┣逑匆幌?，涂抹百多邦，再次無菌紗布、繃帶固定10天即可，包扎時(shí)手指分開、伸直。2、如果皮片成活很好，很干燥，再包扎10天后在家自己拆開紗布，不再包扎。剛拆開紗布時(shí)創(chuàng)面縫線還在，還有干燥的結(jié)痂貼附。不用去掉痂殼，也不需拆線，外涂百多邦（百多邦術(shù)后若沒有剩余，出院時(shí)最好帶一支回去）每日3次，直至縫線和結(jié)痂自行脫落。以后就沒有什么特殊處理了，一般術(shù)后4周左右痂殼掉完后可以正常洗手。3、如果首次換藥時(shí)見植皮表面有些濕潤，通常只是表皮壞死不用擔(dān)心，用生理鹽水或1%碘伏清洗后，外涂百多邦無菌紗布包扎，隔5-7天再同樣方法再次換藥直至干燥結(jié)痂。創(chuàng)面干燥后再包扎10天就可以在家自行解開紗布，外涂百多邦直至結(jié)痂自行脫落。（注：有的家長擔(dān)心傷口，一直長時(shí)間包扎，這樣可能結(jié)痂很長時(shí)間都不掉）4、克氏針固定的拔出：如果手指、足趾有克氏針固定，需無菌敷料包扎，如果敷料被水打濕應(yīng)立即換藥。換藥時(shí)要向醫(yī)生交代有鋼針固定，拆紗布需小心，防止紗布拆開時(shí)帶出鋼針。根據(jù)出院時(shí)醫(yī)生的交代時(shí)間拔針，一般4周左右才能拔針。注意，不能自行提前或延后拔針，否者提前可能導(dǎo)致骨愈合不良，延后可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。拔針沒有什么特殊的，清洗消毒后用換藥的鑷子夾住針頭的小鉤往外一拉就出來了，拔針后針眼會(huì)有少許出血，因此，需紗布再包扎3天，以后就可以亮出手足，逐漸讓孩子自行活動(dòng)手指、足趾。但在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，要防止孩子截骨的手指跌倒時(shí)被猛烈碰撞，因?yàn)?個(gè)月內(nèi)截骨處骨折的愈合尚不牢固。術(shù)區(qū)傷口的觀察及瘢痕處理：1、剛拆開的傷口都會(huì)有些紅腫，整個(gè)手指及足趾也會(huì)有些腫大，活動(dòng)也有些僵硬。這是正常現(xiàn)象，需家長給予被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，同時(shí)讓孩子盡可能主動(dòng)活動(dòng)手指，關(guān)節(jié)活動(dòng)及腫脹會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)的，一般3個(gè)月后基本恢復(fù)正常，完全恢復(fù)要一年。2、傷口瘢痕一般在手術(shù)后1個(gè)月開始生長，主要是縫合的邊緣。手部瘢痕一般都不重，基本上不需用藥，3-6個(gè)月能自行軟化。有些足趾傷口，偶爾有出現(xiàn)傷口處瘢痕的明顯增生的現(xiàn)象，原因主要是本身屬于瘢痕疙瘩體質(zhì)+局部摩擦。這種情況下，首先，最好用矽膠的趾套（淘寶網(wǎng)上可以買到）或小布條分隔腳趾，防止兩個(gè)腳趾之間摩擦，或用彈力膠帶局部加壓來抑制瘢痕增生。其次，應(yīng)該到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院整形科打瘢痕針（即瘢痕的藥物注射治療），多數(shù)可以緩解，極個(gè)別瘢痕疙瘩體制的患兒藥物注射及加壓治療均無效，則可能需再次手術(shù)切除瘢痕，術(shù)后立即藥物治療及放療可以預(yù)防瘢痕再次生長。為方便外地病人的隨訪，我都會(huì)留電話及郵箱，家長們有什么不懂之處可以電話聯(lián)系，也可以上傳照片到我郵箱，我可以隨時(shí)指導(dǎo)術(shù)后的處理。有的家住農(nóng)村，無電腦，或不懂如何發(fā)照片，可以到照相館拍照后請(qǐng)照相的師傅幫忙發(fā)照片，他們都懂的。希望每個(gè)孩子都有最好的恢復(fù)，即使相隔千里，田阿姨都在寶寶的身邊！注：根據(jù)一些家長反映，返回當(dāng)?shù)睾?，在一些大醫(yī)院換藥遇到麻煩。由于孩子舍近求遠(yuǎn)，沒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，有些大醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士會(huì)有抵觸情緒，換藥時(shí)態(tài)度不好，甚至在家長要求傷口涂抹自帶的百多邦時(shí)拒絕。大醫(yī)院病人多，醫(yī)生也沒耐心，往往不等生理鹽水潤濕就強(qiáng)行拆開，可能黏得緊的地方有時(shí)會(huì)出血。一些在小醫(yī)院換藥的家長則基本反映情況很好，沒有大醫(yī)院某些醫(yī)務(wù)人員的酸葡萄心理，又較空閑，能夠很耐心地讓生理鹽水充分潤濕內(nèi)層棉墊，因而，孩子換藥時(shí)沒什么痛苦，態(tài)度也好。因此，建議外地患兒的家長返回當(dāng)?shù)睾螅瑩Q藥時(shí)選擇較小的醫(yī)院。因?yàn)閾Q藥本來很簡單，不用特殊技術(shù)。出院時(shí)我會(huì)給家長一張換藥說明，交給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生看看就明白怎樣處理。再次提醒：前幾天，一位并趾術(shù)后孩子爸爸電話告訴我，他按照我的方法自己給孩子換了藥，真是嚇我一跳。雖然孩子傷口恢復(fù)很好，但這樣的做法絕對(duì)不可??！我寫這個(gè)注意事項(xiàng)的目的是指導(dǎo)家長們?cè)谛g(shù)后首次換藥時(shí)，如何與當(dāng)?shù)負(fù)Q藥的醫(yī)生交待注意事項(xiàng)，絕非讓家長們自己換藥！畢竟不是醫(yī)生，換不好傷口感染怎么辦？請(qǐng)那些能干的家長們切忌??！本文系田曉菲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

各種外傷均可能導(dǎo)致四肢、手、足部瘢痕攣縮，以燒、燙傷最為常見，其次是電擊、車禍傷。四肢尤其肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及手部瘢痕攣縮常常造成關(guān)節(jié)、手指屈曲，影響四肢及手的功能，而足部瘢痕常常造成跖趾關(guān)節(jié)脫位，形成仰趾畸形，影響穿鞋走路。 燒、燙傷導(dǎo)致的瘢痕往往損傷層次不深，如果病程不長，在3-6個(gè)月左右手術(shù)松解瘢痕，則血管、神經(jīng)、肌腱的攣縮不重，術(shù)中通常不會(huì)使其暴露，手術(shù)方式植皮即可。如果病程很長，幾年甚至十多年，要想達(dá)到良好的松解不易，往往松解后有血管、神經(jīng)、肌腱的暴露，甚至有血管、神經(jīng)、肌腱的攣縮，手術(shù)不能完全矯正攣縮，或矯正后必須鋼針固定關(guān)節(jié)。手術(shù)也不能只是植皮，可能需要皮瓣轉(zhuǎn)移，而任何皮瓣轉(zhuǎn)移都是“挖東墻補(bǔ)西墻”，創(chuàng)傷很大，會(huì)引起新的瘢痕，風(fēng)險(xiǎn)也很大，尤其對(duì)低齡兒童而言。 電擊傷導(dǎo)致的瘢痕損傷層次較深，有的甚至伴有血管、神經(jīng)、肌腱甚至骨骼的缺如，這類損傷同樣需在半年左右手術(shù)，但松解后可能需行神經(jīng)、肌腱的修復(fù)，創(chuàng)面需皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。 因此，提醒各位家長，如果孩子不幸有四肢、手、足部部瘢痕，請(qǐng)盡早治療，大關(guān)節(jié)如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)攣縮的最佳的手術(shù)時(shí)間為創(chuàng)面愈合后半年—1年，小關(guān)節(jié)如指、趾關(guān)節(jié)攣縮的最佳手術(shù)時(shí)間為創(chuàng)面愈合后3—6個(gè)月，以防止因屈曲時(shí)間過長后血管、神經(jīng)、肌腱繼發(fā)性攣縮，或者足背瘢痕攣縮導(dǎo)致的跖趾關(guān)節(jié)脫位時(shí)間過長，關(guān)節(jié)復(fù)位困難。使手術(shù)難度增加，手術(shù)效果降低。 特別說明一下，在很多成人醫(yī)院，某些醫(yī)生還是有這樣的誤解，認(rèn)為小孩子植皮后會(huì)因皮片不能生長而再次產(chǎn)生屈曲攣縮，或者，某些醫(yī)院因?yàn)椴荒苓M(jìn)行低齡兒童的麻醉等原因，會(huì)告訴家長要等孩子長大些后再手術(shù)。其實(shí)不然，完全成活后的全厚皮片同樣具有兒童皮膚的特點(diǎn)，可以隨孩子生長而生長，不會(huì)因此導(dǎo)致屈曲攣縮復(fù)發(fā)。而這些醫(yī)生之所以有這樣的誤解，究其原因，一是有些醫(yī)生對(duì)兒童全厚植皮的技術(shù)掌握不熟，尤其對(duì)3歲以下嬰幼兒手部植皮術(shù)后的固定沒有經(jīng)驗(yàn)，往往植皮成活不好甚至有壞死導(dǎo)致明顯瘢痕形成，而瘢痕當(dāng)然會(huì)跟不上孩子的生長導(dǎo)致手指屈曲攣縮復(fù)發(fā)；二是有的醫(yī)生因?yàn)閾?dān)心全厚植皮成活不好，干脆采用中厚植皮，而中厚皮片的攣縮比全厚皮片重得多，就可能再次導(dǎo)致手指屈曲攣縮。而我們一般只在大關(guān)節(jié)松解后，皮膚缺損面積很大時(shí)才采用中厚皮片植皮。病例1，女，2歲半，燙傷后7個(gè)半月，左手2-5指瘢痕攣縮屈曲畸形半年，伸指嚴(yán)重受限。主動(dòng)伸指受限被動(dòng)伸指受限手術(shù)切除大部分瘢痕，仔細(xì)松解掌指及指間關(guān)節(jié)，保護(hù)血管、神經(jīng)及肌腱，防止其損傷及暴露，松解后手指及掌指關(guān)節(jié)伸直位張力不大，無需鋼針固定。取腹股溝全厚皮片植皮，取皮區(qū)的傷口都可以直接縫合，以后只是一條很隱蔽的順應(yīng)腹股溝皺折的線狀瘢痕。植皮不打包，予妥善包扎后用我們自制的小夾板固定，繃帶包扎，不用打笨重的石膏。術(shù)后一周即可出院。術(shù)后近3個(gè)月來隨訪，手指可以完全伸直，指蹼形態(tài)好。皮片現(xiàn)在色差尚較明顯，以后皮片顏色以及創(chuàng)緣瘢痕都會(huì)越來越淡。再發(fā)個(gè)電擊傷后的手指瘢痕攣縮吧，都是最近的病例。病例2 ，男，2歲11月，電擊傷后右食指瘢痕攣縮屈曲畸形半年。術(shù)前查體，手指有屈伸活動(dòng)，但伸直受限約80度，指端感覺正常。術(shù)前考慮電擊傷的病因，損傷層次可能較深，不除外松解后血管、神經(jīng)、肌腱的暴露，手術(shù)設(shè)計(jì)了應(yīng)對(duì)方案：如果松解后有血管、神經(jīng)、肌腱的暴露，則行掌背動(dòng)脈逆行皮瓣修復(fù)松解后創(chuàng)面；如果肌腱緊張，伸直后張力較大，術(shù)中予克氏針固定。萬幸的是，術(shù)中很小心地松解，達(dá)到伸直位且沒有使肌腱暴露，也未損傷血管神經(jīng)。松解很徹底，張力也不是很大，未行克氏針固定。手術(shù)變簡單了，植全厚皮即可，植皮未打包，術(shù)后2周拆線（是可吸線，線頭只需輕輕一撥就掉）時(shí)見植皮完全成活，再包扎幾天保護(hù)一下皮片，回家后都不用再換藥，5天后家長自己拆除紗布就可以了。植皮成活良好的病例，即使家長不再回來隨訪，也能預(yù)計(jì)以后的效果肯定不會(huì)差。但還是希望家長們多多配合，后期預(yù)防瘢痕處理，給孩子最好的恢復(fù)。不過有些外省的孩子再回來隨訪是有點(diǎn)難。再發(fā)個(gè)足背的瘢痕病例3，男，2歲，足背燙傷后瘢痕攣縮10個(gè)月。足背瘢痕增生，穿鞋打腳疼痛。瘢痕攣縮，足趾輕度仰趾畸形。術(shù)中瘢痕切除，皮下組織粘連松解，跖趾關(guān)節(jié)復(fù)位，還好病程不算長，關(guān)節(jié)復(fù)位后張力不大，松解時(shí)注意保護(hù)肌腱上很薄的一層的軟組織，防止肌腱暴露。因皮膚缺損面積較大，取雙側(cè)腹股溝全厚皮片植皮，取皮區(qū)傷口能夠創(chuàng)緣游離后縫合，以后只有線狀的瘢痕，很隱蔽。當(dāng)然，這個(gè)植皮面積大，就需要打包固定了。術(shù)后1周出院，術(shù)后2周時(shí)再回院在很溫和的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下拆線，孩子完全沒有痛苦。植皮也是完全成活。這是術(shù)后1個(gè)半月時(shí)回來隨訪時(shí)的照片，跖趾關(guān)節(jié)完全復(fù)位，孩子已經(jīng)正常穿鞋走路，還需要外用抗瘢痕藥物加快植皮邊緣瘢痕的消退。再發(fā)個(gè)腘窩處瘢痕攣縮的，男，8歲，全身廣泛燙傷后8年，伴雙側(cè)腘窩瘢痕潰瘍、攣縮、行走困難。術(shù)前，腘窩外側(cè)條索樣瘢痕攣縮，孩子伸直站立都困難，行走障礙。俯臥位，左側(cè)腘窩瘢痕嚴(yán)重潰瘍俯臥位，右側(cè)腘窩處瘢痕也有輕度潰瘍雙側(cè)腘窩瘢痕松解、部分切除后，大面積皮膚缺損。而患兒大腿、下腹壁都有瘢痕，術(shù)中只能取背部中厚皮片植皮，術(shù)中徹底松解到位以抵消中厚皮片的部分?jǐn)伩s。術(shù)后植皮成活好，背部供皮區(qū)沒有增生性瘢痕。術(shù)后2個(gè)半月，中厚皮片有一定攣縮，但因術(shù)中松解到位，未引起皮膚緊張。植皮邊緣有輕度瘢痕，本建議外用瘢痕貼加彈力套軟化瘢痕，但家長對(duì)效果已經(jīng)很滿意，不愿過多處理，只接受外用抗瘢痕藥物。孩子終于能輕松站直了，左側(cè)右側(cè)下蹲也正常背部上面是取皮的供皮區(qū)，皮膚平坦光滑，只有色素改變，以后會(huì)更淡化。下面是以前燙傷后的瘢痕。家長說解決了孩子的問題，要外出，估計(jì)不會(huì)再回來隨訪，相信孩子這一生都能站直了，別趴下！ 再發(fā)讓一例我很費(fèi)心思的手部瘢痕攣縮：患兒，女，9歲，左手燒傷后瘢痕攣縮手指屈曲8年多。第一次手術(shù)松解瘢痕后者植全厚皮、因手指攣縮重，予克氏針固定于伸直位，術(shù)后2周植皮全部成活，術(shù)后4周拔去克氏針，改為白天活動(dòng)手術(shù)指，夜間小夾板伸直位固定。但家長為加強(qiáng)伸直效果，擅自改成全天支具固定位伸直位到一個(gè)半月，繼之發(fā)生2、3、4、5指伸直了但不能屈曲，經(jīng)過半年的康復(fù)鍛煉仍不能屈曲到功能位（期間過程很艱辛，多次來我這里由我強(qiáng)行屈曲練習(xí)，孩子自己也每天痛苦地鍛煉)。因此，再次手術(shù)松解粘連，術(shù)后早期屈曲活動(dòng)，現(xiàn)在術(shù)后2個(gè)月，今天孩子再次來院隨訪，手指屈曲基本正常了，家長非常高興，孩子第一次那么快樂地來見我，還親手送給我她家?guī)淼牡囊稽c(diǎn)特產(chǎn)，呵呵，以前見到我都怕，怕我壓她手指。今天握拳給我看：田阿姨，我能握拳頭了，也不痛了，不用你壓。手術(shù)前圖片，左1-5指均嚴(yán)重屈曲，手掌攣縮，影響生活。瘢痕松解全厚植皮手術(shù)后半個(gè)月，第一次換藥，植皮成活好。術(shù)后3月，拇指屈伸正常，2-5指由于伸直位固定時(shí)間長，造成肌腱粘連，屈曲活動(dòng)很差，尤其是指間關(guān)節(jié)不能彎曲經(jīng)反復(fù)功能鍛煉半年不好轉(zhuǎn)，不得不再次手術(shù)，手術(shù)中松解2-5指粘連的肌腱，同時(shí)再開大虎口，術(shù)后2月，手指伸直可。屈曲已經(jīng)基本正常了，拇指上翹是為顯示不用拇指幫忙壓迫，2-5指也能屈曲。以前孩子2-5指屈曲困難，喜歡用拇指幫忙壓其他手指。矚孩子回去繼續(xù)鍛煉，以后屈曲還會(huì)更好。很喜歡這個(gè)貴州鄉(xiāng)下的堅(jiān)強(qiáng)小女孩，以前每次來都要受痛，但始終很配合，含著眼淚堅(jiān)持練。為鼓勵(lì)她，送了好些我女兒的衣服給她，看著感覺就像自己女兒一樣。今天這樣的效果我很欣慰，以后孩子可能不會(huì)再回來了。臨別時(shí)，她爸爸不停地說不知道怎樣感謝我，呵呵，孩子努力學(xué)習(xí)，將來做個(gè)有用的人就是我最想要的感謝，希望小女孩能記住我送她的這句話。還可參考我的帖子（天霄0702）http://www.handsurgery.cn/forum.php?mod=forumdisplay&fid=9019&filter=typeid&typeid=49