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2022年11月06日
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 公民逝世后器官捐獻（DCD）供腎的移植已成為一種主要的腎移植方式，但由于活體親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”）相較DCD供腎移植具有不可替代的優(yōu)勢，世界范圍內(nèi)活體供腎移植的數(shù)量也在逐年增多。尤其是在我們克服了由于ABO血型不相容而不能移植的免疫學障礙后，親屬腎移植就有了更加廣闊的臨床適應范圍。 相較于DCD供腎移植，親屬供腎移植有一個特殊之處，就是需要通過非常嚴格的倫理學審批。我國《人體器官移植條例》規(guī)定：活體器官捐獻人必須是年滿18周歲公民。另外，活體器官的接受人限于活體器官捐獻人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。 在此，我著重介紹一下在復旦大學附屬中山醫(yī)院腎移植中心接受親屬供腎移植，需要準備的倫理學相關(guān)材料及審批流程，以便各位準備進行親屬腎移植的病友了解和辦理。 1.供腎者、供腎者父親、供腎者母親（指供腎者親生父母）、供腎者配偶、供腎者所有子女（以下簡稱供體及關(guān)系人）；接受者身份證復印件（正反兩面）。如身份證遺失，須由當?shù)毓矙C關(guān)派出所開具人口信息證明，供體未成年子女無需提供身份證復印件。 2. 供腎者及關(guān)系人、接受者各戶戶口本復印件，必須包含戶口本首頁。 3.供體及關(guān)系人和受體戶籍證明及要求： （1）必須由當?shù)毓矙C關(guān)派出所出具（居委會、村委會等出具的關(guān)系證明一律不認可）； （2）戶籍證明細節(jié)上必須包含如下信息，被證明人姓名，身份證號碼； （3）戶籍證明內(nèi)容上必須涵蓋以下方面：供腎者與接受者之間的關(guān)系；供腎者與其父親、母親之間的父母子女關(guān)系；供腎者與其配偶的夫妻關(guān)系；供腎者與其所有子女的父母子女關(guān)系； （4）戶籍證明形式上必須加蓋當?shù)毓矙C關(guān)派出所公章，原則上抬頭為戶籍證明，因各地情況不一，可按當?shù)嘏沙鏊?guī)定開具，末尾需要經(jīng)辦民警簽名并附有聯(lián)系電話及日期（后期衛(wèi)健委會打電話給經(jīng)辦民警核實戶籍證明的真實性，請告知經(jīng)辦民警），戶籍證明不能手寫必須是打印或復印版，否則不能通過審查； （5）若存在戶籍證明中供腎者父母已死亡的情況，可去居委會、村委會開具死亡證明，證明內(nèi)容包括供腎者（姓名、身份證號碼）與其父母（姓名）的關(guān)系，及其父母的死亡時間，并加蓋居委會、村委會公章，死亡證明可以手寫； （6）夫妻間腎移植，必須出具夫妻間結(jié)婚證復印件； （7）如果供腎者及關(guān)系人在一個戶口本上（供腎者、接受者戶口未分開），可將戶口本復印，并在復印件上加蓋派出所公章，民警簽字留電話，供腎者/接受者不在一個戶口本上的關(guān)系人需按上述第3、4要求開具戶籍證明。 4.必須提供供體、受體2寸單人證件照各1張。 5. 必須提供中山醫(yī)院輸血科的供受體雙方血型報告單及中山醫(yī)院組織配型實驗室出具的供受體雙方HLA、PRA、CDC報告。 6. 必須提供供體以下檢查報告：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、空腹血糖、血脂、乙肝兩對半、丙肝抗體、HIV抗體、RPR、心電圖、胸片、腹部B超、CTA、ECT，并匯報身高體重；必須提供受體近期血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙肝兩對半、丙肝抗體、HIV抗體、RPR報告單。 7. 以上材料準備齊全后，供體和受體兩人攜帶以上材料及所有關(guān)系人身份證原件、戶口本原件，結(jié)婚證原件（夫妻間捐獻提供）、于每周二下午2點至復旦大學附屬中山醫(yī)院1號樓7樓709室辦理手續(xù)。 8. 材料交至1號樓709室審查無誤后完成如下工作：意向書及知情同意書簽字；供體及關(guān)系人和受體身份證（原件）電子芯片驗證。 9. 完成以上工作后，所有材料將上報中山醫(yī)院倫理委員會，倫理委員會定期（每月一次）召開會議進行審查，屆時供體及關(guān)系人和受體需到場接受問詢。 10. 完成以上工作后，所有材料將上報上海市衛(wèi)健委醫(yī)管處進行進一步審核，審核通過后，衛(wèi)生局醫(yī)管處將批復同意書回饋至我院，供受體等候通知入院手術(shù)。 最后，希望廣大尿毒癥患者都能找到適合自己的替代治療方案，擁有健康、有質(zhì)量又有尊嚴的生活。2021年05月02日2908
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 由于活體親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”）的特殊性，我們既要確保供腎者自身是健康的，還要確保腎移植的受者沒有腎移植手術(shù)的禁忌癥，所以術(shù)前的檢查評估需要全面和細致。一、供腎者 供腎者必須是健康狀態(tài)，保護供腎者是親屬腎移植的倫理原則，供腎者保護優(yōu)先級在腎移植受者之上。供腎者需全面評估健康狀態(tài)，如有嚴重的健康問題，不宜作為供腎者。因為術(shù)前的門診檢查內(nèi)容較多，檢查項目應按照從簡單到復雜、費用從低到高，分步檢查。如果在前一階段的檢查時已發(fā)現(xiàn)健康問題，不宜作為供腎者，則后續(xù)檢查不再繼續(xù)。（一）初步篩查1.定血型（本院）、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、離子濃度、血脂、空腹血糖、尿常規(guī)（如發(fā)現(xiàn)蛋白尿，加做24小時尿蛋白定量）。2.彩超：男性：甲狀腺、肝膽胰脾、腎臟＋輸尿管、膀胱、前列腺、腎上腺、腹膜后、陰囊內(nèi)容物。女性：甲狀腺、肝膽胰脾、腎臟＋輸尿管、膀胱、腎上腺、腹膜后、乳腺、子宮、附件。（二）進一步檢查1. 實驗室檢查：定血型（外院）、凝血功能全套、輸血前九項（有乙肝病史者查HBV-DNA，有丙肝病史者查HCV-RNA）、血沉、T-spot、PTH、CMV-IgG/M。2. 腫瘤標志物檢查：PSA+fPSA（男性≥50歲）、AFP、CEA、CA199、CA724、NSE、CA125、CA153（女性）等。3. 宮頸刮片（TCT）（女性≥40歲）。4. 常規(guī)影像學檢查：心電圖、胸部CT平掃。（三）最后檢查HLA配型、同位素腎圖、腎臟CTA/CTV二、腎移植受者腎移植受者應進行仔細的門診評估，排除腎移植手術(shù)禁忌癥。親屬供腎移植受者同DCD（公民死亡后器官捐獻）供腎相比無特殊之處，腎移植受者門診評估項目如下：（一）常規(guī)實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、離子濃度、空腹血糖、血脂、定血型（本院+外院各一次）、凝血功能全套、輸血前九項、血沉、T-spot、PTH、淋巴細胞分型、細胞因子；（二）病毒學相關(guān)檢查：HBV-DNA（乙肝者）、HCV-RNA（丙肝者）、巨細胞病毒抗體、風疹病毒抗體、弓形蟲抗體、EB病毒抗體、BK病毒核酸定量分析（血、尿）；（三）腫瘤相關(guān)檢查：PSA+fPSA（男性≥50歲）、AFP、CEA、CA199、CA724、NSE、CA125、CA153（女性）、宮頸刮片（TCT）（女性≥40歲）等；（四）影像學檢查：心電圖、胸部CT平掃、彩超（甲狀腺、肝膽胰脾、腎臟+輸尿管、腎上腺、腹膜后）（女性包括乳腺、子宮、附件；男性包括陰囊內(nèi)容物、前列腺）、血管彩超（髂動脈、髂靜脈）、心超（五）組織配型檢查：HLA配型、PRA、淋巴毒檢查 經(jīng)過以上的各項檢查評估后，如供腎者是健康的而且腎移植受者也沒有腎移植手術(shù)的禁忌癥的話，那么就可以進入到親屬腎移植術(shù)前準備的第二個階段，也就是倫理學準備和審查階段，我們將會再專門予以介紹。2021年05月01日1590
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我們“復旦大學附屬中山醫(yī)院腎移植”公眾號這次要做一個系列科普，講講活體親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”）的方方面面。復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科王繼納對于親屬腎移植，大家最關(guān)心的問題之一就是供腎者的安全性。畢竟從自己身上摘取一個健康的腎臟，很多人還是有顧慮和擔心的。事實勝于雄辯，拿事實說話，我們看看國外的數(shù)據(jù)是咋樣的？這篇科普文章中，我們主要引用發(fā)表在《腎臟病、移植和透析》雜志的一篇綜述，該雜志由牛津大學出版社出版，是腎移植領域權(quán)威的雜志之一。參考文獻為Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 4150。供腎者的安全性評估主要分為三個方面：圍手術(shù)期、短期和長期。1. 首先，我們看看圍手術(shù)期安全性。在上世紀70年代，親屬供腎者的圍手術(shù)期死亡率為0.1%，在80年代為0.04%，而在20世紀末已經(jīng)低至0.01-0.03%。這個風險值已經(jīng)是非常小了，畢竟活體供腎切取手術(shù)也算是一個大手術(shù)嘛。2. 接下來，我們看看短期的風險。這里總結(jié)了四五十年來發(fā)表的十余篇研究。從早期的研究看，術(shù)后短期的腎小球濾過率（這個是反映腎功能的金標準，肌酐反而不是哦）大致為術(shù)前的65-70%。理論上來說，摘除了一個腎臟，剩下的應該只有一半的腎功能了，為啥還有大約2/3腎功能呢？這就是人體強大的地方，每個器官都有自己的儲備功能。在失去一個腎臟后，剩下的另外一個腎臟會動用儲備功能，就像征調(diào)了預備役上戰(zhàn)場一樣。因此，實際剩下的腎功能并不只有原來的50%。有人可能會說，這都是半個世紀前的數(shù)據(jù)了，那我們看看現(xiàn)在的數(shù)據(jù)如何。從數(shù)值上看來差不多，說明半個世紀前的外科醫(yī)生水平也挺高的。3. 看完短期預后，最后我們看看對長期身體健康有什么影響。國外學者做了大量的研究，涵蓋了亞洲人、北美人、歐洲人等人種。在死亡率方面，供腎者和一般社會人群相比，并無明顯的差異。近期的一項挪威研究納入了1963-2007年的供腎者，甚至發(fā)現(xiàn)在心血管導致的死亡方面，活體腎臟捐獻者的死亡率甚至低于一般的人群。遠期的腎功能會不會有降低呢？其實腎小球濾過率本身就隨著年齡增長降低的。有幾項隨訪了15-20年的研究表明，腎小球濾過率約為術(shù)前的66-85%。還有一項平均隨訪了25年的研究，發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率高達術(shù)前72%?？傮w來看，捐獻一個腎臟對遠期供腎者的腎功能幾乎沒有影響。供腎者捐獻一個腎臟后發(fā)生尿毒癥的風險是180人/百萬人/年，而社會一般人群尿毒癥的發(fā)病率是268人/百萬人/年，其實在供腎者中尿毒癥的發(fā)病率是低于一般社會人群的。最后總結(jié)一下。符合條件的活體親屬腎臟捐獻是安全的，無論是術(shù)后的早期還是晚期，均對供腎者的腎功能沒有顯著影響，而這個安全正是建立在術(shù)前嚴格的篩選和評估之上。對于供腎者捐獻腎臟后，更應該接受定期的體檢，而正是對供腎者本身的重視，在實際生活中，體檢的頻次會高一些，這也就利于各種疾病的早期發(fā)現(xiàn)，進而發(fā)現(xiàn)了問題可以早期治療。所以，活體親屬腎移植只要按照規(guī)范來操作，對于供腎者還是很安全的。2021年05月01日1477
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 在本公眾號之前的文章《術(shù)前PRA高就無緣腎移植手術(shù)嗎？》中，王醫(yī)生介紹了PRA的概念以及其臨床意義。文中提到，術(shù)前PRA高的患者能否接受腎移植手術(shù)，還需要進一步的特異性更強的交叉配型檢測，其中就包括淋巴細胞毒性交叉配型試驗（簡稱“淋巴毒試驗”）。本篇文章中，王醫(yī)生將進一步介紹淋巴毒性試驗的原理及臨床意義等內(nèi)容。 淋巴毒試驗的原理是什么？ 淋巴毒試驗也稱補體依賴的細胞毒試驗（CDC），用來檢測器官移植的受者體內(nèi)有無針對供者的HLA抗體，是檢測受者針對某個特定移植器官的免疫反應性。 淋巴細胞（靶細胞）表面表達HLA抗原，在補體存在的情況下，HLA特異性抗體（IgG或IgM）可與淋巴細胞上相應的HLA抗原發(fā)生結(jié)合，進而激活補體，改變淋巴細胞膜的通透性，對細胞膜進行破壞和打洞而導致淋巴細胞的死亡，標記用的染料可以進入到死細胞中，從而可以根據(jù)染色的死亡細胞數(shù)目來判斷抗原抗體反應的強度。 在腎移植術(shù)前的淋巴毒試驗中，這個“靶細胞”是供者的淋巴細胞，用來作為移植腎的“替身”，而這個“HLA特異性抗體”就是要檢測的受者血清中是否存在的抗體。 淋巴毒試驗的是如何進行檢測的？ 經(jīng)典的淋巴毒試驗就是CDC。淋巴細胞包括T淋巴細胞（簡稱“T細胞”）和B淋巴細胞（簡稱“B細胞”），T細胞表達HLA I類抗原，B細胞表達HLA I和HLA II類抗原。首先從供者的外周血或脾臟中把供者的T細胞和B細胞分別分離出來，將受者的血清分別加到供者的T細胞和B細胞中，然后添加補體和相應的染料一起進行體外培養(yǎng)。如果受者的血清中含有針對供者淋巴細胞中表達的HLA抗原的抗體，則抗原抗體結(jié)合后可激活補體，供者T細胞和或B細胞膜將會被損害，引起淋巴細胞的溶解而被染料進行染色。通過顯微鏡下觀察被染色的死亡細胞的數(shù)量，可了解受者體內(nèi)是否存在針對移植腎的抗體，以及抗體對移植腎的“攻擊強度”。 目前流式細胞交叉配型試驗在臨床上逐步應用起來，只需要用不同的免疫熒光分別標記T細胞和B細胞，而不需要分離出T細胞和B細胞亞群，因而簡化了操作。此外，這種方法可以檢測非補體依賴性的抗原抗體反應，因而較CDC的敏感性更高。 淋巴毒試驗有什么臨床意義？ 在腎移植術(shù)前，淋巴毒試驗可以判斷受者針對某個特定供腎的免疫反應性。淋巴毒試驗陽性，說明受者體內(nèi)已經(jīng)存在針對移植腎的抗體，當腎臟移植入受者體內(nèi)后，會立刻遭到抗體的“猛烈攻擊”而發(fā)生超急性排斥反應，進而導致腎移植手術(shù)的失敗。臨床上，通常淋巴毒試驗2020年03月04日4122
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 等待移植時， 您一定已有了自己的決定，您也許正期待著早日通過腎移植手術(shù)找回渴盼已久的健康。別著急，請先放松一下，要知道，前面也許還有一段不算太短的路要走。 1 你要學會登記與等待 ―旦決定進行腎移植手術(shù)，您應立即在移植中心進行登記，越早加入到等待移植的排隊名單，您越有機會盡快獲得合適的供腎。 由于供腎短缺，在您完成登記之后，除了積極進行保守治療之外，唯一能做的可能就只有耐心等候了，由于很難預計等待的時間，所以您必須將您的地址、電話及最新的健康狀況告知移植中心。這樣，當移獲得與您匹配的供腎時可以及時聯(lián)系到您。 2 尋找供腎大揭秘 “將來移植進我身體的腎臟來自哪里？我該如何選擇？” 供腎有兩種來源： 尸體供腎： 是指移植腎來自于尸體的同種腎移植。供腎必須來源于未受損傷或者損傷較小的供者，并且供者不得具有可傳播的感染傾向或惡性腫瘤。因此捐獻器官必須在接受了篩查后才可使用。當然，組織配型檢測是絕不會忽略的一點，配型相合度越高的供腎，預計的效果越好。 活體供腎： 是指移植腎來自于健康人體的同種腎移植，腎臟來源多是與受者有血緣關(guān)系的親屬或配偶。與尸體供腎相比，活體供腎的組織相容性好，因此術(shù)后短期效果好、手術(shù)時間安排相對靈活、移植腎功能平穩(wěn)。 溫馨提示： 如果您在考慮接受活體供腎，那么我猜您一定希望對以下的供體檢查流程進行了解： 首先，醫(yī)生需要確定供者與您的關(guān)系是否符合相關(guān)倫理學規(guī)定。雙方必須是配偶、直系血親或代以內(nèi)旁系親屬關(guān)系。 其次，醫(yī)生將通過—系列檢測來確定供者和您的組織配型情是否適合進行移植，此時將會對供者進行體格檢查、常規(guī)化驗、腎臟專項檢測，以對全身健康狀況和腎臟情況進行全面了解。 3 術(shù)前手術(shù)大解析 病腎切除手術(shù)： 如果您存在腎臟結(jié)構(gòu)異常、腎臟惡性腫瘤、再次腎移植等情況，醫(yī)生出于治療需要可能需要在移植前把病腎切除。如果您在病腎切除23個月后徹底恢復，即可考慮進行腎移植手術(shù)。 下尿路手術(shù)： 如果您有下尿路梗阻或下尿路功能受損導致排尿障礙，醫(yī)生為了防止移植腎功能受損，需要在移植前進行手術(shù)緩解治療。 胃腸道手術(shù)： 如果您有胃腸道嚴重病變，醫(yī)生為避免移植后大劑量免疫抑制劑的應用導致胃腸道出血和感染的風險增加，可能會建議您進行手術(shù)治療。 膽囊切除： 只有在膽囊結(jié)石伴反復感染或膽道梗阻的情況下，您才需接受移植前膽囊切除手術(shù)。 脾切除： 只有少數(shù)脾功能亢進或ABO血型不相容的病人才需接受移植前脾切除處理。2020年02月13日2110
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