食管腐蝕傷

19歲的女孩小靜，是一名高三學(xué)生，成績(jī)十分優(yōu)異，每次都是全年級(jí)前三名，能歌善舞，又是學(xué)校晚會(huì)上的小主持人。2011年11月，有一天放學(xué)回家，因口渴便隨手拿了桌子上的一瓶“水”喝，不久便嘔吐不止，隨后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃。殊不知，她誤服的乙烯利溶液是催熟家里葡萄所用的藥劑。兩個(gè)月后，小靜開始逐漸出現(xiàn)吞咽困難。2012年5月中旬開始連全流質(zhì)飲食也無(wú)法正常進(jìn)行，甚至連口水都沒辦法吞下去，只能靠空腸造瘺灌注流食維持生命，說話聲音也受影響，變得沙啞低沉。小靜從此開始走上了艱難的尋醫(yī)求助之路，輾轉(zhuǎn)10幾家國(guó)內(nèi)大型三甲醫(yī)院，因小靜的食管開口處嚴(yán)重狹窄，最狹窄的地方只有2毫米寬，專家們都說要全喉切除、氣管外置、消化道重建以后才能經(jīng)口進(jìn)食。而切喉意味著，年輕的小靜就再也說不了話了。 小靜來到我院后做了介入造影，確定了食道燒傷的程度和范圍。介入造影顯示，小靜是超高位全食道燒傷，癍痕狹窄，食管最上方的狹窄部位距離門齒只有15厘米，也就是食管開口位置。整個(gè)食管只有頸部一處長(zhǎng)3.5厘米，直徑2.2厘米食道管腔顯影。根據(jù)入院后檢查結(jié)果，專家們經(jīng)討論，認(rèn)為有保住喉功能的可能。先在頸部游離出頸段食管，在基本正常的那段食管下緣切開，向口端置入金屬探子擴(kuò)張，如果可以擴(kuò)張10毫米以上，采用第一套手術(shù)方案，從口端置入球囊擴(kuò)張器固定在頸部食管狹窄部位，將胃或結(jié)腸上提至頸部，與基本正常的那段食管下緣吻合，完成消化道重建。術(shù)后擴(kuò)張球囊繼續(xù)進(jìn)行間斷性擴(kuò)張，直至狹窄段擴(kuò)張效果滿意，患者可以進(jìn)半流質(zhì)飲食。如果向口端置入探子擴(kuò)張，不能擴(kuò)張至10毫米以上，采用第二套手術(shù)方案，與耳鼻喉科一起做頸闊肌或胸大肌轉(zhuǎn)移肌瓣，行頸段食管狹窄段切開、轉(zhuǎn)移皮瓣修補(bǔ)術(shù)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了基礎(chǔ)。術(shù)中，首先進(jìn)行腹部切口，勘察后確認(rèn)胃沒有病變。頸部手術(shù)操作環(huán)節(jié)，將頸段食管游離，判斷食管正常的一小段和狹窄部位的情況，下端結(jié)扎，通過上端一小段可用的食管，開始用金屬探條擴(kuò)張食管入口附近的狹窄段，一次次慢慢地?cái)U(kuò)到9.5毫米左右，再經(jīng)鼻置入球囊擴(kuò)張器，擴(kuò)張后食管直徑可達(dá)1.8厘米。經(jīng)消化內(nèi)鏡勘察無(wú)誤后，將胃與可用的食管進(jìn)行吻合。手術(shù)歷經(jīng)三個(gè)多小時(shí)，之前預(yù)計(jì)的難題一一攻克，圓滿結(jié)束。術(shù)后經(jīng)過三個(gè)半月喉功能鍛煉，小靜現(xiàn)在已經(jīng)可以經(jīng)口正常進(jìn)食了。 全食管化學(xué)腐蝕性損傷致嚴(yán)重瘢痕狹窄的手術(shù)治療，傳統(tǒng)上是行全喉切除、氣管外置、消化道重建手術(shù)，如何才能做到“保喉”手術(shù)成功，我們認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：第一，術(shù)前常規(guī)要行介入下食管、胃造影，確定病變的程度和范圍。象小靜這樣的情況，普通的造影檢查有時(shí)會(huì)因食管入口處嚴(yán)重狹窄，致食管入口以下的部位無(wú)法顯影，從而對(duì)狹窄段以下的食管和胃無(wú)法進(jìn)一步了解；第二，因半年以上的瘢痕組織致密僵硬，一般的球囊擴(kuò)張方法效果不佳，需要先在術(shù)中使用金屬擴(kuò)張器成功擴(kuò)張后，再于術(shù)后使用球囊擴(kuò)張，這種方法效果良好；第三，為了防止食管入口附近形成嚴(yán)重瘢痕狹窄，需要在傷后半年內(nèi)每半月左右進(jìn)行一次胃鏡和食管造影檢查。如果發(fā)現(xiàn)食管入口附近有形成嚴(yán)重瘢痕狹窄的可能，可以在早期發(fā)現(xiàn)后立即間斷進(jìn)行球囊擴(kuò)張，防止狹窄程度進(jìn)一步加重；南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸心外科王禹冰

食管重度燒傷后多發(fā)生管腔狹窄，藥物治療和食管腔內(nèi)置管術(shù)具有預(yù)防瘢痕狹窄形成的作用，但尚鮮見僅用藥物預(yù)防瘢痕狹窄取得較好療效的報(bào)道，食管腔內(nèi)置管術(shù)后半數(shù)患者再度形成瘢痕狹窄。食管擴(kuò)張術(shù)須反復(fù)多次進(jìn)行，患兒不易配合，甚至?xí)鹗彻芷屏?。另根?jù)對(duì)本組食管瘢痕狹窄息兒病情的觀察，其不僅僅是食管黏膜被腐蝕，相應(yīng)的肌層及周圍疏松組織也受累，管壁僵硬，用食管擴(kuò)張術(shù)很難治愈；機(jī)械性擴(kuò)張?jiān)斐傻男聞?chuàng)面愈合時(shí)，膠原的合成與沉積又會(huì)形成新的狹窄。因此對(duì)食管嚴(yán)重化學(xué)燒傷患兒，筆者主張積極進(jìn)行食管重建術(shù)，我們多采取橫結(jié)腸代食管術(shù)治療小兒食管化學(xué)燒傷后瘢痕狹窄。可用于重建食管的替代物有胃、空腸和結(jié)腸等，但胃位置的改變會(huì)破壞正常生理功能，術(shù)后易反流，況且部分患兒胃也同時(shí)被燒傷；空腸血管呈多級(jí)網(wǎng)，腸段呈袢狀，手術(shù)失敗率高；結(jié)腸代食管符合生理情況、對(duì)心肺功能影響較小、成功率高，已為多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同。據(jù)對(duì)本組病例的觀察可知：中結(jié)腸動(dòng)脈變異較大，有“T”、“Y”、“V”、“蘭草”形等不同形態(tài)；右結(jié)腸動(dòng)脈及其系膜較短、血管變異多，部分個(gè)體與中結(jié)腸動(dòng)脈或回、結(jié)腸動(dòng)脈間缺乏吻合弓；左結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)育則相對(duì)恒定，與中結(jié)腸動(dòng)脈間的吻合弓緊鄰腸管，極少數(shù)患兒此吻合弓發(fā)育不佳，也往往有l(wèi)條偏左側(cè)的副中結(jié)腸動(dòng)脈與左結(jié)腸動(dòng)脈升支吻合。橫結(jié)腸有足夠的長(zhǎng)度，為腹膜間位器官，抗酸能力強(qiáng)，易游離且能夠順蠕動(dòng)方向吻合，游離時(shí)不損傷迷走神經(jīng)，胃腸功能恢復(fù)快。對(duì)于本組患兒，我們注意將結(jié)腸胃吻合口盡量靠近胃底部，遠(yuǎn)離蠕動(dòng)較強(qiáng)烈的胃竇部，吻合口約為腸腔內(nèi)徑的2／3，以防術(shù)后發(fā)生反流。偶有飽餐后少量反流者囑其少量多餐、飯后勿平臥、口服胃動(dòng)力藥即可緩解。

【病因】腐蝕劑造成的食管燒傷和瘢痕狹窄，多因誤服強(qiáng)堿、強(qiáng)酸或其他腐蝕性藥物引起。最常誤服的腐蝕劑為火堿，其他如生石灰、硝酸、氫氧化鉀、肥皂、化肥、電石、來蘇、石炭酸、水楊酸酒精和高錳酸鉀等。物理因素如誤喝剛煮沸的開水也可燙傷食管?！九R床表現(xiàn)】服毒量大或濃度大者，可即刻出現(xiàn)中毒性休克。口唇、口腔粘膜、舌和咽部有燒傷的潰瘍或白膜，咽下疼痛和困難，流涎，可因唾液潴留或喉水腫而呼吸困難。最初數(shù)日內(nèi)不能進(jìn)食或僅進(jìn)流食，可致脫水、酸中毒。5～7天后，燒傷傷面粘膜修復(fù)，癥狀漸減輕，飲食漸恢復(fù)正常。3～6周后因食管瘢痕狹窄又出現(xiàn)吞咽困難，不能進(jìn)固體食物，吃后即吐，很快只能進(jìn)流食或不能進(jìn)食，患兒消瘦脫水，再次就診。因食物反流常?？人?，反復(fù)發(fā)作氣管炎或肺炎。【診斷說明】根據(jù)病史，診斷多無(wú)困難。必要時(shí)可作食管鋇餐造影或食管鏡檢查?！局委熣f明】1.急救治療 燒傷1～2小時(shí)內(nèi)，可適當(dāng)沖洗以中和毒物。若系酸性腐蝕劑，可用堿性藥物中和，如2％～3％氫氧化鋁、鎂乳等。若系堿性腐蝕劑，則用稀醋酸或檸檬汁中和。誤服來蘇和石炭酸時(shí)，不僅燒傷食管，且可抑制中樞神經(jīng)，應(yīng)用稀酒精洗胃，至來蘇和石炭酸氣味消失為止。誤吞高錳酸鉀時(shí)，用維生素C溶液沖洗中和。中和后，可灌入少量牛乳、雞蛋白液和橄攬油以保護(hù)創(chuàng)面。有人不主張中和而直接灌入少量牛乳、雞蛋白液和橄攬油以保護(hù)創(chuàng)面。因患者多不能進(jìn)食，應(yīng)輸液、糾正脫水、酸中毒、維持電解質(zhì)平衡、幫助毒素排出。咽部有唾液潴留者隨時(shí)吸引，以免吸入。如有喉水腫及呼吸困難則行氣管切開術(shù)。2.預(yù)防食管狹窄 （1）使用抗生素以控制感染，應(yīng)用適量的腎上腺皮質(zhì)激素以減少食管肉芽及瘢痕形成，一般約需40天，可不發(fā)生食管狹窄，激素在燒傷24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，療效較好。 （2）定期觀察病人，進(jìn)行早期擴(kuò)張：食管燒傷急性期過后，飲食如常，即可出院，特別注意飲食情況，一旦出現(xiàn)吃固體食物慢或引起嘔吐，應(yīng)立即來院復(fù)查。一般燒傷后10天每周做食管鋇餐造影，如果出現(xiàn)食管狹窄，在燒傷后3周左右，趁瘢痕尚未硬化時(shí)即進(jìn)行食管擴(kuò)張術(shù)，效果較好。3.食管瘢痕性狹窄的治療 治療方法因狹窄程度而異。一般對(duì)環(huán)形狹窄或狹窄程度較輕者，施行食管經(jīng)口擴(kuò)張術(shù)，方法簡(jiǎn)便，不需胃造瘺術(shù)。狹窄段長(zhǎng)而較嚴(yán)重者，多作胃造瘺術(shù)，行循環(huán)擴(kuò)張。開始時(shí)每周2～3次，如無(wú)不良反應(yīng)，可隔日1次，反應(yīng)大者改為每周2次。擴(kuò)張?zhí)綏l由小到大，待擴(kuò)張至正常號(hào)，再擴(kuò)2～3次，即改為每周1次。以后2周1次，1月1次，3月1次，間隔時(shí)間長(zhǎng)短視病情而定，直至停止擴(kuò)張后食管不再縮窄為止。如狹窄長(zhǎng)而曲折或食管已閉鎖，則應(yīng)行外科手術(shù)，如食管胃吻合或結(jié)腸代食管等。 【并發(fā)癥】 腐蝕性燒傷的炎癥常很嚴(yán)重，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。早期常見者為中毒性休克、喉水腫、出血、食管穿孔、縱隔炎、胃穿孔和腹膜炎等。晚期則后遺口咽部、食管、胃和幽門的狹窄。強(qiáng)堿燒傷常后遺嚴(yán)重的食管瘢痕狹窄，強(qiáng)酸則多并發(fā)胃或幽門狹窄，因胃酸能中和堿性藥物而增強(qiáng)酸性腐蝕劑的作用。誤服來蘇、石炭酸、高錳酸鉀或水楊酸酒精多不引起食管狹窄。本文系張合林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。