聽神經瘤切除術

先給大家展示一下本周完成的3例聽神經瘤患者的照片。這3例腫瘤，有大有小，有實性，也有囊性的，難度差別也較大。腫瘤切除時間從2個小時到6個小時不等。通過精細的手術，腫瘤都獲得了全切，面神經也都獲得了功能保留。聽神經瘤是橋小腦角最常見的良性腫瘤，占到80%以上。目前，伽馬刀和手術切除是治療聽神經瘤的主要手段。伽馬刀是放射治療，幾乎無創(chuàng)，適用于體積較小的聽瘤治療。但伽馬刀無法短期內解除腫瘤的壓迫，也不適于治療大型聽瘤（直徑>2cm）。另外，伽馬刀治療后的腫瘤復發(fā)率較手術高，而且一旦復發(fā)，腫瘤會與面神經黏連的更加緊密，增加手術難度，導致面神經保全率下降。手術是治療大型聽瘤及引起眩暈小型聽瘤的唯一手段。目前，神經外科多采用乙狀竇后入路切除腫瘤，屬于微創(chuàng)手術，切口位于患側耳后發(fā)跡內，患者康復頭發(fā)生出后，看不到切口。聽神經瘤的手術安全度很高，但此類手術的核心要點是如何保全面神經的功能。為什么聽神經瘤手術會影響到面神經的功能？這是因為，聽神經和面神經在腦部的發(fā)出點距離很近，發(fā)出后緊貼伴行，一起進入內聽道。當聽神經瘤發(fā)生后，會壓迫并黏連面神經。體積較大的聽瘤甚至會將面神經壓迫成為薄膜樣，完全黏連在腫瘤表面，術中極易發(fā)生斷裂。面神經損傷后，患者會出現(xiàn)面癱，眼瞼閉合不全，口角歪斜，影響面容。那哪些因素會影響到手術中的面神經保全？首先是腫瘤的大小。腫瘤越大，面神經越難保。一般最大徑2cm以下的聽瘤，面神經的功能保留率可達到90%以上；而最大徑超過3cm的聽瘤，面神經功能保留率下降到70-80%。其二，腫瘤質地。一般而言，腫瘤質地軟，術中容易將其與面神經分離；而如果過硬，術中分離牽拉對面神經影響比較大。第三，手術設備。聽瘤手術需要許多精密器械和設備。最關鍵是術中電生理監(jiān)測設備，通俗的說，就是面神經探測器，是手術的必備。另外，聽瘤手術需要精細的顯微剝離子、顯微剪，手術顯微鏡及內鏡。第四，技術要求。聽神經瘤手術全切難度不大，但要能夠保全面神經，則存在較高的技術門檻。手術醫(yī)生要對聽神經的腫瘤特性、生長模式有清楚的認識，還要具有足夠的手術經驗，能夠分辨術中面神經的形態(tài)，完整的把面神經從腫瘤上分離下來。總而言之，聽神經瘤手術切除不難，難的是面神經功能保留。切除聽瘤，還患者微笑的面容是我本人追求的目標。各位患者或家屬如果有關于聽神經瘤的問題，請跟我聯(lián)系咨詢，我會做出詳細的解答。（本文原創(chuàng)，轉載請標明出處）

聽神經瘤是起源于前庭神經鞘膜細胞的良性腫瘤，位于腦部的內聽道以及橋小腦角區(qū)，在緩慢生長的過程中常常壓迫聽神經出現(xiàn)耳鳴聽力下降等癥狀，等到腫瘤長大癥狀加重并出現(xiàn)新的神經壓迫癥狀時，腫瘤長期的壓迫往往已經導致一側聽力已經完全喪失。但是隨著目前健康意識的提高以及影像檢查的進步，早期發(fā)現(xiàn)的聽神經瘤已經越來越多見，少部分聽神經瘤在發(fā)現(xiàn)的時候往往還存在有效聽力。 由于聽神經瘤多數(shù)壓迫腦干，而且聽神經、面神經及前庭神經相伴走形，所以聽神經瘤切除的手術需要保護腦干、神經、血管等重要結構，減少可能出現(xiàn)的功能影響。隨著顯微神經外科技術的進步，聽神經瘤的手術已經從保護腦干等重要結構，進步到在此基礎上保護面神經的結構和功能，目前在神經電生理的監(jiān)測下，已經可以做到在絕大部分情況下能夠保留面神經的解剖結構，多數(shù)聽神經瘤切除后面神經功能影響不大。但是對于聽神經瘤切除后聽力的恢復和保留，神經外科醫(yī)生一直還在努力的過程中。 對于手術前聽力已經完全喪失或者說不存在可測的聽力的情況，長期的腫瘤壓迫已經導致聽神經喪失了功能，即使手術切除了腫瘤，聽神經的功能以及聽力也不能恢復，只能依靠腫瘤對側正常聽力來聽東西了。而對于手術前還存在可測聽力的聽神經瘤手術病人，在手術時則應該盡力保留聽力，但是遺憾的是，目前對于這類病人的聽力保留還是一個難題，很多病人在聽神經瘤手術后聽力喪失，只有部分病人在聽神經瘤切除后仍保留有效聽力。 對于尚存在聽力的聽神經瘤病人，手術切除腫瘤的同時并保留聽力仍具有很大的挑戰(zhàn)。廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院神經外科柯超主診教授指出，對于存在聽力的聽神經瘤病人，手術前需要特別注意聽力的檢查，如純音測聽、聽性腦干反應、言語識別率等，判斷有無可測聽力或者實用聽力，對于仍有聽力的聽神經瘤切除手術目標不但要保留神經的結構和功能，更要盡力保留聽力功能。

聽神經鞘瘤起源于聽神經鞘，是一典型的神經鞘瘤，由于沒有聽神經本身參與，因此，聽神經瘤準確地應被稱為聽神經鞘瘤。此瘤占顱內腫瘤的8.43%。本瘤好發(fā)于中年人，高峰在30-50歲。病程相對較長，大多數(shù)在4-5年。隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內。腫瘤大多數(shù)是單側性，少數(shù)為雙側性的良性病變，即使多次復發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉移，如能切除，常能獲得永久治愈。需要提醒的是，聽神經瘤的預后還需要做好術后監(jiān)護，唐都醫(yī)院神經外科趙天智主任為大家解析術后監(jiān)護及出院指導相關問題。1、嚴密監(jiān)測病情變化由于聽神經瘤位于后顱窩，手術直接或間接影響腦干功能，出現(xiàn)呼吸、心率改變及意識障礙，加之后顱窩容積狹小，代償容積相對較小，術后腫瘤殘腔若有滲血，極小的血腫即可造成腦疝。因此，術后應密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內壓增高癥狀，30-60min觀察并記錄1次，發(fā)現(xiàn)呼之不應、瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應及時通知醫(yī)生處理。2、呼吸道護理注意觀察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手術可能損傷舌咽、迷走神經，引起咳嗽無力，痰液不能排出，加之術中全麻插管刺激氣管黏膜水腫，分泌物不能及時排除，影響呼吸通道暢，易并發(fā)肺炎。因此術后應鼓勵患者咳嗽、咳痰，術后6h生命體征平穩(wěn)者，可以開始翻身，利于痰液排出。對于痰液不能排出的患者，應及時吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時進行氣管切開，并做好氣管切開后常規(guī)護理。3、引流管護理一般聽神經鞘瘤患者術畢多數(shù)殘腔置管引流，目的是引流血性腦脊液，減輕術后反應，并通過觀察引流液的顏色來判斷是否并發(fā)顱內血腫。引流袋高度應適宜，仰臥時以耳屏為基線，側臥時以正中矢狀面為基線，引流袋高度應在基線上10～15cm左右，最高不應超過20cm。過高會導致引流不充分，過低會導致引流過度造成顱內壓過低，使患者感到不適。要保留引流管通暢，翻身時避免引流管受壓、扭曲或接頭脫落。要注意觀察引流管顏色、性質和量。若引流液過多，持續(xù)血性，應匯報醫(yī)師注意有無切口內再出血可能，并保持切口敷料干燥，應注意及時更換減少切口感染機會。4、術后體位術后搬運患者時動作需輕穩(wěn)，安排專人雙手穩(wěn)定患者頭部，預防患者頭部過度扭曲或震動，全麻未清醒的患者應取側臥位，以便護理呼吸道?；颊咭庾R清醒，血壓平穩(wěn)后，宜抬高床頭15～30度，以利于顱內靜脈回流減輕腦水腫反應，降低顱內壓。體積較大的腫瘤切除后，因顱腔留有較大空隙，故術后24h內應取健側臥位，翻身時保持頭部與身體同時轉動，避免頸部扭曲導致腦干移位，引起靜脈撕裂造成腦干功能衰竭。5、飲食護理對因后組顱神經術中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者，術后禁食3 d后試飲水，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。若出現(xiàn)嗆，應暫時給予鼻飼流質。術后面肌癱瘓及病側面頰部痛、溫覺喪失者，應注意飲食溫度，食物不可過熱，以防燙傷。6、眼部護理由于手術操作或腫瘤累及面神經、三叉神經，會導致患者術后患側或雙側眼瞼閉合不全。如果發(fā)生眼瞼閉合不全行凡士林紗布覆蓋，防止暴露于干燥空氣中，配合眼膏和氯霉素眼藥水局部使用。隨著神經功能的逐漸恢復，指導患者進行睜、閉眼動作訓練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進眼輪匝肌功能的康復，睡前用手將患側上瞼向下推移，使瞼裂閉合嚴密，以防長時間睡眠中角膜暴露。7、腦脊液漏護理由于手術切口位置特殊，較易發(fā)生腦脊液漏。在護理中如果觀察到切口敷料浸濕，顏色淡紅，應懷疑腦脊液漏。如果發(fā)生腦脊液耳漏，給予取健側頭高位，枕下墊無菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍較多，要及時報告醫(yī)師，可以在患者耳后乳突處給予繃帶加壓包扎，加強換藥。8、上消化道出血因腦干受損后反射引起胃黏膜糜爛、潰瘍。患者嘔吐咖啡色胃內容物，并伴有呃逆，柏油樣便。術后注意觀察患者的嘔吐物及大便情況。如果嘔吐為咖啡色胃內容物，排柏油樣便，遵醫(yī)囑給予留置胃管，應用奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，以及冰0.9%生理鹽水100ml加去甲腎上素8mg和0.9%生理鹽水20ml加凝血酶1000u胃管內注入，每6h一次交替應用，于癥狀消失后漸進流質。9、做好基礎護理每2小時翻身一次，采取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，留置導尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質，每日兩次會陰擦洗，防止泌尿系感染。

聽神經瘤是顱內神經腫瘤中最多見的一種良性腫瘤，又稱前庭神經鞘膜瘤，約占顱內腫瘤的10%，腫瘤多為良性，生長緩慢。好發(fā)于中年人。大部分的聽神經瘤患者都需要手術治療，作為患者和家屬，術后護理應該注意哪些問題？1、體位體位是聽神經瘤術后護理的重要環(huán)節(jié)。術后患側耳需要繃帶加壓包扎，如果需要搬動患者，動作必須輕柔平穩(wěn)，需雙手托住病人頭部，防止頭頸部扭曲或震動?；颊咝g后回到病房或者送入監(jiān)護病房時，尚處于麻醉未清醒狀態(tài)，此時需要取平臥位，頭偏向健側，防止誤吸。麻醉清醒后予頭高臥位，術后第1天抬高床頭15～30度，以有利于顱內靜脈回流減輕腦水腫。術后第4～6天根據(jù)患者活動力，家屬可以協(xié)助患者慢慢坐起來，觀察有無眩暈、惡心嘔吐等情況，甚至可以協(xié)助下床或扶著上廁所，根據(jù)身體耐受情況逐漸增加活動量。患者臥床階段，家屬需要定時協(xié)助其翻身，防止褥瘡發(fā)生。2、病情觀察術后24-48小時，患者通常會在心電監(jiān)護下嚴密觀察其呼吸、心律、血壓和氧飽和度指標。家屬需要協(xié)助醫(yī)護人員密切觀察有無出現(xiàn)頭痛、頻繁惡心嘔吐、復視，這些都是顱內壓增高表現(xiàn)。聽神經瘤手術后，由于血細胞隨蛛網(wǎng)膜下腔進入腦脊液，會刺激腦產生精神癥狀，需要觀察患者有無煩躁、語無倫次等精神癥狀，必要時告知醫(yī)生，采取相應處理。3、保持呼吸道通暢避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰無力時，家屬應協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽，配合醫(yī)生進行吸痰和霧化吸入治療。4、胃管護理和飲食手術當日需要禁食，手術中醫(yī)生會為患者放置胃管，術后第1-2天患者可以試飲少量純凈水或溫水，吞咽功能良好且無嗆咳者可拔除胃管，給予流質飲食，之后遵醫(yī)囑逐漸過度為半流質或普食。一旦出現(xiàn)誤咽或嗆咳，應嚴格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢復。留置胃管期間，應保持胃管通暢，每次注入前后用溫水沖洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脫出。保證攝入足夠的蛋白質與熱量，給予高熱量、高蛋白易消化飲食促進傷口愈合，少量多餐。必要時可以通過腸外營養(yǎng)來維持機體所需要的營養(yǎng)物質。5、手術切口護理手術通常會有患側耳后和腹部（術中腹部取脂以填補耳后傷口）兩個切口，家屬需要配合醫(yī)護人員觀察切口有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。腹部切口應注意有無腹痛和局部隆起等現(xiàn)象，注意不要牽拉腹部引流管，如有異常應立即通知醫(yī)生，積極處理。6、導尿管護理患者術后除了放置腹部引流管和胃管外，還需留置導尿管，同樣需要防止導管牽拉、扭曲、折疊和阻塞。一般留置導尿管2～3天，經夾放導尿管后2-3小時后，患者如有明顯尿意，表示膀胱功能恢復良好，可以拔管。7、眼部護理如果存在面神經損傷，可能導致不同程度的面癱發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼瞼閉合不全。如三叉神經損傷可引起暴露性角膜炎或角膜潰瘍?？擅咳沼脺貪衩磔p拭眼部2-3次，清除眼部分泌物?？梢杂每股氐窝垡夯蚪鹈顾匮鄹嘟徊娴窝刍蛲垦?。夜間入睡時用膠布粘合上下眼瞼，禁止用手觸摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。出院后注意事項1、飲食保持營養(yǎng)均衡，多食高蛋白、高熱量、富含維生素的易消化食物，術后一月內軟食，忌辛辣、刺激、堅硬及過燙食物。養(yǎng)成良好生活習慣，戒煙酒。2、面神經功能復指導如果患者術后出現(xiàn)輕微面癱，在術中保全面神經的前提下，面癱可在術后1年左右自行恢復，應保持樂觀情緒。患者在家中可以適當進行面肌運動訓練（張口、鼓腮、吹氣等），按摩患側面部，食指、拇指將口角拉向同側耳做被動訓練，以促進面神經的恢復。注意保護眼球，進行睜、閉眼動作訓練，促進眼周肌肉功能恢復。3、適當運動，勞逸結合術后半年內避免劇烈運動或重體力勞動，適當進行體育鍛煉，增強體質，預防感冒，避免劇烈咳嗽及打噴嚏。戶外活動需有人陪護，以防發(fā)生意外并注意保暖。4、手術切口護理患者應注意保持傷口清潔干燥、禁游泳、跳水等水上活動。直至復診時待醫(yī)生檢查傷口并確認其愈合情況。5、定期隨訪聽神經瘤患者術后定期隨訪十分重要，通常在出院后六個月復查核磁共振，以后每年復查一次。以便及時觀察腫瘤的復發(fā)及術后的恢復情況。6、心理安慰聽神經瘤屬腦內良性腫瘤，手術效果好，痊愈后患者仍可參加正常工作?；颊呒覍僖獛椭颊呦o張、恐懼心理，積極配合術后隨訪。如果恢復順利，通?？梢栽谛g后半年漸漸恢復日常工作。

腫瘤大多數(shù)是單側性，少數(shù)為雙側性的良性病變，即使多次復發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉移，如能切除，常能獲得永久治愈。需要提醒的是，聽神經瘤的預后還需要做好術后監(jiān)護，唐都醫(yī)院神經外科趙天智副教授為大家解析術后監(jiān)護及出院指導相關問題。嚴密監(jiān)測病情變化、呼吸道護理、引流管護理、術后體位、飲食護理、眼部護理、腦脊液漏護理、上消化道出血護理、做好基礎護理、出院指導1、嚴密監(jiān)測病情變化由于聽神經瘤位于后顱窩，手術直接或間接影響腦干功能，出現(xiàn)呼吸、心率改變及意識障礙，加之后顱窩容積狹小，代償容積相對較小，術后腫瘤殘腔若有滲血，極小的血腫即可造成腦疝。因此，術后應密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內壓增高癥狀，30-60min觀察并記錄1次，發(fā)現(xiàn)呼之不應、瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應及時通知醫(yī)生處理。2、呼吸道護理注意觀察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手術可能損傷舌咽、迷走神經，引起咳嗽無力，痰液不能排出，加之術中全麻插管刺激氣管黏膜水腫，分泌物不能及時排除，影響呼吸通道暢，易并發(fā)肺炎。因此術后應鼓勵患者咳嗽、咳痰，術后6h生命體征平穩(wěn)者，可以開始翻身，利于痰液排出。對于痰液不能排出的患者，應及時吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入，必要時進行氣管切開，并做好氣管切開后常規(guī)護理。3、引流管護理一般聽神經鞘瘤患者術畢多數(shù)殘腔置管引流，目的是引流血性腦脊液，減輕術后反應，并通過觀察引流液的顏色來判斷是否并發(fā)顱內血腫。引流袋高度應適宜，仰臥時以耳屏為基線，側臥時以正中矢狀面為基線，引流袋高度應在基線上10～15cm左右，最高不應超過20cm。過高會導致引流不充分，過低會導致引流過度造成顱內壓過低，使患者感到不適。要保留引流管通暢，翻身時避免引流管受壓、扭曲或接頭脫落。要注意觀察引流管顏色、性質和量。若引流液過多，持續(xù)血性，應匯報醫(yī)師注意有無切口內再出血可能，并保持切口敷料干燥，應注意及時更換減少切口感染機會。4、術后體位術后搬運患者時動作需輕穩(wěn)，安排專人雙手穩(wěn)定患者頭部，預防患者頭部過度扭曲或震動，全麻未清醒的患者應取側臥位，以便護理呼吸道?；颊咭庾R清醒，血壓平穩(wěn)后，宜抬高床頭15～30度，以利于顱內靜脈回流減輕腦水腫反應，降低顱內壓。體積較大的腫瘤切除后，因顱腔留有較大空隙，故術后24h內應取健側臥位，翻身時保持頭部與身體同時轉動，避免頸部扭曲導致腦干移位，引起靜脈撕裂造成腦干功能衰竭。5、飲食護理對因后組顱神經術中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者，術后禁食3 d后試飲水，并備好吸痰器，以防誤吸而窒息。若出現(xiàn)嗆，應暫時給予鼻飼流質。術后面肌癱瘓及病側面頰部痛、溫覺喪失者，應注意飲食溫度，食物不可過熱，以防燙傷。6、眼部護理由于手術操作或腫瘤累及面神經、三叉神經，會導致患者術后患側或雙側眼瞼閉合不全。如果發(fā)生眼瞼閉合不全行凡士林紗布覆蓋，防止暴露于干燥空氣中，配合眼膏和氯霉素眼藥水局部使用。隨著神經功能的逐漸恢復，指導患者進行睜、閉眼動作訓練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進眼輪匝肌功能的康復，睡前用手將患側上瞼向下推移，使瞼裂閉合嚴密，以防長時間睡眠中角膜暴露。7、腦脊液漏護理由于手術切口位置特殊，較易發(fā)生腦脊液漏。在護理中如果觀察到切口敷料浸濕，顏色淡紅，應懷疑腦脊液漏。如果發(fā)生腦脊液耳漏，給予取健側頭高位，枕下墊無菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍較多，要及時報告醫(yī)師，可以在患者耳后乳突處給予繃帶加壓包扎，加強換藥。8、上消化道出血因腦干受損后反射引起胃黏膜糜爛、潰瘍。患者嘔吐咖啡色胃內容物，并伴有呃逆，柏油樣便。術后注意觀察患者的嘔吐物及大便情況。如果嘔吐為咖啡色胃內容物，排柏油樣便，遵醫(yī)囑給予留置胃管，應用奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，以及冰0.9%生理鹽水100ml加去甲腎上素8mg和0.9%生理鹽水20ml加凝血酶1000u胃管內注入，每6h一次交替應用，于癥狀消失后漸進流質。9、做好基礎護理每2小時翻身一次，采取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，留置導尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質，每日兩次會陰擦洗，防止泌尿系感染。出院指導1、出院后，避免過度勞累緊張，保持充足的休息，六個月內避免重體力勞動。2、加強營養(yǎng)，多食富含纖維素、高蛋白、高維生素飲食，提高身體素質，促進恢復，預防感冒，保持大便通暢。3、出院后一個月內保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。4、出院后準時、正確遵醫(yī)囑服藥，囑病人進行耐心、有效的鍛煉，促進腦神經功能的恢復。5、保持良好的心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會活動，最大限度地促進機體的康復并重返社會6、定期門診隨訪，如遇頭疼、嘔吐、視力下降等應及時到醫(yī)院進行就診。

患者：李某，45歲 三年前出現(xiàn)左耳聽力下降，一年前出現(xiàn)視物模糊，一直未引起重視。今年突然出現(xiàn)左耳聽力完全喪失，并伴隨惡心、嘔吐的現(xiàn)象。前往當?shù)蒯t(yī)院就診，MRI磁共振顯示左側橋小腦角區(qū)占位呈低信號，壓迫腦干。當?shù)蒯t(yī)院無法治療，前往我院就診。經診斷聽神經瘤，安排入院手術治療。 增強MRI掃描可見腫瘤不均勻強化，邊界清楚，腦干、小腦受壓明顯。四腦室變形。 術前評估： 左側面部痛、溫覺減退；面癱分級2級。 術后CT顯示： 腫瘤完整切除，周圍受壓移位腦組織復位，未見腦組織挫傷、出血等。 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經外科五病區(qū)賈棟主任： 聽神經瘤是最常見的顱神經腫瘤之一，常常表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈、面肌抽搐、淚液減少，面癱等。壓迫腦干、小腦還可以出現(xiàn)偏癱、走路不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難等，一旦發(fā)現(xiàn)應該及早手術治療。 賈主任強調：聽神經瘤切除手術的關鍵點和難點是面神經的保護，由于面神經和聽神經緊貼，腫瘤直接壓迫面神經常常導致面神經變得極其菲薄，難以辨識。因此切除聽神經瘤而保留面神經成為聽神經瘤切除的一個難點。尤其是巨大聽神經瘤術后面癱是手術最常見的并發(fā)癥。同時由于重度面癱眼瞼不能閉合、淚液減少，常導致暴露性角膜炎，出現(xiàn)患眼視力下降，甚至失明。我們遵循精準微創(chuàng)的理念應用顯微鏡和術中電生理監(jiān)測，面神經保留率得到較大的提高。

1、男性，26歲，2、右耳聽力下降，耳鳴3年，加重1個月。3、術前磁共振可見腫瘤位于右側腦橋小腦角處，腫瘤實性，強化明顯，大小2X2X1.5cm4、術前聽力檢查（電測聽）提示患者聽力正常。此患者腫瘤體積較小，且術前存在有效聽力，手術不僅要全切除腫瘤，保護面神經功能，還要爭取保留右側聽力。手術在電生理監(jiān)測下進行， 最終全切除腫瘤，面神經保留完好，術后患者無面癱表現(xiàn)，術后聽力較術前略下降，但是保留了有效聽力，耳鳴較術前減輕，患者右耳能正常接聽電話。圖 上面2張圖為術前磁共可見腫瘤強化均勻。下面2張圖為術后MRI可見腫瘤切除滿意，紅色箭頭示內聽道內腫瘤也切除干凈。圖 術后電測聽，右耳聽力較術前下降，但是均在50dB以下。聽神經瘤保留聽力具有一定的挑戰(zhàn)性，保留聽力的條件通常腫瘤直徑小于2cm，聽力在50dB以下，言語分辨率大于50%。此種條件下，聽力術后保留率約30-40%，有些報道能達到60%。蝸神經（聽力的神經）屬于感覺神經，非常脆弱，牽拉，缺血，都可能引起蝸神經的損傷，導致術后聽力的下降。不同于面神經等運動神經，即使手術中對面神經有輕度損傷，面神經功能是可以逐漸恢復的，但是蝸神經一旦損傷，幾乎是不可恢復的。

　　聽神經瘤手術已逐漸成為功能性手術，患者對保留面聽功能的要求非常高，因此，臨床醫(yī)生對聽神經瘤的治療，應將保留面聽功能作為選擇治療指征和方式的重要參考因素，充分考慮腫瘤分期、位置、生長速度、是否囊性變、患側或側聽力水平、患者年齡、全身狀況、心理預期、社會角色等，綜合選擇治療方式。 　　聽神經瘤常見不同手術入路及適應證 　　聽神經瘤手術常用包括乙狀竇后入路、迷路入路、耳囊入路、顱中窩入路。 　　1、乙狀竇后入路：經乙狀竇后緣、橫竇下緣進人橋小腦角 　?。?）適應證：適用于任意大小腫瘤； 　?。?）優(yōu)勢：能夠保聽，可以處理腫瘤與腦干的粘連。暴露腫瘤所需時間較短； 　　（3）不足:術后顱內血腫、梗死發(fā)生率高于經迷路入路。 　　2、迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神經垂直段為前界、顱中窩底硬腦膜為上界、乙狀竇為后界、頸靜脈球為下界、切除乳突及部分迷路，進入內聽道和橋小腦角。 　?。?）適應證：適用于任意大小、不考慮保存聽力的聽神經瘤； 　?。?）優(yōu)勢：手術入路較為直接，腦組織牽拉小。術后面癱發(fā)生率低于乙狀竇后入路； 　?。?）不足：術后手術側聽力喪失，手術操作時間相對較長。 　　3、耳囊入路：切除范圍除迷路的范圍外，還包括外耳道，鼓室內容物及耳蝸，面神經以骨橋形式保留在原位，能充分暴露巖尖及橋小腦角前部，適用于大聽神經瘤，尤其是侵犯耳蝸、巖尖及橋小腦角前方擴展較多的腫瘤。 　　4、顱中窩入路：于顳骨鱗部開骨窗，經顱中窩底、內聽道頂壁進入內聽道，可暴露內聽道所有內容到及部分橋小腦角。 　?。?）適應證：適合于切除內聽道或橋小腦角部分直徑不超過10 mm的腫瘤，是可能保留聽力的徑路； 　?。?）優(yōu)勢：無需犧牲聽力就能充分暴露內聽道的3個側壁的方法； 　?。?）不足：面神經損傷風險相對較大，暴露空間及角度有限，顳葉損傷等。

聽神經瘤是顱內神經腫瘤中多見的一種良性腫瘤，又稱前庭神經鞘膜瘤，約占顱內腫瘤的10%，腫瘤多為良性，生長緩慢，好發(fā)于中年人。聽神經瘤手術治療術后需要注意的事項包括幾個方面。體位是聽神經瘤術后護理的重要環(huán)節(jié)。術后患側耳需要繃帶加壓包扎，如果需要搬動患者，動作必須輕柔平穩(wěn)，需雙手托住病人頭部，防止頭頸部扭曲或震動?；颊咝g后回到病房或者送入監(jiān)護病房時，尚處于麻醉未清醒狀態(tài)，此時需要取平臥位，頭偏向健側，防止誤吸。麻醉清醒后予頭高臥位，術后第1天抬高床頭15～30度，以有利于顱內靜脈回流減輕腦水腫。術后第4～6天根據(jù)患者活動力，家屬可以協(xié)助患者慢慢坐起來，觀察有無眩暈、惡心嘔吐等情況，甚至可以協(xié)助下床或扶著上廁所，根據(jù)身體耐受情況逐漸增加活動量?；颊吲P床階段，家屬需要定時協(xié)助其翻身，防止褥瘡發(fā)生。術后病情觀察24-48小時?；颊咄ǔ谛碾姳O(jiān)護下嚴密觀察其呼吸、心律、血壓和氧飽和度指標。家屬需要協(xié)助醫(yī)護人員密切觀察有無出現(xiàn)頭痛、頻繁惡心嘔吐、復視，這些都是顱內壓增高表現(xiàn)。聽神經瘤手術后，由于血細胞隨蛛網(wǎng)膜下腔進入腦脊液，會刺激腦產生精神癥狀，需要觀察患者有無煩躁、語無倫次等精神癥狀，必要時告知醫(yī)生，采取相應處理。保持呼吸道通暢。避免痰液堵塞呼吸道而引起窒息及肺部感染，患者咳痰無力時，家屬應協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽，配合醫(yī)生進行吸痰和霧化吸入治療。胃管護理和飲食。手術當日需要禁食，手術中醫(yī)生會為患者放置胃管，術后第1-2天患者可以試飲少量純凈水或溫水，吞咽功能良好且無嗆咳者可拔除胃管，給予流質飲食，之后遵醫(yī)囑逐漸過度為半流質或普食。一旦出現(xiàn)誤咽或嗆咳，應嚴格禁食，留置胃管，直至吞咽功能恢復。留置胃管期間，應保持胃管通暢，每次注入前后用溫水沖洗胃管，防止堵塞，妥善固定，防止胃管脫出。保證攝入足夠的蛋白質與熱量，給予高熱量、高蛋白易消化飲食促進傷口愈合，少量多餐。必要時可以通過腸外營養(yǎng)來維持機體所需要的營養(yǎng)物質。手術切口護理。手術通常會有患側耳后和腹部（術中腹部取脂以填補耳后傷口）兩個切口，家屬需要配合醫(yī)護人員觀察切口有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。腹部切口應注意有無腹痛和局部隆起等現(xiàn)象，注意不要牽拉腹部引流管，如有異常應立即通知醫(yī)生，積極處理。導尿管護理患者術后除了放置腹部引流管和胃管外，還需留置導尿管，同樣需要防止導管牽拉、扭曲、折疊和阻塞。一般留置導尿管2～3天，經夾放導尿管后2-3小時后，患者如有明顯尿意，表示膀胱功能恢復良好，可以拔管。眼部護理。如果存在面神經損傷，可能導致不同程度的面癱發(fā)生，患者可出現(xiàn)眼瞼閉合不全。如三叉神經損傷可引起暴露性角膜炎或角膜潰瘍。可每日用溫濕毛巾輕拭眼部2-3次，清除眼部分泌物。可以用抗生素滴眼液或金霉素眼膏交叉滴眼或涂眼。夜間入睡時用膠布粘合上下眼瞼，禁止用手觸摸或揉搓眼睛，以免感染引起角膜炎。