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賽克主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 先給大家展示一下本周完成的3例聽神經(jīng)瘤患者的照片。這3例腫瘤，有大有小，有實性，也有囊性的，難度差別也較大。腫瘤切除時間從2個小時到6個小時不等。通過精細的手術(shù)，腫瘤都獲得了全切，面神經(jīng)也都獲得了功能保留。聽神經(jīng)瘤是橋小腦角最常見的良性腫瘤，占到80%以上。目前，伽馬刀和手術(shù)切除是治療聽神經(jīng)瘤的主要手段。伽馬刀是放射治療，幾乎無創(chuàng)，適用于體積較小的聽瘤治療。但伽馬刀無法短期內(nèi)解除腫瘤的壓迫，也不適于治療大型聽瘤（直徑>2cm）。另外，伽馬刀治療后的腫瘤復(fù)發(fā)率較手術(shù)高，而且一旦復(fù)發(fā)，腫瘤會與面神經(jīng)黏連的更加緊密，增加手術(shù)難度，導(dǎo)致面神經(jīng)保全率下降。手術(shù)是治療大型聽瘤及引起眩暈小型聽瘤的唯一手段。目前，神經(jīng)外科多采用乙狀竇后入路切除腫瘤，屬于微創(chuàng)手術(shù)，切口位于患側(cè)耳后發(fā)跡內(nèi)，患者康復(fù)頭發(fā)生出后，看不到切口。聽神經(jīng)瘤的手術(shù)安全度很高，但此類手術(shù)的核心要點是如何保全面神經(jīng)的功能。為什么聽神經(jīng)瘤手術(shù)會影響到面神經(jīng)的功能？這是因為，聽神經(jīng)和面神經(jīng)在腦部的發(fā)出點距離很近，發(fā)出后緊貼伴行，一起進入內(nèi)聽道。當(dāng)聽神經(jīng)瘤發(fā)生后，會壓迫并黏連面神經(jīng)。體積較大的聽瘤甚至?xí)⒚嫔窠?jīng)壓迫成為薄膜樣，完全黏連在腫瘤表面，術(shù)中極易發(fā)生斷裂。面神經(jīng)損傷后，患者會出現(xiàn)面癱，眼瞼閉合不全，口角歪斜，影響面容。那哪些因素會影響到手術(shù)中的面神經(jīng)保全？首先是腫瘤的大小。腫瘤越大，面神經(jīng)越難保。一般最大徑2cm以下的聽瘤，面神經(jīng)的功能保留率可達到90%以上；而最大徑超過3cm的聽瘤，面神經(jīng)功能保留率下降到70-80%。其二，腫瘤質(zhì)地。一般而言，腫瘤質(zhì)地軟，術(shù)中容易將其與面神經(jīng)分離；而如果過硬，術(shù)中分離牽拉對面神經(jīng)影響比較大。第三，手術(shù)設(shè)備。聽瘤手術(shù)需要許多精密器械和設(shè)備。最關(guān)鍵是術(shù)中電生理監(jiān)測設(shè)備，通俗的說，就是面神經(jīng)探測器，是手術(shù)的必備。另外，聽瘤手術(shù)需要精細的顯微剝離子、顯微剪，手術(shù)顯微鏡及內(nèi)鏡。第四，技術(shù)要求。聽神經(jīng)瘤手術(shù)全切難度不大，但要能夠保全面神經(jīng)，則存在較高的技術(shù)門檻。手術(shù)醫(yī)生要對聽神經(jīng)的腫瘤特性、生長模式有清楚的認識，還要具有足夠的手術(shù)經(jīng)驗，能夠分辨術(shù)中面神經(jīng)的形態(tài)，完整的把面神經(jīng)從腫瘤上分離下來?？偠灾?，聽神經(jīng)瘤手術(shù)切除不難，難的是面神經(jīng)功能保留。切除聽瘤，還患者微笑的面容是我本人追求的目標。各位患者或家屬如果有關(guān)于聽神經(jīng)瘤的問題，請跟我聯(lián)系咨詢，我會做出詳細的解答。（本文原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請標明出處）2022年08月20日
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)鞘膜細胞的良性腫瘤，位于腦部的內(nèi)聽道以及橋小腦角區(qū)，在緩慢生長的過程中常常壓迫聽神經(jīng)出現(xiàn)耳鳴聽力下降等癥狀，等到腫瘤長大癥狀加重并出現(xiàn)新的神經(jīng)壓迫癥狀時，腫瘤長期的壓迫往往已經(jīng)導(dǎo)致一側(cè)聽力已經(jīng)完全喪失。但是隨著目前健康意識的提高以及影像檢查的進步，早期發(fā)現(xiàn)的聽神經(jīng)瘤已經(jīng)越來越多見，少部分聽神經(jīng)瘤在發(fā)現(xiàn)的時候往往還存在有效聽力。 由于聽神經(jīng)瘤多數(shù)壓迫腦干，而且聽神經(jīng)、面神經(jīng)及前庭神經(jīng)相伴走形，所以聽神經(jīng)瘤切除的手術(shù)需要保護腦干、神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，減少可能出現(xiàn)的功能影響。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的進步，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)已經(jīng)從保護腦干等重要結(jié)構(gòu)，進步到在此基礎(chǔ)上保護面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，目前在神經(jīng)電生理的監(jiān)測下，已經(jīng)可以做到在絕大部分情況下能夠保留面神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，多數(shù)聽神經(jīng)瘤切除后面神經(jīng)功能影響不大。但是對于聽神經(jīng)瘤切除后聽力的恢復(fù)和保留，神經(jīng)外科醫(yī)生一直還在努力的過程中。 對于手術(shù)前聽力已經(jīng)完全喪失或者說不存在可測的聽力的情況，長期的腫瘤壓迫已經(jīng)導(dǎo)致聽神經(jīng)喪失了功能，即使手術(shù)切除了腫瘤，聽神經(jīng)的功能以及聽力也不能恢復(fù)，只能依靠腫瘤對側(cè)正常聽力來聽東西了。而對于手術(shù)前還存在可測聽力的聽神經(jīng)瘤手術(shù)病人，在手術(shù)時則應(yīng)該盡力保留聽力，但是遺憾的是，目前對于這類病人的聽力保留還是一個難題，很多病人在聽神經(jīng)瘤手術(shù)后聽力喪失，只有部分病人在聽神經(jīng)瘤切除后仍保留有效聽力。 對于尚存在聽力的聽神經(jīng)瘤病人，手術(shù)切除腫瘤的同時并保留聽力仍具有很大的挑戰(zhàn)。廣州中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科柯超主診教授指出，對于存在聽力的聽神經(jīng)瘤病人，手術(shù)前需要特別注意聽力的檢查，如純音測聽、聽性腦干反應(yīng)、言語識別率等，判斷有無可測聽力或者實用聽力，對于仍有聽力的聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)目標不但要保留神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，更要盡力保留聽力功能。2021年10月26日585
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 神經(jīng)外科 患者：李某，45歲 三年前出現(xiàn)左耳聽力下降，一年前出現(xiàn)視物模糊，一直未引起重視。今年突然出現(xiàn)左耳聽力完全喪失，并伴隨惡心、嘔吐的現(xiàn)象。前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，MRI磁共振顯示左側(cè)橋小腦角區(qū)占位呈低信號，壓迫腦干。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無法治療，前往我院就診。經(jīng)診斷聽神經(jīng)瘤，安排入院手術(shù)治療。 增強MRI掃描可見腫瘤不均勻強化，邊界清楚，腦干、小腦受壓明顯。四腦室變形。 術(shù)前評估： 左側(cè)面部痛、溫覺減退；面癱分級2級。 術(shù)后CT顯示： 腫瘤完整切除，周圍受壓移位腦組織復(fù)位，未見腦組織挫傷、出血等。 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科五病區(qū)賈棟主任： 聽神經(jīng)瘤是最常見的顱神經(jīng)腫瘤之一，常常表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈、面肌抽搐、淚液減少，面癱等。壓迫腦干、小腦還可以出現(xiàn)偏癱、走路不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難等，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該及早手術(shù)治療。 賈主任強調(diào)：聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)的關(guān)鍵點和難點是面神經(jīng)的保護，由于面神經(jīng)和聽神經(jīng)緊貼，腫瘤直接壓迫面神經(jīng)常常導(dǎo)致面神經(jīng)變得極其菲薄，難以辨識。因此切除聽神經(jīng)瘤而保留面神經(jīng)成為聽神經(jīng)瘤切除的一個難點。尤其是巨大聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱是手術(shù)最常見的并發(fā)癥。同時由于重度面癱眼瞼不能閉合、淚液減少，常導(dǎo)致暴露性角膜炎，出現(xiàn)患眼視力下降，甚至失明。我們遵循精準微創(chuàng)的理念應(yīng)用顯微鏡和術(shù)中電生理監(jiān)測，面神經(jīng)保留率得到較大的提高。2020年08月28日1003
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張明山主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 1、男性，26歲，2、右耳聽力下降，耳鳴3年，加重1個月。3、術(shù)前磁共振可見腫瘤位于右側(cè)腦橋小腦角處，腫瘤實性，強化明顯，大小2X2X1.5cm4、術(shù)前聽力檢查（電測聽）提示患者聽力正常。此患者腫瘤體積較小，且術(shù)前存在有效聽力，手術(shù)不僅要全切除腫瘤，保護面神經(jīng)功能，還要爭取保留右側(cè)聽力。手術(shù)在電生理監(jiān)測下進行， 最終全切除腫瘤，面神經(jīng)保留完好，術(shù)后患者無面癱表現(xiàn)，術(shù)后聽力較術(shù)前略下降，但是保留了有效聽力，耳鳴較術(shù)前減輕，患者右耳能正常接聽電話。圖 上面2張圖為術(shù)前磁共可見腫瘤強化均勻。下面2張圖為術(shù)后MRI可見腫瘤切除滿意，紅色箭頭示內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤也切除干凈。圖 術(shù)后電測聽，右耳聽力較術(shù)前下降，但是均在50dB以下。聽神經(jīng)瘤保留聽力具有一定的挑戰(zhàn)性，保留聽力的條件通常腫瘤直徑小于2cm，聽力在50dB以下，言語分辨率大于50%。此種條件下，聽力術(shù)后保留率約30-40%，有些報道能達到60%。蝸神經(jīng)（聽力的神經(jīng)）屬于感覺神經(jīng)，非常脆弱，牽拉，缺血，都可能引起蝸神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后聽力的下降。不同于面神經(jīng)等運動神經(jīng)，即使手術(shù)中對面神經(jīng)有輕度損傷，面神經(jīng)功能是可以逐漸恢復(fù)的，但是蝸神經(jīng)一旦損傷，幾乎是不可恢復(fù)的。2020年04月05日2409
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤手術(shù)已逐漸成為功能性手術(shù)，患者對保留面聽功能的要求非常高，因此，臨床醫(yī)生對聽神經(jīng)瘤的治療，應(yīng)將保留面聽功能作為選擇治療指征和方式的重要參考因素，充分考慮腫瘤分期、位置、生長速度、是否囊性變、患側(cè)或側(cè)聽力水平、患者年齡、全身狀況、心理預(yù)期、社會角色等，綜合選擇治療方式。 聽神經(jīng)瘤常見不同手術(shù)入路及適應(yīng)證 聽神經(jīng)瘤手術(shù)常用包括乙狀竇后入路、迷路入路、耳囊入路、顱中窩入路。 1、乙狀竇后入路：經(jīng)乙狀竇后緣、橫竇下緣進人橋小腦角 ?。?）適應(yīng)證：適用于任意大小腫瘤； ?。?）優(yōu)勢：能夠保聽，可以處理腫瘤與腦干的粘連。暴露腫瘤所需時間較短； ?。?）不足:術(shù)后顱內(nèi)血腫、梗死發(fā)生率高于經(jīng)迷路入路。 2、迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神經(jīng)垂直段為前界、顱中窩底硬腦膜為上界、乙狀竇為后界、頸靜脈球為下界、切除乳突及部分迷路，進入內(nèi)聽道和橋小腦角。 （1）適應(yīng)證：適用于任意大小、不考慮保存聽力的聽神經(jīng)瘤； ?。?）優(yōu)勢：手術(shù)入路較為直接，腦組織牽拉小。術(shù)后面癱發(fā)生率低于乙狀竇后入路； （3）不足：術(shù)后手術(shù)側(cè)聽力喪失，手術(shù)操作時間相對較長。 3、耳囊入路：切除范圍除迷路的范圍外，還包括外耳道，鼓室內(nèi)容物及耳蝸，面神經(jīng)以骨橋形式保留在原位，能充分暴露巖尖及橋小腦角前部，適用于大聽神經(jīng)瘤，尤其是侵犯耳蝸、巖尖及橋小腦角前方擴展較多的腫瘤。 4、顱中窩入路：于顳骨鱗部開骨窗，經(jīng)顱中窩底、內(nèi)聽道頂壁進入內(nèi)聽道，可暴露內(nèi)聽道所有內(nèi)容到及部分橋小腦角。 ?。?）適應(yīng)證：適合于切除內(nèi)聽道或橋小腦角部分直徑不超過10 mm的腫瘤，是可能保留聽力的徑路； （2）優(yōu)勢：無需犧牲聽力就能充分暴露內(nèi)聽道的3個側(cè)壁的方法； （3）不足：面神經(jīng)損傷風(fēng)險相對較大，暴露空間及角度有限，顳葉損傷等。2020年02月18日2714
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見的一種良性腫瘤，約占該區(qū)腫瘤的85%～92%，多起自第八對顱神經(jīng)前庭支施萬細胞，又稱前庭神經(jīng)鞘瘤或位聽神經(jīng)施萬細胞瘤。起源于耳蝸支者極少見，聽神經(jīng)瘤多發(fā)生于內(nèi)聽道附近，增大后向CPA發(fā)展。腫瘤的供血多來自小腦前下動脈，此外基底動脈橋支、小腦后下動脈及內(nèi)聽動脈均可參與血供。聽神經(jīng)瘤手術(shù)后面癱分兩種情況術(shù)中面神經(jīng)解剖保留的面癱即術(shù)中面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)保持完整，連續(xù)性沒有中斷，因術(shù)中面神經(jīng)受到機械性刺激而出現(xiàn)的面癱。對于這部分患者而言，應(yīng)通過主動面肌鍛煉（堅持早、中、晚進行抬額紋、皺眉、閉眼、呲牙、鼓腮等）、被動按摩、揉搓、理療及針灸等促進面癱的恢復(fù)，大部分患者的面癱在術(shù)后半年內(nèi)會有不同程度的恢復(fù)。但如果超過半年，面癱還沒有恢復(fù)，就應(yīng)考慮盡早就診。術(shù)中面神經(jīng)沒有解剖保留即術(shù)中面神經(jīng)斷裂，甚至面神經(jīng)與腫瘤一塊被切除，那么面癱自行恢復(fù)的可能性就微乎其微了，就應(yīng)該毫不猶豫盡早進行神經(jīng)吻合了。對于聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱，一定要咨詢神經(jīng)外科醫(yī)生，術(shù)中面神經(jīng)是否解剖保留，以便于決定下一步的治療。那么，手術(shù)成功率高嗎？能將腫瘤完全切干凈嗎？聽神經(jīng)瘤的外科手術(shù)發(fā)展至今，成功率達到98%以上，風(fēng)險極低。聽神經(jīng)瘤手術(shù)的目的就是將腫瘤盡可能切干凈，而且患者首次手術(shù)也是治愈這種良性腫瘤的最好時機。如果切不干凈，二次手術(shù)甚至三次手術(shù)會越來越困難，所帶來的手術(shù)風(fēng)險、不良反應(yīng)會越來越大。目前來講，手術(shù)基本上能夠把腫瘤全切，并且可以保護患者的正常的面聽神經(jīng)。聽神經(jīng)瘤診斷需要做哪些檢查？1、病史典型的聽神經(jīng)瘤具有上述漸進性加重的臨床表現(xiàn)。聽神經(jīng)瘤患者常見癥狀有聽力改變、面神經(jīng)三叉神經(jīng)痛受累，頭痛及前庭功能異常等癥狀。2、神經(jīng)耳科檢查由于病人早期僅有耳鳴、耳聾，常在耳科就診。常用的是聽力檢查及前庭神經(jīng)功能檢查。（1）聽力檢查：有4種聽力檢查方法可區(qū)別聽力障礙是來自傳導(dǎo)系統(tǒng)、耳蝸或聽神經(jīng)的障礙聽力測驗，第Ⅰ型屬正?；蛑卸膊?；第Ⅱ型為耳蝸聽力喪失；第Ⅲ、Ⅳ型為聽神經(jīng)病變音衰退閾試驗。如果音調(diào)消退超過30dB為聽神經(jīng)障礙，短增強敏感試驗積分在60%～100%為耳蝸病變，雙耳交替音量平衡試驗有增補現(xiàn)象的屬耳蝸病變，無增補現(xiàn)象的屬中耳或聽神經(jīng)病變。（2）前庭神經(jīng)功能檢查：聽神經(jīng)瘤多起源于聽神經(jīng)的前庭部分，早期采用冷熱水試驗幾乎都能發(fā)現(xiàn)病側(cè)前庭神經(jīng)功能損害現(xiàn)象、反應(yīng)完全消失或部分消失。這是診斷聽神經(jīng)瘤的常用方法。但由于從前庭核發(fā)出的纖維經(jīng)腦橋交叉至對側(cè)時位于較淺部，容易受大型橋腦小腦角腫瘤的壓迫，健側(cè)的前庭功能也有10%左右病人可以受損。3、影像檢查（1）顱骨X線片：巖骨平片見內(nèi)耳道擴大、骨侵蝕或骨質(zhì)吸收。（2）CT及MRI掃描：CT表現(xiàn)為瘤體呈等密度或低密度，少數(shù)呈高密度影像。腫瘤多為圓形或不規(guī)則形，位于內(nèi)聽道口區(qū)，多伴內(nèi)聽道擴張，增強效應(yīng)明顯。MRIT1加權(quán)像上呈略低或等信號，在T2加權(quán)像上呈高信號。第四腦室受壓變形，腦干及小腦亦變形移位。注射造影劑后瘤實質(zhì)部分明顯強化，囊變區(qū)不強化。2019年11月20日1430
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 聽神經(jīng)瘤的生長速度因人而異，隨著腫瘤慢慢長大，就會逐漸產(chǎn)生壓迫，對腦干、小腦、顱內(nèi)其他神經(jīng)都會有影響。比方說剛開始聽神經(jīng)瘤在內(nèi)耳道里，壓迫聽神經(jīng)，患者一側(cè)耳朵聽力下降，直到聽力完全喪失，甚至突聾。腫瘤變大壓迫小腦，走路就會搖搖晃晃，容易摔跤。同時還會感覺到一側(cè)手腳不靈活，沒勁。腫瘤變得更大之后，就會壓迫其他顱內(nèi)神經(jīng)，比如三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)等，讓人感覺到臉麻，看東西有重影。如果腫瘤沒有及時處理，繼續(xù)長大，還會引起吞咽困難、偏癱等癥狀。因此，建議聽神經(jīng)瘤患者在確診后應(yīng)盡早接受手術(shù)，避免其他并發(fā)癥的發(fā)生?；颊哧P(guān)注問題：聽神經(jīng)瘤手術(shù)后會出現(xiàn)面癱嗎？門診中很多人咨詢聽神經(jīng)瘤術(shù)后會不會出現(xiàn)面癱的癥狀，其實神經(jīng)外科專家介紹面癱是聽神經(jīng)瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥。面癱不僅影響患者的美觀，面部表情怪異隨之而來的往往是心理的變化：患者不愿出門，不愿見人，自我封閉，將自己自絕于社會。另外，由于重度面癱眼瞼不能閉合，加之眼淚分泌異常，常導(dǎo)致暴露性角膜炎，出現(xiàn)患眼視力障礙，所以聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱的正確處理非常重要。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科趙天智副教授介紹：聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱分兩種情況1.術(shù)中面神經(jīng)解剖保留的面癱即術(shù)中面神經(jīng)的結(jié)構(gòu)保持完整，連續(xù)性沒有中斷，因術(shù)中面神經(jīng)受到機械性刺激而出現(xiàn)的面癱。對于這部分患者而言，應(yīng)通過主動面肌鍛煉（堅持早、中、晚進行抬額紋、皺眉、閉眼、呲牙、鼓腮等）、被動按摩、揉搓、理療及針灸等促進面癱的恢復(fù)，大部分患者的面癱在術(shù)后半年內(nèi)會有不同程度的恢復(fù)。但如果超過半年，面癱還沒有恢復(fù)，就應(yīng)考慮盡早就診。2.術(shù)中面神經(jīng)沒有解剖保留即術(shù)中面神經(jīng)斷裂，甚至面神經(jīng)與腫瘤一塊被切除，那么面癱自行恢復(fù)的可能性就微乎其微了，就應(yīng)該毫不猶豫盡早進行神經(jīng)吻合了。對于聽神經(jīng)瘤術(shù)后面癱，一定要咨詢神經(jīng)外科醫(yī)生，術(shù)中面神經(jīng)是否解剖保留，以便于決定下一步的治療。那么，手術(shù)成功率高嗎？能將腫瘤完全切干凈嗎？聽神經(jīng)瘤的外科手術(shù)發(fā)展至今，成功率達到98%以上，風(fēng)險極低。聽神經(jīng)瘤手術(shù)的目的就是將腫瘤盡可能切干凈，而且患者首次手術(shù)也是治愈這種良性腫瘤的最好時機。如果切不干凈，二次手術(shù)甚至三次手術(shù)會越來越困難，所帶來的手術(shù)風(fēng)險、不良反應(yīng)會越來越大。目前來講，手術(shù)基本上能夠把腫瘤全切，并且可以保護患者的正常的面聽神經(jīng)。2019年10月29日1888
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