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黃后寶主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 1、什么是體外沖擊波碎石？ 體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，是將體外特定沖擊波源產(chǎn)生的沖擊波，經(jīng)過聚焦后沖擊體內(nèi)的泌尿系結(jié)石，使結(jié)石被粉碎后可以隨尿液排出。 用來進行體外沖擊波碎石治療的儀器稱之為體外沖擊波碎石機。體外沖擊波碎石機被譽為20世紀(jì)三大醫(yī)療新技術(shù)(CT、MRI、ESWL)之一。體外沖擊波碎石術(shù)則被譽為“尿石癥治療上的革命”，目前已被公認(rèn)為治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的首選方法。 2、體外沖擊波碎石應(yīng)用多少年了？ 1960年，德國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)雨滴和宇宙塵埃等撞擊到衛(wèi)星或宇宙飛船后，會產(chǎn)生沖擊波損傷飛船深處。1971年，德國科學(xué)家開始進行沖擊波的生物學(xué)實驗。1979年9月德國多尼爾公司研制成功世界首臺體外沖擊波碎石樣機，并用于人腎結(jié)石的治療。1984年10月，北京醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院與中國科學(xué)院電工研究所合作研制成功我國第一臺體外沖擊波碎石機。 3、體外沖擊波碎石機有幾種？ 體外沖擊波碎石機以沖擊波發(fā)生裝置即沖擊波源的不同主要分為：液電式、電磁式和壓電式三種。 沖擊波碎石術(shù)最早采用液電式?jīng)_擊波源。液電式?jīng)_擊波源碎石技術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代。液電式?jīng)_擊波源的脈沖能量轉(zhuǎn)換效率較高，能量大。缺點主要有電極壽命短，噪聲大，散射波較多以及焦點漂移。在體外沖擊波治療過程中，隨著電極逐漸消耗，聚焦效果降低，使得碎石效率降低，周圍損傷加重。 電磁式?jīng)_擊波源出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代。電磁式發(fā)生器與液電式發(fā)生器相比有以下優(yōu)點：①能量穩(wěn)定和重復(fù)性較好，沖擊波焦點不會發(fā)生偏移，對人體傷害較輕，可以達到較好的碎石效果。②沖擊波焦點可調(diào)整?？梢愿玫倪m應(yīng)不同患者。可改變焦距。③不需要頻繁更換電極。一般電磁沖擊波源脈沖可以工作50萬次以上，高質(zhì)量的發(fā)生器甚至可以達到100萬次以上。 壓電式?jīng)_擊波源優(yōu)點在于定位準(zhǔn)確，焦點范圍小，痛感小。但是沖擊波的脈寬等物理特性的理想值很難保證。在焦區(qū)獲得能量較低，碎石效率較低。且壓電式?jīng)_擊波源的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，工藝要求高，壓電陶瓷片的壽命參差不一，造成波源故障率也比較高。 4、現(xiàn)在都使用哪種體外沖擊波碎石機？ 電磁式?jīng)_擊波源技術(shù)的出現(xiàn)是ESWL發(fā)展史上的一個里程碑。現(xiàn)在電磁式?jīng)_擊波源技術(shù)已經(jīng)極為成熟，由于具有較多優(yōu)點，世界主要碎石機生產(chǎn)廠家?guī)缀醵疾捎昧穗姶攀經(jīng)_擊波技術(shù)。絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都是使用電磁式體外沖擊波碎石機。 5、體外沖擊波為什么可以使結(jié)石粉碎？ 體外沖擊波碎石技術(shù)（ESWL）通過聚焦將體外沖擊波源產(chǎn)生的沖擊波能量聚集于一個焦點上，使患者體內(nèi)的結(jié)石與焦點位置重合。沖擊波能量作用于結(jié)石上，會對結(jié)石產(chǎn)生復(fù)雜的應(yīng)力作用，同時在焦點處會產(chǎn)生空化效應(yīng)，多種作用使結(jié)石碎裂，當(dāng)結(jié)石粉碎到一定大小后就可隨尿液排出體外。不同成分的結(jié)石的粉碎程度會有一定差異。 6、體外沖擊波碎石時如何使結(jié)石定位到?jīng)_擊波的焦點上？ 目前，沖擊波碎石機的定位方式主要有3種：X線定位、B超定位和X線/B超雙定位。找到結(jié)石，通過改變患者位置或（和）沖擊波源位置，將結(jié)石與沖擊波源的能量聚焦的焦點處重合，使結(jié)石能夠受到有效沖擊，從而被粉碎。 X線定位主要使用旋轉(zhuǎn)式C形臂單束X線交叉定位方式。C形臂兩端分別固定一個X線球管和影像增強器，C形臂以沖擊波焦點為圓心任意轉(zhuǎn)動兩個角度，根據(jù)同一平面內(nèi)兩條直線必然也只能交于一點的原理，就可以進行定位。此種定位系統(tǒng)定位清晰、準(zhǔn)確、快捷，便于尋找結(jié)石，它還可以從多個角度觀察結(jié)石在碎石過程中的形態(tài)變化。 B超定位系統(tǒng)包括B超探頭、B超機和探頭支架，探頭支架除極少數(shù)使用機械手外，大部分都是安裝在沖擊波源旁邊。使B超探頭的中心延長線經(jīng)過焦點，探頭可以沿著這一軸線伸縮運動，探頭和焦點的距離已知，利用B超的測距功能，就能把結(jié)石準(zhǔn)確地定位在焦點上。 X線/B超雙定位系統(tǒng)就是同時使用X線定位和B超定位。以X線定位為主，B超定位為輔，可充分發(fā)揮X線定位和B超定位的優(yōu)點，定位范圍更大，定位更準(zhǔn)確。 7、 體外沖擊波碎石治療需要麻醉么？ 早期應(yīng)用液電式?jīng)_擊波源體外沖擊波碎石機進行治療，沖擊波能量高，患者多需要進行硬膜外麻醉或全麻才能完成治療。隨著體外沖擊波碎石機技術(shù)的不斷改進，現(xiàn)在體外沖擊波碎石機多為低能量，治療時的疼痛感已經(jīng)大大減輕。目前除了一定年齡以下的幼兒因為不合作需要在全麻下進行體外沖擊波碎石治療外，其他患者均能夠耐受，無需麻醉。 8、 體外沖擊波碎石的禁忌證有那些？ 2017歐洲泌尿外科指南(European Association of Urology，EAU)以及中國泌尿系結(jié)石診療指南建議體外沖擊波碎石治療禁忌證為：妊娠；未糾正的凝血功能障礙；未控制的尿路感染；嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位；結(jié)石附近有動脈瘤；結(jié)石以下尿路有梗阻。妊娠是體外沖擊波碎石治療的絕對禁忌證；當(dāng)凝血功能障礙得到糾正，尿路感染得到控制，尿路梗阻得到解除后可選擇進行體外沖擊波碎石治療。 9、多大的腎結(jié)石適合做體外沖擊波碎石治療？ 2017歐洲泌尿外科指南(European Association of Urology，EAU)以及中國泌尿系結(jié)石診療指南推薦直徑≤2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石首選ESWL。太小的結(jié)石，可保守治療，多飲水，待其自行排出。一般來說，體積越大的結(jié)石，需要再次碎石的可能性越大。同時因體積大的結(jié)石粉碎后的結(jié)石顆粒更多，所以排石過程也越長，越容易形成石階，引起梗阻。因此超過2cm的腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石，多不建議單獨進行體外沖擊波碎石治療，可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)或聯(lián)合應(yīng)用體外沖擊波碎石治療殘石。另外，腎臟下盞的結(jié)石由于其解剖位置影響，碎石后排石效果較差。 10、 什么樣的輸尿管結(jié)石可以做體外沖擊波碎石治療？ 體外沖擊波碎石可以治療全程輸尿管結(jié)石。指南推薦其最佳適應(yīng)證是直徑≤1.0cm的輸尿管結(jié)石。結(jié)石停留時間較長、結(jié)構(gòu)致密或體積較大的嵌頓型輸尿管結(jié)石，碎石效果較差，推薦實施微創(chuàng)手術(shù)，如輸尿管鏡碎石術(shù)（URS）。直徑≤4mm的輸尿管結(jié)石多能自行隨尿液排出體外。 11、 膀胱結(jié)石可以做體外沖擊波碎石治療么？ 如果下尿路沒有梗阻，如嚴(yán)重的前列腺增生、尿道狹窄等，＜3cm的膀胱結(jié)石可以行體外沖擊波碎石治療，但是較大的膀胱結(jié)石可能需要多次碎石，建議首選經(jīng)尿道膀胱鏡碎石。 12、 孤立腎可以做體外沖擊波碎石治療么？ 孤立腎合并結(jié)石治療應(yīng)保護腎功能，因此體外沖擊波碎石治療應(yīng)盡量避免形成石階、一旦出現(xiàn)尿路梗阻，應(yīng)盡早解除。嚴(yán)格掌握體外沖擊波碎石適應(yīng)證，所有輸尿管結(jié)石和長徑1～2cm的腎結(jié)石，應(yīng)在治療前常規(guī)放置雙J管。＞2cm的腎結(jié)石，應(yīng)行腔鏡碎石或體外沖擊波碎石與腔鏡碎石聯(lián)合治療。體外沖擊波碎石治療時應(yīng)盡可能降低能量，減小劑量，以盡可能減少腎功能的損傷。 13、 兒童泌尿系結(jié)石能否進行體外沖擊波碎石治療？ 兒童輸尿管比成人短，且彈性更好，排石能力比成人更強。專家建議體外沖擊波碎石具有安全、有效和并發(fā)癥較少等優(yōu)點，可成為兒童絕大多數(shù)上尿路結(jié)石的首選治療方法。兒童體外沖擊波碎石的適應(yīng)證與成人相似。兒童身體組織薄，含水豐富，沖擊波易傳導(dǎo)，能量衰減少，同時兒童結(jié)石形成較快，結(jié)構(gòu)疏松，易碎裂，因此體外沖擊波碎石治療的能量和劑量均應(yīng)適當(dāng)降低。小于一定年齡的幼兒不能配合，需行全麻。兒童代謝異常較成人常見且極易復(fù)發(fā)，應(yīng)行結(jié)石成分分析，了解結(jié)石的種類和性質(zhì)并行詳細(xì)的代謝評估。治療潛在的代謝異常防止結(jié)石復(fù)發(fā)。 14、 體外沖擊波碎石之前要做那些檢查？ 體外沖擊波碎石術(shù)前檢查的主要目的時明確診斷，避免誤診，同時排除其他可能后造成嚴(yán)重并發(fā)癥的嚴(yán)重疾病及禁忌證。術(shù)前一般常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、常規(guī)心電圖、泌尿系超聲檢查及拍攝KUB平片，必要時進一步行肝腎功能、凝血功能、餐前血糖等檢查。泌尿系統(tǒng)非增強CT檢查對尿路結(jié)石的診斷和鑒別診斷明顯優(yōu)于超聲和KUB平片，CT值有助于預(yù)估泌尿系結(jié)石成分及體外沖擊波碎石治療效果。但CT相比較前兩者檢查費用昂貴，且有較高劑量放射輻射，故可在條件允許以及需要明確診斷、進行鑒別診斷時，完善泌尿系統(tǒng)非增強CT檢查。 15、 體外沖擊波碎石治療前需要做那些準(zhǔn)備？ 體外沖擊波碎石治療前為了提高碎石成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者除要做好上文提到的相關(guān)檢查外，需做好以下準(zhǔn)備：清潔皮膚，以利于沖擊波能量傳導(dǎo)及減少皮膚疼痛；不吃產(chǎn)氣食物如豆類、雞蛋、牛奶等，必要時行服用緩泄劑或灌腸等腸道準(zhǔn)備，以減少腸道氣體，有利于定位、減少能量損耗及損傷；有相關(guān)疾病的患者，積極治療穩(wěn)定血壓、血糖，停用抗凝藥物，如阿司匹林、波立維等；糾正凝血功能障礙；應(yīng)用抗生素控制尿路感染等。另外女性要排除妊娠和月經(jīng)期。 16、 體外沖擊波碎石治療后結(jié)石就沒有了么？ 體外沖擊波碎石治療是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦能量來沖擊體內(nèi)的結(jié)石，以使結(jié)石碎裂，體積變小，從而可以隨尿液排出體外。并不是直接將結(jié)石粉碎沖擊出體外，結(jié)石碎裂后仍在體內(nèi)。如結(jié)石粉碎程度較好，無粘連和輸尿管狹窄等情況，后期結(jié)石碎塊會隨尿液排出體外。患者需多飲水、適當(dāng)運動，配合排石藥物，幫助結(jié)石碎塊排出。但是碎石在排出體外的過程中，通過輸尿管時，仍可能會引起血尿、腎絞痛等癥狀。 17、 怎樣知道體外沖擊波碎石治療后結(jié)石有沒有碎裂和排出？ 體外沖擊波碎石后患者可自行收集尿液，觀察是否有結(jié)石碎塊排出。碎石術(shù)后2周后復(fù)查，行泌尿系統(tǒng)超聲或（和）KUB等影像檢查，與碎石術(shù)前影像檢查結(jié)果比較，可明確結(jié)石是否碎裂、碎裂程度以及排石情況。 18、如何判斷體外沖擊波碎石的療效？ 體外沖擊波碎石療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石排凈：KUB和超聲顯示體內(nèi)無碎石顆粒；②完全粉碎：KUB和(或)超聲顯示殘石長徑﹤4mm；③部分粉碎：KUB和(或)超聲顯示殘石長徑≧4mm；④未粉碎：KUB和(或)超聲顯示結(jié)石主體變化不大。 19、 體外沖擊波碎石術(shù)后飲食等有什么需要注意的？ 體外沖擊波碎石術(shù)后因為沖擊波能量作用，結(jié)石局部附近軟組織會有損傷，多有血尿?；颊邞?yīng)注意休息，合理飲食及預(yù)防并發(fā)癥。多飲水，每日飲水量應(yīng)大于2000ml，使尿液增多，有利于結(jié)石的排出。戒酒，術(shù)后一段時間內(nèi)避免過于辛辣的食物。根據(jù)結(jié)石成分，調(diào)整食物構(gòu)成。以鈣成分為主的結(jié)石患者，應(yīng)減少如奶制品、巧克力、豆制品、堅果等含鈣高的食物攝入。以草酸鹽成分為主的結(jié)石患者，如濃茶、菠菜、番茄及土豆等含草酸量多的食物應(yīng)減少食用, 同時避免大量的動物蛋白、精制糖和動物脂肪。以尿酸成分為主的結(jié)石患者, 含嘌呤高的食物, 如海鮮、動物內(nèi)臟、豆制品、啤酒等，不應(yīng)過多食用。 20、體外沖擊波碎石治療后可以運動么？ 體外沖擊波碎石后，多飲水、合理飲食，應(yīng)根據(jù)個人身體情況，進行適度運動，如慢跑、跳繩等，可促進結(jié)石碎塊的排出。 21、兩次體外沖擊波碎石治療需要間隔多長時間？ 體外沖擊波碎石治療間隔時間由所用沖擊波的能量高低及沖擊次數(shù)決定。由于目前使用的碎石機品種多樣，無法確定一個標(biāo)準(zhǔn)的體外沖擊波碎石治療間隔時間。沖擊波對腎組織造成的損傷修復(fù)所需要的時間大致在2周左右。因此，連續(xù)兩次ESWL治療腎結(jié)石的間隔時間最少應(yīng)在10-14天。輸尿管結(jié)石短時間可以重復(fù)碎石，但是要注意，不建議在同一位置短時間內(nèi)重復(fù)進行體外沖擊波碎石治療。2021年07月17日
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章越龍主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 前幾天，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科主任何翔這里，來了一位40多歲的王先生（化名）。來的時候，王先生發(fā)著高燒，捂著肚子，痛苦不堪。原來，王先生之前查出有鹿角形結(jié)石（腎結(jié)石的一種）后，“就隨便找了家醫(yī)院，做了體外碎石”，但碎石之后非但沒有緩解原先結(jié)石引發(fā)的疼痛，情況反而更嚴(yán)重了，“連發(fā)了好幾天燒”。浙江省人民醫(yī)院泌尿外科章越龍1為什么做了體外碎石效果適得其反呢？何主任說：“這是由于不規(guī)范、不合理的體外碎石造成了繼發(fā)感染?！蓖跸壬惹白龅捏w外碎石，結(jié)石被擊碎后大量碎石屑在短時間內(nèi)堵住了輸尿管，碎石沿著輸尿管，形成了“石街”，從而導(dǎo)致尿路梗阻、腎積水等癥狀。對此，何主任先為王先生使用了抗生素治療，隨后采取了腎臟造瘺術(shù)，將原先腎臟里化膿的積液引流出來，再用輸尿管軟鏡和硬鏡對王先生體內(nèi)的結(jié)石做了擊碎處理。至此，王先生的輸尿管結(jié)石這才被“清理”干凈。做完手術(shù)，王先生恍如做了一場夢，連連說：“我原先哪里想到，做個體外碎石會這么嚴(yán)重?！蓖跸壬f，自己當(dāng)時還特意和醫(yī)生說，就要做體外碎石，因為“感覺不用動刀子，肯定損傷小一點”。王先生的親身經(jīng)歷告訴我們，體外碎石并沒有大家想得那么簡單。2做體外碎石有諸多限制不是所有尿路結(jié)石都能做體外碎石，即體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL），其原理是通過體外碎石機產(chǎn)生沖擊波，聚焦后對準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量來擊碎體內(nèi)的結(jié)石，然后被擊碎的結(jié)石通過尿液排出體外。中國成年人尿路結(jié)石的患病率約為6.5%。自上世紀(jì)80年代初，德國生產(chǎn)世界上第一臺體外沖擊波碎石機以來，尿石病的治療發(fā)生了“革命性”變化，體外沖擊波碎石尿路是結(jié)石微創(chuàng)治療的主要方法之一?！绑w外碎石的其中一個好處，在于它是非侵入性的治療，不用開刀，也不要微創(chuàng)，是隔著肚皮進行的?！焙沃魅握f，但做體外碎石有很多限制，不是所有人有尿路結(jié)石都能做，也不是每個醫(yī)生都會做。任性做體外碎石有什么危害？何主任認(rèn)為，體外碎石最主要的是掌握“碎石能量和碎石頻率”，這對醫(yī)生來說是最大的難點。尤其是新手醫(yī)生，能不能打碎結(jié)石？有沒有重復(fù)高能量碎石？碎石量多堵住了怎么辦？這些都是在操作體外碎石時需要面臨的挑戰(zhàn)?！叭绻诓僮鲿r連續(xù)用高能量機打碎石，那么極易引起腎血腫、腎挫傷、腎絞痛等癥狀，后續(xù)還有可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓、糖尿病等問題?！苯档蜎_擊頻率可提高碎石效率，減輕組織損傷，最佳的沖擊頻率為1.0～1.5Hz。何主任說，業(yè)內(nèi)建議使用逐漸增加沖擊能量的方式，在減少損傷的同時讓患者在治療過程中更加舒適?！坝袝r候病人的輸尿管結(jié)石比較大，做了體外碎石沒有完全打碎結(jié)石，使得結(jié)石處于半碎狀態(tài)，一長串小結(jié)石排列在輸尿管，就像王先生一樣，形成‘石街，造成尿路持續(xù)性梗阻，腎功能受損。”此外，如果病人有尿路感染的情況，做體外碎石，會引發(fā)病人膿毒血癥，嚴(yán)重的會出現(xiàn)休克死亡。3結(jié)石病人懷孕或尿路感染都嚴(yán)禁做體外碎石前兩年，何主任出急診遇到過一位賀女士（化名），50歲左右，因為腎結(jié)石，有嚴(yán)重的腎絞痛，肚子最疼的時候，直接蜷在地上直不起身。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了體外碎石后，賀女士的疼痛有所緩解，但沒多久卻出現(xiàn)了發(fā)燒、畏寒、血壓低等病癥。當(dāng)時，賀女士躺在床上，人很虛弱。送到醫(yī)院時，賀女士已出現(xiàn)了尿源性膿毒血癥。這是泌尿外科常見的臨床急癥，死亡率最高可達40%以上。情況兇險，賀女士被送進了ICU（重癥監(jiān)護病房）。何主任連夜從杭州趕過去，為賀女士治療。通過診斷，原來，賀女士在做體外碎石前，醫(yī)生沒給她做尿常規(guī)檢查，因此沒能及時判斷出賀女士除了有結(jié)石，還有尿路感染情況，這才導(dǎo)致她在體外碎石后，命都差點保不住。所以，“有尿路感染的病人，千萬不能馬上做體外碎石，得先控制感染”。相比于男性，女性結(jié)石患者中尿路感染的會多一些，因此做體外碎石前更要謹(jǐn)慎，排除危險因素。另外，當(dāng)結(jié)石病人有妊娠，未糾正的凝血功能障礙，嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形影響結(jié)石定位，結(jié)石附近有動脈瘤，結(jié)石以下尿路有梗阻等情況時，都是嚴(yán)禁做體外碎石的。除了體外碎石，還有什么方法？何主任所在的泌尿外科門診，每天150個左右的病人中，大約1/4是尿路結(jié)石患者。這些患者中，有些會詢問醫(yī)生：能不能做體外碎石？不用開刀的那種。對此，何主任說，能不能做還是得以醫(yī)生的專業(yè)判斷為準(zhǔn)。首先得排除病人是否有尿路感染、妊娠等上文所說的體外碎石的禁忌癥。其次，一般來說，新長的尿路結(jié)石，或者是腎結(jié)石，用體外碎石效果會比較好。再者，對于比較大的結(jié)石（在2厘米以上的），就不適合體外碎石，因為碎了后有可能出現(xiàn)“石街”等狀況。2厘米以下的，沒有上述的禁忌癥，可以做體外碎石。不過，即使結(jié)石不大，若在輸尿管卡的時間超過半年，相對來說，不新鮮的結(jié)石，也不建議做體外碎石。除了體外碎石，還有什么方法治療結(jié)石？體外碎石作為一種非侵入性的治療結(jié)石的方法，在適用范圍內(nèi)，自然是有好的療效的。但若做不了體外碎石，還有其他安全的方法?！皩τ谳斈蚬芙Y(jié)石以及部分腎結(jié)石來說，可以用輸尿管軟鏡碎石。雖然是侵入性治療，但屬于微創(chuàng)手術(shù)。好處在于，細(xì)鏡從尿道、膀胱插入輸尿管，利用人體自然通道進入，醫(yī)生可以看到結(jié)石，準(zhǔn)確用激光將其打碎?！焙沃魅握f，此外，還有輸尿管硬鏡、經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)來碎石。總的來說，目前在結(jié)石治療上，“基本上沒有開放性手術(shù)，全微創(chuàng)”。4做體外碎石一定要到正規(guī)醫(yī)院現(xiàn)在，很多醫(yī)院或診室都有體外碎石這一項目，然而，體外碎石并非無副作用的“全能”治療方法，它對醫(yī)院的資質(zhì)、科室管理、人員配備、設(shè)備配備、技術(shù)操作和患者評估有專業(yè)的規(guī)范。因此，何主任提醒說，如果要做體外碎石，還是要到正規(guī)的綜合性醫(yī)院去做。浙江省人民醫(yī)院泌尿外科引進的體外沖擊波碎石機，具有“能量低、頻率穩(wěn)、對腎臟損傷小”特點，碎石效果較理想，從治療性價比來看，也是有優(yōu)勢的。“一般的結(jié)石病人，都可以在醫(yī)院開設(shè)的日間病房手術(shù)，當(dāng)天碎石完，觀察一下，沒有大礙就可以回家了?！焙沃魅握f。平時如何預(yù)防尿路結(jié)石？何主任建議，大家平時一定要多喝水。像結(jié)石形成之前的結(jié)晶，大多能隨著尿液排出體外，不需要手術(shù)。如果是結(jié)石病人，一天至少要喝兩熱水瓶的水。定時體檢也很重要，尿路結(jié)石做個泌尿系統(tǒng)B超就能發(fā)現(xiàn)。2020年08月31日5010
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謝林國主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科 體外沖擊波碎石是泌尿系結(jié)石治療的一項重要手段，也是多數(shù)結(jié)石患者比較容易接受的治療方法，因為其沒有創(chuàng)傷、隨治隨走、相對于手術(shù)來說費用稍低。并且對大多數(shù)結(jié)石來說也能取得很好的療效。但是為什么有時候醫(yī)生會不建議患者做體外碎石呢？什么樣的情況下醫(yī)生會建議患者手術(shù)？ 1. 感染：這里把感染放在第一位，是因為結(jié)石合并感染有時候是一種非常危險期的情況，極度不建議急性感染的情況下行體外碎石。結(jié)石感染分為兩種，一種是感染性結(jié)石，這些患者一般高熱，有反復(fù)發(fā)作的結(jié)石病史及反復(fù)發(fā)熱病史，尿培養(yǎng)陽性，結(jié)石成分多為磷酸鎂銨或碳酸磷灰石；另一種是結(jié)石合并感染，這些患者一般是輸尿管結(jié)石出現(xiàn)梗阻，多數(shù)存在腎絞痛，伴有或不伴有發(fā)熱，尿常規(guī)或血常規(guī)提示明顯感染，C反應(yīng)蛋白升高，此類患者可能存在腎積膿。結(jié)石梗阻合并感染是一種泌尿外科急癥，因輸尿管梗阻導(dǎo)致腎內(nèi)積膿或感染性尿液不能有效引流，腎盂內(nèi)壓力過高，會導(dǎo)致細(xì)菌或內(nèi)毒素反流入血，從而引起全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者會出現(xiàn)膿毒血癥，感染性休克，進而危及生命。因此，如患者存在發(fā)熱、血尿白細(xì)胞偏高、CRP偏高的患者不建議一期碎石，可先行抗感染治療，如疼痛劇烈或感染嚴(yán)重，可先行輸尿管逆行置管解除梗阻。充分控制感染后再行體外碎石或手術(shù)治療。 2. 結(jié)石大小：國內(nèi)泌尿外科指南及歐洲泌尿外科指南都建議2cm以上的結(jié)石首選手術(shù)治療，1-2cm結(jié)石手術(shù)及體外碎石治療均可，小于1cm結(jié)石體外碎石效果較好。 3. 結(jié)石位置：腎及輸尿管結(jié)石均可行體外碎石治療，但腎臟因解剖因素導(dǎo)致部分結(jié)石難以排出，如腎下盞結(jié)石位置較低，碎石后排石效果較差，碎石后可配合體位排石。腎上盞結(jié)石多合并盞頸狹窄，有時候也存在碎石后排石效果不佳的現(xiàn)象。另外，因腎臟血管較為豐富，腎內(nèi)結(jié)石碎石強度可能受到限制，也有碎石不成功可能。 4. 結(jié)石硬度：目前可根據(jù)CT值判斷結(jié)石堅硬程度，如CT值大于1000HU一般認(rèn)為碎石效果較差。因CT相比彩超費用較高，現(xiàn)國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院碎石前不一定行CT檢查。腎內(nèi)結(jié)石我們一般建議碎石前行CT檢查，因為腎內(nèi)碎石力度相對較小，如結(jié)石堅硬碎石效果可能不好。建議手術(shù)治療。 5. 積水情況：積水情況可以間接反映結(jié)石梗阻時間，如患者腎積水達輕度+以上，切患者無手術(shù)史及明顯腰部疼痛癥狀，一般認(rèn)為結(jié)石梗阻時間可能較長，結(jié)石與周圍組織黏連或息肉包裹的可能性較大，碎石效果會比較差，建議手術(shù)治療。 6. 無癥狀結(jié)石：臨床中經(jīng)常會碰到常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石梗阻患者，這些患者一般無任何自覺癥狀，結(jié)石梗阻時間較長，結(jié)石與周圍組織黏連或息肉包裹的可能性較大，碎石效果會比較差，建議手術(shù)治療。 7. 解剖異常：重復(fù)腎、馬蹄腎、腎盂輸尿管連接部狹窄、輸尿管開口囊腫等解剖異常會影響碎石后結(jié)石排出，建議手術(shù)治療。 8. 胱氨酸結(jié)石：胱氨酸結(jié)石碎石效果極差，如術(shù)前知道結(jié)石為胱氨酸結(jié)石不建議體外碎石治療。胱氨酸結(jié)石屬于先天代謝因素導(dǎo)致，發(fā)病率較低。 9. 多次碎石不成功：多次碎石不成功主要有兩種原因，一是結(jié)石質(zhì)地堅硬，碎石困難，另一種是輸尿管狹窄，結(jié)石排出困難。還有可能就是結(jié)石梗阻時間長，與周圍組織黏連。一般我們認(rèn)為如2-3次碎石后結(jié)石位置及大小變化不明顯就建議手術(shù)治療。也有患者就診時自訴碎石7-8次結(jié)石排出，一般不建議短期內(nèi)碎石次數(shù)太多，一方面長期梗阻會有腎功能損傷，另一方面短期內(nèi)多次碎石可能造成腎臟或輸尿管損傷。 10. 口服抗凝藥物：隨著生活水平的提高，人群中心腦血管疾病的患者逐漸增多，這類患者多數(shù)有抗凝藥物應(yīng)用病史。據(jù)歐洲泌尿外科指南報道，體外碎石是一種出血高危操作，如患者口服阿司匹林、氯吡格雷、利伐它班、華法林等抗凝藥物不建議體外碎石治療，如條件允許，建議停用抗凝藥物10天以上再行碎石治療。 11. 凝血功能異常：肝臟疾病等凝血功能異?；颊卟唤ㄗh體外碎石治療，原因見上條。 12. 孤立腎：孤立腎患者結(jié)石梗阻如梗阻嚴(yán)重一般不建議一期體外碎石治療，尤其是少尿或無尿患者。這類患者如尿量可建議查腎功能，如患者腎功能異常建議行輸尿管置管，二期手術(shù)治療。如患者尿量可，腎功能正常，可嘗試體外碎石，但碎石后一定建議患者注意尿量，如尿量明顯減少需及時就診。 13. 雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻：雙側(cè)結(jié)石梗阻與孤立腎梗阻原因相同。 14. 肥胖：因碎石機碎石深度有一定限制，肥胖患者有可能出現(xiàn)碎石焦點不能定位可能。且肥胖患者碎石能力衰減較大，碎石效果可能較差。 15. 血壓偏高：血壓偏高患者碎石過程中發(fā)生心腦血管意外可能性較大，同時，血壓偏高會導(dǎo)致腎血管壓力較大，易發(fā)生腎周血腫等并發(fā)癥，因此血壓如超過160/100mmHg建議患者先控制血壓。 16. 妊娠：妊娠是體外碎石的絕對禁忌癥，禁止體外碎石治療。 17. 腎功能不全：腎臟自身疾病造成的功能不全患者不建議體外碎石，因結(jié)石梗阻會加重腎功能損傷，此時首要目的是接除梗阻，需手術(shù)治療或輸尿管置管。 18.結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻:遠(yuǎn)端梗阻會造成排石障礙，不建議體外碎石治療。 19.嚴(yán)重心、肺疾病。2020年04月11日6439
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談吉超主治醫(yī)師 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 體外沖擊波碎石（也叫體外震波碎石，簡稱體外碎石，業(yè)內(nèi)英文簡稱ESWL。有些病人誤稱其為“激光碎石”，其實它和激光沒有半點關(guān)系哦）。1、體外碎石的原理體外碎石的原理主要有兩條。（1）應(yīng)力效應(yīng)。當(dāng)沖擊波在結(jié)石中傳播時，結(jié)石隨著隨著波動而被壓縮和拉伸，當(dāng)結(jié)石分子所受到的壓縮力和拉伸力超過自身應(yīng)力的極限時，結(jié)石就會受到破壞。（2）空化效應(yīng)。沖擊波在水中傳導(dǎo)時會產(chǎn)生大量的空化氣泡，這種空話氣泡破裂導(dǎo)致的V噴射反復(fù)錘擊結(jié)石，可使結(jié)石表面發(fā)生破壞。醫(yī)生通過X射線或B超通過體表對泌尿系結(jié)石進行定位（國內(nèi)大部分醫(yī)院的碎石機是通過X線定位，對于透X線的陰性結(jié)石需要結(jié)合腎盂造影或者使用B超輔助定位），然后機器發(fā)出的沖擊波聚焦到結(jié)石位置，沖擊波通過體外的水囊傳導(dǎo)到患者體內(nèi)，將結(jié)石慢慢粉碎。2、哪些尿路結(jié)石適合體外碎石？☆適應(yīng)癥（1）腎結(jié)石。直徑小于2cm，位于腎盂內(nèi)或腎上、中盞的腎結(jié)石。直徑小于1cm的腎臟下盞結(jié)石。直接1-2cm的腎臟下盞結(jié)石，根據(jù)腎盞情況，決定體外碎石還是腔內(nèi)碎石。聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡三明治療法治療鹿角形腎結(jié)石（三明治療法：經(jīng)皮腎鏡-體外碎石-經(jīng)皮腎鏡）。（2）輸尿管結(jié)石。直徑小于2cm的輸尿管上段結(jié)石。直徑小于1cm的輸尿管中下段結(jié)石可選擇體外碎石，或經(jīng)輸尿管鏡碎石（更優(yōu)）。（3）膀胱結(jié)石。一般要求不超過3cm。（4）尿道結(jié)石一般不主張體外碎石治療。3、哪些情況不能進行體外碎石？☆禁忌癥妊娠（絕對禁忌）；凝血機制異常；嚴(yán)重的心肺疾病；結(jié)石遠(yuǎn)端尿路解剖性梗阻；嚴(yán)重的尿路感染；嚴(yán)重的糖尿??；傳染病活動期。*結(jié)石梗阻導(dǎo)致的腎功能不全應(yīng)先穿刺造瘺后再碎石。*體外碎石可影響男性精液質(zhì)量，準(zhǔn)備造人的爸爸至少需恢復(fù)三個月。 4、體外碎石的風(fēng)險有哪些？☆常見的并發(fā)癥體外沖擊波的局限性在于：某些類型的結(jié)石難以震碎，如水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石。粉碎不完全的結(jié)石需要再次治療。最大只能治療直徑小于兩厘米的結(jié)石。沖擊波可以破壞血管，導(dǎo)致腎臟以及腎臟周圍嚴(yán)重的急性損傷。體外碎石后腎臟炎性反應(yīng)可導(dǎo)致瘢痕形成以及部分腎單位的永久性損傷。（1）石街形成 大量的碎石在輸尿管兒堆積沒有及時排出而形成。石街形成的概率約4-7%。對于無癥狀的石街可以保守治療，當(dāng)出現(xiàn)梗阻感染腎功能受損時，需要再次體外碎石或輸尿管取石，或腎臟穿刺造瘺。（2）殘石再生長 一般把體外碎石后不超過4毫米的結(jié)石殘余物定為為殘余碎片。大于等于5毫米的稱為殘余結(jié)石。殘石碎片可導(dǎo)致血尿、疼痛、感染、腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生。體外碎石后殘余碎片再生長的幾率為21-59%。（3）腎絞痛 排石過程中產(chǎn)生的腎絞痛可藥物接痙、鎮(zhèn)痛治療。（4）尿路感染 、敗血癥、感染性休克（5）腎臟損傷 包括腎實質(zhì)損傷、腎被膜下血腫、腎盂破裂、彌漫性纖維化、腎乳頭壞死、急性腎衰竭等。（6）心律失常及不良心血管事件。存在明顯心律失常的患者應(yīng)慎重選擇體外碎石治療。（7）消化系統(tǒng)損傷 發(fā)生明顯消化系統(tǒng)并發(fā)癥的概率約1.8%。包括結(jié)腸挫傷、胰腺炎、輸尿管結(jié)腸瘺、腸梗阻等。（8）高血壓 有研究表明大于60歲患者體外碎石后高血壓發(fā)生率明顯高于普通人群。體外碎石相比外科手術(shù)來講是一種微創(chuàng)、相對安全的治療方式。是否需要及適合體外碎石治療，需要專業(yè)醫(yī)生結(jié)合結(jié)石大小、位置、質(zhì)地、尿路系統(tǒng)形態(tài)、病人身體狀況等作出判斷。2020年04月05日1481
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王婷醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 外科 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是通過體外碎石機產(chǎn)生沖擊波，由機器聚焦后對準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外。現(xiàn)中國是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一，2014年指南指出結(jié)石發(fā)病率在1-5%，南方最高發(fā)病率可達10%。ESWL用于治療大部分泌尿系結(jié)石，碎石后的排石方法是否得當(dāng)，對患者的治療效果很重要。 ESWL禁忌癥：1、結(jié)石以下尿路梗阻因素未解除，2、出血性疾病病人，3、結(jié)石部位尿路感染沒有控制的病人，4、嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭，5、腎功能不全者，6、過度肥胖影響聚焦定位，7、駝背，8、妊娠等。 飲水量及次數(shù)：根據(jù)患者身體狀況增減術(shù)后飲水量及次數(shù)。一般推薦飲水每天2500～3000毫升（相當(dāng)于純凈水5～6瓶）或以上，均分于全天，注意睡前、餐后及夜飲各1次，保持每天尿量2000毫升以上，以達到稀釋尿液和沖洗尿路的作用，并促進腎盂和輸尿管的蠕動，有利于結(jié)石及時隨尿排出。但對腎絞痛發(fā)作者當(dāng)天不宜加大飲水量。 輔助用藥：術(shù)后按接診醫(yī)生建議酌情給予雙氯芬酸鈉栓肛塞（解痙）、利尿、口服中成藥排石顆粒、酸性結(jié)石口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）堿化尿液維持尿液PH值6.5~6.8。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）可鈍化草酸鈣結(jié)石邊緣，抑制其生長，便于結(jié)石排出體外。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）溶石的日劑量為10g。必要時給予靜脈輸液?；颊咝柘蜥t(yī)生問清楚術(shù)后使用藥物的劑量、用法及不良反應(yīng)等，不主張在沒有醫(yī)生指導(dǎo)下自行用藥。 體位運動：相應(yīng)的個體化體位活動以幫助排石?？茖W(xué)的促進排石的運動方式，主要依據(jù)兩方面：一方面是根據(jù)不同部位結(jié)石的受力特點以及尿路自然走行的曲線特征，另一方面是根據(jù)ESWL時結(jié)石的分散情況、碎石顆粒的多少和大小、實施沖擊波能量的高低等評估結(jié)石排出的難易度，以增減或調(diào)節(jié)相應(yīng)個體的體位運動。 復(fù)發(fā)預(yù)防：飲食上的預(yù)防;肉類攝入量多、蔬菜攝人量少的飲食方式更容易導(dǎo)致尿液中尿酸結(jié)晶，促進尿酸結(jié)石形成。且蔬菜攝入量減少也會導(dǎo)致尿液中草酸排泄量減少。藥物預(yù)防;如枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）可控的提高尿液PH值，溶解酸性結(jié)晶、結(jié)石；增加尿液枸櫞酸根的排泄，并有效抑制含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。2020年03月15日1841
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雷斌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 體外沖擊波碎石術(shù)是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦于結(jié)石使之粉碎，繼而將其排出體外達到治療目的的治療方法。 體外沖擊波碎石術(shù)開始于20世紀(jì)80年代，實踐證明相對于輸尿管鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，體外沖擊波碎石術(shù)更為經(jīng)濟、更微創(chuàng)、更安全，且不需麻醉、并發(fā)癥少，無需要住院治療。然而，并非每個結(jié)石患者都可以采用體外沖擊波碎石術(shù)進行治療。 1.什么情況下可以采用體外沖擊波碎石術(shù)？ 參考2014版泌尿外科指南，體外沖擊波碎石術(shù)的適應(yīng)證包括： （1）腎結(jié)石：結(jié)石直徑＜20mm的腎盂結(jié)石、腎上、中及下盞結(jié)石，碎石率高達90%。 （2）輸尿管結(jié)石：輸尿管全段結(jié)石均可采用體外沖擊波碎石術(shù)，但中段結(jié)石定位困難大。 （3）膀胱結(jié)石：成人膀胱結(jié)石＜30mm，拒絕手術(shù)治療，或存在手術(shù)高風(fēng)險因素，或無法采用截石位行腔內(nèi)碎石者，可采用體外沖擊波碎石術(shù)。 2.什么情況下不能采用體外沖擊波碎石術(shù)？ 參考2014版泌尿外科指南，體外沖擊波碎石術(shù)的禁忌證包括： （1）妊娠女性； （2）未糾正的凝血功能障礙及有出血性疾病者； （3）嚴(yán)重的心肺腦疾病，安裝心臟起搏器者； （4）結(jié)石遠(yuǎn)端解剖性梗阻，無法解除者； （5）尿路感染未得到控制者； （6）嚴(yán)重的高血壓及糖尿病，未得到很好控制者； （7）傳染病活動期，例如：結(jié)核、肝炎等； （8）腎功能不全，血肌酐≥265μmol/L； （9）嚴(yán)重的骨骼畸形或重度肥胖，影響結(jié)石定位者； 3.體外沖擊波碎石術(shù)治療前需要做什么準(zhǔn)備？ 嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證，排除禁忌證，才能安全有效地提高碎石成功率。因此，部分檢查及檢驗是必須的，常規(guī)檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、尿培養(yǎng)（*）、腎功能/生化八項（*）、術(shù)前八項（*）、泌尿系B超（*）、KUB（*）、IVP（*）、泌尿系平掃（或增強*）、心電圖（*）、心臟B超（*）等。 4.體外沖擊波碎石術(shù)治療后，可能存在的并發(fā)癥有哪些？ （1）血尿：可能因碎石機頻率及能量沖擊次數(shù)偏高引起，也可能與個人情況有關(guān)，例如：凝血功能欠佳、使用抗血小板藥物、高血壓、糖尿病、尿路感染、肥胖等。輕微血尿，一般無需要特殊治療，多飲水，平躺休息，1-2天可自行消失。若出現(xiàn)持續(xù)性血尿，1-2天未能消退，需及時就醫(yī)，常見于腎組織損傷，發(fā)生率2020年03月11日1754
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趙旭主治醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一。我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達約5%～10%。近年來我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界三大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石合稱為泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的“三駕馬車”。體外沖擊波碎石術(shù)（SWL）是一種微創(chuàng)、不需麻醉、并發(fā)癥少和僅需門診治療的非介入式技術(shù)，仍然是大多數(shù)尿石癥患者首選的治療方式。體外沖擊波碎石術(shù)是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦于結(jié)石將其擊碎，碎石隨尿液排出體外的治療方法。 SWL適應(yīng)證：腎結(jié)石：直徑≤2cm，2cm＜直徑＜3cm或表面積＜500mm2鹿角結(jié)石；輸尿管結(jié)石：直徑≤1cm，＞1cm輸尿管結(jié)石酌情選擇；膀胱結(jié)石：＜3cm的膀胱結(jié)石，或無法腔內(nèi)碎石的患者 SWL禁忌證：妊娠（絕對禁忌）、凝血障礙、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、嚴(yán)重尿路感染、結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重骨骼畸形及重度肥胖、近期要求生育的患者 SWL并發(fā)癥：體外碎石作為結(jié)石的一線治療手段創(chuàng)傷小，但也有報道發(fā)生以下并發(fā)癥：如泌尿系出血、腎絞痛、石街形成、殘石再生長、嚴(yán)重感染、腎臟損傷、臨近臟器損傷等。 體外沖擊波碎石術(shù)將患者體內(nèi)的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石粉碎成小顆粒甚至粉末，通過尿液的沖刷及輸尿管的蠕動將其排出體外。排石的過程因人而異、因石而異，可以通過一些排石方法方法來促進結(jié)石排出。 促排石策略： 1. 每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻； 2. 雙氯酚酸鈉栓塞肛，減輕輸尿管水腫，減少疼痛促進結(jié)石排出，推薦應(yīng)用于輸尿管結(jié)石； 3. 口服α受體阻滯劑（坦索羅辛），使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出； 4. 中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕、通淋排石為主，常用藥有尿石通等。 5. 溶石療法：優(yōu)先推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石口服枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）堿化尿液維持尿液PH在6.5～6.8。胱氨酸結(jié)石口服枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）堿化尿液維持尿液PH在7以上。 6. 適度運動：適當(dāng)增加活動量，如跳躍和跑步等，根據(jù)結(jié)石部位不同選擇體位排石。 7. 預(yù)防復(fù)發(fā)：生活預(yù)防，如限制鈣及草酸的攝入量；藥物預(yù)防，如枸櫞酸氫鉀鈉顆粒（友來特）可增加尿枸櫞酸排泄，調(diào)節(jié)PH值，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鹽，有效抑制含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。 參考文獻：2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南～體外沖擊波碎石診斷治療指南2020年03月09日2995
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周潔主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 泌尿男科 尿道結(jié)石作為一種常見的泌尿結(jié)石疾病，其危害是大家有目共睹的，不僅會危害患者的身心健康，還會誘發(fā)一系列并發(fā)癥，但是很多人懼怕手術(shù)，希望通過體外碎石讓結(jié)石排出來，以為這樣簡便無創(chuàng)，其實碎石手術(shù)不是人人都可以做的！以下情況不推薦體外碎石：情況一：腎盂擴張超過2~2.5cm、輸尿管上段擴張超過1cm的嚴(yán)重積水患者。解釋：對于此類患者，不建議碎石或者僅建議碎石一次，且應(yīng)在24小時內(nèi)未見明顯的碎石渣排出需盡快住院行鈥激光手術(shù)，繼續(xù)等待碎石會導(dǎo)致積水性腎功能減退、腎萎縮等嚴(yán)重后果。情況二：碎石機看不清楚的結(jié)石。解釋：即便是CT已經(jīng)明確結(jié)石位置和大小的患者，必須在碎石機上能看清楚才能行，碎石機看不清楚的結(jié)石，只能依據(jù)CT的位置大致推斷，精準(zhǔn)性比較低，碎石效果比較差。情況三：結(jié)石小于0.5cm的石頭。解釋：此類自然排石的可能性很大，碎石額外增加輸尿管暫時性損傷，尤其是0.3cm以下的石頭。情況四：1cm以內(nèi)尿酸性腎結(jié)石。解釋：尿酸性結(jié)石是少數(shù)幾種可以被藥物溶解掉的結(jié)石，尤其是腎結(jié)石一般不會形成梗阻，結(jié)石對腎臟危害較小，口服排石藥1~3個月后結(jié)石被溶解的概率非常大，免去了體外碎石的痛苦和對腎臟的損害，還清理的比較徹底。情況五：同一石頭三次以上的體外碎石解釋：已經(jīng)進行了三次體外碎石，但結(jié)石的位置及大小變化不明顯，這種情況往往已經(jīng)形成了輸尿管對結(jié)石的炎性包裹，繼續(xù)碎石成功的可能性較低，且可能會導(dǎo)致輸尿管局部瘢痕及狹窄。情況六：體重超過90kg，皮石距超過10cm甚至14cm的壯胖患者解釋：一般碎石機治療深度為13~15cm，中間還需要水囊厚度約1~4cm，也就是說皮膚石頭距離超過14cm的患者沖擊點基本就不可能到達結(jié)石，超過10cm則沖擊點聚焦效果明顯欠佳甚至偏移。對于體重超過90kg的壯胖患者，皮石距超過10cm非常常見，尤其是中下段結(jié)石。情況七：CT結(jié)石密度值大于800~1000HU或者碎石機X線下結(jié)石密度明顯高于骨密度的結(jié)石。解釋：此類硬度較高的結(jié)石三次以內(nèi)碎掉的可能性很小，甚至完全沒有可能碎掉。情況八：大小超過1cm的輸尿管結(jié)石，超過2cm的腎結(jié)石。解釋：此類過大結(jié)石如果是腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，碎石后形成石街的可能性很大，結(jié)石流散后需多處多點碎石，三次以內(nèi)解決掉的可能性比較小，或者需要再次鈥激光碎石的概率很大。情況九：結(jié)石及遠(yuǎn)端存在包裹或者其他梗阻性因素解釋：結(jié)石及遠(yuǎn)端有包裹或其他梗阻性因素，諸如包裹、畸形、狹窄、壓迫、緊勒、反折、腫瘤等梗阻性因素，導(dǎo)致碎石或排石效果不佳。情況十：存在泌尿系感染、中重度腎功能不全。解釋：具體表現(xiàn)為體溫超過38℃；白細(xì)胞計數(shù)超15×10^9/L；血肌酐(Scr)>178μmol/L；血尿素氮(BUN)>9mmol/L。2019年08月02日9106
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