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吳蕓芳主治醫(yī)師 淄博市中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組孕前保?。╬reconceptioncare）和孕期保?。╬renatalcare）是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率、減少出生缺陷的重要措施。通過規(guī)范化的孕期保健和產(chǎn)前檢查，能夠及早防治妊娠期合并癥及并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常，評估孕婦及胎兒的安危，確定分娩時機(jī)和分娩方式，保障母兒安全。2011年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家制定了《孕前和孕期保健指南（第1版）》，這是我國制定的適宜我國國情的第1部“孕前和孕期保健指南”，通過該指南在全國的實(shí)施和推廣，對規(guī)范我國的孕前檢查和產(chǎn)前檢查方案起到了重要的作用。近年來，由于對產(chǎn)前檢查的方案又有了新的認(rèn)識，特別是產(chǎn)前篩查相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展，為此，產(chǎn)科學(xué)組決定在《孕前和孕期保健指南(第1版)》的基礎(chǔ)上，參考美國、英國、加拿大和WHO等發(fā)布的孕前和孕期保健指南，并遵循《中華人民共和國母嬰保健法》、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布的相關(guān)管理辦法和技術(shù)規(guī)范，同時也考慮了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求，制定了《孕前和孕期保健指南（2018）》。本指南的內(nèi)容包括：健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項(xiàng)目（分為必查項(xiàng)目和備查項(xiàng)目）。其中健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容和輔助檢查的必查項(xiàng)目適用于所有的孕婦，有條件的醫(yī)院或有指征時可開展備查項(xiàng)目。同時，本指南制定了簡要表格，便于臨床醫(yī)師使用時快速參考。本指南僅適用于單胎妊娠、無妊娠并發(fā)癥和合并癥的孕婦。孕前保?。ㄔ星?個月）孕前保健是通過評估和改善計(jì)劃妊娠夫婦的健康狀況，減少或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)，是孕期保健的前移。一、健康教育及指導(dǎo)遵循普遍性指導(dǎo)和個體化指導(dǎo)相結(jié)合的原則，對計(jì)劃妊娠的夫婦進(jìn)行孕前健康教育及指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括：（1）有準(zhǔn)備、有計(jì)劃地妊娠，盡量避免高齡妊娠。（2）合理營養(yǎng)，控制體質(zhì)量增加。（3）補(bǔ)充葉酸0.4~0.8mg/d，或含葉酸的復(fù)合維生素。既往生育過神經(jīng)管缺陷（NTD）兒的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4mg。（4）有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準(zhǔn)備妊娠的婦女，應(yīng)予以評估并指導(dǎo)。（5）合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。（7）改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。（9）合理選擇運(yùn)動方式。二、常規(guī)保?。ㄡ槍λ杏?jì)劃妊娠的夫婦）1.評估孕前高危因素：（1）詢問計(jì)劃妊娠夫婦的健康狀況。（2）評估既往慢性疾病史、家族史和遺傳病史，不宜妊娠者應(yīng)及時告之。（3）詳細(xì)了解不良孕產(chǎn)史和前次分娩史，是否為瘢痕子宮。（4）生活方式、飲食營養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運(yùn)動（勞動）情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。2.體格檢查：（1）全面體格檢查，包括心肺聽診；（2）測量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）；（3）常規(guī)婦科檢查。三、必查項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg篩查；（8）梅毒血清抗體篩查；（9）HIV篩查；（10）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū)）。四、備查項(xiàng)目包括以下項(xiàng)目：（1）子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）；（2）TORCH篩查；（3）陰道分泌物檢查（常規(guī)檢查，及淋球菌、沙眼衣原體檢查）；（4）甲狀腺功能檢測；（5）75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），針對高危婦女；（6）血脂水平檢查；（7）婦科超聲檢查；（8）心電圖檢查；（9）胸部X線檢查。孕期保健孕期保健的要求，是在特定的時間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目。產(chǎn)前檢查的時間安排，要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來決定。一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也可節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。WHO（2016年）發(fā)布的孕期保健指南，將產(chǎn)前檢查次數(shù)增加到8次，分別為：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別為：妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。共7~11次。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容（一）首次產(chǎn)前檢查（妊娠6~13周+6）1.健康教育及指導(dǎo)：（1）流產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防。（2）營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)（衛(wèi)生、性生活、運(yùn)動鍛煉、旅行、工作）。根據(jù)孕前BMI，提出孕期體質(zhì)量增加建議，見表1。（3）繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.4~0.8mg/d至孕3個月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素。（4）避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。（5）慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。（7）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。表1孕期體質(zhì)量增加范圍的建議2.常規(guī)保?。海?）建立孕期保健手冊。2.常規(guī)保健：（2）仔細(xì)詢問月經(jīng)情況，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。（3）評估孕期高危因素。孕產(chǎn)史（特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史），生殖道手術(shù)史，有無胎兒畸形或幼兒智力低下，孕前準(zhǔn)備情況，孕婦及配偶的家族史和遺傳病史。注意有無妊娠合并癥，如：慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關(guān)學(xué)科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠有無陰道出血，有無可能致畸的因素。（4）全面體格檢查，包括心肺聽診，測量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算BMI；常規(guī)婦科檢查（孕前3個月未查者）；胎心率測定（多普勒聽診，妊娠12周左右）。3.必查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh血型）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖水平；（7）HBsAg篩查；（8）梅毒血清抗體篩查；（9）HIV篩查；（10）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地區(qū)）。（11）超聲檢查。在孕早期（妊娠6～8周）行超聲檢查，以確定是否為宮內(nèi)妊娠及孕周、胎兒是否存活、胎兒數(shù)目、子宮附件情況。4.備查項(xiàng)目：（1）丙型肝炎（HCV）篩查。（2）抗D滴度檢測（Rh血型陰性者）。（3）75gOGTT（高危孕婦）。（4）甲狀腺功能檢測。（5）血清鐵蛋白（血紅蛋白<110g/L者）。（6）結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)（高危孕婦）。（7）子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12個月未檢查者）。（8）子宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體(高危孕婦或有癥狀者)。（9）細(xì)菌性陰道病（BV）的檢測（有癥狀或早產(chǎn)史者。（10）胎兒染色體非整倍體異常的孕早期(妊娠10~13周+6)母體血清學(xué)篩查[妊娠相關(guān)血漿蛋白A（PAPP-A）和游離β-hCG]。注意事項(xiàng)：空腹；超聲檢查確定孕周；確定抽血當(dāng)天的體質(zhì)量。（11）超聲檢查：妊娠11~13周+6測量胎兒頸部透明層（nuchaltranslucency，NT）的厚度；核定孕周；雙胎妊娠還需確定絨毛膜性質(zhì)。NT的測量按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（超聲醫(yī)師需要經(jīng)過嚴(yán)格的訓(xùn)練并進(jìn)行質(zhì)量控制）。高危者，可考慮絨毛活檢或羊膜腔穿刺檢查。（12）絨毛穿刺取樣術(shù)（妊娠10~13周+6，主要針對高危孕婦）。（13）心電圖檢查。（二）妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）流產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防。（2）妊娠生理知識。（3）營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。（4）中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意義。（5）非貧血孕婦，如血清鐵蛋白<30μg/L，應(yīng)補(bǔ)充元素鐵60mg/d；診斷明確的缺鐵性貧血孕婦，應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100~200mg/d，具體參考中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的《妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南》。（6）開始常規(guī)補(bǔ)充鈣劑0.6～1.5g/d。2.常規(guī)保?。海?）分析首次產(chǎn)前檢查的結(jié)果。（2）詢問陰道出血、飲食、運(yùn)動情況。（3）體格檢查，包括血壓、體質(zhì)量，評估孕婦體質(zhì)量增加是否合理；子宮底高度；胎心率測定。3.必查項(xiàng)目：無。4.備查項(xiàng)目：（1）無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測（non-invasiveprenataltesting，NIPT）：NIPT篩查的目標(biāo)疾病為3種常見胎兒染色體非整倍體異常，即21三體綜合征、18三體綜合征、13三體綜合征。適宜孕周為12～22周+6。具體參考國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查與診斷技術(shù)規(guī)范》。不適用人群為：①孕周<12周；②夫婦一方有明確的染色體異常；③1年內(nèi)接受過異體輸血、移植手術(shù)、異體細(xì)胞治療等；④胎兒超聲檢查提示有結(jié)構(gòu)異常須進(jìn)行產(chǎn)前診斷；⑤有基因遺傳病家族史或提示胎兒罹患基因病高風(fēng)險；⑥孕期合并惡性腫瘤；⑦醫(yī)師認(rèn)為有明顯影響結(jié)果準(zhǔn)確性的其他情形。NIPT檢測結(jié)果為陽性，應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。NIPT報(bào)告應(yīng)當(dāng)由產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)出具，并由副高以上職稱并具備產(chǎn)前診斷資質(zhì)的臨床醫(yī)師簽署。NIPT檢測結(jié)果為陽性，應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷。（2）胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學(xué)篩查（妊娠15~20周，最佳檢測孕周為16~18周）。注意事項(xiàng)：同早孕期血清學(xué)篩查。（3）羊膜腔穿刺術(shù)檢查胎兒染色體核型（妊娠16~22周），針對高危人群。（三）妊娠20~24周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）早產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防。（2）營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。（3）胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。2.常規(guī)保?。海?）詢問胎動、陰道出血、飲食、運(yùn)動情況。（2）體格檢查同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠20~24周），篩查胎兒的嚴(yán)重畸形。（2）血常規(guī)。（3）尿常規(guī)。4.備查項(xiàng)目：經(jīng)陰道超聲測量子宮頸長度，進(jìn)行早產(chǎn)的預(yù)測。（四）妊娠25~28周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）早產(chǎn)的認(rèn)識和預(yù)防。（2）妊娠期糖尿病(GDM)篩查的意義。2.常規(guī)保?。海?）詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運(yùn)動情況。（2）體格檢查同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）GDM篩查。直接行75gOGTT，其正常上限為：空腹血糖水平為5.1mmol/L,1h血糖水平為10.0mmol/L，2h血糖水平為8.5mmol/L。孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，建議妊娠24~28周首先檢測空腹血糖（FPG）。具體參考中華醫(yī)學(xué)會《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)。4.備查項(xiàng)目：（1）抗D滴度檢測（Rh血型陰性者）。（2）子宮頸分泌物檢測胎兒纖連蛋白（fFN）水平（子宮頸長度為20～30mm者）。（五）妊娠29~32周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩方式指導(dǎo)。（2）開始注意胎動或計(jì)數(shù)胎動。（3）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（4）新生兒護(hù)理指導(dǎo)。2.常規(guī)保?。海?）詢問胎動、陰道出血、宮縮、飲食、運(yùn)動情況。（2）體格檢查：同妊娠14~19周+6產(chǎn)前檢查；胎位檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）超聲檢查：胎兒生長發(fā)育情況、羊水量、胎位、胎盤位置等。4.備查項(xiàng)目：無。（六）妊娠33~36周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩前生活方式的指導(dǎo)。（2）分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。（3）新生兒疾病篩查。（4）抑郁癥的預(yù)防。2.常規(guī)保?。海?）詢問胎動、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運(yùn)動、分娩前準(zhǔn)備情況。（2）體格檢查同妊娠30~32周產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：尿常規(guī)。4.備查項(xiàng)目：（1）妊娠35~37周B族鏈球菌（GBS）篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等），取直腸和陰道下1/3分泌物培養(yǎng)。（2）妊娠32~34周肝功能、血清膽汁酸檢測[妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥高發(fā)病率地區(qū)的孕婦]。（3）妊娠32～34周后可開始電子胎心監(jiān)護(hù)[無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）檢查（高危孕婦）]。（4）心電圖復(fù)查（高危孕婦）。（七）妊娠37~41周產(chǎn)前檢查1.健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩相關(guān)知識（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。（2）新生兒免疫接種指導(dǎo)。（3）產(chǎn)褥期指導(dǎo)。（4）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。（5）妊娠≥41周，住院并引產(chǎn)。2.常規(guī)保健內(nèi)容：（1）詢問胎動、宮縮、見紅等。（2）體格檢查同妊娠30~32周產(chǎn)前檢查。3.必查項(xiàng)目：（1）超聲檢查[評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位，有條件可檢測臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速之比（S/D比值）等]。（2）NST檢查（每周1次）。4.備查項(xiàng)目：子宮頸檢查及Bishop評分。三、高齡孕婦的孕期保健1.仔細(xì)詢問孕前病史，重點(diǎn)詢問是否患有糖尿病、慢性高血壓、肥胖、腎臟及心臟疾病等，詢問既往生育史；本次妊娠是否為輔助生殖治療受孕；兩次妊娠的間隔時間；明確并記錄高危因素。2.評估并告知高齡孕婦的妊娠風(fēng)險，包括流產(chǎn)、胎兒染色體異常、胎兒畸形、妊娠期高血壓疾病、GDM、胎兒生長受限（FGR）、早產(chǎn)和死胎等。3.規(guī)范補(bǔ)充葉酸或含葉酸的復(fù)合維生素；及時規(guī)范補(bǔ)充鈣劑和鐵劑，根據(jù)情況可考慮適當(dāng)增加劑量。4.高齡孕婦是產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的重點(diǎn)人群。重點(diǎn)檢查項(xiàng)目包括：（1）妊娠11～13周+6應(yīng)行早孕期超聲篩查：胎兒NT、有無鼻骨缺如、NTD等；（2）預(yù)產(chǎn)期年齡在35～39歲而且單純年齡為高危因素，簽署知情同意書可先行NIPT進(jìn)行胎兒染色體非整倍體異常的篩查；預(yù)產(chǎn)期年齡≥40歲的孕婦，建議絨毛穿刺取樣術(shù)或羊膜腔穿刺術(shù)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析和（或）染色體微陣列分析（chromosomalmicroarrayanalysis，CMA）；（3）妊娠20～24周，行胎兒系統(tǒng)超聲篩查和子宮頸長度測量；（4）重視GDM篩查、妊娠期高血壓疾病和FGR的診斷。5.年齡≥40歲的孕婦，應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，妊娠40周前適時終止妊娠。四、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容1.骨盆外測量：已有充分的證據(jù)表明骨盆外測量并不能預(yù)測產(chǎn)時頭盆不稱。因此，孕期不需要常規(guī)檢行盆外測量。對于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測定骨盆出口徑線。2.弓形蟲、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒血清學(xué)篩查：目前，對這3種病原體沒有成熟的篩查手段，孕婦血清學(xué)特異性抗體檢測均不能確診孕婦何時感染、胎兒是否受累以及有無遠(yuǎn)期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦的血清學(xué)篩查結(jié)果來決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對性的篩查，不宜對所有的孕婦進(jìn)行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預(yù)。3.妊娠期BV篩查：妊娠期BV的發(fā)生率為10%~20%,與早產(chǎn)發(fā)生有關(guān),早產(chǎn)高危孕婦可篩查BV,但不宜針對所有孕婦進(jìn)行常規(guī)BV篩查。4.子宮頸分泌物檢測fFN及超聲檢查評估子宮頸：早產(chǎn)高危孕婦行這兩項(xiàng)篩查的價值在于，陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無早產(chǎn)可能，從而減低不必要的干預(yù)。但是尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進(jìn)行子宮頸分泌物fFN檢測及超聲子宮頸長度的評估。5.每次產(chǎn)前檢查時行尿蛋白和血常規(guī)檢查：不需要每次產(chǎn)前檢查時進(jìn)行尿蛋白和血常規(guī)檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反復(fù)進(jìn)行尿蛋白和血常規(guī)檢查。6.甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退會影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育。雖然有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能（游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素和促甲狀腺素），但是目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的篩查。孕期應(yīng)保證充足的碘攝入。7.結(jié)核病篩查：目前尚沒有足夠的證據(jù)支持對所有孕婦進(jìn)行結(jié)核病的篩查（包括PPD試驗(yàn)和胸部X線檢查）。高危孕婦（結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥物成癮者）可以在妊娠的任何時期進(jìn)行結(jié)核病篩查。本指南制定了速查表，便于臨床醫(yī)師使用時快速查閱，見表2。表2孕前和孕期保健指南（2018）的速查表續(xù)表2孕前和孕期保健指南（2018）的速查表注：OGTT表示口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；HCV表示丙型肝炎病毒；NT表示頸部透明層；NIPT表示無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測；fFN表示胎兒纖連蛋白;GBS表示B族鏈球菌；ICP表示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；NST表示無應(yīng)激試驗(yàn)2020年04月06日
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