下頜整形

之前“筱菁醫(yī)生說”發(fā)表過一篇來自患者的拆板感想，文中作者喊我“劉工”。其實，正頜醫(yī)生的工作的確跟建筑或者裝修設(shè)計師有點類似，而正頜手術(shù)也有點像舊屋改造。今天我們就聊聊“改造”那些事兒。每次在門診給患者術(shù)前定方案，我都會問：你對面型有什么要求嗎？一般患者對此會有三種反應(yīng)：1.打開手機，翻出大量圖片，告訴我TA的喜好；2.拿出自己的照片P圖版本，跟我討論；3.愿意聽從醫(yī)生意見，但是不停詢問到底適合“微凸”還是“直面”。每到這個時候，就覺得自己是個建筑或者裝修設(shè)計師，調(diào)研業(yè)主對于未來裝修的需求。每個甲方都希望自己的“30平”變“兩居室”。今天就跟各位“業(yè)主”聊聊舊屋改造的“不行”與“行”。哪些是改造天花板？舊屋改造有很多天花板。比如房屋的套內(nèi)和套外面積、內(nèi)墻、外墻、承重墻的位置、主體格局、房間朝向、上/下水和電路系統(tǒng)。那設(shè)計正頜外科手術(shù)的時候，又有哪些是天花板呢？天花板1、面中長度醫(yī)學定義的面中長度是鼻根點到鼻小柱下點之間的垂直高度。三停五眼中的“三停”就是指面上、中、下之間大致相等的比例。鑒于面上可以通過發(fā)際線或劉海兒修飾，因此面中就成了正頜外科垂直移動的參照系。鼻子是面中的“l(fā)andmarker”，因為目前沒有任何一項整形或醫(yī)美手術(shù)能縮短或延長鼻子的絕對長度，所以鼻子就是“承重墻”。因此通過正頜手術(shù)縮短“面中”只是美好的愿望。2、面中寬度顴骨、顴弓也是面中結(jié)構(gòu)的重要地標，它決定了面中的寬度。它們在高度上與鼻子形成呼應(yīng)，可以搭配出不同風格的面部結(jié)構(gòu)。鼻子挺，顴骨窄而平，是很“歐美范兒”或者“猶太范兒”；鼻子平，顴骨寬而突，就是特色的“大餅臉”。顴骨的“頂流”是顴結(jié)節(jié)，其寬度和高度決定了面部的寬度和高度，此外顴弓根部的寬度也是面寬的重要決定因素。前者可以通過顴骨內(nèi)推+降低手術(shù)修正，而顴弓根部與中顱窩底相連，改動的代價是“腦殘”，所以顴骨體是“石膏墻”，顴弓根是“承重墻”。顴骨顴弓收得太窄，與顴弓根脫節(jié)，術(shù)后效果就好像一張精致小臉放在“底托”上的趕腳。面中1/3寬度是面下1/3的參照，這里才是正頜外科的重點。正頜外科手術(shù)同時也可以調(diào)整下頜骨寬度，讓顴骨與下頜骨之間形成自然過渡。不同的寬窄搭配可以打造如下圖示意的各種臉型效果。無論什么風格，流暢自然的過渡是關(guān)鍵，否則就會失去自然天成的趕腳，有一些“做作”。3、人中長度認為正頜手術(shù)能夠改變?nèi)酥虚L度也是個美麗的誤會，事實上正頜醫(yī)生拿這些“軟組織地標”一點辦法也沒有。人中是面下1/3的landmarker，幸運的是，整形外科醫(yī)生還是拿它有些辦法的。人中過長可以通過人中縮短手術(shù)緩解。人中過短就比較被動，因為延長手術(shù)的效果遠遠不及縮短手術(shù)來的明顯。不過近年來，“短人中”逐漸成為幼態(tài)標簽。在由患者票選的“最美嘴唇”結(jié)果中，排名前五的嘴唇有四種都是“短人中露兔子牙”的款式。大部分社交平臺的明星照片也都是“貝齒微露”的樣子。人年紀越大，上唇軟組織越松弛下垂，人中就會變長，前牙暴露度也就越少。所以，除非到了“牙擦蘇”的地步，露齒多總比露齒少更顯年輕。不知道這個事實，是不是能讓那些“松弛狀態(tài)下閉不上嘴”和“因為露齦笑而要做正頜”的患者跟自己和解。正頜手術(shù)的確能夠通過垂直向的移動改變唇齒關(guān)系，但是幅度非常輕微。而且正頜只能整組移動牙齒，不能一顆一顆來。所以像”微笑線”“微笑露齦Xmm”這種細微訴求，需要通過牙齒移動、嘴唇形態(tài)修飾和肌肉動力調(diào)整實現(xiàn)，屬于裝修后的“裝飾”范疇，不能通過單純正頜手術(shù)實現(xiàn)哦！上升或下降的幅度過大，舌頭會不適應(yīng)。舌頭與頜骨的位置關(guān)系，就像蝸牛和蝸牛殼的關(guān)系。我還真見過因為懸雍垂移動后，接觸舌根引發(fā)患者不適感或者焦慮的案例。這就好像“殼換了，給蝸牛整不會了”。在臨床中4mm的垂直向移動已經(jīng)算是“大尺度”。但是，唇整形醫(yī)生告訴我人中縮短的設(shè)計經(jīng)常是7-8mm，所以能夠通過“軟裝”解決的事兒，咱就不必動鋼混結(jié)構(gòu)了吧！因此，人中長度算是“石膏墻”，可以破局。不過正頜醫(yī)生破局之前得跟整形醫(yī)生商量好，人家“進尺”，我們“得寸”。4、口角高度比人中更難搞的還有“口角”。很多天生“富士山形嘴”的寶寶，不是介意人中短，就是介意口角垂。對于這一點，正頜外科手術(shù)也幾乎無能為力。正頜手術(shù)對“口角低垂”唯一可能的貢獻就是“向前拱把它頂起來”。也就是牙齒和牙槽突越突，口角能被頂?shù)木驮娇可弦恍?。所以，上頜極度后縮的患者，手術(shù)后都能發(fā)現(xiàn)自己的嘴角會比術(shù)前高一些。但是突嘴與下頜前突為主的患者，術(shù)后多少都會發(fā)現(xiàn)一些“口角下垂”。25歲以下的患者，軟組織改造改建能力強，嘴唇會在手術(shù)后自動尋找骨性嘴巴的位置（咬頜平面和牙列）。但是年紀較大的患者，特別是本身就在30-35之間的患者，我們就必須考慮到即將到來的軟組織松弛和早期衰老對手術(shù)效果的影響。因此“保守后退，積極前徙”一直是我在口周年輕化和骨性結(jié)構(gòu)之間尋找平衡的關(guān)鍵策略。我會告訴患者按照骨頭測量標準應(yīng)該后退7mm，但是為了讓你看起來更年輕，我就打算后退4或5mm，征求你們的理解和接受。當然，對于明顯下垂的口角，我也會提前安利“口角上提手術(shù)”或者“面部年輕化手術(shù)”，并且根據(jù)患者在未來是否能夠接納這些手術(shù)，酌情確定我的“改造方案”。5、下巴頦的肉肉“雙下巴”也是非常令人頭疼的問題之一。很多下頜前突的患者在要求下頜骨盡量后退，盡量去縮短面部的時候，完全不把醫(yī)生提示的“術(shù)后雙下巴，輪廓感不清晰”當回事兒，并且立下Flag“大夫你就把骨相做好就行了，雙下巴我可以接受吸脂手術(shù)或者自行減肥”。事實上，術(shù)前承諾我減肥20-30斤的患者，術(shù)后體重增加了這個數(shù)字??咱就是說，雙下巴可不都是脂肪哦！我在給本科生上課的時候，介紹口底結(jié)構(gòu)的常規(guī)話術(shù)是這樣的：口底由下頜舌骨肌、頦舌骨肌構(gòu)成。口底內(nèi)容包括舌體、下頜下腺、舌下腺、以及些許血管神經(jīng)。通俗點兒說，口底就像是“吊床”。如果兩棵樹離得更近了，吊床的弧度就更大了，甚至“觸及地面”?？诘變?nèi)容的容積在正頜醫(yī)生看來就是“下水道”和“電路”，老舊房屋下水道年久失修，電路老化，絕對禁不住需要大流量的水電家具或設(shè)備。吸脂手術(shù)大家就別指望了，頦下脂肪大部分位于口底間隙內(nèi)，也就是頸闊肌甚至下頜舌骨肌深面，通過淺層脂肪的抽吸是難以減容的。那舊屋改造能干什么？如果這也不行，那也不行，顯得我們設(shè)計師也太過“無能”。在門診遇到糾結(jié)的患者，我經(jīng)常會說：如果你打算做一件事兒，那就多想想收益，不要先計較風險，這是“風投思維”。不過醫(yī)生在設(shè)計正頜手術(shù)的時候，還是會盡可能規(guī)避風險和不良事件的事情發(fā)生，這是典型的“風控思維”。畢竟舊屋的原創(chuàng)設(shè)計師可是“老天爺”，我們修改它老人家的作品還是要心存敬畏的。正頜手術(shù)中，我們可以在與先天條件博弈的時候利用巧思去博得一些機會。就好像設(shè)計師合理利用空間，增大使用面積或者讓房間的觀感更為寬敞、舒適。這些巧思沒有確定的規(guī)則，一般都是醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗、患者面形特征以及正頜手術(shù)中頜骨移動帶來的即刻變化進行的“藝術(shù)創(chuàng)作”。這些操作更加“風格化”，也是不同醫(yī)生之間差異的主要體現(xiàn)?！敖M織拉動”是基本的思路。比如對于年齡稍大的患者，下頜后退不可避免地導致口角下垂，囊袋加深，甚至讓木偶紋提早出現(xiàn)。為了避免這些不良效果，我們可以在口角上位做增容處理，拉動冗余的軟組織向上移動，抵消下沉效應(yīng)。又比如很多骨性III類的患者或多或少存在高位上頜骨發(fā)育不足，也就是存在眶下區(qū)的凹陷甚至顴骨發(fā)育不足，只移動低位上頜骨可能造成術(shù)后“猴化”，因此在正頜手術(shù)同時利用多余的“自體骨材質(zhì)”進行面中增容。通過骨增容制造新的高光點是通過視覺效果改善面部結(jié)構(gòu)的基本理念。人的眼睛都是“雙目視覺成像”，物體在自然光下，高點會首先反射光線，從而在觀賞者眼中形成“視覺輪廓”。面部的內(nèi)輪廓高點包括：額鱗、眉弓、顴骨、鼻根、鼻尖、上、下唇珠、頦部等等。它們圍成的區(qū)域就是觀眾能夠感受到的“臉”。當然如果不經(jīng)過修飾，視覺輪廓和實際的解剖學輪廓是重合的。畫家、攝影師、化妝師都是善用光影的高手，把同樣的理論遷移到注射和整形手術(shù)中，就是時下流行的注射醫(yī)美項目“內(nèi)輪廓固定”。我們再次把這個理念遷移到正頜外科，前文提到的很多“天花板”問題其實都可以通過內(nèi)輪廓修改而改善。比如我們不做顴骨、顴弓收窄，但是可以通過制造新的高點讓臉看起來更窄；我雖然不能真的縮短你的面中，但可以通過強化它的Z線維度，減少“操場效應(yīng)”而讓面中看起來更短。在筱菁醫(yī)生看來，正頜手術(shù)更像是“藝術(shù)創(chuàng)作”，而不是按照圖紙扣細節(jié)的零件裝配。當然僅靠鋼混結(jié)構(gòu)的改變效果可能不夠，所以正頜術(shù)后的“軟裝”也很重要?！昂糜谩⒑每?、留有余地”是我對“舊屋改造”的基本觀點。在電視劇《獵罪圖鑒》里聽過刑偵隊長杜城這樣贊美人像畫師沈翊：“他不僅有三歲畫老的本事，更能夠透過人臉看到人心”?！叭四槨睉?yīng)該是“人心”最好的代言，所以各位甲方小主思索自己想要什么臉型的時候，請首先跟自己的靈魂對話。“筱”總結(jié)建筑設(shè)計中，環(huán)境協(xié)調(diào)性是設(shè)計師關(guān)注要素之一。在正頜外科手術(shù)設(shè)計中，無論“微凸”還是“直面”，其實協(xié)調(diào)合適才是最好的?？桃庾非髷?shù)值，死摳概念，做出來的臉型可能沒有靈魂。

國人、亞洲人、東方人中較多人有下頜角肥大外擴及顴骨顴弓高突的面形特征，有時顯得面部輪廓粗獷。面部輪廓整形主要是做下頜角截骨整形、顴骨顴弓截骨整形、頦部截骨整形。達到面型容貌秀美、輪廓柔和瘦小、線條流暢清晰的效果。

下頜前突、反頜畸形、上頜后縮，臨床表現(xiàn)正如人民群眾所說：地包天、月牙臉、長下巴。上下頜雙頜整形手術(shù)是最有效的矯正整形方法。我們現(xiàn)在所用的數(shù)智化精準微創(chuàng)正頜手術(shù)優(yōu)先整形治愈上千病例，效果好，牙列齊，功能穩(wěn)。

頜面作為決定面部顏值的重要因素，已經(jīng)引起了越來越多愛美人士的關(guān)注。但是如果存在嘴凸、下巴后縮、地包天等等這樣的頜面問題應(yīng)該怎么辦呢？當然，像這種涉及到顱頜面外科的骨頭問題，就需要正頜手術(shù)來解決。正頜外科手術(shù)通過巧妙的手術(shù)設(shè)計來移動面部骨骼，使之達到一個正?；蚶硐氲奈恢?，從而改善顏面外形和口腔頜面功能。首先需要判斷你是否需要正頜手術(shù)需要正頜手術(shù)的常見癥狀：下頜前突（地包天），上頜前突（齙牙），下頜后縮（小下頜），上頜后縮，雙頜前突，開合以及面部的不對稱等等。一般大夫會通過患者石膏模型，影像學資料以及患者面型綜合判定確定手術(shù)方案。其次要明確正頜治療的流程。一般正頜的治療過程是需要正畸醫(yī)師以及正頜外科醫(yī)師協(xié)同完成的。也就是說存在手術(shù)優(yōu)先和正畸優(yōu)先兩種治療模式。建議有正頜意愿的患者應(yīng)首先先去找你的正頜醫(yī)生，以更好地制定整體手術(shù)方案。如果不適合直接做手術(shù)，就需要到口腔正畸科根據(jù)正頜醫(yī)生的正畸方案進行術(shù)前正畸。注意這個時候，你會變丑，但是這只是暫時的。在術(shù)前正畸去代償完成后，需要再次面診你的正頜醫(yī)生，確定手術(shù)方案。在完成正頜手術(shù)后，繼續(xù)完成術(shù)后的正畸治療。如果適合直接做手術(shù)，直接入院完成手術(shù)治療后，再去正畸科完成后續(xù)的治療。(經(jīng)筆者多年經(jīng)驗，適合直術(shù)的適應(yīng)癥窄，也就是說很少人適合直接做手術(shù)，大部分都是需要術(shù)前正畸的)。最后，初步了解正頜外科的術(shù)式正頜外科目前已經(jīng)是一個發(fā)展十分成熟的學科，其中，常見的正頜外科術(shù)式主要有：上頜LefortI型截骨術(shù)，下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)，根尖下截骨后退，頦成形術(shù)等。最最后重要的，就是找一個靠譜的醫(yī)生啦，歡迎大家找我進行正頜手術(shù)