先天性巨結(jié)腸根治術(shù)

一位3個(gè)多月大寶寶小安因“腹脹”就診，小安出生48小時(shí)內(nèi)未解胎便，肚子腫脹鼓得像皮球，需要開塞露幫助才能排出大便，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)到我院，經(jīng)檢查確診為先天性巨結(jié)腸。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的家庭洗腸、擴(kuò)肛處理后返院行根治手術(shù)?，F(xiàn)在，寶寶小安已經(jīng)能夠自主排便，恢復(fù)正常生活。先天性巨結(jié)腸是小兒常見的先天性腸道畸形疾病，是由于結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，糞便淤滯于近端結(jié)腸，導(dǎo)致結(jié)腸肥厚、擴(kuò)張。很多家長(zhǎng)沒聽過(guò)巨結(jié)腸這個(gè)病，但它卻是小兒常見的先天性腸道畸形疾病，嚴(yán)重影響寶寶生長(zhǎng)發(fā)育，甚至危及生命，其發(fā)病率約為1/5000，男性發(fā)病率為女性4倍。?????????????????????????????????家長(zhǎng)如何警惕巨結(jié)腸呢？1、病史：主要表現(xiàn)為新生兒出生后胎糞排出延遲（24~48小時(shí)沒有胎糞排出），腹脹明顯，需要開塞露、或肛門指檢才能排便，有些患兒伴隨嘔吐。2、?體征：腹部膨隆，鼓得像皮球，嚴(yán)重時(shí)腹壁皮膚發(fā)亮，腹壁靜脈怒張，可見腸型。3、?肛門指診：大部分巨結(jié)腸患兒在行肛門指診退出手指后，可聞及爆破樣聲音，伴有大量糞便及氣體排出，?同時(shí)腹脹有所緩解。4、?輔助檢查：腹部X線平片提示低位腸梗阻，可見擴(kuò)張腸管內(nèi)含有氣體及液性糞便—“氣液平面”；鋇劑造影可見腸管遠(yuǎn)端狹窄，近端擴(kuò)張，呈“椎體狀“，24小時(shí)后復(fù)查平片可見鋇劑殘留在結(jié)腸內(nèi)。???先天性巨結(jié)腸因?yàn)榧S便蓄積于腸腔內(nèi)，容易引起細(xì)菌移位，嚴(yán)重影響患兒營(yíng)養(yǎng)吸收，阻礙生長(zhǎng)發(fā)育，甚至引起致命性小腸結(jié)腸炎。因此，若寶寶出現(xiàn)以上情況之一，家長(zhǎng)需警惕，盡早就診我院進(jìn)行診治。一旦確診為先天性巨結(jié)腸，經(jīng)洗腸、擴(kuò)肛后行根治性手術(shù)為目前主要治療方法，其治療效果良好，患兒可恢復(fù)自主排便，健康成長(zhǎng)。?????隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的普及，福建省婦幼保健院兒外一科在吳典明、方一凡主任帶領(lǐng)下，至今已完成各種類型巨結(jié)腸診治超500例，完成腹腔鏡下先天性巨結(jié)腸根治術(shù)超過(guò)300例，熟練開展單部位腹腔鏡技術(shù)，達(dá)省內(nèi)領(lǐng)先水平。引入基于加速康復(fù)外科（ERAS)理念的康復(fù)措施，大大加快患兒術(shù)后恢復(fù)，達(dá)到“創(chuàng)傷小、康復(fù)快”目標(biāo)，并建立巨結(jié)腸微信隨訪群，醫(yī)生護(hù)士團(tuán)隊(duì)在線解答寶媽疑問(wèn)，得到一致好評(píng)。

一個(gè)出生后因?yàn)楦姑洸慌疟?，就在?dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了腸造口的男孩，6個(gè)月大小時(shí)在另一家醫(yī)院進(jìn)行了關(guān)瘺，結(jié)果再次出現(xiàn)便秘和腹脹，之后孩子只能靠家長(zhǎng)洗腸幫助排便，而且洗腸排便也越來(lái)越困難。 3個(gè)月前來(lái)看我門診，各種檢查明確診斷為先天性巨結(jié)腸。手術(shù)前家長(zhǎng)一再希望的是，微創(chuàng)手術(shù)，千萬(wàn)不能再造口，千萬(wàn)不要再發(fā)生便秘。手術(shù)十分順利，三條全部滿足了家長(zhǎng)的要求。 這里重點(diǎn)要講的是，巨結(jié)腸的家長(zhǎng)最怕啥？造口和復(fù)發(fā)。造口意味著又需要3到6個(gè)月的造口護(hù)理，和接下來(lái)還要至少1到2次的手術(shù)。便秘復(fù)發(fā)多數(shù)也需要再手術(shù)。 這些意味著又要投入極大的經(jīng)濟(jì)和精力，心理也承受著長(zhǎng)時(shí)間的煎熬。

這篇文章是我成功處理完一例二次巨結(jié)腸患兒后，高興之下的作品，所以名字叫做“巨結(jié)腸術(shù)后不拉怎么回事？括約肌在作祟！”。仔細(xì)想想，不夠嚴(yán)謹(jǐn)，所以換了這個(gè)標(biāo)題，這樣更加準(zhǔn)確！后面我會(huì)寫一篇關(guān)于哪些人需要再次巨結(jié)腸手術(shù)的科普文章！ 有些病人，已經(jīng)做了結(jié)腸全切了（次全切了），腸管有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，為什么還不拉！ 讓我們回到排便的本質(zhì)上，解大便的生理過(guò)程：就是一個(gè)糞液持續(xù)產(chǎn)生，濃縮，形成大便，然后傳輸?shù)礁亻T附近，較干的大便刺激直腸下段，肛管，盆腔等一系列感受器引發(fā)排便的沖動(dòng)，然后腸管內(nèi)壓力推送，加上腹內(nèi)壓的增強(qiáng)，然后RAIR反射，肛門松弛，導(dǎo)致肛門管束大便能力下降，大便就解出，而肛管的約束能力可以不讓大便解出?。ㄟ@就是為什么我們正常人平時(shí)沒有時(shí)時(shí)刻刻有大便漏出的原因?。?肛管的功能包括感受，運(yùn)動(dòng)，是由肛周的感受，運(yùn)動(dòng)，神經(jīng)傳導(dǎo)，中樞控制幾部分組成的復(fù)雜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。作用就是將大便管住不能隨時(shí)拉出來(lái)，而需要大便的時(shí)候，就可以將大便排出。 我們從巨結(jié)腸次全切和全結(jié)腸巨結(jié)腸術(shù)后不拉的因素談起！一）已經(jīng)做了次全切了，為什么還不拉大便？ 那天早上查房，孩子奶奶開心的說(shuō)：“小朋友昨天拉了6次大便。他除了第二次手術(shù)后的第一個(gè)月，就沒有主動(dòng)拉過(guò)這么多大便”。 這個(gè)小朋友是來(lái)自于廣州的孩子。 出生后于2017年5月15號(hào)在當(dāng)?shù)刈隽司藿Y(jié)腸左半根治術(shù)，術(shù)后即出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)，然后四處求醫(yī)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院小兒外科余東海 于2019年9月我自己給他做了巨結(jié)腸的再次根治術(shù)，改行次全切手術(shù)，術(shù)中保留了升結(jié)腸，拖下和肛門吻合。 非常遺憾，患兒術(shù)后第一個(gè)月可以解大便，后面再次便秘復(fù)發(fā)。 我反復(fù)思考原因。 1 為什么第一次手術(shù)后大便不拉？20%的巨結(jié)腸患兒近端合并移行段殘留（有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，但是功能不好），這個(gè)孩子的第一次手術(shù)術(shù)后的活檢提示切緣確實(shí)已經(jīng)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞！因?yàn)殇^灌腸檢查確實(shí)可以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鋇劑大量大量殘留， 2 但是為什么第二次手術(shù)后不拉？ 是保留的腸管功能依然不好？還是二次手術(shù)的方法有問(wèn)題？因?yàn)檫@是我在2019年的手術(shù)，手術(shù)中特別注意對(duì)肛門的保護(hù)，擔(dān)心出現(xiàn)污糞和失禁！保留的腸管功能好不好？ （1）鋇灌腸檢查確實(shí)可以發(fā)現(xiàn)保留的升結(jié)腸鋇劑大量殘留，腸管擴(kuò)張！ （2）而且孩子二次手術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的組化檢查提示乙酰膽堿酯酶+至++。說(shuō)明長(zhǎng)期便秘或者先天性的因素導(dǎo)致保留下來(lái)的結(jié)腸功能下降。發(fā)生代償！ （3）這個(gè)孩子傳輸實(shí)驗(yàn)6小時(shí)后的圖片是這樣 大家可以看到小腸明顯充氣，鋇劑幾乎可全部以進(jìn)入升結(jié)腸內(nèi)，但是升結(jié)腸明顯擴(kuò)張，鋇劑到肛門這里就不動(dòng)了！排不出去！ 48 小時(shí)后，鋇劑依然在結(jié)腸內(nèi)，依然可以看到變形的結(jié)腸！鋇劑依然沒有排出，腹脹如鼓。所以保留下來(lái)的長(zhǎng)12cm的升結(jié)腸功能不好！3 我們?cè)撊绾谓鉀Q這個(gè)問(wèn)題？ （1）再次手術(shù)切除升結(jié)腸，小腸拖出嗎？如果是這種方法，小腸拖出之后直接與肛門吻合，也會(huì)有排出功能不良的可能。所以這種方法也不好 （2）能不能換個(gè)思路，降低肛管的阻力？ 這個(gè)孩子于先給予肉毒素注射術(shù)和直腸粘膜活檢術(shù)，術(shù)后病理提示有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，發(fā)育欠佳，術(shù)后一月內(nèi)腹脹和排便功能有所改善！經(jīng)過(guò)精心準(zhǔn)備后我們做了括約肌肌條切除術(shù)！ 但是術(shù)后拔除肛管后，孩子還是不拉，但是腹脹輕度緩解！ 怎么辦？ 我們考慮是長(zhǎng)期便秘，結(jié)腸功能下降的原因。（這也提示我們，做完巨結(jié)腸術(shù)后大便不解，腹脹，有些家屬采用“他強(qiáng)由他強(qiáng),清風(fēng)拂山崗；他橫由他橫,明月照大江”的鴕鳥辦法，逃避現(xiàn)實(shí)，只會(huì)讓情況更加糟糕！病變會(huì)繼續(xù)?。?我們讓孩子進(jìn)行擴(kuò)肛，進(jìn)行艾灸！孩子逐漸開始排氣，排便！ 這是術(shù)后的腹部平片！可以觀察到盆腔內(nèi)無(wú)氣體影，小腸積氣和液平也明顯減少！孩子早上查體，腹部平坦，再?zèng)]有像孕婦那樣！手術(shù)達(dá)到預(yù)期的效果。 這是為什么？ 這個(gè)孩子為什么二次手術(shù)還不能解大便，考慮是結(jié)直腸和肛門是兩個(gè)不同的系統(tǒng)在基因的控制下分別發(fā)育過(guò)來(lái)，如果肛門功能正常，而結(jié)腸功能下降，當(dāng)然會(huì)出現(xiàn)可能功能不匹配。臨門一腳出不來(lái)！ 所以孩子可以適當(dāng)減弱括約肌的控制能力，但是一定要保留感受和運(yùn)動(dòng)能力！這樣“爛腸子配爛肛門，負(fù)負(fù)可以得正”。二，全結(jié)腸巨結(jié)腸為什么術(shù)后會(huì)出現(xiàn)反復(fù)腹脹，腸炎，大便不解的情況？ 全結(jié)腸巨結(jié)腸的手術(shù)方式目前主要有三種，soave，duhamel，rebein，改良martin。 其中soave以手術(shù)簡(jiǎn)單易行而得到廣泛的采用。這種方法切除了全部大腸，將末端回腸和肛管進(jìn)行吻合。有些孩子術(shù)后會(huì)逐漸出現(xiàn)便秘復(fù)發(fā)，腹脹，反復(fù)小腸結(jié)腸炎的情況。這種現(xiàn)象的本質(zhì)是小腸和肛門的功能不匹配：全結(jié)腸切除后，小腸拖出，回腸肛門吻合術(shù)后，小腸沒有辦法將大便推出，突破正常肛門的阻力排出，所以會(huì)產(chǎn)生反復(fù)腸炎，腹脹，拉的不好的情況。 分析原因，soave手術(shù)方式之后的特點(diǎn)是：小腸推動(dòng)力不足，盆底周圍的感受器被切除，而RAIR反射消失（直腸肛管抑制反射消失），這些肛管的協(xié)調(diào)舒張能力下降！而肛門是為結(jié)腸直腸排便設(shè)計(jì)的，所以小腸即使可以代償，也拉的不好，反復(fù)腸炎！鋇灌腸檢查，遠(yuǎn)端腸管擴(kuò)張，腸炎表現(xiàn)！擴(kuò)肛和洗腸會(huì)有短期效果！在發(fā)生腸炎的時(shí)候，使用抗生素和益生菌，西甲硅油這些藥物會(huì)有效果。所以可以降低肛管靜息壓，讓大便好拉！讓排氣通暢（先肉毒素驗(yàn)證，6個(gè)月后括約肌肌條切除術(shù)）！這樣做的效果怎么樣？1全結(jié)腸巨結(jié)腸（梁xx），soave術(shù)式之后不拉，反復(fù)腸炎，打肉毒素后孩子就可以拉，過(guò)6個(gè)月后癥狀復(fù)發(fā)，后面下決心做了括約肌肌條切除術(shù)，現(xiàn)在狀態(tài)良好（每天大便5至6次）。2好消息是：到目前為止，切括約肌的十余個(gè)孩子，沒有一個(gè)失禁的。3遺憾的是：第一個(gè)全結(jié)腸巨結(jié)腸切括約肌的孩子，已經(jīng)很大膽了，但還是切的不夠，仍有輕度腹脹的情況，需要擴(kuò)肛和洗腸輔助。（因?yàn)檎娴呐率Ы?！已?jīng)切到我渾身冷汗的程度！但從后面的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，還是不夠！這個(gè)孩子如果保守治療的效果不好的話，還得再切一下！歡迎大家和這些病人家屬進(jìn)行溝通，他們會(huì)告訴你結(jié)果怎么樣！三，這是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)極高的手術(shù)！后果很嚴(yán)重！括約肌的破壞手術(shù)，這個(gè)手術(shù)，破壞少了無(wú)用，多了，會(huì)永久性的失禁！經(jīng)過(guò)3年的理論準(zhǔn)備和1年的手術(shù)實(shí)踐！我找到了手術(shù)的方法！在此處強(qiáng)調(diào)：不要找沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做這個(gè)手術(shù)！不要找沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做這個(gè)手術(shù)！不要找沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做這個(gè)手術(shù)！真的會(huì)完全，永久性失禁！真的會(huì)完全，永久性失禁！真的會(huì)完全，永久性失禁！后期非常難彌補(bǔ)！我的步驟是：1 在做手術(shù)破壞括約肌之前，可以試行注射肉毒素，降低肛門靜息壓，看孩子的癥狀是否改善。（沒有腸炎，食欲和體重均明顯增加）2 而肉毒素的效果可以維持6個(gè)月，如果肉毒素有效，6個(gè)月后就可以做這個(gè)手術(shù)。四，哪些巨結(jié)腸術(shù)后大便腹脹，反復(fù)小腸結(jié)腸炎的娃需要二次根治？1 有無(wú)神經(jīng)節(jié)腸段和移行段殘留的！2 做了左半結(jié)腸切除術(shù)的！3 所有的巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，腹脹，反復(fù)腸炎的患者。但是，對(duì)于已經(jīng)做了次全切的孩子，還有便秘和反復(fù)腸炎，要依據(jù)具體情況進(jìn)行處理！五 我已經(jīng)修改了巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，再次手術(shù)的手術(shù)方式 我過(guò)去接手了許多已經(jīng)做過(guò)巨結(jié)腸手術(shù)，但是還是不拉的患兒！少部分術(shù)后還是拉的不好，腹脹！我一直在思考不拉的原因！并更改了手術(shù)方式！從2020年4月改進(jìn)了二次巨結(jié)腸的手術(shù)方式之后！每一個(gè)孩子都可以拉大便了，沒有出現(xiàn)再次術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的情況！但是術(shù)后早期會(huì)有腹脹，腹痛，污糞之類的不適！后期逐漸緩解！其中有個(gè)孩子出生后一周做了手術(shù)，4歲時(shí)再次根治，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口接反了，扭轉(zhuǎn)了180度，這個(gè)孩子術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛，需要擴(kuò)肛和肛管保留才能緩解，考慮是長(zhǎng)期的便秘復(fù)發(fā)導(dǎo)致近端腸管失代償?shù)脑?！而我們?yōu)榱嗣獬⒆佣嘁淮问中g(shù)的可能性，沒有造瘺，直接根治了！六，所以巨結(jié)腸術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，還是建議盡早手術(shù)，不要等到孩子近端腸管失代償了，才來(lái)醫(yī)院七，選擇哪種醫(yī)院進(jìn)行二次手術(shù)在此處提醒大家，二次巨結(jié)腸和第一次巨結(jié)腸的手術(shù)技巧不同！我非常佩服那些反復(fù)在一家醫(yī)院做手術(shù)的家長(zhǎng)，為什么不多打聽一下！二次手術(shù)要求醫(yī)生要做過(guò)500臺(tái)巨結(jié)腸以上，處理過(guò)各種巨結(jié)腸的并發(fā)癥的醫(yī)生才能處理好！八，歡迎巨結(jié)腸術(shù)后各種不拉，腸炎的病人來(lái)院就診！歡迎各種巨結(jié)腸并發(fā)癥的患兒就診！立志要當(dāng)巨結(jié)腸終結(jié)者！在這里，我想對(duì)那些巨結(jié)腸術(shù)后功能不良，反復(fù)腸炎，不拉的孩子家長(zhǎng)說(shuō)，你們可以考慮到我這里復(fù)查！找找原因，看看能不能進(jìn)一步干預(yù)！九，為什么不能一次做好？我近幾年的初次手術(shù)患兒，術(shù)后絕大多數(shù)恢復(fù)良好，歸根到底還是要綜合評(píng)估，決定切到哪里，肛門吻合要用哪種方法！二次巨結(jié)腸真的很頭痛！

巨結(jié)腸術(shù)后吻合口漏/瘺是巨結(jié)腸圍術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不好，將反復(fù)手術(shù)，甚至將來(lái)被迫永久性人工肛門！我個(gè)人最后一例吻合口瘺出現(xiàn)于2017年的年底！每一例患者對(duì)我來(lái)說(shuō)都是巨大的失??！對(duì)這方面的思考也越來(lái)越多！最近2年，隨著經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越豐富，也接手了越來(lái)越多的巨結(jié)腸術(shù)后吻合口瘺/漏的病人，這些孩子最終都成功處置瘺管！但是有些孩子讓醫(yī)生極其為難！因?yàn)椴牧媳挥玫袅?！只能被迫選擇差強(qiáng)人意的方案！華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院小兒外科余東海在這里，想對(duì)一些孩子家長(zhǎng)說(shuō)一些話！一：巨結(jié)腸吻合口瘺/漏的發(fā)生原因是？1血供2吻合口張力反復(fù)遇到一些病人，來(lái)自于同一個(gè)醫(yī)院，真的不知道怎么評(píng)價(jià)這個(gè)事情！二：手術(shù)后哪些情況提示出現(xiàn)了術(shù)后吻合口瘺？1 不明原因的腹脹2 發(fā)熱3 腸梗阻4 引流管中出現(xiàn)糞渣！三 出現(xiàn)之后如何處理？造瘺！想通過(guò)保守治療讓漏長(zhǎng)好，基本上可能性不到十分之一！造瘺的部位，要么是降結(jié)腸，要么是末端回腸，或者橫結(jié)腸脾曲，千萬(wàn)不要選擇橫結(jié)腸肝曲！我們需要保留橫結(jié)腸和升結(jié)腸，為二次根治做好準(zhǔn)備！為瘺管修補(bǔ)做好準(zhǔn)備！我們有些吻合口漏的患兒，發(fā)現(xiàn)造瘺部位是橫結(jié)腸的肝曲！但是患者的病理又是巨結(jié)腸同源病，左半結(jié)腸切除術(shù)，即使是漏長(zhǎng)好了，修補(bǔ)好了，將來(lái)便秘一定復(fù)發(fā)！四家長(zhǎng)應(yīng)該如何處理？看這個(gè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是否豐富，否則立刻轉(zhuǎn)院！否則有可能誤打誤撞，把將來(lái)要用的材料和組織全部破壞掉，將來(lái)巧婦難為無(wú)米之炊！五，如何判斷醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是否豐富？成功處理巨結(jié)腸吻合口漏/瘺的經(jīng)驗(yàn)少于10例，近三年巨結(jié)腸的手術(shù)臺(tái)數(shù)少于100例！

小兒腸造口的定義：是搶救肛腸先天畸形、腸壞死以及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術(shù)方式，常見于以下疾?。合忍煨愿亻T閉鎖、先天性巨結(jié)腸、腸道炎癥（壞死性小腸結(jié)腸炎）、腸閉鎖、不明原因腸穿孔等。造口手術(shù)是將腸管的一端或兩端引出到體表以形成一個(gè)開口，或者形成一個(gè)袢，用于排泄糞便、減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道口的吻合或損傷、促進(jìn)腸疾病的痊愈、腸道減壓等。 小兒腸造口的特點(diǎn)：臨時(shí)性造口、3-6個(gè)月行造口返納術(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)即可出院。綜合以上情況那么患兒出院后需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的家庭護(hù)理，現(xiàn)將小兒腸造口的居家護(hù)理介紹如下： 一、環(huán)境準(zhǔn)備：光線充足、注意保暖、室溫大于25度。 二、清潔造口：用溫水進(jìn)行清洗，不可用碘酒、酒精等刺激性液體進(jìn)行清洗，清洗過(guò)程中動(dòng)作應(yīng)輕柔。 三、根據(jù)住院期間護(hù)士指導(dǎo)的黏貼造口袋的技術(shù)進(jìn)行黏貼。 四、造口居家護(hù)理出現(xiàn)的常見問(wèn)題 1、造口出血怎么辦？ 造口表面出血：應(yīng)避免刺激造口，出血點(diǎn)可用手指頭輕按一會(huì)兒，出血就會(huì)停止，或者使用造口護(hù)膚粉進(jìn)行止血，清洗時(shí)動(dòng)作輕柔，這種情況便可避免。 2、怎樣能使造口底盤粘得牢，粘得久？ 在使用造口袋前，應(yīng)將造口周圍的皮膚清洗干凈并常規(guī)使用造口附件產(chǎn)品如：造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏等，黏貼造口袋時(shí)，保證造口底盤平整不起皺，活動(dòng)量較大患兒可配合腰帶使用，造口袋內(nèi)的糞便及時(shí)清潔。 3、多久更換造口袋？ 造口底盤沒有糞便外滲可持續(xù)使用，一般一件式造口袋3天更換，如果有外滲應(yīng)及時(shí)更換造口袋，以免與底盤接觸的皮膚由于長(zhǎng)時(shí)間受糞便浸泡而出現(xiàn)糞水性皮炎。 4、在飲食方面需要注意哪些？ 回腸造口的新生兒可以給予藹兒舒等水解蛋白的配方奶喂養(yǎng)，結(jié)腸造口患兒待腸功能恢復(fù)后可正常母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)。 5、造口周圍皮膚出現(xiàn)皮炎、破損應(yīng)如何處理？ 常規(guī)用溫水清洗周圍皮膚，使用造口護(hù)膚粉均勻噴灑周圍皮膚，然后再使用3M皮膚保護(hù)膜噴灑，如此反復(fù)操作三次使造口周圍皮膚形成較厚的一層保護(hù)層，再常規(guī)黏貼造口袋。 6、能洗澡嗎？ 無(wú)論淋雨或坐浴都絕不成問(wèn)題，沐浴時(shí)可將造口袋揭除，或者黏貼造口袋沐浴，當(dāng)然造口底盤遇水就會(huì)容易出現(xiàn)滲漏，最好沐浴完按常規(guī)更換造口袋。 當(dāng)然在居家護(hù)理當(dāng)中有出現(xiàn)任何處理不了的問(wèn)題，家屬應(yīng)當(dāng)立即返院就診于我院的造口門診。造口正常門診時(shí)間：每周四下午，緊急情況可就診于兒外科門診。

昨天出院的一個(gè)孩子，在外院做過(guò)一次巨結(jié)腸手術(shù)，術(shù)后發(fā)生小腸結(jié)腸炎之后就不能大便，保守治療沒有效果，于是再次手術(shù)！本次出院的時(shí)候：少量開塞露可以引導(dǎo)大便出來(lái)，拔除肛管后的肛門污糞明顯好轉(zhuǎn)，但是需要家長(zhǎng)要求孩子大便，孩子才會(huì)去大便，家屬發(fā)愁，為啥這次手術(shù)之后，孩子還是不會(huì)主動(dòng)大便！昨天忙著上門診，所以沒詳細(xì)的回答！為啥不能主動(dòng)大便：1 孩子已經(jīng)做過(guò)一次肛門手術(shù)，此次又是一次肛門手術(shù)，孩子的感覺系統(tǒng)（機(jī)體發(fā)現(xiàn)大便在肛門口，把信息傳導(dǎo)給排便控制中樞的傳感器）實(shí)際上還是會(huì)受損！2 前次手術(shù)，術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，依賴于洗腸，此時(shí)，孩子的排便反饋沒有得到訓(xùn)練，而孩子大便需要訓(xùn)練，舉例說(shuō)明：自閉癥的孩子肛門的控制系統(tǒng)是好的，但是便秘率可以高達(dá)40%以上所以家屬需要怎么做？1 不急，積極康復(fù)，術(shù)后一個(gè)月到門診復(fù)查2 擴(kuò)肛至22號(hào)3 可以胃腸康膠囊加益生菌4 餐后15分鐘鼓勵(lì)孩子去蹲大便，5 和孩子溝通和交流，進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練！比如和孩子說(shuō)好：告訴家長(zhǎng)我要拉大便了，而且確實(shí)拉出來(lái)了，獎(jiǎng)勵(lì)一顆糖！還有，這個(gè)孩子按照我新的巨結(jié)腸二次手術(shù)的理論做的，完全符合我的手術(shù)設(shè)計(jì)！最近幾年對(duì)二次巨結(jié)腸手術(shù)的研究已經(jīng)到了收獲期

先天性巨結(jié)腸(Hirschsprung’s disease，HD) 又稱腸道無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥，自此病發(fā)現(xiàn)之后，歷經(jīng)了各種治療方法的探索。其中最重要的幾種手術(shù)方法為Swenson式、Duhamel式、Soave式，在此基礎(chǔ)上衍生出了很多種術(shù)式。1994年由Smith等首先實(shí)施了腹腔鏡Duhamel根治術(shù)，1995年Georgeson等報(bào)道了腹腔鏡Soave根治術(shù)。近10余年微創(chuàng)拖出術(shù)已經(jīng)成為治療HD新的金標(biāo)準(zhǔn)。HD手術(shù)治療已是微創(chuàng)手術(shù)的典范。但是HD術(shù)后仍可出現(xiàn)很多的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至伴隨患兒終生，給患兒及患兒家庭帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和精神創(chuàng)傷。HD術(shù)后早期可出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎、吻合口瘺、吻合口狹窄、結(jié)腸回縮、鞘內(nèi)感染、會(huì)陰皮膚糜爛等。遠(yuǎn)期有小腸結(jié)腸炎、便秘復(fù)發(fā)，控便功能差等并發(fā)癥。為了方便患兒家長(zhǎng)及時(shí)掌握相關(guān)的知識(shí)及護(hù)理措施，我們將介紹幾種常見的及與患兒家長(zhǎng)護(hù)理密切的并發(fā)癥。小腸結(jié)腸炎：小腸結(jié)腸炎術(shù)前術(shù)后均可出現(xiàn)，手術(shù)后的發(fā)生率更高。典型癥狀為不同程度腹瀉、痙攣性腹痛、糞便帶有奇臭味，可有血便，伴有體溫升高。X線檢查腹部直立位平片提示小腸及結(jié)腸擴(kuò)張，伴有液氣平面，鋇灌腸檢查可見到結(jié)腸黏膜粗糙、有鋸齒狀表現(xiàn)，甚至可見潰瘍。嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克，預(yù)后不良。治療主要為抗感染、清潔洗腸、藥物保留灌腸（慶大霉素每次1-2萬(wàn)U/kg，甲硝唑每次10-20mg/kg）。對(duì)于較重的小腸結(jié)腸炎患兒，除進(jìn)行局部治療外，還需禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、支持及抗休克等全身治療。除感染、腸道粘膜屏障機(jī)制缺陷等原因外，小腸結(jié)腸炎發(fā)病與吻合口梗阻、腸管神經(jīng)發(fā)育不成熟或異常、近端腸管切除長(zhǎng)度不夠、遠(yuǎn)端直腸內(nèi)括約肌肥厚或切除不夠等原因有關(guān)。小腸結(jié)腸炎發(fā)作可進(jìn)行擴(kuò)肛治療及口服調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物，如雙歧三聯(lián)活菌等，能夠減少腸道功能的紊亂和調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能，減少腹脹及腸炎的發(fā)生。便秘復(fù)發(fā)：雖然HD的現(xiàn)代外科治療取得了顯著的進(jìn)步，但HD術(shù)后便秘復(fù)發(fā)仍不少見。在一項(xiàng)對(duì)HD術(shù)后長(zhǎng)達(dá)8-24年的隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)14.3%患兒術(shù)后再次出現(xiàn)便秘。有人統(tǒng)計(jì)Duhamel術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪便秘復(fù)發(fā)率為15%，Soave術(shù)為16%，而Swenson術(shù)及巨結(jié)腸同源病術(shù)后便秘復(fù)發(fā)率更高。因此，HD術(shù)后便秘復(fù)發(fā)問(wèn)題需高度重視，HD術(shù)后便秘復(fù)發(fā)的主要原因有近端腸管切除不足、遠(yuǎn)端腸管或肌鞘保留過(guò)多、吻合口并發(fā)癥、腸道神經(jīng)發(fā)育不成熟或異常等。初期治療可予擴(kuò)肛治療，正確有效的擴(kuò)肛能強(qiáng)力擴(kuò)張肛門內(nèi)括約肌和痙攣段直腸，使之痙攣肌纖維弛緩，有效地刺激腸蠕動(dòng)，減輕腹脹。如果出現(xiàn)下述情況常需進(jìn)行再次手術(shù)治療：無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸段殘留超過(guò)3cm、拖下移行段伴有“新直腸”擴(kuò)張、反復(fù)擴(kuò)肛后仍有較長(zhǎng)或較高的狹窄、拖出腸管扭轉(zhuǎn)、梗阻癥狀保守治療無(wú)效等。控便功能差：手術(shù)并不是HD患兒治療的結(jié)束，更重要的是術(shù)后排便功能的改善、生活質(zhì)量的提高。HD患兒術(shù)后污便發(fā)生率較高，有研究報(bào)道采用臨床肛門功能評(píng)分結(jié)果提示即使術(shù)后肛門功能為優(yōu)者，仍很難達(dá)到正常兒童的排便控制能力，直腸肛管測(cè)壓很少患兒有陽(yáng)性反射。我們必須重視術(shù)后康復(fù)治療，術(shù)后經(jīng)擴(kuò)肛治療2個(gè)月后，大便排出較通暢時(shí)，可配合飲食治療和藥物治療，開始訓(xùn)練定時(shí)排便。每天在同一時(shí)間訓(xùn)練排便，患兒大便排出逐漸正常即達(dá)到了預(yù)期治療的效果。術(shù)后增強(qiáng)患兒體質(zhì)，可有效減少術(shù)后污糞、大便失禁，提高生活質(zhì)量。同時(shí)應(yīng)消除患兒心理壓力，增強(qiáng)患兒和家長(zhǎng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極參加各種社會(huì)活動(dòng)，從而提高他們的社會(huì)適應(yīng)能力及自我控制能力。肛周皮膚糜爛：肛周皮膚紅腫糜爛是巨結(jié)腸術(shù)后常見的并發(fā)癥，嬰幼兒肛周皮膚層十分細(xì)膩薄嫩，HD術(shù)后早期排便次數(shù)多、糞便稀薄，很容易出現(xiàn)紅腫、糜爛或大面積潰爛。常見處理措施為每次患兒便后，以生理鹽水棉球和0.05％碘伏棉球清潔肛門局部，干軟敷料蘸干，切勿擦拭，以免損傷皮膚。并用燈泡烤干（燈泡40W，燈距30-50 cm），或電吹風(fēng)吹干，保持肛門周圍清潔干燥。造口粉含有親水粒子，與水作用產(chǎn)生膠膜，能阻隔大小便對(duì)皮膚浸潤(rùn)，吸收滲液，保持皮膚干燥，從而減輕潮濕對(duì)受損皮膚的理化刺激，造口粉配合3M皮膚保護(hù)膜效果更好，噴灑后能夠迅速在皮膚表面形成一層透明薄膜，覆蓋隔離保護(hù)受傷皮膚，作用比較持久，可減少患兒排便后反復(fù)清洗對(duì)肛周皮膚的機(jī)械性刺激。同時(shí)，調(diào)整飲食及服用微生態(tài)制劑能降低小腸結(jié)腸炎及腸道感染的發(fā)生率，避免加重肛周皮膚紅腫糜爛。

許多家長(zhǎng)問(wèn)我一些巨結(jié)腸和巨結(jié)腸術(shù)后的問(wèn)題，接受過(guò)這些孩子的相關(guān)咨詢后，我有些想法和家長(zhǎng)們說(shuō)一下：1 巨結(jié)腸手術(shù)就是要解決排便困難，腹脹，營(yíng)養(yǎng)不好，生長(zhǎng)遲緩的問(wèn)題！如果不能達(dá)到這個(gè)目的，就不能稱之為成功的巨結(jié)腸手術(shù)。2 什么是好的巨結(jié)腸手術(shù)？就是術(shù)后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到：每天可以解1次到6次大便；可以感知大便（告訴家長(zhǎng)我要拉大便了）；大孩子能夠分辨是放屁還是要拉大便；沒有污糞；肚子不漲；體重增加好；喂養(yǎng)無(wú)障礙；微創(chuàng)手術(shù)，瘢痕盡量少，美觀；家長(zhǎng)的護(hù)理壓力隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低。這是我奮斗的目標(biāo)。3 巨結(jié)腸術(shù)后會(huì)有些正常的問(wèn)題：如吻合口狹窄，間發(fā)腸炎或者腹脹，初期排便不太好等情況，原因可能在于近端移行段保留過(guò)多，吻合口擴(kuò)張不及時(shí)或者不夠大，腸管子腹腔內(nèi)扭轉(zhuǎn)的原因，目前還沒有非?？煽康念愃朴谘Ｒ?guī)這樣一目了然的判斷移行段的方法，這時(shí)候可以行擴(kuò)肛，洗腸，間斷保留肛管等治療。還有就是合并全腸道神經(jīng)肌肉發(fā)育障礙，這種情況處理辦法不多，我有些想法，但是不能保證效果！4 當(dāng)巨結(jié)腸術(shù)后保守治療無(wú)效果或者效果不好，需要謹(jǐn)慎的評(píng)估是否有再次手術(shù)的指針！5 如果您有巨結(jié)腸術(shù)后的問(wèn)題要咨詢，你需要提供全部的病史資料：手術(shù)記錄，病理報(bào)告，就診經(jīng)過(guò)，術(shù)后恢復(fù)的情況等。6 關(guān)于術(shù)后恢復(fù)的情況，需要回答我以下幾個(gè)問(wèn)題：1)每天主動(dòng)排便幾次？2）排便后還有腹脹么？3）飲食怎么樣？4）最近每個(gè)月體重增長(zhǎng)情況？5）擴(kuò)肛每天幾次，已經(jīng)擴(kuò)到多少號(hào)呢？6）需要洗腸么？頻率？有效果么？7）需要保留肛管么？有效果么？8）以上治療有沒有進(jìn)步？本文系余東海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1. 擴(kuò)肛治療到底有多重要？擴(kuò)肛治療是許多兒童肛腸手術(shù)后必備的后續(xù)輔助治療。擴(kuò)肛治療的目的在于避免術(shù)后因直腸肛門傷口瘢痕攣縮所引發(fā)的肛門狹窄。如果沒有按時(shí)或正確進(jìn)行擴(kuò)肛治療，可能會(huì)因?yàn)楦亻T疤痕攣縮而導(dǎo)致嚴(yán)重的直腸肛門狹窄，出現(xiàn)排便障礙，繼發(fā)腸梗阻，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)，甚至需要手術(shù)重建肛門并導(dǎo)致排便障礙等并發(fā)癥。因此，正確的擴(kuò)肛治療不但可以鞏固肛門手術(shù)的效果，也可以避免許多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2. 哪些手術(shù)后需要擴(kuò)肛治療？所有涉及直腸肛門吻合的手術(shù)一般都需要擴(kuò)肛治療。兒童中常見的手術(shù)包括先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，先天性直腸肛門畸形肛門成形術(shù)，直腸肛門血管畸行肛門吻合術(shù)等均需要在術(shù)后進(jìn)行擴(kuò)肛輔助治療。本文系朱海濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

當(dāng)寶寶確診為先天性巨結(jié)腸后，絕大部分寶寶是需要接受根治手術(shù)的。如果決定接受手術(shù)，術(shù)前前的準(zhǔn)備就顯得特別重要了。多數(shù)巨結(jié)腸的寶寶，因長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)不全性腸梗阻，腸道消化吸收功能減退，患兒營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、免疫功能低下，部分寶寶手術(shù)前因護(hù)理或洗腸做得不夠好，容易反復(fù)出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎，大量毒素吸收，心、肝、腎功能受損，因此術(shù)前需經(jīng)過(guò)充分的治療及準(zhǔn)備，為手術(shù)創(chuàng)作有利條件，以求減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。入院后巨結(jié)腸的手術(shù)前準(zhǔn)備包括：（1）回流灌腸：一般術(shù)前在我院常規(guī)需行回流灌腸3-7天，逐漸將結(jié)腸內(nèi)陳舊積糞和糞塊清洗干凈，達(dá)到腸道通暢，腹脹解除，營(yíng)養(yǎng)改善。如果寶寶在家里能過(guò)接受高質(zhì)量的回流灌腸，腸道準(zhǔn)備的很好，那么手術(shù)前回流灌腸的時(shí)間可以大大縮短，所以我們一般都建議寶寶的父母，決定手術(shù)后，在等待住院期間，要精心地堅(jiān)持回流灌腸，為下一步的根治手術(shù)創(chuàng)造良好的腸道條件和營(yíng)養(yǎng)條件。 回流灌腸之1 回流灌腸之2（2）飲食：給予易消化、少渣、高蛋白、高纖維素飲食，以提高患兒機(jī)體抵抗能力。（3）如果患兒合并水、電解質(zhì)紊亂應(yīng)補(bǔ)液糾正，嚴(yán)重消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)重貧血術(shù)前可多次少量輸血治療。（4）術(shù)前3天腸道準(zhǔn)備，必要時(shí)口服甲硝唑15-30mg/（kg.d）等，分3次口服，對(duì)于兒童巨結(jié)腸特別重要。（5）術(shù)前1日手術(shù)主刀醫(yī)師或第一助手完成手術(shù)前評(píng)估，經(jīng)過(guò)術(shù)前討論后，確定手術(shù)方案，與您充分溝通后簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書等；麻醉醫(yī)師完成麻醉前評(píng)估，簽署“手術(shù)麻醉知情同意書”等。請(qǐng)您注意，我院提供術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)。（6）術(shù)前夜晚及手術(shù)日清晨清潔洗腸各1次，術(shù)前必要時(shí)需留置胃管、尿管，根據(jù)患兒年齡不同，護(hù)士將通知患兒家長(zhǎng)術(shù)前夜晚禁食時(shí)間；麻醉前0.5-2h預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前常規(guī)靜脈補(bǔ)液、備血等。有了上述精心的術(shù)前準(zhǔn)備，寶寶就可以接受手術(shù)治療了。所謂“磨刀不誤砍柴工”就是這個(gè)意思，所以寶寶入院后，請(qǐng)不要總是催促醫(yī)生安排手術(shù)，我們每天查房的時(shí)候都會(huì)對(duì)寶寶的術(shù)前準(zhǔn)備做評(píng)估，達(dá)到手術(shù)條件的，會(huì)盡快安排手術(shù)的。本文系曾紀(jì)曉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。