心臟瓣膜手術(shù)

1941.4月出生的耄耋老人，來自長江邊的江南小鎮(zhèn)，兒子常年在北京當(dāng)兵！1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)胃竇部病變，影響進(jìn)食需要行胃部手術(shù)，來到北京，發(fā)現(xiàn)合并重度的二、三尖瓣關(guān)閉不全，找到了我！本周二，也就是前天，我為他順利完成全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形及三尖瓣成形手術(shù)，手術(shù)效果一如既往的滿意，老人圍手術(shù)期出血60ml.,未輸血制品，今天他回到普通病房，并開始下地！預(yù)計(jì)恢復(fù)2-4周就可以接受胃部手術(shù)。全胸腔鏡微創(chuàng)心臟瓣膜手術(shù)在提供完美的手術(shù)治療效果同時(shí)，極大地降低了手術(shù)創(chuàng)傷！解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科始終站在這個(gè)領(lǐng)域的最前列，愿意竭盡全力，服務(wù)更多的中國心臟病患者！

冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動(dòng)脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對(duì)于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對(duì)身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀?huì)影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來到我的門診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時(shí)間為其做這個(gè)小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時(shí)，把一個(gè)金屬曲別針放在胸部傷口旁。有了這個(gè)定位，通過幾個(gè)很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過程大概20分鐘。術(shù)后1個(gè)月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過劉先生這個(gè)案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對(duì)部分患者是有益的。

心臟瓣膜病是目前我國最為常見的心臟疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國心臟瓣膜手術(shù)量呈持續(xù)增長趨勢(shì)，年手術(shù)量7.3萬例，約占所有心臟外科手術(shù)總量的30%。心臟瓣膜疾病的治療方法主要包括瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)，術(shù)后為了預(yù)防心臟內(nèi)血栓形成，均需要抗凝治療，而最常用的藥物是華法林。心臟瓣膜術(shù)后規(guī)范的抗凝治療，不僅可以有效預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，降低抗凝相關(guān)出血并發(fā)癥，同時(shí)也是改善遠(yuǎn)期生存和生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。雖然2020年ACC/AHA最新指南中，關(guān)于人工心臟瓣膜術(shù)后的抗凝治療方案及強(qiáng)度作了相關(guān)的推薦；但鑒于中國人不同于歐美人群的自身凝血情況，國人心臟瓣膜術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率（0.7-10.4%），明顯高于歐美國家（1.4-2.4%）；而血栓栓塞的發(fā)生率（0.3%-1.48%），低于歐美人群（2.0-3.8%），所以國內(nèi)較多的研究機(jī)構(gòu)及學(xué)者推薦的華法林低強(qiáng)度抗凝治療更適合中國人群。然而，目前國內(nèi)對(duì)于人工心臟瓣膜術(shù)后的抗凝治療方案及強(qiáng)度尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诂F(xiàn)狀，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)發(fā)起，瓣膜外科學(xué)組負(fù)責(zé)實(shí)施，國內(nèi)眾多心臟瓣膜病領(lǐng)域?qū)＜夜餐套h和深入討論，分析國內(nèi)、外相關(guān)研究成果，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀與專家組經(jīng)驗(yàn)，制訂了人工心臟瓣膜術(shù)后抗凝治療中國專家共識(shí)，旨在統(tǒng)一和規(guī)范我國心臟瓣膜術(shù)后的抗凝方案及抗凝強(qiáng)度，以期進(jìn)一步提高我國心臟瓣膜手術(shù)的整體治療效果。共識(shí)要點(diǎn)：1.生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略心臟生物瓣置換術(shù)后（主動(dòng)脈瓣/二尖瓣），可給予華法林（INR1.8-2.5）抗凝治療3-6個(gè)月；其后可改為阿司匹林（100mg/天）長期服用（ClassIIa，B-NR）。如存在血栓高危因素，INR目標(biāo)值為2.0-3.0。2.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）后的抗凝策略對(duì)于TAVI術(shù)后，低出血風(fēng)險(xiǎn)者，建議給予華法林抗凝治療3~6個(gè)月（INR1.8~2.5）；其后可給予阿司匹林（100mg/天）或氯吡格雷（75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下）長期維持（ClassⅡb，B-NR）。?3.機(jī)械瓣置換術(shù)后的抗凝策略心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后（主動(dòng)脈瓣/二尖瓣），建議華法林終身抗凝INR1.8-2.5（ClassI，B-NR。如存在血栓高危因素，INR目標(biāo)值為2.0-3.0。4.心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后的抗凝策略二尖瓣修復(fù)術(shù)后，若為竇性心律，建議給予華法林抗凝治療3~6個(gè)月（INR1.5~2.5）；或可以給予阿司匹林100mg/天治療3~6個(gè)月(ClassⅡa，C)。

本周已完成了7臺(tái)全胸腔鏡微創(chuàng)瓣膜手術(shù)，其中4臺(tái)是再次瓣膜手術(shù)。圖1為71歲阿姨，2018年在當(dāng)?shù)刂脫Q主動(dòng)脈瓣，周一下午低溫室顫下行全胸腔鏡二、三尖瓣成形，分別植入成形環(huán)；圖2為57歲男性，2016年行二尖瓣置換，周二下午低溫室顫下行全胸腔鏡二尖瓣瓣周漏修補(bǔ)并三尖瓣成形；圖3為35歲男性，2004年置換二尖瓣，本次二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣入院，周三下午低溫室顫下全胸腔鏡二尖瓣血栓及血管翳切除，并三尖瓣成形；今天上午是一23歲少女，2歲時(shí)因復(fù)雜先心在沈陽行上腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合并三尖瓣27mm機(jī)械瓣置換術(shù)，此次因三尖瓣嚴(yán)重失工入院，今天上午全胸腔鏡心臟跳動(dòng)下行再次三尖瓣置換術(shù)，重新植入29mm生物瓣！所有手術(shù)都通過小于3cm的主操作孔完成！對(duì)于再次心臟瓣膜手術(shù)，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科有能力化繁為簡，化"危"為"微"，為你帶來安全有效的全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)！

最近我們前后2天完成的兩例有意義的手術(shù)。兩位老人，一位84歲，行經(jīng)心尖部主動(dòng)脈瓣TAVI，順利康復(fù)，在病房調(diào)整，準(zhǔn)備分期行全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形、三尖瓣成形；另一位80歲行全胸腔鏡微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，植入23mm生物瓣，順利康復(fù)，術(shù)后5天出院。術(shù)前兩位老爺子狀態(tài)差不多，因?yàn)槭窍群笞龅氖中g(shù)，術(shù)后放在了一個(gè)病房，恢復(fù)過程沒有看出明顯的不同。以目前的技術(shù)，體外循環(huán)的副作用可能被夸大了。

今天做了兩臺(tái)比較特別的手術(shù)，第一臺(tái)外院介入三尖瓣鉗夾術(shù)后再次極重度關(guān)閉不全的70歲老先生，行全胸腔鏡再次三尖瓣成形手術(shù)，植入28mmMC3成形環(huán)，成形效果理想，只是遺憾沒有能把2枚夾子取出；第二臺(tái)接臺(tái)手術(shù)是我的老師33年前做過的手術(shù)，病人第一次手術(shù)后正常地生活了30多年，今年出現(xiàn)癥狀，再次手術(shù)，重新置換了二尖瓣，并同時(shí)置換了主動(dòng)脈瓣，修復(fù)了三尖瓣，折疊了巨大的左心房和右心房！微創(chuàng)和危重心臟瓣膜手術(shù)，已經(jīng)成為解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科的手術(shù)特色！

隨著我國人口老齡化加重，老年性心臟瓣膜病變的越來越普遍，尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄。俗話說，七十不留宿，八十不留飯。像患有心臟瓣膜病的老年人，還有可能接受心臟瓣膜手術(shù)嗎？近期，來自江蘇省昆山市的俞奶奶（剛好80周歲），就順利接受了微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVR），徹底治愈了影響多年的主動(dòng)脈瓣疾病。俞奶奶，多年前即出現(xiàn)了活動(dòng)后胸悶氣短，伴反復(fù)頭暈。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因醫(yī)療條件所限，一直沒有得到有效治療。最后抱著試試看的心理，來到我們醫(yī)院就診。住院后，經(jīng)過詳細(xì)評(píng)估，認(rèn)為俞奶奶主要問題是主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全，而增強(qiáng)CT評(píng)估發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)瓣葉的長度，要高于冠脈開口的高度。這提示，該病例非常適合經(jīng)心尖途徑的杰成J-valve介入瓣。經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)如期進(jìn)行，在心超和DSA的監(jiān)測(cè)下，順利植入J-valve23號(hào)介入瓣，術(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)出院。特別說明的是，介入瓣在2022年6月進(jìn)入上海醫(yī)保報(bào)銷范圍，外地患者只要是經(jīng)過在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保備案，就可以直接在上海報(bào)銷。俞奶奶出院結(jié)賬后，自付只有5萬多，不光俞奶奶高興，她的子女也非常高興。隨著介入瓣技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高齡或外科手術(shù)高危的患者，獲益于這項(xiàng)技術(shù)。