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胡青錕主治醫(yī)師 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科 在前面兩篇推文里，我們已經(jīng)了解到華法林（Warfarin）在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用“華法林（Warfarin）在心臟瓣膜置換術(shù)后的應(yīng)用”，以及服用華法林的患者能不能做手術(shù)“一直服用華法林，但又碰上不得不做的手術(shù)？”等問題。但還有一個問題是很多服用華法林的患者所關(guān)心的，那就是心臟瓣膜置換術(shù)后，哪些食物是“忌口”的？所謂忌口，在醫(yī)生的角度里，最大的問題就是影響華法林的療效，包括增加其藥效以及減少其藥效兩個方面。大家都知道，華法林是常用的抗凝藥物，主要用于房顫、心臟瓣膜置換術(shù)后、下肢靜脈血栓等的抗凝治療。華法林吃多了，會有出血風險，吃少了會有血栓形成的風險，但為什么有些患者，一直都吃相同分量的華法林，INR有時候會偏高，有時候卻又會偏低呢？這其中的原因，還是跟以下的食物息息相關(guān)！在服用華法林的時候，某些食物會增加血栓形成風險，某些食物則會增加出血風險。??華法林的抗凝作用主要是通過拮抗維生素K的作用實現(xiàn)的，維生素K參與機體的凝血過程，華法林拮抗維生素K，從而抑制凝血。因此，進食過多富含維生素K的食物會影響華法林的療效。建議和說明：1.?每份是指在均衡飲食的基礎(chǔ)上，一個成年人一頓正餐中的一般食用量；約為小半碗；2.一般而言，新鮮的深綠色葉菜的維生素K含量較高；3.維生素K有拮抗華法林的作用。為了維持穩(wěn)定的INR值，服用華法林的患者應(yīng)保持每日維生素K攝入恒定?？偨Y(jié)：其實這些食物并不是絕對不能吃，保持膳食平衡對您的身體是有好處的，只是需要在服藥期間，注意控制好攝取量，適量地吃，保持相對規(guī)律的飲食，避免飲食結(jié)構(gòu)變化過大，例如今天看到菠菜和蘿卜都很新鮮，那就吃了一大盤菠菜，一大個蘿卜，這樣肯定是不行的，但我們只吃一小份，每天保持衡定的食物分量，這樣當您的飲食相對穩(wěn)定，服用華法林期間監(jiān)測的INR值就相對穩(wěn)定，這樣華法林的抗凝效果才穩(wěn)定。錯誤的觀點：我在服用華法林，我不能吃任何綠色植物。正確的觀點：我可以吃綠色食物，只要我每日保持恒定的分量及食物組合就可以了。注意：另外，動物肝臟也富含維生素K，大量食用同樣會降低華法林藥效！引用：1.中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院?華法林服用指南2.USDA（美國農(nóng)業(yè)局）食品營養(yǎng)成分數(shù)據(jù)庫2024年07月03日
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2022年12月03日64
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 這是一個比較常見的問題，很多換瓣膜術(shù)后患者問我“貢大夫，我瓣膜換了影響飲食嗎？”“我換了機械瓣是不是不能做核磁檢查？”我都會一一解答，相信很多換了瓣膜的患者均有相關(guān)疑問，換了瓣膜我應(yīng)該怎么保養(yǎng)，或者說我們應(yīng)該注意什么呢？這里，我想有幾個方面和大家分享一下：我們要知道，我們心臟里面是有4個瓣膜的，分別是主動脈瓣，肺動脈瓣，二尖瓣和三尖瓣，各有各的作用，但整體上均是為了防止血液逆流的。我們換瓣膜的原因是我們的瓣膜已經(jīng)完全壞掉了，因此我們需要換人工瓣膜。首先人工瓣膜分為機械瓣和生物瓣，那么不同瓣膜我們需要注意什么呢？先說說機械瓣，如果我們換的機械瓣，機械瓣是由特殊合金材質(zhì)構(gòu)成的，耐久性高，然而血栓較容易形成，我們需要終生服用抗凝藥物來防止血栓。那我們需要注意什么呢1：身體容易出血，清淡飲食，避免磕碰在防止血栓形成的同時，我們機體的凝血系統(tǒng)也是受到抑制的，換句話說，也就是我們的身體更容易出血了，那么我們要注意什么呢，第一，我們要注意的是清淡飲食，因為刺激性食物對于胃粘膜是有一定損傷的，抗凝藥物如阿斯匹林也對胃粘膜有一定損傷，因此，清淡飲食可以減少胃出血的發(fā)生幾率，其次，平時我們活動時盡量避免磕磕碰碰，因為可能稍微一碰，就是一大塊淤青。2：機械瓣膜能做核磁檢查嗎隨著時代的進步，近十年來使用的機械瓣膜都是由特殊材質(zhì)做成的，一般來說對于核磁檢查是沒有影響的，但是早期瓣膜的材質(zhì)部分差異較大，具體需要根據(jù)當時瓣膜材質(zhì)進行判斷是否能行檢查。如果我們換了生物瓣，生物瓣膜相對于機械瓣耐久性稍差，但是生物瓣膜術(shù)后不需要終生抗凝，那我們又應(yīng)該注意什么呢？1：清淡飲食，忌酒，減緩瓣膜衰敗生物瓣最大的缺點就是容易衰敗，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，生物瓣衰敗的周期也越來越長，一般10到15年，我們的飲食對于血液中的物質(zhì)是有一定影響的，刺激食物尤其是酒精可以加速瓣膜衰敗，因此清淡飲食，忌酒，可以減緩瓣膜衰敗，增加瓣膜工作時間。2：生物瓣對于相關(guān)檢查有影響嗎生物瓣膜大多是由動物瓣膜加工而成的，本身不會對檢查產(chǎn)生影響，但是由于我們大多數(shù)換瓣膜是通過正中開胸做的，因此我們胸骨是有“鋼絲”固定的，近年來，"鋼絲"是由特殊合金材質(zhì)構(gòu)成，一般不會有影響，但是由于早期條件較差，可以明確“鋼絲”材質(zhì)后再完善檢查。最后，無論是機械瓣和生物瓣，我們都需要良好生活習慣，減輕心臟負擔，定期復查我們換瓣膜的主要目的是為了減輕心臟的負擔，那么我們生活中應(yīng)該做到哪些減少心臟的負擔呢，養(yǎng)成良好的生活習慣，低鹽低脂飲食，避免熬夜，避免情緒大的波動，堅持每天適當?shù)腻憻?，這些或多或少都可以減少心臟負擔，增強心臟功能。定期復查心臟彩超也是有必要的，如果沒有相關(guān)憋氣，胸悶癥狀，術(shù)后一月，三月，一年各復查一次，以后每年復查一次即可，對于有相關(guān)癥狀的，建議盡快到醫(yī)院復查。保護瓣膜，從生活的點滴做起。2021年03月19日2732
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孫宏濤主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) 大家好，我是北京阜外醫(yī)院的松濤醫(yī)生，如果您做了心臟手術(shù)，那么您還會遇到一個問題，就是喝水的問題，很多的患者呢，做完心臟手術(shù)啊，都會說，醫(yī)生，我好渴呀，你能不能讓我多喝一點水，喝水呢？是毫無疑問是可以的，但是呢。 就法院的這個原則來說呢，我們會適當?shù)淖尣∪颂幵谝粋€輕度脫水的狀態(tài)，就是說啊，不要過多的水的攝入。 因為過多的水的攝入呢，會增加我們心臟的負擔啊，會滲出到我們的肺，引起肺部的感染，所以呢，我們在手術(shù)的早期是嚴格控制液體的攝入的啊，有的人說，哎，我不喝水，我喝粥行不行？我喝飲料行不行？同樣的，我們控制的是液體的入量，那么粥，飲料這些都是要控制的，那么控制到什么程度呢？啊，一般我們就公斤體重的乘三到四。 毫升，比如說我50公斤，那么OK，我們就是1500到2000毫升這樣的入量就夠了。 那么控制到什么時候呢？一般而言，我們需要控制三個月，尤其是第一個月，那么你需要大概其在跟醫(yī)院住院里那樣嚴格，然后逐步放開，到三個月的時候呢，啊，恢復到正常，當然夏天的時候呢，這個尺度呢，可以適度的放開，因而呢，年齡小的話，這個尺度也可以放寬。2021年01月23日1179
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高麗華醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學部 目前心臟外科開展的心臟瓣膜置換術(shù)數(shù)量日漸增多，瓣膜置換術(shù)后患者的家庭護理及良好的自我管理能力，對保證手術(shù)效果、延長患者生存期和提高術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。 一、飲食干預 術(shù)后3個月內(nèi)是創(chuàng)傷復原、體力恢復的重要階段，因此患者出院后充足、適宜的營養(yǎng)支持對維持和改善機體重要臟器功能有重要意義。 可以給予患者高熱能、高蛋白、高維生素和含鉀豐富的飲食，限制富含維生素K食物攝入，如綠茶、菠菜、白菜、豌豆、胡蘿卜、豬肝和奶酪等，維生素K高會影響抗凝效果；低鹽飲食，應(yīng)限制在6g/d以下；減少脂肪多的肉類、黃油等食物的攝入；每天的食量要保持相對穩(wěn)定。 二、生活干預 保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在18-20℃、濕度在50-60％比較適宜。陪護人員不能過多，要經(jīng)常通風換氣，預防呼吸道疾??；勤更衣，預防皮膚傷口感染。 日?；顒右圆灰鹦幕?、氣短為宜?；颊呋丶页跗趹?yīng)繼續(xù)保持住院后的每日活動量，回到家中可以自行料理生活起居和一般家務(wù)勞動，但應(yīng)避免過度勞累。術(shù)后6-8周內(nèi)不要推拉或拎提超過4kg的物品，減少胸骨的牽拉，促進胸骨的愈合。 三、用藥干預 1.抗凝藥 了解進行抗凝治療的重要性、危險因素和預防知識，常用藥物及原理，服用藥物的名稱、劑量和時間，凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）的理想值及檢測意義 出院后需要定期復查凝血功能，監(jiān)測國際標準化比值（INR），二尖瓣機械瓣置換患者INR值控制在2.0-3.0之間；主動脈瓣機械瓣置換患者INR值控制在1.8-2.5之間；生物瓣置換患者INR控制目標值與機械瓣相同，但抗凝藥只需要服用6個月。出院后第1個月每2周化驗1次凝血功能；2-6個月每月化驗1次凝血功能；6個月后可以2-3個月化驗1次凝血功能。若INR值低于1.5或者高于3.5，應(yīng)增減華法林1/4片（3mg/片），并于3-5日后復查凝血功能，直至INR值符合要求；如果INR值高于4.0，則需要咨詢醫(yī)生。 抗凝治療期間應(yīng)避免外傷，防止出血；若出現(xiàn)牙齦出血、皮膚淤青、黑便、血尿、咯血、頭昏、暈厥、突發(fā)性胸悶、偏癱、失語等癥狀，應(yīng)攜帶保健手冊立即到醫(yī)院就診，以便及時診斷、及時處理。 掌握干擾抗凝治療的藥物因素，如廣譜抗生素、氯霉素等藥物能夠增強抗凝作用；苯妥英鈉、巴比妥類等則削弱抗凝作用。上述藥物必須使用時，應(yīng)在醫(yī)生指導下使用，并多次化驗凝血功能以調(diào)整抗凝藥的劑量。 已婚育齡婦女應(yīng)避孕，妊娠和分娩對抗凝病人都是不利的。如果有生育需求，應(yīng)向醫(yī)生咨詢，以取得保健指導。抗凝治療期間病人如果月經(jīng)量異常增多，可于月經(jīng)前3天減少抗凝藥的劑量，改為平時服用藥量1/2-3/4，月經(jīng)結(jié)束前3天即恢復原劑量服用，如仍不改善，則咨詢醫(yī)生處理。 如果病人需要做其他手術(shù)，應(yīng)咨詢心血管外科醫(yī)生如何調(diào)整抗凝藥的使用。 2.強心藥 瓣膜手術(shù)后大多數(shù)患者要用洋地黃制劑，如地高辛，醫(yī)生會根據(jù)患者病情決定服用強心藥的劑量和時間，一般為1-3個月，服用時患者要自己學會觀察其副作用，如惡心、嘔吐等消化道癥狀，或者心率減慢低于正常的情況，如有出現(xiàn)，及時醫(yī)院就診。 四、心理干預 在日常生活中一定要保持心情舒暢、愉快，避免情緒過于激動。 總結(jié) 多數(shù)心臟瓣膜置換術(shù)后的患者因為缺乏對疾病相關(guān)知識的了解，往往會出現(xiàn)心理壓力較大、不知所措的情況，影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量和長期抗凝治療的安全有效性，因此居家護理干預和自我健康管理至關(guān)重要。在實際護理工作中，如果一次性向患者進行出院后疾病相關(guān)知識的講解和健康教育，患者常常不能完全掌握其內(nèi)容，而通過使用保健手冊的形式，心臟瓣膜術(shù)后患者及其陪護人員能夠隨時閱讀，了解自己的護理計劃和目標，最大程度的從手術(shù)中獲益，提高生活質(zhì)量和自我管理能力。2020年08月21日1602
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 華法林與食物的恩恩怨怨關(guān)于華法林華法林是通過抑制維生素K在肝臟細胞內(nèi)合成凝血因子而達到抗凝的目的，所以富含維生素K的食物會對華法林的藥效產(chǎn)生影響；再加上華法林是通過肝臟代謝，影響相關(guān)酶活性的食物也會對華法林造成影響：■■■■有些食物會增強華法林的抗凝效果蔬菜大蒜、生姜、花椒、胡蘿卜葡萄柚葡萄柚中含有香豆素類化合物,同時可抑制肝臟有關(guān)藥物代謝酶的活性,減少華法林的代謝,增強華法林抗凝作用芒果芒果中含有維生素A、C、B1、B6等,與華法林合用也可增強其抗凝作用魚油魚油可抑制血小板聚集,降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平,從而增強華法林的抗凝作用海產(chǎn)品海帶、三文魚、沙丁魚飲料葡萄柚汁、酒精（長期）有些食物會減弱華法林的抗凝效果蔬菜主要是綠色蔬菜，如菠菜、生菜、西藍花、帶皮黃瓜、香菜、萵苣、韭菜、水芹、甘藍菜等鱷梨鱷梨可誘導肝臟相關(guān)藥物代謝酶活性,促進華法林代謝,同時干擾腸道對華法林的吸收,從而減弱華法林的抗凝作用豆奶、海藻豆奶、海藻等通過改變?nèi)A法林代謝,并影響其吸收,減弱華法林抗凝作用人參和西洋參人參和西洋參等含有人參皂苷,也可誘導肝臟相關(guān)藥物代謝酶,增加華法林代謝,從而減弱華法林的抗凝作用。肉類動物肝臟（豬、牛）飲料綠茶、菊花茶 有患者朋友肯定會問：這么多吃的都有影響，還能不能好好吃飯了？ 其實這些食物都是可以吃的，只是需要在服藥期間保持相對規(guī)律的飲食，避免飲食結(jié)構(gòu)突然變化，比如，今天我突然想吃蔬菜，就一下吃了一大盤；明天想吃水果，一次就吃了兩個蘋果，這些都是不可取的。 只有飲食穩(wěn)定了，華法林的抗凝效果才能穩(wěn)定。2020年06月06日2526
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血液科 華法林是通過拮抗維生素K發(fā)揮抗凝作用的，各種食物中的維生素K含量不同會影響藥效。但這并不意味著患者需刻意增加或避免食用這些食物，畢竟蔬菜、水果可以提供其他營養(yǎng)成分，對整個機體的健康是必要的。因此，為維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，患者應(yīng)該保持平衡、相對固定的膳食，不要輕易地改變飲食結(jié)構(gòu)或添加營養(yǎng)品，也不要特意偏食或禁食某種食物。 很多藥物也會增強或減弱華法林的抗凝作用，如果需要服用其他藥物，或開始服用中藥或非處方藥如抗菌藥、止痛藥或感冒藥等，請在用藥前與醫(yī)生聯(lián)系，確認不影響抗凝藥作用后，方可服用。2020年01月19日1194
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郭志鵬主任醫(yī)師 泰達國際心血管病醫(yī)院 心血管外科 心臟瓣膜置換術(shù)，是采用由合成材料制成的金屬機械瓣膜或用異種生物組織制成的生物瓣膜替換的手術(shù)，簡稱換瓣。 目前我國每年仍有成千上萬的患者需要接受這種手術(shù)。雖然絕大多數(shù)患者術(shù)后均能恢復良好的心功能，但并不意味著警報解除，因為人工瓣膜置換術(shù)后仍有相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，如處理不妥當可造成悲劇的發(fā)生。 下面和大家聊聊，人工瓣膜置換術(shù)后，應(yīng)該注意的一些事項。 為什么需服用抗凝藥物（華法林）？植入的人工瓣膜對心臟來說是一種“異物”，血液易在人工瓣膜及其附近發(fā)生凝固，形成血栓進而影響瓣膜功能。 這些血栓如果脫落可造成血管栓塞，如腦血管栓塞，輕者偏癱殘廢，重者危及生命。 對于生物瓣膜置換術(shù)患者一般需要堅持為期半年的抗凝治療，而對機械瓣膜置換術(shù)的患者，則需終生抗凝，每天定時服用抗凝藥物（華法林），一般不可隨意停藥。 術(shù)后如何安排患者定期復查凝血指標？對于人工瓣膜置換術(shù)后患者，需定期復查凝血酶原時間（PT），目前通常采用國際化標準值（INR）來指導抗凝藥物的調(diào)整，正常人的INR為0.8-1.2，而瓣膜置換術(shù)后患者一般建議將INR維持在2.0-3.0之間； a. 如INR小于2.0,可增加1/4-1/2片華法林劑量； b. 如INR>3.0，減少1/4-1/2片華法林劑量； c. 如INR>3.5時，可考慮暫停服用華法林,并及時就診。 術(shù)后早期內(nèi)應(yīng)注意定期復查： a. 隔日監(jiān)測PT，INR持續(xù)3-4次穩(wěn)定在2.0-3.0，改為每周監(jiān)測2次； b. 每周監(jiān)測2次PT，INR，持續(xù)3-4次穩(wěn)定在2.0-3.0，改為每周監(jiān)測1次； c. 每周監(jiān)測1次PT，INR，持續(xù)3-4次穩(wěn)定在2.0-3.0，改為每二周監(jiān)測1次； d. 每二周監(jiān)測1次PT，INR，持續(xù)3-4次穩(wěn)定在2.0-3.0，改為每月監(jiān)測1次； e. 最長間隔不超過3個月，不論術(shù)后年限長短或PT是否穩(wěn)定，都應(yīng)嚴格按照上述要求進行定期PT復查，否則易發(fā)生嚴重后果。 若抗凝指標異常，會產(chǎn)生什么問題？1. PT過高常常代表抗凝藥服用過量，會出現(xiàn)：牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、皮下淤斑、女性月經(jīng)量多時間延長，嚴重的出現(xiàn)咯血、嘔血等現(xiàn)象，或突感明顯頭暈、頭痛、突發(fā)性胸悶、偏癱、失語時，考慮合并腦出血，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。 2. PT過低常常代表抗凝藥服用不足，容易造成血栓形成，造成瓣膜功能障礙或血管栓塞性事件，應(yīng)及時就診并在醫(yī)生指導下調(diào)整華法林劑量，盡快恢復抗凝滿意。 患者服用抗凝藥物，需注意的特殊情況1. 慎用有協(xié)同或拮抗作用的藥物：如右旋糖酐、阿斯匹林、保泰松、消炎痛、潘生丁、滅滴靈、紅霉素、奎尼丁等具有加強抗凝的作用。而維生素K類及一些口服避孕藥、巴比妥類、安體舒通、利福平等有拮抗抗凝的作用。如需服用這些藥物時，則需適當根據(jù)PT復查結(jié)果調(diào)整華法林劑量，以防出血或血栓形成。另外，有多種中藥也可對華法林抗凝產(chǎn)生嚴重影響，尤其是具有活血化瘀功效的中藥，如當歸、丹參、三七等。 2. 如果因其他疾病如闌尾炎、腫瘤等需行手術(shù)治療時，術(shù)前三天可考慮停服華法林，并給予低分子肝素橋接治療，如需急診手術(shù)時可肌注維生素K或輸新鮮血漿、凝血因子復合物等，使PT恢復正常后再行手術(shù)治療，以避免術(shù)中及術(shù)后出血。 3. 女性月經(jīng)期間抗凝：多數(shù)人的月經(jīng)量不多，華法林劑量無需調(diào)整；如出血量增多，可減少華法林用量，如出血量很多，可注射維生素K止血，如經(jīng)血失調(diào)，出血持續(xù)不斷，應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物，及時到醫(yī)院就診。 4. 妊娠期：華法林能進入胎盤，妊娠前三個月服用華法林有致胎兒畸形的危險，肝素不能透過胎盤，妊娠頭三個月建議停用華法林，改為肝素皮下注射。如不適于繼續(xù)妊娠，可行人工流產(chǎn)。 如何安排術(shù)后的復查？建議瓣膜置換術(shù)后患者于出院后3個月、6個月及1年到醫(yī)院進行復查。復查內(nèi)容包括超聲心動圖、胸片、心電圖等，如合并房顫射頻消融術(shù)后患者則需行動態(tài)心電圖檢查。 復查時建議患者帶好出院小結(jié)和各項檢查報告，并向醫(yī)生詳細介紹自己的恢復情況，如目前的活動量如何（如能上幾層樓，能行走幾公里路等），能從事什么樣的工作和體力活動，平時有什么不適癥狀，飲食情況如何，每日尿量多少，最近是否去醫(yī)院檢查過，目前在吃什么藥，用量和服用方法怎樣等，以便醫(yī)生全面評估現(xiàn)階段病情，指導下一步治療。 術(shù)后1年以后，仍建議患者每1-2年進行系統(tǒng)的術(shù)后隨訪復查，了解人工瓣膜的功能情況及心功能情況。 患者術(shù)后工作及生活需要注意什么？這是患者和家屬最關(guān)心的問題之一，常常會被問及到。 1. 飲食： 飲食多吃一些高蛋白及維生素含量豐富的食品。每日食用蔬菜量要適量，不要單調(diào)長期吃某一種維生素K含量多的蔬菜，如青菜、菠菜、卷心菜、韭菜、蘿卜、胡蘿卜、香菜、動物肝臟等，在某一短期內(nèi)吃了維生素K含量多的蔬菜及飲食量明顯增加或減少時應(yīng)復查凝血酶原時間，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整。 與華法林有協(xié)同作用的黑木耳、云耳，應(yīng)盡量少吃或不吃。 禁食動物血及肝臟，以免影響大便的觀察。 不宜多吃肉皮類食物，如肉皮、雞鴨皮、驢皮膏（阿膠）之類的食物，因為此類食物易增加血液的黏度?？山档涂鼓幍目鼓饔?。 2. 適當?shù)捏w育鍛煉： 以不引起心慌氣短為度，但應(yīng)避免劇烈運動，盡可能忌煙酒。盡可能避免參加易受外傷的工作。 術(shù)后半年根據(jù)復查結(jié)果可以先恢復輕的工作，按適應(yīng)工作的情況與心功能情況在醫(yī)生指導下決定活動量。 3. 機械瓣的“滴答”聲 置換了人工機械瓣膜的患者，可以在胸部聽到心臟跳動時人工瓣膜發(fā)出的金屬樣的“滴答”聲，這是正?，F(xiàn)象。需要從心理上做好終身與這種聲音相伴的準備，這將會是患者今后生活的一部分。2019年12月21日4975
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