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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 臨床上，許多患者和醫(yī)生都會遇到這些問題：機械瓣膜置換術后一直服用華法林，但是遇到需要做的外科手術；許多患者擔心停用華法林后會導致血栓形成卡瓣；醫(yī)生則擔心不停用華法林會手術止血困難。根據(jù)2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》，介紹一下大致的治療原則。1.是否所有手術圍手術期都需要停用華法林？機械瓣膜置換術后的患者在接受小創(chuàng)傷手術(如拔牙手術、皮膚手術及眼部白內障等手術)，出血風險低且易控制，可以不停華法林標準劑量使用治療。但是在臨床上，許多醫(yī)生為了規(guī)避風險，還是建議患者停用2-3天。?2.如果圍手術期停用華法林，是否都需要其他藥物替代（抗凝橋接治療）？對于主動脈瓣雙葉機械瓣膜置換術后，且無合并存在其他栓塞風險者，在接受創(chuàng)傷性手術時，可在術前2-4天暫停華法林抗凝，且無需其他橋接抗凝措施；術前復查凝血指標，若凝血酶原時間延長，可在術前手術室內給予維生素K1進行華法林拮抗。同時術后出血不多，盡早恢復華法林抗凝。生物瓣置換或瓣膜成形因房顫接受抗凝治療者，綜合評估出血風險后，可以在接受創(chuàng)傷性手術前采取一定的抗凝橋接治療。??對于主動脈瓣機械瓣膜置換術后存在其他栓塞風險、二尖瓣機械瓣膜置換患者，在接受創(chuàng)傷性手術前3-4天可暫停華法林，一般以低分子肝素治療，術前12小時暫停作為橋接治療，并在手術前復查凝血指標，INR<1.5可以進行手術；術后出血不多時，盡早恢復華法林抗凝。3.遇到急診手術怎么辦？當心臟瓣膜術后長期接受華法林抗凝治療患者，需要接受緊急手術或其他創(chuàng)傷性手術時，可注射凝血酶原復合物或者冰凍血漿恢復正常凝血功能，可以很快見效。必須指出，以上只是總結一個籠統(tǒng)的的治療原則。在實際工作中，外科、麻醉科、臨床藥師們要進行多學科會診協(xié)商，還需要患者的積極參與和配合。手術前后需要充分評估準備進行的手術或操作的出血風險、患者的血栓和栓塞風險，最終確認是否停藥、停藥時機及橋接方案。2024年04月08日
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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 作為一名心臟外科醫(yī)生，經常接到這樣的咨詢“我吃華法林，可以吃感冒藥嗎？“心臟瓣膜置換術患者，特別是機械瓣膜置換術后，為了預防人工瓣膜栓塞，需要使用抗凝藥物，以防瓣膜血栓形成，確保瓣膜的正常功能，而瓣膜置換后口服抗凝藥物目前推薦使用華法林。雖然華法林的療效明確，但由于其劑量范圍(治療窗)窄、個體劑量變異大，容易受藥物、食物等多種因素影響，劑量調整尤為困難。感冒時會有發(fā)熱，布洛芬（芬必得）是最常用的退燒藥之一。布洛芬屬于非類固醇抗炎藥。它可以刺激和侵蝕胃部的保護膜,增加胃腸道出血的可能性。和華凡林合用，也可以使血液形成血凝的可能性降低,明顯升高機體任何部位出血的風險。還有一種退燒藥是對乙酰氨基酚（撲熱息痛），也可增強抗凝血作用。有研究表明，對于每天服用對乙酰氨基酚止痛的患者，應該在用藥后3-5天時間進行INR檢測。而因頭痛或其他原因偶爾服用1g劑量的患者無需測量INR。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，服用兩三天后注意復查INR，最好不要長期服用。有些病友會問：“我吃中藥感冒藥，應該安全吧？”其實不然。有研究表明，華法林分別與復方板藍根顆粒劑、感冒清熱顆粒及抗病毒顆粒聯(lián)用會產生不同的影響。華法林聯(lián)用感冒清熱顆粒尚不明顯，而與復方板藍根顆粒和抗病毒顆粒聯(lián)用時，可導致抗凝指標升高，尤其是與抗病毒顆粒聯(lián)用，可明顯導致升高，提示長期口服華法林的患者應慎用復方板藍根顆粒和抗病毒顆粒。另外，需要說明的是，有些感冒藥，看名字屬于中成藥。但是，仔細看藥物成分，其實有效成分還是西藥。例如，三九感冒靈顆粒，主要成分為三叉苦、崗梅、金盞銀盤、薄荷油、野菊花、馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚。其中，有效成分為馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚，均為西藥。馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚會增強華法林抗凝作用。特別指出，許多種感冒藥，都含有解熱鎮(zhèn)痛效果的對乙酰氨基酚成分，若是兩種或者多種藥一起吃，過量的對乙酰氨基酚不但影響華法林，還會對人體肝臟造成損害。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，或者是中成藥感冒藥，服用兩三天后要注意復查INR，最好不要長期服用。安全起見，有些醫(yī)生也會建議服用退燒藥、感冒藥期間，華法林臨時減半使用。病友用藥期間，也要特別注意有沒有皮膚瘀斑、大便顏色變黑、牙齦出血等異常征象，及時和醫(yī)生聯(lián)系，到醫(yī)院復查。參考文獻[1]王連紅.中成感冒藥對心臟機械瓣膜置換術后華法林抗凝效果影響的研究[D].遵義醫(yī)學院,2013.[2]葉佐武,石佳娜,王小軍.華法林與中藥相互作用的用藥監(jiān)護[J].浙江中西醫(yī)結合雜志,2014,24(05):465-466+476.[3]WarfarinandOTCs:AnUnrecognizedRiskyCombination.Medscape.January15,20152024年03月20日825
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葉東挺主治醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 手術后的抗凝治療是相當重要的事情，關乎生命，不能把抗凝藥（華法林）和感冒藥同等看待?！究鼓龝r間】生物瓣抗凝半年，機械瓣終身抗凝。血液檢查項目：凝血功能。觀察指標：國際標準化比值（英文名叫“INR”，以下簡稱INR）?？诜A法令的劑量根據(jù)INR結果進行調整：?INR理想范圍：1.8-?2.5，INR<1.8增加1/4片??INR>2.5，減少1/4片??INR>3.0，停藥1天后減少1/4片繼續(xù)服用。??INR>4.0，意味出血風險較高，需防止摔倒、減少活動，建議立即聯(lián)系心血管科醫(yī)生，指導糾正華法林過量治療。?【華法林服用不當?shù)暮蠊?藥量不足INR過低容易造成瓣膜組織增生、卡瓣、心房血栓、腦中風、心肌梗塞等！?藥量過大過高容易造成出血！輕微出血：皮膚小出血點、血尿、便血、牙齦出血、眼結膜出血、月經量過多等。嚴重出血：腦出血。?【什么時候復查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，穩(wěn)定2次后可以變成每周一次。出院的第1月每周復查1次凝血，出院后第2個月每兩周復查一次，如INR穩(wěn)定控制在1.8-2.5，第3個月后可每月復查1次。生活作息改變大，如旅游等時應增加復查頻率。不穩(wěn)定則調藥后4天復查，直至穩(wěn)定。如果同時吃利尿劑、氯化鉀緩釋片，在抽血查凝血功能的同時檢查電解質鉀離子。?【華法林抗凝的原理】血液會凝固是因為有血液里有許多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接觸了機械瓣膜），將很快形成肉眼可見的凝血塊。而某些關鍵凝血因子的合成底料，就是我們平常經常聽說的維生素K。華法林的一大作用，就是抑制維生素K轉化為凝血因子，從而起到抗凝的作用。所以它起效比較慢，通常需要2-3天才起效，藥效可以持續(xù)5-7天。INR的升高意味著血液沒那么容易凝固，所以即使血液觸碰到機械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超過2.5，會讓皮膚、黏膜、甚至器官的血管出血風險成正比地增加。?【選購華法林須知】華法林可分為進口和國產，國內能購買的進口華法林一般為芬蘭產的3mg/片規(guī)格的華法林。國產華法林則有數(shù)種不同的生產廠家，大多為2.5mg/片的規(guī)格，我院（廣州市第一人民醫(yī)院）提供的國產華法林為上海信誼藥廠生產。一般人無需刻意選擇進口華法林，如口服國產華法林藥量過大或者INR控制不穩(wěn)定時，可更換成進口華法林。?【生活注意】如果出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑、黑便、牙齦出血、流鼻血等容易出血情況，可能意味著INR值超標，請及時檢查，調整華法林劑量。各種食物藥物對藥效有影響，比如富含維生素K的食物如菠菜、胡蘿卜、復合維生素片等，所以服用藥物前需要問詢醫(yī)生或者查看藥物說明書，避免影響華法林的藥效。天氣的變化（如寒潮天氣）和心功能的變化，會影響到華法林的抗凝效果，造成INR波動較大，如天氣變冷時，會加大心臟的負擔，讓心功能變差，影響到胃口，導致進食量減少，從而導致維生素K的攝入減少，導致了凝血因子的合成減少，所以INR值會超標。機械瓣膜置換手術的病友必須終身用藥，不要忘記?。∪绻?，不需要補吃前一天的，還按照之前劑量繼續(xù)吃。拔牙前向口腔醫(yī)生詳細敘述病史及目前服用華法林抗凝，術前術后使用抗生素預防感染性心內膜炎。做其它外科手術前向醫(yī)生詳細敘述病史，評估是否需要暫停服用華法林幾天。?2024年03月08日446
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陸樹洋副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 對于很多心血管外科的患者，華法林是一種極其常用的藥物。但是，對于華法林的使用又是一把雙刃劍，使用合理，可以有效發(fā)揮其抗凝抗栓作用，使用不當，后果不堪設想。心血管外科行瓣膜置換的患者，特別是機械瓣膜置換術后患者，指南推薦必須終生服用華法林進行抗凝治療，生物瓣膜置換術后患者，原則上服用三個月至半年華法林抗凝治療，隨后改服拜阿司匹林進行終生抗血小板治療，有利于維持生物瓣的遠期功能。服用華法林的劑量需要通過監(jiān)測凝血功能，通常以國際標準化比值（INR）參考，動態(tài)調整華法林的劑量。INR低于1.5，血栓形成的風險會逐漸增高，INR高于3.5，對于中國人群，出血的風險會大大增高。因此，在心血管外科瓣膜置換術后早期，通常要求患者頻繁監(jiān)測凝血指標，待指標相對穩(wěn)定，再逐漸延長查血的時間。分享本人既往接診的1例患者，驚心動魄的華法林用藥經歷，給各位病友一點借鑒?；颊吲?，69歲，二尖瓣關閉不全，三尖瓣關閉不全，房顫。先于當?shù)蒯t(yī)院就診，當?shù)蒯t(yī)院建議上級醫(yī)院手術治療，同時給予藥物對癥處理，包括華法林的抗凝治療（方案1/2片，一天一次）?；颊咿D診至我處，入院身上多處淤青，口腔黏膜出血。追問病史，該患者理解成一天1-2片。入院時INR指標達到14.47，給予維生素K20mg，靜脈滴注，效果不佳。復測凝血功能INR20.20，再次補充維生素K20mg，凝血酶原復合物靜脈滴注2瓶。復測凝血功能INR恢復至1.53。再次提醒各位心血管疾病患者，務必謹慎應用華法林，當您對治療方案不夠清晰時，務必在?？漆t(yī)生指導下使用。2023年01月19日211
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 呃，做了基液瓣手術啊，發(fā)生了這個腦出血，抗凝一般控制在多少合適，呃，首先要明確啊，患者術后腦出血的原因是什么對吧？是由于動脈瘤啊，還是由于抗凝過度了，如果是動脈瘤，那把腦動脈瘤治好以后啊，你就正?？鼓涂梢粤耍侨绻强鼓^度了，那抗凝在什么情況下出現(xiàn)過度了，對吧，如果是你自身的原因，把抗凝藥吃到了這個。 4.0以上，那就是吃高了嘛，但是不管怎么說，主動脈瓣肌靜脈術后抗凝一般維持在1.8左右，或者是2.0左右就足夠了，所以可以適當控制的偏低一些，但是具體多少，除了我們心外科大夫給的意見以外啊，也建議你們問一問呢，這個神經內科醫(yī)生他們也會給一些，呃，建議呢，把我們的建議結合起來就會好一些。 時間科缺損。2022年12月03日48
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 呃，這是。 啊，就是，楊老師你好，主動脈瓣置換術后。 多久可以拔牙，是這樣的哈，這個一般做完心臟瓣膜手術以后啊，無論是這個主動脈瓣還是二尖瓣，包括其他瓣膜，做完瓣膜置換以后啊，呃。 它都有一個愈合過程啊，這個一般來講，我們是建議啊，瓣膜置換手術以后，一年左右再去做這個拔牙的操作，為什么這個拔牙呀，非常，呃，就是當你做，當你拔牙的時候，它會導致呢，這個細菌入血特別明顯啊，所以呢，一般我們建議呢，就是主動脈瓣置換術后呢，一年左右再去拔牙。 呃，拔牙的時候呢，有幾點需要再跟大家強調一下啊，一個呢，就是，呃，拔牙前后要進行抗生素治療啊，可以口服抗生素，具體呢，吃什么抗生素呢？啊，可以問問口腔科醫(yī)生，一般是格蘭斯陰性抗那個那個抗抗趕菌抗生素啊，一般要吃呢，這個術前一天，手術當天，術后呢要吃兩到三天啊，這是第一個，第二個事兒呢，就是關于這個抗凝。 要是拔牙不是特別復雜呢，實際上不一定需要停華法林啊，把劑量稍微減小就行了，當然如果說是拔智齒，甚至需要開刀做手術，那可能需要停兩三天畫法林啊，停完以后呢，最好是用這個低分子肝素過渡一下啊，等到拔完牙以后不出血了啊，再及時把黃仁吃上啊，2022年12月03日271
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邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內科 門診與病房里來找我會診的患者很多均來自外科，他們目前因種種原因（心房顫動，心臟瓣膜置換術后，深靜脈血栓或慢性血栓栓塞性疾病等等）需要一直口服抗凝藥。而他們近期又需要外科手術，問題來了：“邢醫(yī)生，?？鼓幍脑挄嬖谒ㄈL險，不停抗凝的話圍術期又存在出血風險。我究竟該怎么辦？” 通常，大多數(shù)外科醫(yī)生的做法是讓患者在手術前幾天停口服抗凝藥，改為應用肝素或低分子肝素作為過渡，也就是橋接治療。 但我們想說的是——越來越多的研究顯示，應用肝素橋接治療，出血風險持續(xù)增加 2～3 倍，而在降低中風和全身性栓塞風險方面并沒有益處！ 證據(jù)一： 新英格蘭雜志發(fā)表的一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入 1884 名心房顫動接受華法林治療大于 3 個月的需要手術的患者，分為未橋接組和橋接組。 關于栓塞——術后 30 天隨訪結果提示，未橋接組動脈血栓栓塞發(fā)生率為 0.4%（918 例患者中有 4 例）；橋接組為 0.3%（895 例患者中有 3 例），兩組無統(tǒng)計學差異。 關于出血——而未橋接組大出血發(fā)生率為 1.3%（918 例中有 12 例），橋接組大出血發(fā)生率為 3.2%（895 例中有 29 例），表明橋接組大出血發(fā)生率高于非橋接組。 證據(jù)二： 另一項共納入 7 項大型研究的系統(tǒng)綜述（包括 1 項 Meta 分析，3 項觀察或調查性研究，2 項 RCT 研究）也得出相似結論：橋接組患者主要出血的總風險增加 3～4 倍，而術后血栓性事件的風險并沒有相應降低。 那么問題來了，我們究竟應該怎么建議患者，都直接停用華法林嗎？都用肝素或低分子肝素橋接嗎？答案一定不是一刀切。大家先看評分標準，有兩個： 根據(jù)以上2個評分標準，我會將長期患者分為低、中和高栓塞風險3個等級，而后制定每一個患者個體化的橋接抗凝策略，如下： 解答一：不橋接?。。? 對于長期口服華法林的中、低危栓塞風險患者，圍手術期的抗凝橋接方案不僅未能減少血栓栓塞的風險，反而增加了患者大出血的風險。因此不橋接。 解答二：可橋接！??！ 而在高血栓栓塞風險患者中，抗凝橋接方案是可行的。低分子肝素（LMWH）可能提供比普通肝素（UFH）更安全、更有效的橋接抗凝治療。 講到現(xiàn)在，你應該大概明白了我在寫會診單的時候，對患者問來問去，還不讓家屬插話是什么原因了吧？因為，我得計算患者栓塞與出血的具體得分，然后經過判斷給出自己的意見，供外科醫(yī)生參考，協(xié)助他們做好圍術期的管理，方能共同保障患者安全。 所以下次門診的時候，患者要多說話，家屬要少插話，給醫(yī)生一個安靜思考，獨立判斷的環(huán)境，相信我們醫(yī)患雙方攜手抗擊疾病，比醫(yī)生單打獨斗要好得多。 邢鈺副主任醫(yī)師 門診地點：河醫(yī)院區(qū)門診樓 時間：每周一下午和每周四下午 感謝你們信任！2021年07月27日2183
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