心臟搭橋

楊先生，68歲，前兩天精神矍鑠地來門診復(fù)查，高興得對我說，現(xiàn)在家里基本什么活都能干，蹲下擦地板也不會覺得氣短了。這讓我不由得想起兩年前，剛接診楊先生的情形，當時他心絞痛，心梗，心衰都很嚴重，用“命懸一線”來形容，毫不過分。楊先生的病情是這樣的。2009年因“急性心梗，前降支閉塞”在外院急診行冠脈支架術(shù)，2014年因“急性心梗，心源性休克”在外院冠脈造影，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再次植入支架，2018年因“反復(fù)心絞痛”在外院造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，做了球囊擴張術(shù)。2019年因“反復(fù)心絞痛”在外院再次行球囊擴張術(shù)。2020年因“反復(fù)胸痛，端坐呼吸”再次行冠脈介入術(shù)。據(jù)楊先生自己統(tǒng)計，在11年內(nèi)，他共接受了16次冠脈造影，3次冠冕支架植入，7次球囊擴張，并且手術(shù)效果一次比一次差，發(fā)病間隔一次比一次短，病情逐漸惡化。在此期間，楊先生和家人都沒有想到還有冠脈搭橋這一治療方案。楊先生在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，最后來到了上海市胸科醫(yī)院，當時吃飯等輕微活動都會引起心絞痛，并且很難平臥，稍躺平就會出現(xiàn)呼吸困難。經(jīng)冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)前降支內(nèi)支架狹窄95%，回旋支內(nèi)支架完全閉塞。心臟彩超提示，左心室明顯擴大（70/59mm），射血分數(shù)明顯下降（30%）。在完善術(shù)前準備后，很快就為楊先生安排了冠脈搭橋術(shù)，為減輕創(chuàng)傷，手術(shù)在避免體外循環(huán)下進行。在麻醉醫(yī)生和器械護士的配合下，我們?yōu)槠浯盍藘筛鶚?，分別向前降支和回旋支供血，術(shù)中測橋血管流量滿意（分別為30ml/分鐘和90ml/分鐘）。術(shù)后楊先生恢復(fù)很順利，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥治療。這次復(fù)查心超，左心室較前明顯縮小，射血分數(shù)也明顯改善。在2021年美國ACC/AHA冠脈血運重建指南中，在有癥狀的復(fù)發(fā)彌漫性支架內(nèi)再狹窄，且有血運重建指征的患者中，冠狀動脈搭橋術(shù)比再次冠脈介入術(shù)（PCI）更有助于減少復(fù)發(fā)事件（2a類推薦）。像楊先生，冠脈支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄，反復(fù)冠脈介入治療，耽誤了很多時間，以至于心臟情況逐漸惡化，所幸最后選擇了冠脈搭橋，及時扭轉(zhuǎn)了病情的發(fā)展，獲得了良好的治療效果。

在我國心血管病人已經(jīng)超過1億，冠心病是其中最常見的一種，病人多達4300萬，以中老年人多見，其發(fā)病率逐漸攀升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。因其發(fā)病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術(shù)治療，但對于嚴重的心血管狹窄，藥物治療有時候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術(shù)治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內(nèi)科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術(shù)治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區(qū)別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應(yīng)癥不同如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無疑是一項疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，見圖-1。而心臟搭橋術(shù)則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動脈等。搭橋需要開胸，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長。盡管創(chuàng)傷大，不等于危險，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴重復(fù)雜的患者，是更穩(wěn)妥更安全的選擇，見圖-2。心臟支架手術(shù)看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風險，預(yù)后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復(fù)雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，手術(shù)并發(fā)癥的風險也會明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長期預(yù)后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術(shù)。所以能做支架盡量做支架，但也千萬別勉強做支架，這樣更危險，預(yù)后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動脈搭橋也是一項成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時間也遠遠早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護航，做支架手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命。關(guān)于冠狀動脈搭橋和心臟支架孰優(yōu)孰劣詳見好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們該何去何從）。二、科室不同：冠心病介入屬于內(nèi)科，搭橋手術(shù)屬于心臟外科。簡單地說球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內(nèi)科介入治療，需要在導(dǎo)管室進行，是由心臟介入醫(yī)生完成的，也就是一部分心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)考試后，獲得了介入資格證才能進行心臟介入手術(shù)。導(dǎo)管室是一個有X線機器（大C或中C）的封閉手術(shù)室，除了介入醫(yī)生，還需要有放射科醫(yī)技人員及護士共同完成介入手術(shù)。介入手術(shù)的整個過程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專門麻醉師，由介入醫(yī)生完成；患者在整個手術(shù)過程中，可以感受到醫(yī)生的操作過程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術(shù)屬于心臟外科。這個手術(shù)是由心臟外科醫(yī)生完成的，在外科手術(shù)室完成的。除了心臟外科醫(yī)生，還需要麻醉師、體外循環(huán)師、護士等共同完成手術(shù)。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專業(yè)麻醉師完成，整個過程患者是麻醉狀態(tài)不會覺察手術(shù)過程。而且心臟搭橋手術(shù)大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環(huán)醫(yī)生，使用體外循環(huán)來代替心臟工作，以提供全身的供血?；颊咝g(shù)后會被送入重癥監(jiān)護室，也就是ICU，需要一個蘇醒的過程。所以心臟外科手術(shù)的開展需要條件和設(shè)備及配備人員很高，需要一個相當專業(yè)的團隊完成，這也是目前這項手術(shù)只能在大型三甲醫(yī)院開展，見圖-4三、普通球囊擴張技術(shù)、藥物球囊擴張技術(shù)、心臟支架技術(shù)有什么區(qū)別1、普通球囊擴張技術(shù)：球囊，就好比一個微型的小氣球，通過一根導(dǎo)管，經(jīng)過我們的血管進入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導(dǎo)管一頭在介入醫(yī)生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫(yī)生通過壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個氣管子給氣球打氣一樣，見圖--5。球囊就會膨脹起來，就好比氣球經(jīng)過充氣就會變大一樣。球囊膨脹后就會把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經(jīng)過擠壓后，就會更加貼合在血管內(nèi)壁，那么這時候心臟血管本來狹窄的管腔，就會變得不那么狹窄了，即刻效果確實立竿見影，見圖-6，這是解決心臟血管嚴重狹窄的最基礎(chǔ)的技術(shù)。但是到后來發(fā)現(xiàn)血管再堵塞的發(fā)生率很高，過幾個月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個金屬架子撐起來不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問世了。2、心臟支架術(shù)，見圖-1最早科學家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴張后再狹窄率達到30%-50%，于是科學家們發(fā)明了支架。支架就是套在球囊外科的一個金屬柱狀網(wǎng)子，每一個支架都會套在一個球囊上面，也就是每一個支架都搭配了一個球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒有藥物的支架，但是后來發(fā)現(xiàn)雖然支架能降低血管再次狹窄的風險，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達10%-20%。醫(yī)學家們繼續(xù)開動腦筋，支架再狹窄主要機理是內(nèi)膜增生，在支架上涂上抑制內(nèi)膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發(fā)生。也就是現(xiàn)在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內(nèi)再狹窄率已經(jīng)降到5%以下。3、藥物球囊技術(shù)藥物球囊，簡單理解就是在上述那個球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒有藥物的，就是一個光禿禿的氣球，可是單純通過普通球囊，擴張狹窄病變后，經(jīng)過擴張的這部分血管容易發(fā)生增生，容易出現(xiàn)再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預(yù)防血管再狹窄?！八幬锴蚰摇庇?009年歐洲首先應(yīng)用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態(tài)下，一部分藥物被折疊在內(nèi)不與血管壁接觸；在充盈狀態(tài)下，被折疊在內(nèi)的藥物展露出來與血管壁接觸。藥物球囊發(fā)揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關(guān)。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續(xù)的抑制細胞生長作用，來抑制血管內(nèi)新生內(nèi)膜的生長，從而減少了再狹窄的發(fā)生，見圖-7。藥物球囊的優(yōu)點：實現(xiàn)介入無植入的理念，沒有支架的金屬結(jié)構(gòu)植入人體，這是介入心臟病學家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對一些較硬的狹窄病變擴張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發(fā)生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關(guān)于藥物球囊的詳細內(nèi)容見好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對于任何一位嚴重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術(shù)，這需要根據(jù)具體的病變復(fù)雜程度決定。

王女士，75歲，黑龍江省人，半月前因活動后胸悶，查冠脈造影提示：前降支近段狹窄85%，右冠主干中段狹窄80%。因為胸部CT還發(fā)現(xiàn)右上肺癌可能，如果行冠脈支架治療，可能會影響后續(xù)肺癌的治療，所以王女士輾轉(zhuǎn)來到了上海市胸科醫(yī)院就診。到院后，經(jīng)過心外科張步升副主任醫(yī)師和胸外科郭旭峰副主任醫(yī)師會診，認為王女士冠心病和肺癌診斷明確，兩種病都有外科手術(shù)指征，考慮到王女士75歲，如果同期行冠脈搭橋聯(lián)合右上肺葉切除，淋巴結(jié)清掃，手術(shù)過程復(fù)雜，時間長，風險較高，身體很難承受。因此決定分期手術(shù)，先處理冠心病，后限期處理肺癌。冠心病的處理，包括冠脈支架和搭橋兩種方式。而冠脈支架術(shù)后6個月內(nèi)進行肺部手術(shù)，停用抗血小板藥物的話，支架內(nèi)再狹窄風險很高。所以我們決定為王女士進行冠脈搭橋手術(shù)，這樣的話，身體恢復(fù)后可以盡快接受肺部手術(shù)治療。那么，為了讓王女士既能夠擺脫冠脈缺血的問題，又可以盡快康復(fù)，盡早具備接受肺部手術(shù)的條件，如何制定冠脈手術(shù)方案的問題，就擺在了面前。是胸部正中切口，還是左胸小切口？是用體外循環(huán)，還是非體外循環(huán)？是用動脈橋，還是靜脈橋？是需要搭1根橋，還是2-3根橋？這些都是需要張步升主任仔細考慮的問題。臨床醫(yī)生一般是通過目測冠脈造影來判斷解剖學狹窄。近年來，隨著影像分析技術(shù)的發(fā)展，更傾向于用功能學狹窄（而不是解剖學狹窄），來指導(dǎo)冠脈血運重建策略，而定量血流分數(shù)（QFR）是一種評估冠狀動脈狹窄功能學意義的新方法，通過冠脈造影三維重建與血流動力學分析，便可以獲得血流儲備分數(shù)值，具有無創(chuàng)、不增加患者經(jīng)濟負擔的優(yōu)勢。經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，王女士前降支的最大面積狹窄率88%，QFR0.38，右冠脈的最大面積狹窄率66%，QFR0.93。根據(jù)這個分析結(jié)果，可以得出結(jié)論，前降支需要搭橋，而右冠不需要（一般認為QFR<0.80，需要搭橋）。左乳內(nèi)動脈至前降支搭橋，具有20年通暢率>90%的優(yōu)勢，所以決定采用左乳內(nèi)動脈作為橋血管。而為了減少創(chuàng)傷，優(yōu)選選擇左胸小切口和非體外循環(huán)下搭橋的方案。手術(shù)策略制定后，很快安排住進了心外科病房。經(jīng)過簡單細致的術(shù)前準備，手術(shù)如期進行。全麻后，切口定位，劃皮，進胸，游離左乳內(nèi)動脈，搭橋，關(guān)胸，整個過程很順利，手術(shù)切口跟醫(yī)療就診卡的長度相仿。術(shù)后當天脫離呼吸機，術(shù)后第1天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室，術(shù)后第4天出院，從入院到出院不足7天。左乳內(nèi)動脈搭橋，解決冠脈缺血的核心問題，微創(chuàng)左胸小切口，促進快速康復(fù)，無對右側(cè)胸腔影響的風險，更有利于后續(xù)肺部腫瘤的治療。?1967年，前蘇聯(lián)Kolessov教授最先報道了經(jīng)左胸切口心臟不停跳下行左乳內(nèi)動脈與冠狀動脈前降支搭橋術(shù)，治療冠心病。但由于當時的手術(shù)器械相對落后，導(dǎo)致這項技術(shù)很難推廣。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，1996年阿根廷BenettiF教授等報道了44例冠心病患者進行微創(chuàng)左胸小切口行冠脈搭橋的經(jīng)驗，此后該技術(shù)引起了人們的重視，逐漸得到推廣。2007年，美國Vassiliades教授等報道了607例微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)的早期LIMA-LAD橋通暢率為98.5%，5年無事件生存率為92%，其臨床效果得到大樣本病例的證明。

科普：老百姓認為得了冠心病，搭橋后就可以一輩子都沒事了，冠心病就徹底解決了，這完全是錯誤的觀點，一般搭橋后，橋血管能維持10年通常就算是不錯的了，大部分橋血管患者會在搭橋術(shù)后10年出現(xiàn)問題，這個患者是術(shù)后7年出現(xiàn)了橋血管的再狹窄！??這是今天做的一例搭橋術(shù)后病人的橋血管，可見橋血管中段重度狹窄（圖1），我們用目前最先進的激光治療技術(shù)給予處理（圖2），然后在病變處植入支架后（圖3），橋血管狹窄完全解除，效果很好！

2022年9月5日，今天我們治療組手術(shù)一例冠狀動脈搭橋+二尖瓣成形病人。患者，男，65歲。因“活動時胸痛氣短二月”入院，在當?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈造影提示：左前降支近中段狹窄約80%，對角支近中段90%狹窄，回旋支閉塞，遠端有逆行顯影，右冠慢性閉塞性病變，遠端有逆行顯影。入院后心臟彩超檢查提示患者心功能明顯減低，射血分數(shù)41%，同時有二尖瓣中重關(guān)閉不全。經(jīng)藥物調(diào)整后，今天在全麻體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)中食道超聲示二尖瓣中度關(guān)閉不全，為中央型反流。開胸后取左側(cè)乳內(nèi)動脈，同時腔鏡取右下肢大隱靜脈。共搭橋四支，分別為：左乳內(nèi)動脈—左前降支，大隱靜脈1—對角支，大隱靜脈2—鈍緣支，大隱靜脈3—后降支。用30號CGFuture環(huán)行二尖瓣成形。手術(shù)順利，術(shù)中血流儀測橋血流非常滿意。食道超聲示二尖瓣成形效果滿意，輕度二尖瓣反流。左心收縮功能明顯好轉(zhuǎn)。冠狀動脈搭橋術(shù)是我們科常規(guī)手術(shù)，已積累了一萬多例的臨床經(jīng)驗，搭橋的同時合并的其他心臟問題一并處理，如二尖瓣成形或置換，室壁瘤切除，室間隔穿孔的修補等。

當面臨心臟搭橋手術(shù)時，患者及其家屬最關(guān)心的問題，莫過于手術(shù)的危險程度，也就是手術(shù)風險。最典型的問題就是，“醫(yī)生，我這個手術(shù)危險大不大，如果很危險，我就不做了”。即使是醫(yī)生的回答，可能也不盡相同，有的醫(yī)生說成功率96%以上，還有的醫(yī)生說98%以上，那是不是說98%的醫(yī)生，比說96%的醫(yī)生水平更高的？那顯然不是，因為這個風險的說話，經(jīng)常是基于患者的個人經(jīng)驗，具有很大程度上的主觀性。那如何客觀的評估一臺心臟搭橋手術(shù)的風險大小呢？其實早就有這樣的評估工具產(chǎn)生了。比如美國的STS風險評分系統(tǒng)，就是用來預(yù)測心臟搭橋患者（也適用于瓣膜手術(shù)）術(shù)后不良結(jié)果的風險的，包括死亡、腎臟衰竭、中風、傷口感染、再次手術(shù)和住院時間延長等。STS風險評分系統(tǒng)來源于美國接受心臟搭橋患者的數(shù)據(jù)，它定期更新，以反映心臟搭橋的最新風險模型，最近一次更新是在2018年，基于2011-2014年的成人心臟外科數(shù)據(jù)庫。與STS評分相似，2011年開發(fā)的歐洲心臟手術(shù)風險評估系統(tǒng)（EuroSCORE）II，目的是預(yù)測接受單獨心臟搭橋患者的不良結(jié)果。STS評分系統(tǒng)網(wǎng)址：https://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculateSTS風險評分已在多項研究中得到驗證，并顯示出對評估不良事件風險的卓越預(yù)測價值。在選擇治療策略時，STS風險評分可以讓臨床醫(yī)生、患者及其家屬對手術(shù)風險有一個合理的估計。對于心臟搭橋患者群體，STS風險評分比EuroSCOREII表現(xiàn)更好，預(yù)測準確性更高。一般認為，STS風險評分<4%為低風險，4-8%為中風險，>8%為高風險。當對手術(shù)風險有疑問時，不妨跟主治醫(yī)生溝通，了解一下STS評分的相關(guān)數(shù)據(jù)。簡單來講，如果年齡低于70歲，沒有明顯的肝腎疾病、腦梗塞、肺疾病等，做心臟搭橋均屬于低風險。

????見到胖胖的王阿姨來我門診復(fù)查，訴說自己還有腳腫、氣喘。心里還是有些疑惑，從病史記錄里查詢才回憶出她是一年前的冠心病冠脈搭橋的病例，而且由于王阿姨合并有糖尿病和高血脂，手術(shù)當中發(fā)現(xiàn)心臟冠脈血管比較細，手術(shù)還是比較困難的，這種情況手術(shù)后橋血管最容易堵塞掉。王阿姨說由于這次上海這次新冠疫情的原因，她這次來是手術(shù)后第一次復(fù)查回訪（已經(jīng)是手術(shù)后11個月了！）。我問王阿姨現(xiàn)在還在吃什么藥，她回答：“就吃高血壓藥，其它的沒吃”。我心里一抽，差點跳起來，正規(guī)冠脈搭橋手術(shù)后要長期服用抗血栓藥物來保持橋血管通暢的，更何況王阿姨血管病變嚴重，更容易血管堵塞。再次問她，為什么沒有一直吃出院時候開的那幾種藥？她回答說：“藥吃完了，不方便出門就沒有再買…”我頓時驚呆了，這可是性命攸關(guān)的大事—冠脈搭橋手術(shù)后要長期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療的，特別是手術(shù)后的第一年。王阿姨在這手術(shù)后第一年也許就只吃了一個月的氯吡格雷和幾個月的阿司匹林，完全達不到治療的療程；不客氣的說，她可能創(chuàng)造了全世界罕見的無藥物保護的心臟搭橋的先例！????于是我十分嚴肅又鄭重地告訴王阿姨和她的家人，一定一定要堅持按照醫(yī)生規(guī)定吃藥和復(fù)查！趕緊給王阿姨開好抗血栓和其它冠心病的藥物，囑咐她趕緊吃掉，再囑咐她去買一雙彈力襪穿起來防止小腿水腫，然后開一系列檢查，查心臟彩超、冠脈血管CTA、抽血查心肌酶、BNP。同時心中暗暗祈禱，但愿搭橋的血管不要堵塞…???一周后，王阿姨的兒子帶著復(fù)查的結(jié)果來看門診，十分幸運的是，原來搭橋的三根橋血管都是通暢的，心超心臟收縮活動也還正常。而且王阿姨服用我開好的藥后癥狀也好轉(zhuǎn)了。不足的是王阿姨的空腹血糖高到14.4mmol/L,膽固醇7.2mmol/L。趕緊囑咐他，除了按時吃心臟的藥之外，還要把血糖降到7mmol/L以下，膽固醇降到5.2mmol/L以下。王阿姨的兒子告訴我，王阿姨自己主意很大的，她的糖尿病打胰島素治療，打多少量按照感覺來的…。這次王阿姨是幸運的，雖然手術(shù)后一年多沒正常吃藥血管還是通暢的，但是不是每一個冠心病的病人都會有她這樣的好運氣，而且這樣下去會嚴重影響長期療效的。我們建議冠心病搭橋術(shù)后的人要做到以下幾點：1.定期檢查，手術(shù)后第1個月要回醫(yī)院復(fù)查，以后每2-3月要復(fù)查一次，第1周年復(fù)查冠脈CTA或者冠脈造影。2.按規(guī)定按時服用藥物，一般情況下必須吃的藥物有阿司匹林、氯吡格雷（或者替格瑞洛）、倍他洛克、他汀類藥物。這些藥物是長期保持血管通暢的關(guān)鍵。其它藥物根據(jù)具體情況來調(diào)整。3.戒煙，調(diào)整和控制好血糖、血脂、血壓。最后提醒一下搭橋手術(shù)的朋友，搭橋手術(shù)只是整個冠心病治療當中的一站，后面還需要終生的治療和維護。生命只有一次，珍惜和重視它才會走得更遠。舉報/反饋??來自專欄：心外科手術(shù)匠楊醫(yī)生日記

前兩天，我作為助手，給一個79歲的大爺做搭橋手術(shù)。老大爺看著結(jié)實，實際上胸骨后的一切組織都像豆腐一樣脆弱。注意，像豆腐一樣，不是打比方。豆腐一捏就碎，大爺?shù)男呐K也……算了，這里不說也罷。總之他的心臟，幾乎就是一塊由豆腐裹著的肉團。更難的是，所有要搭橋的冠狀動脈，都在豆腐里埋著。想在哪兒搭橋，就要先從哪兒把豆腐切開，找到血管。豆腐里當然也有自己的毛細血管，切開就是血糊糊一片，電刀燒灼少許，清凈了。然后，接過一把極其鋒利的尖刀把冠狀動脈挑開，這把刀很小，多小呢？整個刀身大概只有牙簽的尖端那么大，這把刀也很快，快到在把血管表層挑開的過程里，不能有任何的頓挫感。所以，這把刀用幾次后就得下崗。切開一個小口后，再用兩把過分精細的剪刀，把切口修剪到7毫米左右。一把剪子向前，另一把剪子向后，有時候是垂直著剪；所以，剪子三兄弟分別叫：前向、回頭、直角。從挑開到修剪，手絕對不能抖。冠狀動脈直徑也就1.5毫米，而最佳的吻合位置往往只有一個，你給我抖一個試試？接下來，把自身的移植血管——大隱靜脈或者某支其他部位的動脈，用一根特制的縫線，和剛才的切口接起來?？p線很細，和頭發(fā)幾乎一樣細，縫線也很脆，輕輕一拉就斷。所以，縫合的過程中，不能有任何阻攔或者牽扯。否則，斷的可能是線，也可能是那塊豆腐。線斷了，重新再來；豆腐要是斷了，這個口可能毀了，換地方再來。等吻合完畢，從橋血管里打點血進去檢查，又是血糊糊一片。是不是很煩躁，很頭大？煩躁是沒用的，人在做，頭頂?shù)臒粼诳?。心臟此刻是睡著的，距離它下次醒來還剩不到20分鐘，刀是涼的，心臟也是涼的，我的心比我的刀還冷，外科醫(yī)生啊，請淡定，調(diào)整，深呼吸，老狗有多穩(wěn)，我就有多穩(wěn)。（搭橋手術(shù)中，左下角是主刀的手指，中間是縫針）這就是一個外表看起來虎虎生威、老當益壯、被家屬稱贊“平常身體不錯”的老同志的真實手術(shù)。話說回來，大爺?shù)男呐K也不是沒有堅硬的地方。在升主動脈，也就是大動脈，那里本來應(yīng)該是充滿彈性和韌性的，可它老了，幾十年的粥樣硬化，形成了石頭一樣硬的斑塊。做手術(shù)前，要清清楚楚地定位哪些地方有這種斑塊，這些地方不能碰，斑塊和它的基底在一種脆弱的平衡下共處了幾十年，在主動脈里接受著每分鐘4000毫升血流的沖刷，一次輕微的外力就可能打破這種平衡。平衡的破壞意味著動脈的撕裂和毀滅。這臺搭橋手術(shù)，也是一直在斑塊的邊緣試探。老百姓通常會關(guān)心縫多少針。那一臺搭橋手術(shù)需要縫多少針呢？我數(shù)了一下，從完整的皮膚切下去，到把皮膚縫起來，大概一共260針。其中有90針是在心臟上縫的。當然，也有許多針，不得不縫在了豆腐上。那能縫住嗎？可靠嗎？聽我說，只要你的手指足夠溫柔、針腳足夠均勻、檢查足夠仔細……那也不能保證能縫得住。所以，當心臟的90針縫完，當準備用鋼絲把胸骨關(guān)上時，你最好，最后再查看它一眼，如果有出血，還來得及彌補。這個時候，需要用左手將跳動的心臟搬起來，右手去把其他的障礙物擋開。告訴麻醉醫(yī)生，我要搬動心臟了。麻醉醫(yī)生立馬起身，嚴陣以待，如臨大敵。但一顆跳動的心臟能忍得了這？原本100多的血壓，瞬間降到80，此時才剛剛扒開一條縫而已……手指繼續(xù)用力，血壓已經(jīng)在70以下，能看到吻合口了，助手立即拿注射器向它沖洗檢查，看到了嗎??？有出血嗎？血壓已經(jīng)降到50了，有沒有出血？好像沒有？好像有？血壓40了。到底有沒有??？？??！血壓30了。沒有！真的沒有！松手松手??！再不松手麻醉醫(yī)生也會受不了了。心臟放回原位，血壓從30開始慢慢回升。麻醉醫(yī)生盯著監(jiān)護儀，什么也不說，但心里一定想說點什么。主刀醫(yī)生和助手交換著眼神：你看到了，我也看到了，沒有出血。那如果有出血呢？如果有出血，那也必須在血壓降至極限的時候，先放松心臟，讓心臟先緩一緩，此時，主刀和助手交換眼神：準備好了嗎，再來一次，麻醉醫(yī)生還是緊盯著監(jiān)護儀，頃刻，告訴主刀，現(xiàn)在可以了。血壓在十幾秒的時間里，100、80、50、30……十幾秒內(nèi)必須把要修補的針縫完再打結(jié)。還要留出幾秒鐘，再檢查一次。心臟放回，血壓慢慢回升。主刀醫(yī)生和助手再次交換眼神：你看到了，我也看到了，現(xiàn)在沒有出血了。終于妥了，不折騰了，關(guān)胸吧。麻醉醫(yī)生終于也可以坐下來緩緩自己了。所以，你們知道，把跳動的心臟握在手里是什么感覺嗎？是感到生命力的頑強？還是感到醫(yī)學的偉大？都不是，那些只是文學作品們的想象而已。作為一個入行十年，經(jīng)歷過不下一千臺心臟手術(shù)的醫(yī)生，我可以告訴你，患者的心臟握在手里的時候，只有一種感覺：那就是害怕。害怕出事。手術(shù)后的心臟表面已經(jīng)有水腫，心肌也不可避免的處在高度應(yīng)激的狀態(tài)下。搬動的過程里，隨時可能出現(xiàn)室顫，還可能再次損傷心臟表面造成新的出血。室顫了怎么辦？除顫儀就在身后，患者的身上貼著電極，200焦耳馬上電擊。如果電擊無效呢？再電擊，盡快把心臟打停，然后，它自己會再重新跳起來。如果多次除顫無效呢？那就馬上重新建立體外循環(huán)，而這也意味著，這臺手術(shù)可能不好收場了。另外，如果再有出血怎么辦？要止血就要再搬動心臟，再搬動心臟還會出血……還記得那塊豆腐嗎？所以，這看似十幾秒的擾動，每次都要提前想好一切。區(qū)區(qū)十幾秒，那是主刀的人生中，最孤獨的時刻。就問你怕還是不怕？是不是成了老手，熟手后，就不會怕了？不是，也不應(yīng)該是。因為你永遠也不知道，下一個患者的心臟在你的手里會發(fā)生什么。一個合格的醫(yī)生，不可能對患者的悲劇無動于衷。所以，雖然刀是涼的，心臟也是涼的，我的心比刀還冷，但是，當患者的心跳血壓近乎為零時，我能感覺到自己的血液也近乎凝固。這樣的情景，手術(shù)臺上并不多見，但在干這一行以來的幾千個黑夜中，在我的噩夢里，它們曾無數(shù)次出現(xiàn)過。穩(wěn)如老狗，那是戰(zhàn)略而已。戰(zhàn)術(shù)上，永遠是如臨大敵。79歲大爺?shù)拇顦蚴中g(shù)，吻合完成了。在那豆腐一樣的心臟上，三根橋血管隨著心臟每次的舒張，能向心肌供應(yīng)超過300毫升的血流。每分鐘300毫升，已經(jīng)超過了一個健康成人的冠狀動脈血流。相當于一臺發(fā)動機1.6L的老捷達，換成了2.0T的?？梢哉f是性價比之王了。主任暫時離開，當然是我負責關(guān)胸。他離開前告訴我，這種年齡特別大的患者，手術(shù)不能出一點問題。換句話說，從現(xiàn)在起，如果出了問題，就是我的問題。這句話我已經(jīng)不是第一次聽到，也不會是最后一次。四十分鐘的時間里，我檢查了那所有90針的地方。我也搬動了心臟，沒有出血。搭橋手術(shù)一共260針，我和第二位助手縫完了剩余的170針。隨著胸骨被關(guān)閉，用鋼絲鎖緊，大爺?shù)男呐K告別了亮眼的燈光，在黑暗里繼續(xù)跳動。手術(shù)在下午3點開始，7點30結(jié)束。血，溫暖的血，夜，深邃的夜。那一晚，沉醉的大爺，不知是否夢到家鄉(xiāng)的夏蟲和麥田？這就是搭橋手術(shù)，學名——冠狀動脈旁路移植手術(shù)。它的本質(zhì)是用自身的血管，為冠狀動脈重建血流，從而改善癥狀，延長生存。四十歲的人需要生存，八十歲的人也需要生存。富人要生存，窮人也要生存。他們來自全國各地，大部分對自己的病情已有了解。如果不做搭橋，他們的心絞痛還會發(fā)生，甚至可能是心肌梗死，還可能奪命。搭橋手術(shù)雖然起自歐美，但經(jīng)過本土化的凝練，融合了中國文化里對形和意的探究。手術(shù)方式高度一致，但每個主刀的下手輕重區(qū)別很大。一根輕到感覺不到分量的針，刺破薄如蟬翼的血管，一穿一繞之間皆是功夫。搭橋這個名稱，在英語里并不存在，英文是Bypass，也就是旁路。但是我們中國人習慣了叫它搭橋。需不需要搭橋，搭幾根橋？橋，就是路，有了橋，就有了路，有了路，生活就能繼續(xù)。所以他們愿意風餐露宿，車馬奔波，來到這迷宮一樣的醫(yī)院，以及這承載著歷史與聲譽的京城。他們寄予了無上的期望。醫(yī)生雖然掌控不了一切，但能決定那260針的始末。搭橋就搭橋吧，名字不重要。重要的是，搭好橋，讓心臟重新跳動讓他們醒來，讓他們看到生活的路，讓他們回家。

治療前前后發(fā)生三次心肌梗塞，因為仗著年輕，不去檢查，硬挺了過來，慢慢心臟擴大，二尖瓣關(guān)閉不全，壞死心肌變成室壁瘤，反常反常運動，心功能持續(xù)惡化，終于熬不住了。經(jīng)過檢查，讓醫(yī)護人員驚掉下巴：心臟三支主要供血血管全部閉塞，僅靠一支額外的血管供血，室壁瘤大過乒乓，二尖瓣中量返流。簡直不能再壞的情況了。治療中經(jīng)過嚴密的術(shù)前治療，穩(wěn)定住心功能后，立即行了手術(shù)治療，分別搭了三支血管橋，切除了室壁瘤、重建了左心室、二尖瓣也做了修復(fù)成形。手術(shù)難度相當大。經(jīng)過艱苦的努力，手術(shù)完成，心臟順利恢復(fù)工作，瓣膜關(guān)閉也好多了。治療后治療后7天術(shù)后三天患者下地自行活動，7天復(fù)查各項指標滿意，出院。

冠狀動脈搭橋術(shù)是我們科的常規(guī)手術(shù)，工作日每天都在6臺左右，目前全科已積累了約1萬例的搭橋經(jīng)驗。橋材料盡量采取“no-touch”技術(shù)，每個遠近端吻合口暢通，才能保證患者的近期和遠期效果。如何評價每根橋的通暢性？我們通常在手術(shù)中會用血流儀測每根橋的血流量和搏動指數(shù)（PI值）。血流量越大，PI指數(shù)越低，說明橋的通暢性越好，長期效果才會好。我們治療組近期部分搭橋病人的術(shù)中血流圖如下：冠狀動脈搭橋術(shù)中監(jiān)測每個橋的血流，血流量越大，PI值越低，才是高質(zhì)量的橋。以客觀數(shù)值說話。術(shù)中血流是檢驗冠狀動脈搭橋效果的金標準。