心臟搭橋

2022年6月24日為左主干+三支病變患者順利行冠狀動脈搭橋術(shù)?；颊?，男，70歲。既往有兩次冠脈支架史，近半年來反復(fù)發(fā)作心絞痛。復(fù)查造影，結(jié)果如下不能再行介入處理，推薦行外科冠狀動脈搭橋術(shù)。今日全麻體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術(shù)。腔鏡取大隱靜脈。共搭橋四支，左乳內(nèi)到前降支，大隱靜脈分別到鈍緣支，對角支和后降支。手術(shù)順利，術(shù)中測血流滿意。冠狀動脈搭橋術(shù)是我們科常規(guī)手術(shù)，總例數(shù)近10000例，成功率達(dá)98%，目前是江蘇省開展心臟搭橋最早，病例數(shù)最多，成功率最高的單位。

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下微創(chuàng)冠脈搭橋的優(yōu)勢：1、視野清晰、放大10倍，操作靈活，濾過手部抖動，可以更好的獲取乳內(nèi)動脈（搭橋用的血管），保證該血管不會被損傷。2、不開胸、切口小、出血極少、大大降低了冠脈搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。3、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。

作為心外科醫(yī)生，門診搭橋病人及家屬最常見的問題之一是：大夫，我能做微創(chuàng)搭橋嗎？患者和家屬期望微創(chuàng)的心情可以理解，但是不是每一個搭橋的病人都適合做微創(chuàng)搭橋，當(dāng)然，病人能不能做微創(chuàng)搭橋，也與主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和能力密切相關(guān)。事實(shí)上只有少數(shù)搭橋病人做了微創(chuàng)手術(shù)。絕大多數(shù)搭橋病人還是做的常規(guī)切口手術(shù)。常規(guī)切口除了傷口大些，安全性還是非常高的，恢復(fù)也很快。而微創(chuàng)手術(shù)往往增加手術(shù)難度和困難，進(jìn)而可能增加手術(shù)危險(xiǎn)。微創(chuàng)搭橋手術(shù)時間明顯長于常規(guī)搭橋手術(shù)。醫(yī)生往往會嚴(yán)重篩選病例做微創(chuàng)搭橋，適合微創(chuàng)搭橋的病例往往是：1、單支病變2、靶血管較粗大3、心功能正常。而靶血管細(xì)小、多支病變、肥胖或嚴(yán)重肺氣腫病人往往不適合微創(chuàng)，這些病人做常規(guī)搭橋更安全。

出院事項(xiàng)：1.三天傷口換一次藥，包括胸骨正中和腿上；2.術(shù)后14天拆線（胸骨正中引流管處有三針需要拆，其他地方包括腿上對不需要拆線），拆完線后不需要換藥；3.出院帶藥服用三個月，如果服用藥物過程中有不適，及時去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診；4.三個月后回北京復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目超聲心動圖、心電圖、血液生化、血常規(guī)和胸片；5.一年后復(fù)查除上述項(xiàng)目另需加做冠脈CT；6.患者術(shù)前心功能差，在家仍需注意活動量（吃飯差、胸悶憋氣、心率快時一定不能活動，并且需要在床上大小便），一般需要一年時間心功能才能完全恢復(fù)，去換藥和復(fù)查都需輪椅；7.患者心功能差，一定要注意飲水量，少喝水，一般尿多少喝多少，千萬把握住不要多喝，否則無效會心衰；8.患者術(shù)后肺功能尚未完全恢復(fù)，喘憋并伴有少量胸腔積液，回家后一定要好好吃飯，以高蛋白食物為主（雞肉、牛肉、雞蛋清和酸奶等），再配合利尿藥可以快速使胸腔積液吸收；9.患者術(shù)后正?；顒訒霈F(xiàn)腿部和腳部水腫，睡覺時把腿抬高，下地后應(yīng)用彈力襪可有效緩解，術(shù)后半年以上可消腫；10.患者如果在家吃飯不好+運(yùn)動過量，極有可能會出現(xiàn)心動過速甚至房顫，血壓下降，有60%-70%搭橋術(shù)后患者也會出現(xiàn)心動過速和房顫，如果不能緩解，及時到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科就診。上述是每一名搭橋術(shù)后患者家屬需要注意并掌握的，如果家屬覺得能夠妥善處理，出院后就可以回家，如果覺得力不從心，出院后就請到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科或者呼吸科進(jìn)一步治療兩周，強(qiáng)烈建議您選擇后者，這樣病人恢復(fù)順利，家屬也省心，祝好！

一，有了冠脈支架，為什么還需要有冠脈搭橋這種手術(shù)？冠脈多支病變，分叉病變，左主干病變，合并二尖瓣關(guān)閉不全，合并室壁瘤的病變需要做冠脈搭橋。且長遠(yuǎn)效果優(yōu)于冠脈支架。二，冠脈搭橋需要做什么準(zhǔn)備需要完善常規(guī)術(shù)前抽血化驗(yàn)，如血常規(guī)，肝腎功能，血型。術(shù)前的心臟超聲，心電圖，胸片，頸動脈超聲。冠脈造影。三，冠脈搭橋手術(shù)是怎么做的分兩種做法。一種是在體外循環(huán)機(jī)的輔助下，心臟停跳，用自體的乳內(nèi)動脈或大隱靜脈建立從主動脈到冠脈狹窄遠(yuǎn)端的吻合。另一種做法是在心臟跳動的情況下建立這種血管吻合。四，冠脈搭橋的常見手術(shù)并發(fā)癥冠脈搭橋?qū)儆谛呐K外科的大手術(shù)，除了一般的手術(shù)并發(fā)癥如傷口感染，出血以外，還有胸骨骨髓炎，術(shù)后吻合口狹窄，出血，心律失常等等。因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是很大的。在大的心臟中心一般的術(shù)后死亡率在2%以內(nèi)，就已經(jīng)是很優(yōu)秀了。五，冠脈搭橋一般要住院多久一般來講，從搭橋手術(shù)后開始算起，最快恢復(fù)要7天。整個完全康復(fù)，胸骨愈合要至少2個月。六，冠脈搭橋術(shù)后要怎樣飲食術(shù)后飲食沒有特殊講究，不需要天天甲魚海參。一般保證一餐一個雞蛋，適量的動物蛋白，蔬菜水果，低鹽低脂即可。飲食要求易消化，口味適中。可以吃少量的榨菜，泡菜。無辣椒的忌口。七，冠脈搭橋術(shù)后常用藥品術(shù)后一般的藥品分如下幾類1，控制心律，減少心肌氧耗的，如倍他樂克2，擴(kuò)張冠脈的，如長效硝酸甘油3，降壓藥，如拜心同4，降脂藥，如舒降之，阿樂5，抗凝藥，如腸溶阿司匹林，波立維八，冠脈搭橋術(shù)后能做些什么運(yùn)動一般鼓勵早期下床散步，術(shù)后建議多散步，打太極拳，不建議劇烈活動。九，術(shù)后一般多久復(fù)查一般術(shù)后早期一個月，三個月，半年來醫(yī)院復(fù)診，復(fù)查心臟超聲，胸片。以后可以一年來一次。

最近我們做了五例冠脈微創(chuàng)搭橋手術(shù)。都取得了成功。在這幾個病人面前，我總結(jié)了一下：1，病人對于做手術(shù)還是感到恐懼，不到萬不得已，不去做心臟手術(shù)。2，對于冠心病來說，首先都是放支架?？墒怯幸恍┎∪耍遣荒芊胖Ъ艿?。他對于做手術(shù)又是非常不愿意，很猶豫。又因?yàn)橐恍╅_胸傷元?dú)庵惖脑?，總之是拒絕手術(shù)。3，對于冠心病的治療，我們采用小切口，即美觀，打消病人疑慮，又較多安全。刀口愈合率完美。采用小切口搭前降支，手術(shù)快，風(fēng)險(xiǎn)低。對一些復(fù)雜點(diǎn)的病人，還可以采用雜交手術(shù)。所以對冠心病的治療，這的確是很好的辦法。

十到十五年，是很不科學(xué)的說法，有人搭橋后三十年沒事，有人三四年就閉塞。所以有個更科學(xué)的指標(biāo)是，遠(yuǎn)期通暢率。分三年，五年，十年通暢率不等。動脈橋和靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率要分開說，大隱靜脈的低些，十年通暢率大概百分之五十到七十，不同中心的隨訪結(jié)果不同，平均就百分之六十吧。動脈的長得多。但動脈又分乳內(nèi)動脈，橈動脈和胃網(wǎng)膜動脈等，最常用通暢率最好的是乳內(nèi)動脈，十年通暢率大概百分之九十五以上，也就是說一個病人，搭橋十年后，他的乳內(nèi)動脈有百分之九十五的幾率是通暢的，而乳內(nèi)動脈基本都吻合在前降支上，這可是整個心臟最重要的血管。至于支架的壽命（姑且這么說），也就是百分之六十的十年通暢率，和靜脈橋差不多。