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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 當(dāng)面臨心臟搭橋手術(shù)時(shí)，患者及其家屬最關(guān)心的問題，莫過于手術(shù)的危險(xiǎn)程度，也就是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。最典型的問題就是，“醫(yī)生，我這個(gè)手術(shù)危險(xiǎn)大不大，如果很危險(xiǎn)，我就不做了”。即使是醫(yī)生的回答，可能也不盡相同，有的醫(yī)生說成功率96%以上，還有的醫(yī)生說98%以上，那是不是說98%的醫(yī)生，比說96%的醫(yī)生水平更高的？那顯然不是，因?yàn)檫@個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的說話，經(jīng)常是基于患者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，具有很大程度上的主觀性。那如何客觀的評估一臺心臟搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大小呢？其實(shí)早就有這樣的評估工具產(chǎn)生了。比如美國的STS風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)，就是用來預(yù)測心臟搭橋患者（也適用于瓣膜手術(shù)）術(shù)后不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)的，包括死亡、腎臟衰竭、中風(fēng)、傷口感染、再次手術(shù)和住院時(shí)間延長等。STS風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)來源于美國接受心臟搭橋患者的數(shù)據(jù)，它定期更新，以反映心臟搭橋的最新風(fēng)險(xiǎn)模型，最近一次更新是在2018年，基于2011-2014年的成人心臟外科數(shù)據(jù)庫。與STS評分相似，2011年開發(fā)的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)（EuroSCORE）II，目的是預(yù)測接受單獨(dú)心臟搭橋患者的不良結(jié)果。STS評分系統(tǒng)網(wǎng)址：https://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculateSTS風(fēng)險(xiǎn)評分已在多項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證，并顯示出對評估不良事件風(fēng)險(xiǎn)的卓越預(yù)測價(jià)值。在選擇治療策略時(shí)，STS風(fēng)險(xiǎn)評分可以讓臨床醫(yī)生、患者及其家屬對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)合理的估計(jì)。對于心臟搭橋患者群體，STS風(fēng)險(xiǎn)評分比EuroSCOREII表現(xiàn)更好，預(yù)測準(zhǔn)確性更高。一般認(rèn)為，STS風(fēng)險(xiǎn)評分<4%為低風(fēng)險(xiǎn)，4-8%為中風(fēng)險(xiǎn)，>8%為高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有疑問時(shí)，不妨跟主治醫(yī)生溝通，了解一下STS評分的相關(guān)數(shù)據(jù)。簡單來講，如果年齡低于70歲，沒有明顯的肝腎疾病、腦梗塞、肺疾病等，做心臟搭橋均屬于低風(fēng)險(xiǎn)。2022年08月21日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，如果再次出現(xiàn)狹窄怎么辦？ 對于冠心病患者在做完了外科搭橋手術(shù)之后，如果出現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈血管的再次狹窄怎么辦？一般來講，針對這種情況，一個(gè)是藥物治療，另外一個(gè)是內(nèi)科介入治療方法例如支架以及擴(kuò)張手術(shù)等治療。最后一個(gè)措施，對于部分患者可能還需要再次做冠狀動(dòng)脈外科開胸搭橋手術(shù)。 再次的外科開胸冠脈搭橋手術(shù)與第一次的開胸手術(shù)明顯的不一樣，更加的困難和棘手。在技術(shù)操作上，難度大大增加。 困難在哪些地方呢？一個(gè)是第一次搭橋手術(shù)之后，經(jīng)過數(shù)年甚至十幾年的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性的病變往往更為彌漫和嚴(yán)重。第二個(gè)，需要移植血管吻合的主動(dòng)脈病變往往也非常嚴(yán)重，硬化瓷化往往更為嚴(yán)重。第三個(gè)，還有第二次開胸不可避免的會出現(xiàn)上次手術(shù)的廣泛粘連。第四個(gè)。手術(shù)當(dāng)中對心肌的保護(hù)策略也須要更加的嚴(yán)格，增加了許多困難。最后，移植的來源血管往往也更為困難。由于上述種種原因第二次手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間往往更長。種種因素都增加了再次冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)。 那么，二次冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)特別是死亡率，到底能到什么程度？從目前的研究和臨床觀察上來看，各地報(bào)道的死亡率有較大的一個(gè)范圍，從3%到11%不等。近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，死亡率進(jìn)一步降低。最近有一些大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，死亡率最低能降到2%。盡管如此，再次開胸冠脈搭橋手術(shù)的死亡率要比首次手術(shù)搭橋要高出兩到三倍。 那么，有沒有第三次冠狀動(dòng)脈搭橋的手術(shù)患者呢？也有。確實(shí)很少。咱們的俄羅斯總統(tǒng)葉利欽，據(jù)說就是做了第三次的冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)之后，不久去世的。 最后，外科再次開胸搭橋的辦法使用的患者多不多呢？到底有多少呢？還是有一定比例的。在200幾年，有一項(xiàng)國外的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在冠脈搭橋后的患者當(dāng)中，搭橋后5年再次外科冠脈搭橋的患者占3%，10年的時(shí)候再次進(jìn)行外科冠脈搭橋的患者占10%，20年的時(shí)候，外科開胸再次搭橋的患者，占25%。表明，再次需要進(jìn)行外科搭橋的患者是有一定比例的。這個(gè)比例不算太高。上面這是200幾年的一項(xiàng)外科搭橋手術(shù)患者的觀察性研究。近幾年內(nèi)科介入手術(shù)的技術(shù)進(jìn)步，需要外科再次搭橋的患者當(dāng)中，相當(dāng)一部分患者可以使用內(nèi)科介入的手段進(jìn)行有效的血管重建。所以，近幾年，這類患者當(dāng)中需要再次外科搭橋的患者相關(guān)的比例應(yīng)該有一定程度的下降。2020年07月12日5102
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梁德剛主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心血管外科 從1962年世界上第一例冠脈搭橋術(shù)開始，迄今已經(jīng)近60年時(shí)間。期間，數(shù)百萬嚴(yán)重的冠心病患者被冠脈搭橋手術(shù)救治，延長了生命，改善了生活質(zhì)量?，F(xiàn)在，全球每年超過20萬患者需要搭橋手術(shù)，其中，中國每年近4萬例。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在的冠脈搭橋手術(shù)越來越安全，也越來越能夠被廣大患者接受?；颊邆兺鶕?dān)心開胸創(chuàng)傷，其實(shí)在現(xiàn)今的麻醉和康復(fù)技術(shù)支持下，幾乎不存在難以忍受的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，很多患者在術(shù)后是完全不記得疼痛的。對于單只前降支血管病變，還可以采用左側(cè)肋間小切口完成手術(shù)，避免骨性損傷，恢復(fù)得更加迅速。還有很多患者擔(dān)心體外循環(huán)，需要心臟停跳。其實(shí)也完全沒必要擔(dān)心。在國內(nèi)，包括天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的心血管外科團(tuán)隊(duì)，一直堅(jiān)持采取非體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)，避免了體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，獲得滿意療效。 還有患者可能會擔(dān)心冠脈搭橋手術(shù)會有很多失血而不得不大量輸血，實(shí)際情況是，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和洗血機(jī)的應(yīng)用，80-90%的搭橋手術(shù)患者，完全不需要輸注異體血液制品。也就避免了輸血所帶來的病毒感染、臟器功能損害等風(fēng)險(xiǎn)。另外，糖尿病能做搭橋么。答案是非?？隙ǖ?。糖尿病是冠心病的基礎(chǔ)病因之一，而且較嚴(yán)重的糖尿病，從遠(yuǎn)期療效來看，冠脈搭橋的獲益要好于冠脈支架，這是國內(nèi)外專家們的共識。大家也會關(guān)心，心肌梗死后多久搭橋合適呢。國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)和科研證實(shí)，心梗后1周行冠脈搭橋手術(shù)是很安全的，完全不必要冒著風(fēng)險(xiǎn)再等待2-3月那么久。大家最關(guān)心的，冠脈搭橋安全么，有多大的風(fēng)險(xiǎn)呢。很確切的數(shù)據(jù)是，國內(nèi)外能夠大量開展冠脈搭橋手術(shù)的心血管中心，冠脈搭橋的死亡率都可以控制在1%以下。常見的風(fēng)險(xiǎn)主要還是由患者術(shù)前的身體基礎(chǔ)條件來決定，比如腦梗病史、慢阻肺病史等，這些會增加一些術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)?？傊?jīng)過幾十年的醫(yī)學(xué)進(jìn)步，在這個(gè)時(shí)代，冠脈搭橋手術(shù)，已經(jīng)是一種廣泛開展的常規(guī)手術(shù)，安全有效，能夠挽救患者生命，不能因?yàn)椴涣私舛鴳峙?，因?yàn)閼峙露艞壥中g(shù)。2020年06月14日2885
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2020年04月30日1530
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侯劍峰主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科三病區(qū) 冠脈搭橋術(shù)后最常見的腿腫發(fā)生在取靜脈側(cè)，由于大隱靜脈的獲取，使下肢靜脈血回流障礙，引起小腿，踝關(guān)節(jié)，甚至腳面水腫。 1. 早期可采用穿彈力襪，睡覺時(shí)下肢抬高，促進(jìn)靜脈回流。 2. 如果水腫較為嚴(yán)重或雙下肢水腫，可以口服利尿藥促進(jìn)體內(nèi)過多液體排出。 3. 少數(shù)情況下，下肢水腫可能由于靜脈內(nèi)血栓形成引起，這時(shí)水腫即便經(jīng)過體位＋利尿藥物治療也長無效，需要到醫(yī)院進(jìn)一步檢查決定下一步治療方案。2019年12月15日4129
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段群軍主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 心臟大血管外科 冠心病患者應(yīng)該如何正確認(rèn)識冠脈搭橋手術(shù)？· 心臟停跳和不停跳的冠脈搭橋手術(shù)有什么區(qū)別？心臟停跳或者不停跳都只是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的常用方法。技術(shù)差別不大，治療效果都可以做到很好。不停跳搭橋手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求更高。兩種手術(shù)方法對凝血系統(tǒng)的影響有很大差異。心臟停跳的搭橋手術(shù)需要體外循環(huán)、使用肝素、降溫等?；颊咝g(shù)后會出現(xiàn)凝血系統(tǒng)紊亂，本身這是一件不好的事情，但是搭上的橋血管反而不容易堵了，近期通暢率比較好。但術(shù)后也需要吃抗凝藥。不停跳搭橋手術(shù)雖然創(chuàng)傷比較小，沒有破壞凝血系統(tǒng)，但患者術(shù)后全身凝血功能會亢進(jìn)，所以術(shù)后要加強(qiáng)抗血小板治療，常規(guī)要求吃兩種抗血小板制劑（雙抗治療）?！?心臟停跳和不停跳的冠脈搭橋手術(shù)，對患者的健康和遠(yuǎn)期壽命有什么影響？理論上講只要手術(shù)做得好，效果是一樣的。臨床指南認(rèn)為這兩種治療方法的遠(yuǎn)期橋血管通暢率幾乎相同。但是，因?yàn)椴煌Ｌ顦蛟诓僮魃弦蟾?，所以心臟停跳下的手術(shù)可能更適合大多數(shù)醫(yī)生。對于患者來講，只要選擇一個(gè)合適的好醫(yī)生，心臟停跳還是不停跳，治療結(jié)果差別不大。年齡大、腎功能不好、呼吸功能不好的患者更適合采用不停跳的搭橋手術(shù)?！?不同的醫(yī)院是否會采用不同的方式（心臟停跳或不停跳）？患者需要進(jìn)行選擇嗎？不同的醫(yī)院會采用不同的方法。建議患者選擇之前關(guān)注一下您所選的醫(yī)院或是醫(yī)生近些年來搭橋手術(shù)的結(jié)果怎么樣。如果這個(gè)醫(yī)院或者醫(yī)生做的搭橋手術(shù)數(shù)量不是很多，選擇心臟停跳的手術(shù)方法更穩(wěn)妥一些。如果是大的中心或者不停跳搭橋做得很好的中心，那么選擇不停跳搭橋沒有任何問題。· 冠脈搭橋手術(shù)要從身體其他部位取走血管，會對身體造成傷害嗎？原則上講，取走血管對身體有一定的影響，但是臨床觀察發(fā)現(xiàn)這種影響很小。搭橋手術(shù)最常采用的是乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈。乳內(nèi)動(dòng)脈是多路供血，取走一根血管問題不大，取完乳內(nèi)動(dòng)脈或者雙乳內(nèi)動(dòng)脈，可能會影響胸骨的穩(wěn)定性，醫(yī)生會加強(qiáng)胸骨固定。大隱靜脈也一樣，下肢靜脈是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，取走大隱靜脈后，早期患者可能出現(xiàn)腳腫或者小腿腫脹，但是術(shù)后3~6個(gè)月，回流的血會找到新的靜脈作為替代途徑。但是，深靜脈有嚴(yán)重問題的患者，取靜脈時(shí)要謹(jǐn)慎，這類患者可能術(shù)后腿腫得更厲害，建議不要取患側(cè)下肢的血管?！?冠脈搭橋術(shù)后容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥嗎？搭橋手術(shù)成功率能達(dá)到99%，并發(fā)癥的發(fā)生率比手術(shù)失敗的幾率更低。年齡較大的患者發(fā)生并發(fā)癥的幾率稍微大一些，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括傷口愈合慢、圍手術(shù)期死亡、感染、心梗，但是對于成熟的中心，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的概率是很低的。2019年10月04日2328
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心臟搭橋相關(guān)科普號
王明巖醫(yī)生的科普號
王明巖 副主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
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上海市第一人民醫(yī)院（北部）
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