心臟介入

一、支架挽救很多人的生命1984年，中國進行了第一例心臟支架介入手術。到如今血管內支架可以用于主動脈、頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、髂動脈、股動脈、冠狀動脈、腎動脈和腸系膜上動脈等部位。支架的出現(xiàn)挽救了很多患者的生命，幫助患者解決病痛，恢復身體健康。究其根本，植入支架的目的是在狹窄或阻塞的部位植入，重新打通血流，改善重要臟器供血，緩解癥狀，并減少缺血梗死的風險[1]。然而，2012年10月14日，我國著名心血管專家胡大一在第23屆長城國際心臟病學會議上稱在穩(wěn)定的情況下，不建議做支架。因為這些動脈的狹窄或阻塞，絕大部分與動脈粥樣硬化有關，據(jù)推測早期采取措施能逆轉動脈粥樣硬化，不至于發(fā)展到狹窄或阻塞[2]。二、動脈粥樣硬化是血管狹窄閉塞的罪魁禍首隨著生活水平的提高和生活方式的改變，動脈粥樣硬化疾病發(fā)病率逐年升高，成為近20年我國居民健康的首要威脅。老百姓耳熟能詳?shù)难芗膊∪绻谛牟?，就是供應“人體發(fā)動機”—心臟的冠狀動脈發(fā)生重度硬化狹窄，需要放置支架挽救生命。不幸的是，動脈硬化是一種全身性的血管疾病，除了供應心臟的血管會出問題，供應其他器官的血管也會出現(xiàn)狹窄，甚至閉塞，導致嚴重的疾病，如腦梗塞、腎缺血、腸缺血、下肢缺血、肺栓塞等。每年全球超過2000萬人因此死亡[3]。一直以來，動脈粥樣硬化都被認為是一種年齡相關性、進展性、不可逆的疾病。它的特點是長期潛伏無癥狀，即使早期體檢發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊、下肢動脈斑塊，甚至冠脈斑塊，常常被因為沒有癥狀而不能引起重視。直到心絞痛、心肌梗死或中風等急性動脈粥樣硬化血栓事件，才求醫(yī)問藥，靠支架挽救生命。久而久之，似乎覺得這些致命疾病也沒那么可怕，繼續(xù)吸煙、酗酒、高鹽、高脂飲食、打麻將、一坐十幾、二十幾個小時不動，還容易激動，不僅會導致心肌梗死和卒中，還會在腿上會長血栓，血栓脫落一旦走到肺部，會導致肺栓塞、猝死，比心肌梗死還快。三、最新研究表明，8%中年人的動脈粥樣硬化斑塊在6年后完全消失。近日，由西班牙國家心血管研究中心的Fuster的研究團隊，在心血管疾病領域頂級期刊《美國心臟病學會雜志》（JACC）上發(fā)表一項重磅研究成果[4]：對早期亞臨床動脈粥樣硬化進展隊列3471名年齡在40-55歲之間（中位年齡為49歲，其中36%為女性）的參與者，利用多區(qū)域三維血管超聲（3DVUS）成像技術，評估動脈粥樣硬化斑塊的總體積（GPV[㎜3]，雙側頸動脈和股動脈斑塊負擔）。長達6年隨訪發(fā)現(xiàn)，32.7%的亞臨床動脈粥樣硬化斑塊者的動脈粥樣硬化斑塊總體積增加100%及以上?？偟膩砜矗€時外周亞臨床動脈粥樣硬化患病率為44.1%，隨訪6年后增加到58%。大約每3名在入組時沒有亞臨床動脈粥樣硬化的參與者中就有1人（發(fā)病率為36.5%）在6年后出現(xiàn)亞臨床動脈粥樣硬化。股動脈區(qū)域是基線（31.0%）和隨訪（41.8%）期間最常患病的區(qū)域。頸動脈在基線的患病率為24.9%，隨訪6年后增加到37.8%。讓人欣喜的是，在體內存在動脈粥樣硬化斑塊的參與者中，竟然有123人（1529名入組時有亞臨床動脈粥樣硬化的參與者中的8.0%）在6年后體內斑塊完全消失。Fuster團隊發(fā)現(xiàn)，年齡較大是亞臨床動脈粥樣硬化進展的最強預測因子，隨后分別是LDL-C水平較高、男性、吸煙和收縮壓升高。不吸煙、女性和纖維蛋白原水平低是亞臨床動脈粥樣硬化消退的最強預測因子。而且不吸煙是斑塊完全消失的最強預測因素。重要的是，研究人員也發(fā)現(xiàn)，與亞臨床動脈粥樣硬化進展者或穩(wěn)定者相比，在基線時沒有冠狀動脈鈣化（CAC）、亞臨床動脈粥樣硬化負擔較低（GPV<126.5㎜3）的參與者更有可能實現(xiàn)斑塊消退。因為亞臨床動脈粥樣硬化晚期階段發(fā)現(xiàn)的較大斑塊在經歷了纖維化和鈣化后，就不太容易消退了。8%消退的比例小了些，但打破了動脈粥樣硬化不可逆轉的固有思維，讓我們對預防動脈粥樣硬化進展有了信心。四、中年人行動起來！或許能避免按支架了。起病于童年時期的動脈粥樣硬化，是動脈硬化性疾病的罪魁禍首。近幾年來，有研究表明，如果在年輕時就開始采取預防性干預措施，動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的發(fā)生率有可能會降低。Fuster團隊的數(shù)據(jù)則給中年人以信心：及時干預生活習慣（戒煙等）或消除風險因素（降低LDL-C水平和SBP、降纖維蛋白原），有助于幫助消除體內的亞臨床動脈粥樣硬化斑塊，尤其是處于早期階段的動脈粥樣硬化（還沒有纖維化、鈣化）有可能被“治愈”（即斑塊完全緩解）。這項研究啟迪我們：預防心血管疾病的工作有必要從生命早期開始，而且生命的中間階段改變生活習慣也來得及——合理膳食、戒煙限酒、適當運動、心態(tài)平和。這些改變或許不能完全逆轉斑塊，但至少可以避免斑塊進展到狹窄、堵塞，從根本上避免植入支架。綜上，當前的心血管疾病防治方法需要做出轉變：和心血管疾病做斗爭最重要的手段是改變生活方式，而不是狂做支架，畢竟每個人都應該是自己健康的第一責任人。

對于急性心梗和一些嚴重類型的冠心病，冠狀動脈支架具有可靠療效。然而，很多患者不理解，既然做了支架，既然已經解決了冠狀動脈狹窄和心肌缺血，為何還要吃他汀和阿司匹林？冠狀動脈粥樣斑塊以及由此導致血管狹窄或閉塞，是引起急性心梗和心絞痛的主要原因。安裝支架的目的是將原本狹窄或閉塞的冠狀動脈重新開通，使血流重新通暢，從而緩解心肌缺血。但這只是通過物理或機械手段解決了冠狀動脈狹窄的問題，對于形成動脈粥樣斑塊的根本機制并未產生影響。很多患者常存在多處動脈的多個斑塊，安裝支架只能解決一處或少數(shù)幾處已經發(fā)生嚴重狹窄或閉塞的血管問題，對其他部位的斑塊沒有任何作用。因此若不加強預防，其他斑塊還會繼續(xù)增長，并形成新的缺血病變，同樣可以引起嚴重后果。并且，如果不積極應用降膽固醇藥和抗血小板藥，安裝支架的部位還可能發(fā)生再狹窄，原本已經緩解的心肌缺血還會再次加重。因此，安裝支架只是暫時緩解了心肌缺血，并沒解決根本問題。更不等于治愈了冠心病，仍然需要繼續(xù)應用他汀、阿司匹林等藥物長期治療。不僅如此，剛剛安裝完支架后的患者還需要應用兩種抗血小板藥物。他汀的主要作用是降低膽固醇水平。膽固醇是形成動脈粥樣斑塊的“原料”，沒有膽固醇就沒有斑塊，也就不容易發(fā)生冠心病。安裝支架后，繼續(xù)服用他汀有助于把膽固醇維持在較低的水平，減少形成斑塊的“原料”，避免冠狀動脈再形成新的斑塊，對于維持安裝支架部位血管的通暢也有很大幫助。所以，安裝心臟支架后一定要聽醫(yī)生的話，堅持長期服用他汀和阿司匹林等藥物等藥物。擅自停藥會導致很危險的結局。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經外科方俊杰副主任醫(yī)師開展各種周圍神經疾病的綜合治療，歡迎相關患者前來就診！

在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強烈要求做支架?！捌鋵嵾@是一個很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術。對于糖尿病患者來說，如果血管病變復雜而勉強去做支架的手術風險更大，預后更差！而且對于預后的正確理解應該是看長期效果，特別是長期壽命，生活質量等。舉個簡單例子：本來適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過程中，你可能還會反復植入支架。而且這種患者支架手術時風險和意外遠高于搭橋。2018最新的國際指南包括歐洲的和美國的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險風險大！更不等于預后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實都是殊途同歸，實現(xiàn)血運重建，改善心肌供血如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術無疑是一項疏通工程：穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復快。而心臟搭橋術（冠狀動脈搭橋術）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內動脈、胃網膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險，不等于預后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風險，預后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術不僅難度大，需要植入支架多，病人經濟負也擔重，更為重要的是出現(xiàn)手術并發(fā)癥的風險也會明顯增高，術后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長期預后看不如冠狀動脈搭橋，所以如果有經驗職業(yè)素養(yǎng)高的心內科醫(yī)生一旦評價認為適合搭橋的，千萬別勉強做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動脈搭橋和支架手術其實都是一項成熟安全的技術，臨床應用時間也遠遠早于支架，而且一直為支架技術保駕護航，做支架手術過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命。總的來說，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險，以前做個膽囊手術還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術！糖尿病也絕對不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因為糖尿病患者冠脈病變的程度往往會比較嚴重,病變的范圍更彌漫,更復雜，術后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長遠獲益和手術風險看，冠狀動脈搭橋遠優(yōu)于支架。至于傷口愈合問題，糖尿病的對它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。

患者放支架后能否長期維持療效?冠心病患者放支架后，冠狀動脈管腔狹窄或閉塞暫時得以解除，缺血部位心肌供血大大改善，心絞痛發(fā)作可明顯減輕或消失，部分患者可恢復到發(fā)病前的正常生活、工作、社交狀態(tài)。但是患者需要了解的是，支架治療并不能從根本上消除冠心病的致病因素，只是一種“治標不治本”的方法。比如下水道堵了，把堵塞的東西弄走就可以通了，但不能保證垃圾不會再次出現(xiàn)。故患者不能以為冠心病放了支架就進入“保險箱”，不能忽視冠心病病因治療，避免導致心絞痛復發(fā)甚至再次發(fā)生心肌梗死。

1.心臟支架手術是一種常見的介入性心臟手術，用于治療冠心病患者。冠狀動脈作為心臟供血的主要動脈，當冠狀動脈狹窄或阻塞時，血液流動受阻，心肌無法獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)物質。這時，常常需要通過冠狀動脈成形術和心臟支架手術來恢復冠狀動脈通暢。2.心臟支架手術通過植入薄絲狀金屬支架，最常用的是由不銹鋼或鎳鈦合金制成的支架，來擴張和加固狹窄或閉塞的冠狀動脈。手術時，醫(yī)生經過冠狀動脈插管，將支架通過導絲送至狹窄部位，然后通過擴張球囊將支架張開，使冠狀動脈恢復通暢。隨后，球囊被撤回，支架留在冠狀動脈內，以維持動脈通暢。

心臟支架一般來說是可以做磁共振的，心臟支架分為兩種材料，一個是無磁性的支架，一個是弱磁性的支架。無磁性的支架是目前作為支架的主要材料，比如特殊不銹鋼，鈦，鑷鈦合金或者鈦合金支架，這些無磁性的是可以安全做磁共振的。弱磁，比如是那種普通不銹鋼材料做成的支架，那么這個也不是磁共振的絕對禁忌癥。弱磁性的建議安裝支架兩個月以后，可以做磁共振檢查?？偟膩碚f，心臟支架做磁共振不是絕對禁忌的。如果搞不清是什么材料，安裝支架兩個月以后，再去做磁共振。

1.權威期刊《柳葉刀》雜志上曾發(fā)表過一項研究，研究選取了英國200名穩(wěn)定心絞痛、冠脈狹窄超70%的患者進行調查，受試者隨機被分成2組，一組進行心臟支架植入術、一組沒有放置支架，為假手術者。結果發(fā)現(xiàn)，放入心臟支架的患者供血情況有所改善且心絞痛發(fā)生減少。但二組受試者在跑步機上跑步的時間沒有顯著差異，術后心絞痛癥狀的主觀評分也沒有顯著的統(tǒng)計學差異。這一番對比下來，便有不少媒體大肆報道，心臟支架手術只是起到安慰作用，沒有什么用處。2.實際上這個研究的結論有些片面。穩(wěn)定心絞痛僅僅只是心臟支架的適應癥之一，臨床上使用心臟支架更多是在急性患者身上，臨床數(shù)據(jù)顯示，急性心?；颊邔嵤┬呐K支架手術，可以讓死亡率下降50%左右、再次心梗的發(fā)病率也會下降超70%。3.心臟支架手術對于不同的患者而言意義也是不同的，如急性心?；颊咝枰M快植入支架手術來救命。但對于穩(wěn)定心絞痛患者，本身病情穩(wěn)定、身體沒有不適癥狀的患者，可通過藥物治療、定期隨訪來觀察病情，無需放置支架。特別是采用中西醫(yī)結合的方法治療，可以明顯提高療效。